annons
annons
Brännskador, större
Författare Överläkare, Docent Fredrik Huss, Brännskadecentrum, Verksamhetsområde Plastik- och käkkirurgi/Akademiska sjukhuset Uppsala
Överläkare, Docent Morten Kildal, Brännskadecentrum, Verksamhetsområde Plastik- och käkkirurgi/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Överläkare, Docent Aili Low, Kirurgiskt centrum/Lasarettet i Enköping
Överläkare, Med dr Filip Fredén, Brännskadecentrum, ANIVA/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2014-04-24
Specialitet Plastikkirurgi, Kirurgi
Skriv ut



 

BAKGRUND


En stor brännskada är ett av de största trauman en människa kan utsättas för. Huden, kroppens största organ, förlorar sin naturliga, skyddande barriärfunktion mot omvärlden. Ofta används begreppet stor brännskada om skador som överstiger 20 % av kroppsytan. Konkomitant trauma eller sjukdomar kan dock göra att även mindre skadeutbredning behöver betraktas som stor (svår) brännskada.

Hur djup skadan blir beror på:
 

  • den inverkande temperaturen
  • tiden som värmeexponeringen pågår
  • hudens tjocklek

Barn och äldre har tunnare hud och får därför ofta djupare brännskador än vuxna vid samma värmeexponering.

Många brännskador läker spontant men djupare skador resulterar i livslång ärrbildning. Skador som är lokaliserade till ansikte, hals och händer kan vara känsliga både kosmetiskt och funktionellt.
 

Länk till behandlingsöversikt "Brännskador, mindre"


Epidemiologi

Uppskattningsvis söker varje år i Sverige cirka 36 000 personer vård för brännskada; av dessa behöver cirka 1 300 sjukhusvårdas.


 

AKUT OMHÄNDERTAGANDE


Åtgärder på olycksplatsen

På olycksplatsen gäller det att snabbt få en överblick över situationen, få den brännskadade ur farozonen och släcka eventuell eld i kläder (vatten, brandsläckare eller kvävning med filt el dyl) men samtidigt att skydda sig själv. Det sistnämnda är särskilt viktigt vid elektriska eller kemiska skador så att man inte själv kommer i kontakt med strömkällan eller de skadliga kemiska ämnena.

Lokal kylning med vatten har enbart ett värde i direkt anslutning till skadan och bör inte pågå mer än 5-10 minuter för att undvika hypotermi. Vattnet skall vara svalt, men inte kallt. Man skall inte använda is eller snö. Kyl skadan, inte patienten!


Primär undersökning

Primär undersökning som omhändertagande av traumapatient:

A - Luftvägar (Airways)
B - Andning (Breathing)
C - Cirkulation (Circulation)
D - Medvetandepåverkan (Disability)
E - Exponering (Expose & Examine)
F - Vätskebehandling (Fluid resuscitation)


Utöver de vanliga ABCDE-principerna gäller för stora, akuta brännskador:


A - luftvägar
 

  • Inhalationsskada - inandning av heta gaser, ånga och/eller brandrök kan ge inhalationsskada med slemhinneskador i övre och/eller nedre luftvägarna med inflammation, hyperemi och ödem som följd. Ödem och medföljande obstruktion av luftvägar kan också uppkomma genom brännskada på utsidan av halsen.
     
  • Misstanke om inhalationsskada vid:
    - brännskada i ansiktet
    - sot i mun/näsa
    - heshet
    - hosta
    - inspiratorisk stridor
    - svedda ögonbryn/näshår
     
  • Kliniska tecken på ofri luftväg är till exempel:
    - agitation
    - oro, ångest
    - dyspné
    - näsvingespelandning
     
  • Brännskador i ansikte, mun/svalg eller på halsen kan inom någon timme orsaka svullnad som kan hota luftvägarna, varför tidig intubation bör övervägas. Blodgas ger ingen vägledning, patienten skall intuberas på kliniska tecken. Tuben säkras bäst med bomullsband om huvudet, tejp fäster inte på brännskadad hud.
     
  • Vid inhalationsskada skall patienten ha lugn och ro, höjd huvudända, syrgas 100% 15 l/min via mask - helst med CPAP 5 cm H2O.
     
  • Håll patient fastande pga intubationsrisk. Om patienten intuberas bör även ventrikelsond sättas.
     
  • Vid brännskador pga explosion eller i kombination med fall- eller annat högenergetiskt trauma måste nackskada uteslutas, sätt nackkrage före nackmanipulation.


B - Andning
 

  • Är patienten medvetslös efter brännskada finns misstanke om inhalation av giftiga gaser, t ex kolmonoxid (CO) eller cyanid (CN). Överväg samtidigt andra orsaker till medvetandesänkning t ex intoxikation, metabol rubbning, asfyxi eller neurologisk lesion som också kan leda till akut andningssvikt. Medvetslös patient skall intuberas så snart det kan ske under säkra former.
     
  • Kolmonoxidförgiftning behandlas i första hand med 100% syrgas-ventilation. Observera att vid CO-förgiftning är patienten inte cyanotisk, pulsoximetri visar god syremättnad och PaO2 är normalt trots att totalmängden O2 i blod är kraftigt sänkt. (För mer information, se Kolmonoxidförgiftning).
     
  • Metabol acidos inger misstanke om cyanidförgiftning vilket behandlas med hydroxokobalamin (Cyanokit) 5 g i.v. infusion under 15-30 minuter. Observera att urin och annan kroppsvätska färgas röd av hydroxokobalamin under ett par dagar och analyser av kreatinin, ASAT, bilirubin och magnesium kan bli falskt förhöjda.
     
  • Vid cyanos orsakad av methemoglobinemi ges methylthionin 1-2 mg/kg i.v. (långsamt under c:a 10 minuter).
     
  • Kliniska tecken på ventilationsinsufficiens är:
    - agitation
    - ångest
    - sänkt medvetandegrad
    - cyanos
    - takypné, dyspné
     
  • Om dyspné och hypoxemi inte viker på insatt behandling skall patienten intuberas.
     
  • Steroider skall aldrig ges systemiskt vid samtidig bränn- eller frätskada.
     
  • Vid bronkobstruktion ges inhalation med ß2-stimulerare, t ex Ventoline 5 mg/ml, 5 mg, och antikolinergika, t ex Atrovent 0,25 mg/ml, 0,5 mg.
     
  • Inhalation av rök eller heta gaser kan ge upphov till skada och ödem i nedre luftvägarna och medföra:
    - hämmad mukociliär aktivitet
    - hyperemi
    - hypersekretion
    - ödem
    - sår
    - bronkobstruktion
    - risk för toxisk lungskada
     
  • Cirkumferent brännskada runt thorax kan hämma andningsrörelserna. Eventuellt är eskarotomi aktuellt (se C).


C - Cirkulation
 

  • Vid stora brännskador leder kapillärläckage till stora vätskeförluster ut i vävnaden. Centralnervös och humoral reaktion på brännskada ger initialt kraftigt ökad perifer vaskulär resistens och sänkt hjärtminutvolym. Dessa förändringar tillsammans resulterar i ett sänkt blodtryck och eventuellt chock. Ångest och motorisk oro kan vara tidiga tecken på hypoxemi till följd av hypovolemi och chock.

    Håll också i minnet att patienten kan ha andra skador som leder till chock, t ex inre blödningar.

    Tidigt uppkommen chock (inom en timme efter skada) beror vanligen inte på brännskadan. Följ ATLS-algoritmen vid misstanke om andra konkomitanta skador.
     
  • Vätskeförlusten är proportionell mot brännskadestorleken och den nödvändiga vätskeersättningen (s k resuscitationen) för första dygnet kan beräknas enligt Parkland-formeln, där volymen vätska i antal milliliter som ska ges = 4 x brännskadeutbredningen (% brännskadad yta) x kroppsvikt (kg). Vätskeersättningen ges som enbart varm Ringer-Acetat, hälften av den beräknade volymen ges under de första 8 timmarna efter skadan, resten under de påföljande 16 timmarna. Observera att Parklandformeln fungerar som en riktningsvisare, fortsatt vätsketillförsel styrs av urinproduktionen och cirkulatoriska parametrar.

    Barn (under 30 kg kroppsvikt) skall utöver resuscitationsvätskan enligt Parklandformeln ges vätska för att täcka basalbehovet. Volymen som adderas till Parklandformeln skall utgöras av 5% glukoslösning med elektrolyttillsats.

    Basalbehovet kan uppskattas till: 100 ml per kilo kroppsvikt de första 10 kilo plus 50 ml per kg nästa 11-20 kg plus 20 ml per kilo för vikt över 20 kg.

    Tecken på korrekt resuscitation är en urinproduktion på 0,5 ml/kg kroppsvikt hos vuxna och 1 ml/kg kroppsvikt hos barn (< 30 kg). För låg urinproduktion korrigeras med ökad vätsketillförsel, ge aldrig diuretika i akutsituationen. Vasoaktiva droger bör om möjligt undvikas. Vid urinproduktion som klart överstiger målet skall vätsketillförseln trappas ned stegvis under noggrann övervakning av cirkulation och diures.

    Målet för vätsketerapin är att bibehålla funktionen i vitala organ och att undvika komplikationer på grund av inadekvat eller excessiv vätskebehandling.
     
  • Vätskeförlusterna till vävnaden leder till svullnad. Vid djupa cirkumferenta brännskador kan det ökande trycket i vävnaden påverka blodförsörjningen. I dessa fall måste man göra incisioner, s k eskarotomier, genom den djupt brännskadade huden ner till subkutana fettet för att minska trycket och förbättra genomblödningen.

    Eskarotomier görs genom hela det brännskadade området, dvs från oskadad hud till oskadad hud. Incisionerna görs på lateralsida av bröstkorgen och eventuellt horisontellt däremellan samt på medial- och/eller lateralsidan av extremiteterna, så att kärl och nerver inte skadas. Eskarotomier på händerna, fingrarna eller halsen görs bara i samråd med brännskadecentrum. På ansikte och genitalia behövs inga eskarotomier.
     
  • Kontrollera perifera pulsar vid handled/fingrar och fotled/tår. Använd doppler vid behov. Värdera färg och känsel på extremiteter distalt om brännskada.


D - Medvetandepåverkan
 

  • Den typiska brännskadepatienten är oftast klar och vaken, även vid stora och/eller djupa skador. Medvetandegraden värderas enligt RLS (Reaction Level Scale) eller GCS (Glasgow Coma Scale).
     
  • Asfyxi (på grund av ett FiO2 < 0,1 [andel inandad syrgas mindre än 10%]) ger medvetandepåverkan. Även rökgasförgiftning (till exempel cyanväte eller kolmonoxid) kan ge medvetandepåverkan pga systemtoxisk effekt med cirkulationssvikt som följd.
     
  • Om ej alert - överväg orsak:
    - annan fysisk skada
    - intoxikation
    - inhalation av giftiga gaser (se ovan, även under B)
    - hypoxi
    - chock
    - annan sjukdom
    - droger, alkohol
    - rubbad blodsockernivå (diabetes)
    - traumatisk hjärnskada
    - intrakraniell lesion (meningit, cerebrovaskulär lesion, blödning m.m.)
     
  • Överväg CT-hjärna.


E - Exponering
 

  • Brännskadepatienter är särskilt känsliga för hypotermi pga sina stora hudskador, skydda därför alltid patienten mot avkylning. Avlägsna alla kläder, smycken och piercingar. Fastbrända kläder lämnas kvar. Täck patienten med rena, torra lakan och filtar, inget fuktigt.
     
  • Värm aktivt (varmluftstäcken x2 på max) i akutrum och under transport.
     
  • För en adekvat behandling av stora brännskador måste skadornas djup och utbredning bedömas, se nedan.


F - Vätskebehandling
 

  • Två grova perifera infarter, helst genom icke bränd hud. Om detta inte går, stick i bränt område eller frilägg. Central venkateter läggs med fördel tidigt vid omfattande brännskada, det kan då bli nödvändigt att sticka i bränt område. Vena femoralis går ofta lätt att punktera perkutant. Överväg annars intraosseös infart.
     
  • Suturera alla infarter!
     
  • Sätt också artärnål i t.ex. a. radialis. Undvik att sticka i ljumskar om möjligt.
     
  • Starta infusion – ge varm Ringer-Acetat. Som initial vägledning första dygnet beräknas volym enligt Parkland-formeln (antal milliliter som skall ges = 4 x kroppsvikt x skadeutbredningen i % bränd kroppsyta); halva volymen de första 8 timmarna, resterande de följande 16 timmarna. Övervaka med timdiures, se C.

    Betrakta Parkland-formeln som en vägvisare, var beredd att korrigera vätsketillförseln utifrån vitalparametrar.
     
  • Sätt KAD med tempgivare för kontinuerlig tempmätning samt timdiures. Diuresen är en övervakningsparameter och skall om möjligt inte manipuleras med farmaka (inga diuretika!).
     
  • Höjd huvudända 30 grader och högläge (ovan hjärthöjd) av brända extremiteter för att minska ödem.


Sekundär undersökning och behandling (re-assessment)

En komplett somatisk undersökning skall genomföras från topp till tå för att utesluta andra skador. Brännskadan är oftast den mest i ögonfallande skadan, men andra allvarligare och mer livshotande skador kan föreligga. Inför transport, vid illamående eller kräkning, eller om patient intuberas, skall ventrikelsond sättas. Sondpåsen placeras i dränageläge och volymen aspirat noteras. Överväg trauma-CT om misstanke på annat trauma eller om skademekanismen är oklar.

Tag grundlig patientanamnes. Patienten kan i ett senare skede komma att försämras och behöva intuberas/sederas.
 

  • Tar patienten regelbundet mediciner?
  • Andra sjukdomar?
  • Finns allergier?
  • Närmaste anhörig?
  • Brand i slutet rum?
  • Var kemikalier involverade, osv?

Det är viktigt att ta reda på så mycket som möjligt om skadetillfället/-mekanismen.


Smärtlindring

Perifert och centralt verkande:
 

  • Morfin i.v. 2,5-5 mg, upprepas tills smärtfrihet. Barn ges 0,01-0,05mg/kg. Säkrast att ge upprepade små doser.
  • Paracetamol 1 g x 4 p.o./rektalt eller motsvarande i.v. Barn enligt viktschema.


Dokumentation

Vidtagna pre- och perhospitala åtgärder som:
 

  • syrgas
  • givna vätskor
  • endotrakeal tub
  • ventrikelsond
  • inhalationer
  • smärtstillande
  • tetanusvaccination
  • tagna prover
  • anamnes
  • telefonnummer och namn till anhöriga

Detta samt ytterligare information ska dokumenteras noggrant. Glöm inte att ta anamnes från ambulanspersonalen.


Fortsatt handläggning

Om andra skador som har högre prioritet än brännskadan misstänks/uppdagats ska dessa utredas och eventuellt handläggas enligt ATLS innan patienten transporteras till brännskadeavdelning.

Speciellt för elektriska brännskador gäller:
 

  • EKG-övervakning (telemetri) åtminstone det första dygnet om tidigare hjärtsjuk eller vid patologiskt EKG på akutrummet.
     
  • Skadorna är ofta mer utbredda än vad som syns på huden, således högre vätskebehov än vad Parklandformeln anger. Kontrollera timdiures, och BT. Om patienten har missfärgad (röd eller mörk) urin forceras diuresen till 1,5 ml/kg/timme med ökad vätskeinfusion samt eventuellt alkalinisering med Tribonat till U-pH >7. Om otillräcklig diures övervägs mannitolinfusion. Överväg utökad monitorering vid uttalad cirkulationssvikt.
     
  • Noggrann och upprepad undersökning avseende neurologi samt eventuellt associerat trauma.
     
  • Kontrollera S-myoglobin
     
  • Tät kontroll av distalstatus – eskarotomi och fasciotomi vid minsta tvekan.


BEDÖMNING AV BRÄNNSKADAN


Djup

Djupbedömningen är viktig för att skilja brännskador som kan läka spontant från dem som inte kan det och därför behöver kirurgi och hudtransplantation.

För djupbedömningen används oftast tre enkla kliniska test:
 

  1. Inspektion - Bedöm färgen och fuktigheten av såren; finns blåsor?
     
  2. Fingertestet - Tryck med ett finger på den skadade huden och släpp sedan snabbt. Om rodnaden kan tryckas bort och färgen återkommer snabbt så är detta ett tecken på att de ytliga kapillärerna inte är skadade (intakt kapilläråterfyllnad) och att skadan är ytlig. Känn också på hudens konsistens. Ju mjukare huden är, desto ytligare är skadan. En läderaktig stel hud är tecken på en fullhudsskada.
     
  3. Nåltestet - Berör såret försiktigt med en vass nål och fråga patienten om det känns vasst eller trubbigt. Om det känns vasst eller det blöder på en gång är detta ett tecken på att skadan är ytlig (epidermal eller ytlig dermal). Känns det trubbigt tyder detta på en djupare skada (djup dermal). Om patienten inte känner någonting rör det sig ofta om en fullhudsskada.


Brännskadedjup

Anatomiska nivåer och prognos:
 

  • Överhudsskada/epidermal
    - Överhud (epidermis) skadad, t ex solbränna
    - Intensiv rodnad och smärta, ev svullnad
    - Intakt hudyta, inga blåsor
    - Nålspetsen känns vass
    - Läker på 2-3 dagar, efterlämnar inga ärr
     
  • Ytlig dermal
    - Hela epidermis och ytliga delar av dermis skadad, t ex skållning
    - Intensiv rodnad och smärta, ev svullnad
    - Blåsor (vätskefyllda eller trasiga)
    - Bevarad kapillär återfyllnad
    - Huden är mjuk
    - Nålspets känns vass
    - Läker inom 1-2 veckor. Efterlämnar inga ärr, ev pigmentstörningar.
     
  • Djup dermal
    - Djupa delar av dermis skadade (inkl hårfolliklar och svettkörtlar)
    - Varierande färg från mörkröd till vit; ibland marmorerad, rödvit yta
    - Torrare sårbotten, ev blåsor som ofta är trasiga
    - Oklar till icke märkbar kapillär återfyllnad
    - Fastare hudkonsistens
    - Nålspets känns trubbig
    - Operation med hudtransplantation krävs för läkning
     
  • Fullhud
    - Hela epidermis och dermis skadade
    - Vit, blek-brun, ibland förkolnad
    - Torr sårbotten, inga blåsor
    - Ingen kapillär återfyllnad
    - Hård, läderartad hudyta
    - Ingen känsel
    - Operation med hudtransplantation krävs för läkning

För bilder av hur brännskador med olika djup kan se ut, se:
 

Information om brännskador på www.akademiska.se (extern länk)


Utbredning

Mindre ytor:
 

  • Patientens handflata utgör ungefär 1% av kroppsytan.


Större ytor:
 

  • Vuxna - Den skadade ytan kan uppskattas med den s k 9-regeln som delar upp kroppsytan i procentsatser om nio. Enligt regeln utgör:
    - huvud inkl hals 9%
    - vardera arm inkl hand 9%
    - bålen och ryggen 18% vardera
    - vardera ben 18%
    - genitalia 1%
     
  • Barn - Hos barn utgör huvudet en mycket större del av kroppsytan och benen en mindre del av kroppsytan än hos vuxna så 9-regeln gäller inte. Huvud hos en ettåring utgör t ex 18% av kroppsytan och varje ben representerar 14%, däremot motsvarar armar och bål "vuxna" ytor, dvs 9 resp 18%.

    Om man subtraherar en procent från huvudet per levnadsår över ett år och lägger till en halv procent per ben per levnadsår över ett år får man en grov uppskattning av ytan hos barn utan schablon. Alternativt kan man använda sig av patientens handflata, som även för barn är ungefär 1% av kroppsytan.

För noggrannare beräkning av skadeyta finns speciella tabeller, t ex "Lund and Browder"-tabellen (länk).


 

BEHANDLING AV STORA BRÄNNSKADOR


Det är mycket viktigt att påpeka att stora brännskador i akutskedet ska behandlas enligt vanliga traumaprinciper (ABCDE-principer enligt ATLS/ABLS). Brännskadans dramatiska syn- och luktintryck gör lätt att man avviker från annars självklara rutiner som att hålla fri luftväg eller utesluta andra mer direkt livshotande skador i buk eller hjärna. Brännskadesåret i sig kräver dock oftast inte någon omedelbar åtgärd.


Överhudsskada/epidermal skada

Det diskuteras om detta överhuvudtaget är ett sår med tanke på att epitelet är i kontinuitet. Solbränna är typexemplet på ett sådant sår. Ytan kännetecknas av rodnad, (ödem), sveda och värk.

Dessa skador behöver inte något förband. Smärtstillande läkemedel, till exempel paracetamol och diklofenak kan behövas liksom eventuellt salva eller gel med kylande effekt.

Utbredning >20% kroppsyta kan ge upphov till SIRS (systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom) och generaliserat ödem som kan lindras på extremiteterna genom högläge ovanför hjärtnivå. Symtomen minskar inom de närmaste dagarna och såren läker utan ärrbildning inom en vecka. Kan i enstaka fall kräva inläggning för smärtlindring.


Ytlig delhudsskada

Brännskadan ligger i ytlig dermal nivå. Sårytan är glansig och fuktig då epidermis är skadad med blåsor eller bar dermis. Såren kan smärta bara av luftströmmen och är extremt smärtsamma vid beröring. Kapillär återfyllnad är tydlig. Utbredda ytliga delhudsskador, >20% kroppsyta, kan leda till generaliserat ödem som accentueras med resusciteringen.

Sårvävnaden är känslig för infektion, uttorkning och för både internt eller externt tryck. Mot den bakgrunden är valet av förbandsmaterial av högsta betydelse vid behandling av dessa sår. Viktigast är att förbandet:
 

  • skyddar mot infektion
  • lindrar smärtan
  • har hög absorptionsförmåga
  • lossnar lätt vid byte
  • är kostnadseffektivt

Fuktig sårmiljö skyddar vävnaden från fördjupning av skadan. Överskott av sårsekret gynnar dock bakterieförökning och ökar risken för infektion. Täckning av brännskadeytan bidrar till att smärtan minskar samt att värme- och vätskeförluster minskar. Ofta kan patienten mobiliseras redan samma dygn. Skador under 10% kroppsyta kan inte sällan skötas polikliniskt. Bra förband är t ex Allevyn, Mepilex, Mepitel, Aquacel eller motsvarande.

Första omläggning bör planläggas inom 2-4 dagar för att inspektera såret då till synes ytliga delhudsskador kan fördjupas på grund av infektion eller suboptimal sårläkningsmiljö av annat skäl. Om fördjupning inte har skett kan man fortsätta med samma förband som initialt i upp till 7 dagar. Under den tiden minskar sårläckaget och ett annat förband med mindre absorptionsförmåga kan användas.

Ytliga delhudsskador läker inom två veckor och lämnar oftast inga ärr, dock kan pigmentrubbningar uppstå. Skador i ansiktet kan med fördel behandlas genom att smörja med en fet salva, t ex Vaselin 3-6 ggr/dag.

 

Djupa delhudsskador

Kirurgisk behandling bör planeras. I väntan på kirurgi kan skadorna täckas med t ex Jelonet och antibakteriella förband kan övervägas, särskilt vid skador större än 20% kroppsyta.

Omläggning var till varannan dag eller beroende på förband. Såren rengörs med till exempel tvål och kranvatten.

Ytor med blandade djupa och intermediära skador kan temporärt behandlas med biologiskt förband (t ex xenotransplantat eller donatorshud) i väntan på att de ytor med djupare skador demarkeras.


Konservativ behandling

Såren rengörs med vanlig tvål eller klorhexidintvål och vatten. Nekroser och avlöst epidermis, blåsor, avlägsnas och såret täcks med lämpligt förband, t ex Jelonet, biologiskt förband eller antibakteriella förband. Förbandsbyte och sårvård görs efter 2-4 dagar. Det kan ta upp till 2 veckor innan såren har demarkerats.

Om sår finns kvar efter två veckor bör kirurgisk behandling övervägas. Helt rena sår som är partiellt läkta efter 2 veckor kan fortsätta skötas konservativt. Det är viktigt att förbandet inte fastnar i såren för att inte riva bort det nya epitelet vid byte.

 

Fullhudsbrännskada

Kirurgisk behandling är nödvändig och bör ske inom 72 timmar efter skadan, om inte allmäntillstånd eller andra åkommor talar emot det. När fullhudsskador är blandade med ytliga och djupa delhudsskador kan någon typ av antibakteriellt förband med fördel användas fram till demarkering och operation av kvarstående sår. Vid enbart fullhudsbrännskada som skall opereras inom 72 timmar är torr omläggning med rent förbandsmaterial tillräckligt.

 

Kirurgi

Tangentiell excision

Fullhudsbrännskador och djupa dermala brännskador behandlas med tangentiell excision av eschar (den brännskadade huden). Excision av eschar syftar till att avlägsna död vävnad som annars är substrat för bakterier och reducera produktion av vasokonstriktiva och inflammatoriska mediatorer och därmed minska risken för konversionen av skadad vävnad till död vävnad vilket minskar utbredningen och progressionen av skadan.

Avlägsnande av död och skadad hud minskar den systemiska inflammatoriska reaktionen samt normaliserar immunfunktionen. Om skadorna inte opereras kräver djupa delhuds- och fullhudsbrännskador mycket lång tid att läka och läkningen går parallellt med kontraktion av såren vilket senare resulterar i ärrkontrakturer och missprydande ärrbildning. Tidig excision inom 72 timmar har i studier påvisat bl a minskad intraoperativ blödning.

Vid tidig tangentiell excision har ej kunnat påvisas negativa effekter på hemodynamik eller mortalitet jämfört med operation vid senare tidpunkt, medan en signifikant förkortad vårdtid samt lägre vårdkostnader ses. Alla dessa faktorer talar för att vården bör sträva efter att utföra en omgående primär tangentiell excision.

 

Excision till fascianivå

För äldre, eller sköra, patienter som kan misstänkas påverkas negativt av extensiv operation med lång narkos och uttalad blödning kan istället excision till fascianivå användas. Istället för att avlägsna nekroser tangentiellt skär man direkt ned till muskelfascia och avlägsnar hud och subcutis en bloc, men lämnar muskelfascian intakt.

Detta reducerar knivtid och blödning markant men det estetiska (och till viss del funktionella) slutresultatet, med hudtransplantat direkt på muskel, lämnar en del att önska.


Efterbehandling

Ärr efter delhudtransplantation kan behandlas med kompression (specialsydda komprimerande handskar, tröjor eller strumpor) som används dygnet runt tills ärren har mjuknat och bleknat (mognat ut). Istället för - eller som komplement till - kompression kan silikon- eller andra gelplattor och ärrmassage användas för att mjukna ärren.

Vid långvariga ärr som inte svarar på kompression och silikonbehandling kan i vissa fall intradermala kortisoninjektioner ges.

 

Åtgärder under transport
 

  • Säkra fri luftväg innan transport om luftvägen är hotad
     
  • Ge 100% O2 om förgiftning med kolmonoxid/cyanid, via CPAP om patienten inte är intuberad. Ge annars O2 för att uppnå normal saturation och PaO2.
     
  • Tillse att infarter är adekvat fixerade och fungerar.
     
  • Extremiteter och huvudet bör placeras i högläge under transporten.
     
  • Temperaturen i fordonet bör vara på maximal nivå.
     
  • Fortsatt vätskebehandling och kontroll av timdiuresen.
     
  • Vid misstanke om cyanidförgiftning ges hydroxokobalamin (Cyanokit). Cyanokit ges till alla medvetandepåverkade och medvetslösa patienter.


Kriterier för specialistvård
 

Behandling av svåra brännskador som rikssjukvård utgår från de kriterier som utarbetats av American Burn Association. Eftersom denna definition inte strikt beskriver en brännskadas svårighetsgrad finns visst utrymme för bedömning från fall till fall.
 

  • Delhudsbrännskada som är större än 10 procent av kroppsytan.
  • Brännskada som innefattar ansiktet, händer, fötter, genitalia, perineum, eller stora leder
  • Fullhudsbrännskada oavsett åldersgrupp
  • Elektrisk skada, inklusive skada orsakad av blixt
  • Kemisk hudskada
  • Brännskada i kombination med inhalationsskada
  • Brännskada hos patient med preexisterande medicinskt tillstånd som kan komplicera handläggningen, förlänga återhämtningen, eller öka mortalitet
     
  • Patienter med brännskada och samtidig annan skada, exempelvis frakturer, där brännskadan utgör den största mortalitetsrisken. Om de andra skadorna utgör ett mer omedelbart livshot, kan patienten initialt stabiliseras på annat akutsjukhus innan den överförs till brännskadeenhet.
     
  • Brännskada på patient som kräver speciell social, emotionell eller långsiktig rehabilitering
  • Även annan hudavlossning än den som orsakas av brännskada omfattas av definitionen

Utöver ovanstående ska kontakt tas med sjukhus med tillstånd att bedriva behandling av svåra brännskador som rikssjukvård när det gäller bam (< 18
år) med brännskada överstigande fem procent som kommer in till en klinik utan speciell kompetens av bamsjukvård och brännskadevård.

De brännskador som av remittent bedöms som gränsfall, det vill säga som ryms inom den givna definitionen men där remiss inte bedöms vara uppenbar, ska alltid diskuteras med sjukhus med tillstånd att bedriva rikssjukvård.
Om mottagande sjukhus och sjukhus med tillstånd att bedriva rikssjukvård är oense om var en patient bör behandlas ska detta dokumenteras för uppföljning.

När en patient väl har remitterats till ett sjukhus med tillstånd att bedriva rikssjukvård ska patienten vårdas på detta sjukhus, så länge som god vård kräver tillgång till den multiprofessionella och strukturella kompetens som finns på detta sjukhus. Därefter kan patienten vårdas på den enhet som remitterande sjukhus bedömer lämpligast.


 

PROGNOS


Majoriteten av patienter som drabbats av brännskador återgår till ett normalt liv efter att brännskadan har läkt (veckor till månader). Typiska kvarstående problem är besvär med klåda, fördröjd sårläkning och sol- och köldkänslighet.

En mindre grupp av patienterna med större och djupare brännskador får problem under en längre tid efter skadan och ibland påverkas dessa personer av sin skada under resten av livet. Det kan röra sig om allt från mera kroppsliga problem relaterade till hud och sårläkning, problem med ärrkontrakturer eller hårda och kliande ärr (ärrhypertrofi) till mera själsliga problem som mardrömmar om olyckan, posttraumatisk stressreaktion och depression.


 


ICD-10

Brännskada av andra graden på icke specificerad kroppsregion T30.2
Brännskada av tredje graden på icke specificerad kroppsregion T30.3
Brännskador som engagerar mindre än 10 procent av kroppsytan T31.0
Brännskador som engagerar 10 - 19 procent av kroppsytan T31.1
Brännskador som engagerar 20 - 29 procent av kroppsytan T31.2
Brännskador som engagerar 30 - 39 procent av kroppsytan T31.3
Brännskador som engagerar 40 - 49 procent av kroppsytan T31.4
Brännskador som engagerar 50 - 59 procent av kroppsytan T31.5
Brännskador som engagerar 60 - 69 procent av kroppsytan T31.6
Brännskador som engagerar 70 - 79 procent av kroppsytan T31.7
Brännskador som engagerar 80 - 89 procent av kroppsytan T31.8
Brännskador som engagerar 90 procent eller mer av kroppsytan T31.9

 

Referenser
 

Åkerlund E, Huss F, Sjöberg F: Burns in Sweden: an analysis of 24538 cases during 1987-2004. Burns 2007;33(1):31-36

Brännskador av Folke Sjöberg och Leif Östrup (Liber) - en utmärkt svensk bok om brännskador och brännskadeproblematik.

Läkemedelsboken (Läkemedelsverket) - boken finns överallt inom vården med ett bra kapitel om förgiftningar med behandlingsrekommendationer vid inandning av brandrök och vid kemiska hudskador. Kapitlet inleds med aktuellt telefonnummer till Giftinformationscentralen, en utmärkt källa för råd om behandling av kemiska skador.

Total Burn Care av DN Herndon (Saunders). En komplett bok om brännskador. Bra som uppslagsbok för speciellt intresserade.

Principles and Practice of Burns Management av John AD Settle (Churchill Livingstone) - En komplett bok om brännskador. Bra som uppslagsbok för speciellt intresserade.

 

Information på Internet

www.brannskador.se - Hemsida för nationella brännskadecentra i Linköping och Uppsala med detaljerad information.

www.akademiska.se/briva - Hemsida för Brännskadecentrum i Uppsala med detaljerad information om behandlingsstrategier, bildillustrationer och utbildningsmaterial.

www.1177.se - Sjukvårdsrådgivningens hemsida med patientinformation om brännskador.

http://totalburncare.com – Behandlingsstrategier, forskning m m vid brännskador.

www.changingfaces.org.uk – Stöd för brännskadedrabbade.

BRIVA - Brännskadeavdelningen - Till brännskadeavdelningen i Linköping.
 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1639

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Brännskador, större

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialist i allmänmedicin
VC Linero Östra Torn i Lund


2 specialistläkare i allmänmedicin
Vårdcentralen Centrum, Laholm


Specialistläkare/ överläkare
Nystartad KAVA-enhet, Kir.kliniken Varberg


Specialistläkare
Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Karlstad




Specialistläkare i allmänmedicin
till Vårdcentralen Nyhem eller Andersberg


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Clinical Research Physician
Cardiovascular & Metabolic Diseaseto Mölndal





Erfaren Specilaist i Allmänmedicin
Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Vårdvalsenheten
AT-LÄKARE

AT-Läkare
Sunderby sjukhus


AT- läkare
Länssjukhuset Ryhov


AT-Läkare
Karlskoga Lasarett


AT-Läkare
Kungälv Sjukhus


AT-Läkare
Gällivare Sjukhus


AT-Läkare
Kiruna Sjukhus


AT-Läkare
Skaraborgs Sjukhus


AT-Läkare
Universitetssjukhuset i Örebro


AT-Läkare
Danderyds Sjukhus


AT-Läkare
Kalix Sjukhus


AT-Läkare
Hallands sjukhus Halmstad


AT-Läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT- Läkare
Höglandssjukhuset i Eksjö


AT-Läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-Läkare
Nu-sjukvården


AT- Läkare
Värnamo Sjukhus


AT-Läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-Läkare
Lycksele lasarett


AT-Läkare
Skellefteå lasarett


AT-Läkare
Hudiksvalls Sjukhus


AT-Läkare
Piteå-Älvdals


AT-Läkare
Alingsås lasarett


AT-Läkare
Gävle Sjukhus


AT-Läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-Läkare
Dalarna


AT-Läkare
Östersunds sjukhus


AT-Läkare
Lindesbergs Lasarett
SJUKSKÖTERSKOR

annons
annons
annons