Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Ormbett (förgiftning av ormgift)
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-04-21
Specialitet Anestesi, Intoxikation
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

Bett av giftorm i Sverige sker i huvudsak av huggorm (Vipera berus) som är den enda giftiga art som förekommer naturligt i landet. Ormbett inträffar vanligast längs med kusterna, framför allt sommartid. Cirka 70 patienter per år läggs in på sjukhus i Sverige för vård efter ormbett. I Sverige inträffar cirka 200 bett per år av huggorm vilket renderar något enstaka dödsfall varje årtionde. Senast kända dödsfallet var år 2000. I hela Europa anges dödligheten till 30-50 personer per år. Mortaliteten av huggormsbett är så låg som 1-2 promille och sjunker stadigt. År 2014 finns två dödsfall rapporterade i Sverige med diagnosen toxisk effekt av ormgift men det är okänt vilken art som åsyftats.


Vuxna huggormar blir runt 60 cm långa, är grå eller ljusbruna med ett karaktäristisk svart sicksackformat mönster över ryggen men ormen kan även vara helt svart eller grå. Yngre exemplar kan även vara rödbruna. Huggorm kan ibland förväxlas med hasselsnok som dock har en rund pupill till skillnad från huggormen som har en vertikal slitsformad pupill. Snoken är oftast större än huggormen och kan bli över en meter i längd. Snoken har oftast två gula, vita eller brandgula fläckar i nacken.

Huggormsgiftet innehåller en rad proteolytiska enzymer (proteaser, peptidhydrolaser, hyaluronidas, fosfolipider, fosfolipas A2, kininogensaser, fosfodiesteraser, L-aminosyraoxidas, samt 5-nukleotidaser) som ger lokala symptom som svullnad, smärta och blödningar men också kan ge generella symptom med svimning, yrsel, illamående, kräkningar, andningsbesvär och chock. Livshotande tillstånd efter huggormsbett är mycket sällsynt men förekommer sporadiskt. Giftet är hemorragiskt och nekrotiserande men inte neurotoxiskt. Huggormsgift kan orsaka uttalade fokala nekroser med blåsbildningar, särskilt i fingrar och tår men reaktionen inskränker sig oftast till måttlig rodnad och svullnad och ett karaktäristiskt bettmärke. Huggormens tänder är ca 4 m m långa och orsakar ett ganska typiskt bettmärke med 2 stickmärken (”fang marks”) på ett avstånd av 6-9 m m. Giftet kan även leda till blödningar, tromboser och i allvarliga fall en dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC-bild). Bland annat zink metalloproteinaser kan orsaka endotelskada och blödningar.

Ormar indelas vanligen i viperidae (huggormar) och elapidae (giftsnokar). Bland viperidaearterna märks europeiska huggormar inklusive den svenska, skallerormar och Russels huggorm (eng. Russels viper). Bland elapidaearter märks kobror, mambor, korallormar, taipaner och krait (Sydostasien). Flertalet elapidaearter ger neurotoxiska skador medan viperidaearter i huvudsak ger muskelsönderfall och koagulationspåverkan inklusive dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC). Vissa neurotoxiner som t ex β-bungarotoxin, crotoxin och taipoxin som finns bland giftsnokar binder postsynaptiskt till acetylkolinreceptorer vilket kan leda till muskelparalys och andningsförlamning.

En rad exotiska ormar finns i både privata och offentliga terrarier. Behandling av bett av tropiska giftormar är därför inte helt ovanligt i Sverige. Regler för tillstånd att hålla en giftorm i privat ägo varierar runt om i landet och bestäms av den regionala hälsovårdsmyndigheten. Man räknar med att inte mindre än 120 olika arter av giftormar finns runtom i Sverige.

Flertalet av de tropiska giftormarna kan ge livshotande symptom som kan kräva behandling med motgift i form av ormserum. Det finns ett tjugotal specifika ormsera tillgängliga i Sverige. Dessa tjugo olika ormsera täcker in flertalet av de olika ormarter som finns i landet. Flera ormsera är polyvalenta, d v s täcker in mer än en sorts ormgift. Å andra sidan kan ormar av samma art men olika typer, t ex skallerormar kräva behandling med olika sorters ormserum. Specifika monovalenta sera med fraktionerade antikroppar har bäst effekt. Serum med fraktionerade antikroppar ger upphov till betydligt färre allergiska reaktioner jämfört med ofraktionerat serum (t ex Zagrebserum som tidigare användes vid huggormsbett). Det är därför viktigt vid ormbett att identifiera ormen så att rätt sorts ormserum används. Experter som kan identifiera ormen finns exempelvis vid Skansenakvariet i Stockholm och Universeum i Göteborg.

Ormserum mot huggormsbett (Vipera Tab) finns tillgängligt runt om i landet på de större sjukhusen men tillgängligheten kan variera stort och det är viktigt att varje sjukhus har en aktuell förteckning över vilka ormsera som finns tillgängliga. Observera bäst-före datum. Apoteket Scheele i Stockholm har ett centralt lager av ormsera och härifrån kan man rekvirera serum vid behov. Ormserum från apoteket Scheele kan nå fram till alla sjukvårdsinrättningar runt om i Sverige inom 4-6 timmar vid akutrekvisition.

Dödligheten av tropiska ormar varierar mellan olika länder och med olika ormarter. I Afrika, Sydostasien och i Indien är dödligheten betydligt högre än i Europa vilket bl a beror på längre avstånd till medicinsk behandling och sämre tillgänglighet till relevanta sera.

Det sker betydligt fler dödsfall i Asien jämfört med Australien där endast 2-3 dödsfall per år äger rum.

Bland världens allra mest giftiga ormar kan nämnas kungskobra, svart mamba och australiensisk (brun) taipan. Giftigheten mellan olika varianter inom samma art kan variera betydligt, t ex olika kobraarter. Generella symptom blir mer uttalade när bettstället är mer centralt beläget på kroppen, t ex på bålen och runt huvudet. Äldre och små barn är generellt känsligare liksom personer med astma och allergi. Lokalsymptom blir mer uttalade på extremiteterna. Vanligaste bettställena är på fötterna och händerna. Risken för compartmentsyndrom p g a svullnad ökar vid distala bett, t ex i en hand eller en fot. Det är betydligt vanligare att män blir bitna än kvinnor. I olika studier har ormbett varit mer än dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor. Ormbett är vanligast i åldern 20-50 år.


 

SYMPTOM
 

Symptomen är i regel lokala och/eller generella. Generella symptom indikerar allvarlig förgiftning. Cirka 25 % av huggormsbetten ger allmänsymptom och 75 % endast lokalsymptom i form av rodnad, svullnad och smärta runt bettstället. Bett av svensk huggorm liknar bett av många exotiska giftormar men merparten av huggormsbetten ger endast lokala symptom. I en svensk studie på 231 fall utgjorde de allvarliga betten 13 % av alla fall och 29 % hade moderata symptom (Karlsson-Stiber, 2006).

Vanliga symptom på ormbett är smärta följt av svullnad och missfärgning. Smärtan är ofta intensiv och analgetikakrävande. Vissa tropiska ormar som "flerbandad krajt" som injicerar ett neurotoxiskt gift kan orsaka allvarliga förlamningar inklusive andningsförlamning utan påtagliga lokalsymptom eller smärta.

Ormgift är i huvudsak hemorragiskt, nekrotiskt eller neurotoxiskt. Detta varierar med ormens art men dominerande symptom är ofta lokal svullnad, smärta, missfärgning och i uttalade fall nekrotisering av vävnaden. Hemorragiskt toxin ger mer omfattande vävnadsskada med svullnad, blödning och nekrotisering jämfört med neurotoxin. Risken för utveckling av kompartmentsyndrom är betydande vid ormbett i armar och underben. Neurotoxiskt gift (kobra, flerbandad krait) kan i värst fall ge upphov till komplett muskelparalys med andningsinsufficiens och behov för assisterad ventilation och respiratorvård.

Ormgift sprids i huvudsak i vävnaden via lymfan. Hemorragiskt ormgift påverkar blodets koagulationsförmåga och kan inducera ökad blödningsbenägenhet och en dissiminerad intravaskulär koagulation (DIC) (särskilt Russels viper). Vissa ormgifter kan dock ge blödningsrubbning med trombocytopeni utan DIC. Det är viktigt att kontrollera patientens status avseende blödning såväl kliniskt som i laboratorieparametrar. Vid bett av mycket giftiga tropiska ormar kan såväl initialstatus som initiala prover avseende koagulationen vara helt normala för att inom 24 timmar derangeras fullständigt med kraftig trombocytopeni och ökad blödningsbenägenhet. Kontrollera blödningspåverkan i munslemhinnan, ögonvitan och i retroperitoneum, där stora spontana blödningar kan uppkomma, vid kliniska tecken på blödning (CT).

Svullnaden efter ett ormbett kan variera påtagligt och progrediera under flera dagar. Svullnad som sprider sig över en större led, som armbågen vid bett i handen eller knäet vid bett i foten är tecken på allvarligt bett och utgör en indikation för serumbehandling. Svullnaden i sig kan skapa ett kompartmentsyndrom i t ex en hand eller ett ben. Kompartmentsyndromet kan kräva kirurgisk intervention med fasciotomi (helst inte) men bettstället skall primärt lämnas i fred och ej skäras i eller diatermeras. Däremot bör trycket i vävnaden mätas vid kompartmentsyndrom.

Missfärgningen blir ofta hemorragisk, rödblåfärgad eller mörklila övergående till svart vid nekrotisering av vävnaden. Nekrotiseringen omfattar hud, mjukdelar och djupare delar. Fingrar kan behöva amputeras partiellt eller helt. Missfärgningen och svullnaden kan vara omfattande även utan nekrotisering, ibland över ett helt ben och upp över bålen.

På bettstället finns oftast men inte alltid spår efter två huggtänder med 0,5 till 2 cm avstånd. Avståndet mellan tänderna kan ge en vägledning om vilken orm som bitit och storleken på ormen. Det kan förekomma både ett, två eller tre punktformiga eller strimformiga bettmärken (”fang marks”).


Lokala symptom
 

  • Smärta
  • Svullnad
  • Missfärgning (hemorragier, ekymoser)
  • Domningar
  • Förlamningar, paralys
  • Parestesier
  • Nekroser
  • Blödningar
  • Compartmentsyndrom


Generella symptom
 

  • Illamående
  • Kräkningar
  • Oro, stark rädsla
  • Ångest, hyperventilation
  • Smärta
  • Svimning
  • Hjärtklappning, takykardi
  • Hypotension (blodtrycksfall)
  • Cirkulatorisk chock
  • Andnöd, bronkkonstriktion, obstruktivitet
  • Allergisk reaktion
  • Koagulationspåverkan, generell DIC-bild



PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE OCH ÅTGÄRDER


När en skadad person kommer in med ett bett av en giftorm skall detta handläggas skyndsamt.

Vid allvarlig skada underrätta genast följande personer:
 

  • Ansvarig jourläkare på akuten
  • Aktuell bakjour på akutmottagningen
  • Anestesijour eller intensivvårdsjour

Kontakta om möjligt, även följande:
 

  • Giftinformationscentralen i Stockholm, telefonnummer: 010 - 456 67 00
  • Apotekare som tillhandahåller sjukhusets antidotförråd
  • Polisen eller Räddningstjänsten för att infånga orm som kommit lös
  • Ormexpert för att identifiera ormen om detta är okänt

Patientomhändertagande:
 

  • Tillse att alla patienter med ormbett kommer in till sjukhus och inte avvaktar i hemmet, även vid lindriga bett.
     
  • Patienten skall omhändertas omedelbart och får inte läggas att vänta utan tillsyn. Även hos en relativt opåverkad person kan allvarliga symptom uppträda plötsligt.
     
  • Ansvarig läkare beslutar i samråd med IVA-jouren om inläggning på IVA. Vid behov av serumbehandling rekommenderas inläggning och behandling på en intensivvårdsavdelning.
     
  • Ormserum kan anskaffas akut från Apoteket Scheele i Stockholm (tel. 0771-450450) med brådskande flyg- eller taxitransport. Scheele klarar oftast en leverans inom 3 timmar. Skansenakvariet i Stockholm (tel. 08-666 10 00) och enstaka andra privata terrarier tillhandahåller vissa ormsera som är verksamt vid bett av exotiska ormar. Ormserum är i regel polyvalent, d v s är verksamt mot mer än en sorts ormgift. Kontrollera utgångsdatum och hållbarhet. Vissa sera anses hållbara viss tid även efter utgånget datum eftersom det är torrsubstans.



BEHANDLING
 

Allmänna råd
 

  • Alla ormbitna patienter bör behandlas på sjukhus
     
  • Lämna bettstället ifred. Inte suga, skära, kyla, värma eller diatermera bettstället.
     
  • Sätt minst en PVK.
     
  • Ta Hb, LPK, trombocyter och urinsticka.
     
  • Vid behov sätt dropp, t ex Ringer-acetat.
     
  • Lägg in alla barn samt allmänpåverkade patienter på sjukhus i minst ett dygn.
     
  • Opåverkade patienter bör observeras i minst 6-8 timmar.
     
  • Kortison (Solu-Cortef 100-200 mg x 1-3 i.v. eller i.m.). Vetenskapliga belägg är bristfälliga för behandling med steroider vid huggormsbett men utgör en väl beprövad rutin och rekommenderas främst vid allergiska symtom eller efter behandling med serum framställt på häst. Är sannolikt även av nytta vid påtaglig inflammatorisk reaktion.
     
  • Antihistaminpreparat t ex klemastin (Tavegyl) 1 mg i.v. x 1-2 eller t ex T. desloratidin (Aerius) 10 mg munlöslig p.o. eller loratidin (Clarityn) 10 mg p.o.
     
  • Serumbehandling bör övervägas vid allmänsymtom. Serum är den viktigaste delen av behandlingen vid allvarliga ormbett. Skaffa fram specifikt ormserum vid allvarlig förgiftning. Behandling bör påbörjas inom 12 timmar efter ormbettet, helst inom 4 timmar. Vid uttalad allmänpåverkan bör serumbehandling påbörjas snarast. Chock kan utvecklas inom 30 minuter efter ormbett men är vanligare efter 2-3 timmar.
     
  • Immobilisering av biten kroppsdel, helst i högläge. Vid bett i handen häng upp armen högt i en mitella till en sängstolpe eller liknande.
     
  • Morfin/Ketogan (5-10 mg i.v.) vid uttalade smärtor.
     
  • Vid allergiska/anafylaktiska reaktioner eller bronkospasm, ge adrenalin (1 mg/ml, 0,3-0,5 ml i.m. i lårets utsida) och kortison.
     
  • Vid cirkulatorisk chock kan 0,1-0,5 mg adrenalin ges i.v. - dosen titreras efter blodtrycket.
     
  • Ge adekvat vätskesubstitution, t ex Ringer-acetat eller Macrodex.
     
  • Om dextran inte ges bör annan trombosprofylax övervägas, t ex Fragmin i lågdos (2500-5000 enheter s.c.) alt Klexane 40 mg s.c. oavsett vikt.
     
  • Inotropt stöd och övrig chockbehandling ges på sedvanliga indikationer vid cirkulatorisk svikt, t ex infusion noradrenalin.
     
  • Syrgas på grimma eller via näskateter.
     
  • I allvarliga fall kontrollera även CRP, myoglobin, PTK/APTT, S-haptoglobin, TNT och LD.
     
  • Tidigare rekommenderades att alla som inte vaccinerat sig på 5 år skulle få en antitetanus boosterdos. Denna rekommendation har väldigt svagt vetenskapligt stöd men bygger på att byten som ormen nyss tagit, typ sorkar, kan bära på tetanusbakterier från underjordiska gångar (0,5 ml diTeBooster im x 1).
     
  • Antibiotikabehandling ges endast vid symptom på infektion. Rutinmässig behandling med antibiotika behövs inte.
     
  • Undfallande kommentarer från den bitne som "det är inte så farligt", "jag mår bara bra" är vanliga och bör ignoreras.


Undvik följande
 

  • Epiduralanestesi. Vid smärtor i benet bör EDA undvikas då ökad risk för generella trombos/blödningskomplikationer föreligger.
  • Att patienten själv kör bil till sjukhus
  • Att patienten springer eller anstränger sig på vägen till sjukhus
  • Avsnörande förband, undvik att linda uppifrån och ner.
  • Hysteri och panik
  • Behandling med osäkert eller utgånget ormserum vid bett av icke identifierad orm.
  • Behandling med ormserum då endast måttliga lokalsymptom föreligger.


Serumbehandling
 

Behandling med ormserum bör påbörjas inom 12 timmar efter ormbettet, helst inom 4 timmar. Vid uttalad allmänpåverkan bör serumbehandling påbörjas snarast. Serumbehandling är den behandling som fungerar bäst vid allvarliga ormbett.

Serumbehandling bör ges då allvarliga allmänsymptom föreligger eller då markant progress av svullnad och missfärgning sker, t ex över en större led (knäled, armbågsled).

Indikation för att starta serumbehandling är:
 

  • Cirkulationspåverkan som inte svarar på initial vätskebehandling
  • Medvetslöshet eller sänkt vakenhet
  • Långdragna eller återkommande gastrointestinala symptom
  • Bronkospasm eller stridor
  • Progress av lokalreaktion i den bitna extremiteten, svullnaden går över en led, t ex knäet eller armbågen inom 6 timmar.
  • Tydlig allmänpåverkan


Vid tveksamhet stöder följande faktorer indikationen för serumbehandling:
 

  • Leukocytos > 15-20 x 109
  • Metabolisk acidos
  • Bett av mycket giftiga ormar såsom vissa kobror, svart mamba eller australisk taipan.
  • Hemolys (högt LD, lågt haptoglobin)
  • Nytillkomna EKG-förändringar:
    - Arytmier
    - ST-T-förändringar
    - Andra ischemitecken
  • Koagulationsrubbningar (trombocytopeni, högt PK/INR eller högt APTT)

Huggormsbett behandlas vanligen med Vipera Tab. 2 ampuller = 200 mg löses i 10 ml sterilt vatten och spädes i 100 ml NaCl (9 mg/ml) och ges som en intravenös infusion under 30 minuter. Samma dos ges till barn som till vuxna. En andra, lika stor dos (200 mg), kan vara indicerat vid recidiv av cirkulationspåverkan eller vid ihållande gastrointestinala symptom, vid allvarlig koagulopati eller hemolys samt vid fortsatt kraftig progress av lokalreaktionen med risk för engagemang av bålen.

Vid serumbehandling efter bett av tropiska ormar, följ bipacksedelns anvisningar noggrant.

Vid tveksamhet, rådgör med giftinformationscentralen i Stockholm.


Uppföljning efter ormbett

En till två veckor efter serumbehandling kan en allergisk reaktion uppstå, s k serumsjuka. Uppmana patienten att höra av sig om symptom som feber, ledvärk eller trötthet uppträder. Serumsjuka bör behandlas med kortison.

Efter allvarliga bett eller när serum getts mot tropiska ormar rekommenderas ett polikliniskt återbesök 1-2 veckor efter utskrivningen. Kontrollera då SR, CRP, Hb, TPK, Kreatinin och LPK. Uttalad trötthet och nedsatt allmäntillstånd kan förekomma lång tid efter ormbett liksom kvarstående lokalsymptom som svullnad och domningar med parestesier. Återbesök bör planeras.


 

ICD-10

Toxisk effekt av ormgift T63.0

 

Referenser
 

Russell FE, Carlson RW, Wainschel J, Osborne AH. Snake venom poisoning in the United States. JAMA 1975; 233(4): 341.

Karlson-Stiber C, Salomonsson H., Persson H. A nationwide study of Vipera Berus bites during one year – epidemiology and morbidity of 231 cases. Clinical Toxicology 44:25-30, 2006.

Forks TP. Evaluation and treatment of poisonous snakebites. American Family Physician. 1994;50(1):126.

Karlsson-Stiber C. Exotiska ormar på hugget även här! Läkartidningen 1996;93(48):4393-4399

Holmen C. Tropiska ormar olycksrisk även i Sverige. Läkartidningen 1996;93(48):4409-4411

Karlson-Stiber C, Persson H. Antivenom treatment in Vipera berus envenoming--report of 30 cases. J Intern Med. 1994;235(1):57-61.

Persson H, Karlson-Stiber C. Huggormsbett – klinik och behandling. Läkartidningen 1995;92:2906-10.

Karlson-Stiber C, Persson H, Heath A, Smith D, Al-Abdulla IH, Sjöström L. First clinical experiences with specific sheep Fab fragments in snake bite. Report of a multicentre study of Vibera berus envenoming. J Intern Med 1997;241:53-8.

Cederholm I., Lennmarken C. Vipera berus Bites in Children—Experience of Early Antivenom Treatment. Acta Pædiatrica 1987;76(4):682 – 684

Persson H. Envenoming by European vipers antivenom treatment--influence on morbidity. Przegl Lek. 2001;58(4):223-5.

Harborne DJ. Emergency treatment of adder bites: case reports and literature review. Arch Emerg Med. 1993 Sep;10(3):239-43.

Tanos PP, Isbister GK, Lalloo DG, Kirkpatrick CM, Duffull SB. A model for venom-induced consumptive coagulopathy in snake bite. Toxicon. 2008 Dec 1;52(7):769-80.

Currie BJ, Canale E, Isbister GK. Effectiveness of pressure-immobilization first aid for snakebite requires further study. Emerg Med Australas. 2008 Jun;20(3):267-70.

Kuruppu S, Smith AI, Isbister GK, Hodgson WC. Neurotoxins from Australo-Papuan elapids: a biochemical and pharmacological perspective. Crit Rev Toxicol. 2008;38(1):73-86.

Whitehall JS, Yarlini, Arunthathy, Varan, Kaanthan, Isaivanan, Vanprasath. Snake bites in north east Sri Lanka. Rural Remote Health. 2007 Oct-Dec;7(4):751.

Sutherland SK, Coulter AR, Harris RD. Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite Lancet 1979 Jan 27;1(8109):183-5.

Currie BJ. Treatment of snakebite in Australia: the current evidence base and questions requiring collaborative multicentre prospective studies. Toxicon. 2006 Dec 1;48(7):941-56.

Venomics of Vipera berus berus to explain differences in pathology elicited by Vipera ammodytes ammodytes envenomation: Therapeutic implications. J Proteomics. 2016 Sep 2;146:34-47. Latinović Z, Leonardi A, Šribar J, et al.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1674

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ormbett (förgiftning av ormgift)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons
annons