annons
annons
Intoxikation – SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva läkemedel
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2015-10-30
Specialitet Intoxikation, Anestesi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Förskrivningen av andra antidepressiva läkemedel än klassiska tricykliska medel (TCA) har ökat kraftigt under de senaste 20 åren i Sverige. 2012 beräknar man att cirka 800 000 patienter behandlades med antidepressiva läkemedel. Generellt har SSRI-preparaten (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) tagit över större delen av marknaden för antidepressiva läkemedel. SSRI-preparat såldes år 2007 i 170 miljoner dygnsdoser av totalt 234 miljoner doser antidepressiva läkemedel (72 %). Kliniska fall med förgiftning av SSRI medel eller övriga antidepressiva har därför blivit vanliga på en akutmottagning. SSRI-preparaten har betydligt lägre akut toxicitet jämfört med klassiska TCA, medan SNRI-preparat (Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor) intar en mellanställning avseende toxicitet. Cirka 7% av alla förgiftningar med dessa medel rapporteras som allvarliga fall. Hjärttoxiciteten är lägre för SSRI-preparat men uttalad hjärtsvikt kan förekomma efter intag av höga doser, då oftast mer än 5 g. Intag av SSRI-preparat kan dessutom ge upphov till ett s k ”Serotonergt syndrom”. Detta syndrom kan uppträda efter intag av flera läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin i CNS - t ex ett SSRI-preparat och ett analgetikum (tramadol, fentanyl) - eller olika illegala narkotika som amfetamin och ecstasy. Några särskilda SSRI-preparat kräver särskild uppmärksamhet vid akut förgiftning och beskrivs här nedan. 2013 dog 49 personer i Sverige till följd av förgiftning med klassiska antidepressiva läkemedel medan 69 personer dog av andra och icke specificerade antidepressiva läkemedel (Dödsorsaksregistret –T43.2).

Några av de vanligaste antidepressiva medlen är:

Venlafaxin (Efexor) är ett antidepressivt läkemedel som verkar genom att hämma återupptaget av såväl noradrenalin som serotonin i hjärnan och klassas som ett s k SNRI-preparat. Även dopaminupptaget hämmas i viss mån.

Efexor säljs som tabletter i styrkan 37,5 respektive 75 mg samt i depotform i styrkan 75 eller 150 mg. Den höga styrkan hos tabletterna gör att intagen mängd vid en överdosering oftast blir hög. Detta läkemedel förtjänar härigenom extra uppmärksamhet i samband med akuta överdoseringar.

Intag upp till 1 g venlafaxin hos vuxen utgör en lindrig förgiftning och intag av 1-1,5 g utgör måttlig förgiftning. Intag av 1,5-2,5 g anses som allvarlig förgiftning och över 2,5 g som mycket allvarlig förgiftning. Observera att patienter som intagit Efexor Depot kan försämras upp till 24 timmar efter intaget. En lindrig symptomatologi vid ankomst till sjukhus utesluter därmed inte ett stormigt förgiftningsförlopp.

Det finns flera förgiftningsfall rapporterade i Sverige senaste åren med dödlig utgång. I ett fall var intagen mängd cirka 4,8 g Efexor Depot och i ett annat fall 7,5 g Efexor samt en okänd mängd oxazepam (Sobril) i suicidsyfte.


Liknande preparat

Det finns flera antidepressiva läkemedel som t ex mianserin (Mianserin), mirtazapin (Remeron, Mirtazapin), bupropion (Zyban), reboxetin (Edronax), atomoxetin (Strattera) och duloxetin (Cymbalta, Yentreve) som inte klassas in under tricykliska preparat eller som SSRI-preparat. Edronax och Strattera är selektiva noradrenalinåterupptagshämmare. Strattera är ett relativt nytt preparat som används mot koncentrationssvårigheter på indikationen ADHD hos barn och vuxna. Bupropion (Zyban, Voxra, Bupropion) har en särskild indikation vid rökavvänjning. Bupropion har förekommit som missbrukssubstans och kan i dessa sammanhang ha viss centralstimulerande effekt. Vid överdosering har bupropion två metaboliter med lång halveringstid (>30 h) som gör att patienter kan vara komatösa under mycket lång tid, i vissa fall i flera dagar.

Kliniskt liknar effekterna av dessa preparat SSRI-preparaten, men den farmakologiska effekten varierar. Observera särskilt risken för förlängd QT-tid och risken för kramper vid akut förgiftning. Myoklonier eller kramper kan debutera utan andra varningssignaler, t ex efter intag av venlafaxin (Efexor) eller bupropion (Zyban, Voxra). Vid måttlig eller allvarlig förgiftning bör man vara extra uppmärksam på förekomsten av muskelryckningar eller generella kramper. Dessa kan komma plötsligt vid i övrigt endast lindrig symptomatologi. Kramperna kan vara långdragna och ihållande och återkomma även efter tillförsel av diazepam (Stesolid). ST-T förändringar på EKG och förlängd QT-tid har setts även hos yngre hjärtfriska patienter. Uteblivna EKG-förändringar utesluter inte allvarlig förgiftning till skillnad från förgiftning med klassiska antidepressiva medel. Patienter med måttligt eller stort intag av dessa läkemedel och initialt lindrig symptomatologi bör därför övervakas på en intensivvårdsavdelning med noggrann övervakning i minst 12 timmar vid allvarlig förgiftning och i minst 24 timmar vid allvarlig förgiftning med depå-preparat (Efexor depot). Var uppmärksam på QT-tiden på EKG eftersom förlängd QT-tid ökar risken för allvarliga hjärtarytmier. Se upp med förlängd QT-tid särskilt vid förgiftning med venlafaxin (Efexor), citalopram (Cipramil) och mirtazapin (Remeron).

Vid medvetslöshet hos äldre kan den kliniska bilden vara relativt ospecifik och andra kliniska igenkänningstecken saknas. Diagnosen kan lätt missas, en noggrann anamnes är oerhört viktig liksom kontroll av tomma förpackningar. Provtagning av urin kan utföras i oklara fall.


 

SYMTOM OCH KLINIK
 

CNS-symtom vid överdosering:
 

  • Excitation med oro, agitation, förvirring, yrsel, hallucinationer
  • Tremor, frossbrytningar
  • Okulära oscillationer
  • Yrsel
  • CNS-depression med koma eller sänkt vakenhet.
  • Kramper kan uppträda plötsligt, även hos relativt opåverkade patienter
  • Extrapyramidala biverkningar; rigiditet, sprittighet, tremor, akatisier (oförmåga att vara still)
  • Lättutlösta senreflexer, klonus
  • Hypertermi

Cirkulatoriska symtom:
 

  • Blodtrycksfall, men blodtrycket kan även vara förhöjt (autonom instabilitet)
  • Takykardi eller bradykardi
  • AV-block, förlängd QT-tid, ST-T-förändringar, breddökade QRS-komplex
  • Ventrikulära arytmier och extraslag
  • Cirkulationskollaps och ventrikelflimmer i uttalade fall. Ventrikelflimmer kan uppträda plötsligt utan nämnvärda föregående EKG-förändringar. Ventrikelflimmer föregås ofta av kramper.

Övriga symtom:
 

  • Rigiditet, tremor, hypertermi, rabdomyolys, serotonergt syndrom
  • Andningsinsufficiens
  • Myoklonier (muskelryckningar)
  • Mydriasis
  • Svettningar
  • Gastrointestinala symtom; diarré, illamående och kräkningar
  • Lever och njurpåverkan i sällsynta fall
  • Elektrolytrubbningar – hyponatremi, hypokalemi, hypomagnesemi

Serotonergt syndrom
 

Överdosering med SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva medel kan alla orsaka ett serotonergt syndrom. Syndromet kan uppkomma efter en akut överdosering men även efter intag av terapeutiska doser. Med serotonergt syndrom menas en kraftig överaktivitet i den serotonerga neurotransmissionen i CNS och den symtomatologi detta medför. Symptomatologin domineras av CNS-symptom med akatisier, tremor, svettning, oro, agitation, konfusion, diarré, hyperreflexi, klonus, takykardi, rigiditet och hypertermi. Det är ett allvarligt tillstånd som i värsta fall leder till döden. Risken är särskilt stor om ett antidepressivt läkemedel kombineras med andra medel som också frisätter serotonin. Exempel på andra medel är fler olika analgetika och centralstimulerande narkotika som amfetamin, kokain och ecstasy. Även sumatriptan (Imigran), valproat (Absenor, Ergenyl, Orfiril), levodopa (Madopark, Sinemet), bromokriptin (Pravidel), lamotrigin (Lamictal), litium (Lithionit) och vissa hälsokostpreparat kan framkalla ett serotonergt syndrom. Bland analgetika kan nämnas tramadol (Dolatramyl, Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol), petidin (Petidin) och fentanyl (Leptanal, Fentanyl). Symptomen kan vara hastigt insättande feber, muskelrigiditet och excitation förekommer i regel.

Vanligen är syndromet relativt beskedligt och övergående. I allvarliga fall uppkommer rabdomyolys, generella kramper, njursvikt, andningsinsufficiens, leversvikt och multipel organsvikt. Det viktigaste i behandlingen av syndromet är sedation och nerkylning. Vid behov kan specifika läkemedel ges med viss ”antidoteffekt” såsom cyproheptadin (Periactin - licenspreparat) och haloperidol (Haldol). Betablockerare (Seloken, Tenormin), bromokriptin (Pravidel) eller dantrolen (Dantrium - licenspreparat) har ingen plats i behandlingen.

Vid serotonergt syndrom kan behandling prövas med något av följande läkemedel:
 


HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING
 

Behandlingen av akut förgiftning med SSRI- och SNRI-preparat är i huvudsak symptomatisk och liknar behandling av förgiftning med klassiska antidepressiva medel. Vakenhet, andning och hemodynamik kan plötsligt försämras utan förvarning. Kramper, psykomotorisk oro, vakenhetssänkning, illamående och kräkningar är vanligt. Otillräcklig andning understöds vid behov med hjälp av endotrakeal intubation och respiratorbehandling på en intensivvårdsavdelning.

Är vitala parametrar stabila och patienten andas lugnt och regelbundet räcker det i regel med övervakning och patienten får sova tills han eller hon vaknar. Komatösa patienter läggs stabilt i sidoläge och vänds varannan timma. Annan orsak till djup medvetslöshet än förgiftning bör naturligtvis uteslutas. Kontrollera elektrolyter, intoxprover och en arteriell blodgas liksom alkoholkoncentrationen i blod. Utför röntgen med CT-hjärna i oklara fall av medvetslöshet eller vid förekomst av fokalneurologiska symtom.

Medicinskt kol är värdefullt om det administreras tidigt i behandlingen, framför allt inom en timma efter intag av toxiska medel. Administration av medicinskt kol bör vara standardbehandling vid allvarlig förgiftning. Kol är av begränsat värde om det kommer in senare än en timma efter förgiftningstillbudet. Tidigt administrerat kol är mycket effektivt och adsorberar de flesta antidepressiva läkemedel. Medicinskt kol kan även ges senare än efter en timma vid livshotande förgiftning och bör komplettera ventrikelsköljning när detta genomförs. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning och medicinskt kol.

Magsköljning (ventrikelsköljning) är av värde men bör endast utföras om patienten kommer in tidigt till sjukhus efter förgiftningstillbudet, helst inom en timma. Vid mycket allvarliga förgiftningar (livshotande förgiftning), efter intag av mycket stora doser eller efter intag av depå-preparat kan magsköljning behöva utföras även i ett senare skede. Se särskilda riktlinjer för ventrikelsköljning.
 

Se översikt Ventrikelsköljning

  • Ventrikelsköljning om befogat.
     
  • Medicinskt kol (Carbomix, Kolsuspension) 50 g peroralt, eller mer vid förgiftning med mer än 5 g läkemedel. Sätt ventrikelsond om upprepat aktivt kol skall ges.
     
  • Adekvat vätskesubstitution med kristalloida infusionslösningar; t ex 2000-3000 ml Ringer-Acetat, ev dextran (Macrodex) 500 ml.
     
  • Övervakning av cirkulation, respiration och diures. Följ laktat.
     
  • Diazepam (Stesolid) 5-10 mg i.v. vid oro, hypertermi, rigiditet eller kramper. Behandling med diazepam har gett förlängd medvetslöshet.
     
  • Natriumbikarbonat vid acidos, arytmier eller breddökade QRS-komplex. Ge initialt 100-300 ml natriumbikarbonat.
     
  • Var liberal med intubation och kontrollerad ventilation.
     
  • Inotrop behandling, dopamin, noradrenalin eller adrenalin vid refraktär hypotension.
     
  • Vid uttalad cirkulationssvikt överväg behandling med extrakorporeal cirkulation (ECMO-system).
     
  • I händelse av cirkulationsstillestånd ska hjärt-lungräddning utföras omedelbart och lipidbehandling kan prövas.
    -Ge bolus av en 20 % lipidemulsion (Intralipid), 1,5 ml/kg i.v. alt 100 ml snabbt intravenöst.
    -Starta en infusion med en lipidemulsion 0,25 ml/kg/min i 10 min, under tiden som hjärt-lungräddning utförs, alt 100 ml intravenöst - vilket kan upprepas.
    -Bolusdoser kan upprepas var 5:e minut, två eller tre gånger om det behövs, 1 ml/kg Intralipid. Mer än 8 ml/kg lipidemulsion bör ej ges.
     
  • Hyperton koksaltlösning (Rescueflow) kan provas vid breddökade QRS-komplex (200 mmol över 20 minuter).
     
  • Eventuellt arytmibehandling med magnesiumsulfat. Tjugo (20) mmol magnesium i 100 ml natriumklorid ges intravenöst under 20 minuter.
     
  • Vid serotonergt syndrom: sedering och kylning. Ev muskelrelaxation.
     
  • Specifik behandling vid serotonergt syndrom kan ges med:
    -Cyproheptadin (Periactin) 8 mg x 3 per os - licenspreparat.
     
  • Övrig symptomatisk behandling, d v s behandla acidos, hypovolemi, hypotension, arytmier och elektrolytstörningar.
     
  • Vid hypertemi:
    -Klä av patienten.
    -Kyl patienten med kalla påsar i axiller, ljumskar och över pannan.
    -Ge 1000 ml kylskåpskall natriumklorid intravenöst i perifer nål över 30 minuter. OBS! Ge aldrig kalla lösningar i en central venkateter!
    -Vid uttalad svårbehandlad hypertermi: sedering, vård i respirator och muskelrelaxation.
     
  • Dokumentera i journalen tid för tablettintag, typ av läkemedel, mängd (totalt i mg), ev tomma läkemedelsförpackningar och från vem uppgifterna kommer.
     
  • Bejaka eller negera tecken till yttre trauma, stickmärken etc.
     
  • Ring vid behov Giftinformationscentralen 08-736 03 84 eller 08-517 747 42 eller 08-33 12 31.


UPPFÖLJNING

 

Psykiatrisk och social uppföljning av patienten är viktigt då intoxikationen sker i samband med suicidförsök eller då patienten har ett aktivt missbruk med läkemedel, alkohol eller narkotika. Återbesök till psykiatrin eller till socialtjänsten är önskvärt, remiss bör alltid skrivas. Värdera patientens grad av depression samt förekomst av psykotiska symtom.

Föreligger ökad suicidalitet med en aktiv dödsönskan måste behandling under LPT övervägas.


Bestående men

En läkemedelsöverdosering ger i regel inga bestående men, såvida inte allvarliga komplikationer tillstött som apné, aspirationspneumoni, akut leversvikt, akut njursvikt eller uttalad generell hypoxi. Risken för utveckling av abstinens efter missbruk av alkohol, droger eller läkemedel måste alltid tas med i bedömningen vid en utskrivning. En övergående sömnstörning med kraftiga sömnsvårigheter under 3-4 veckor är inte ovanligt liksom trötthet och muskelvärk. Andra biverkningar som beskrivits är magont, koncentrationssvårigheter, nedstämdhet, ångest samt impotens.


 


ICD-10

Observation för misstänkt toxisk effekt av intagen substans Z03.6

 Läs även behandlingsöversikten Intoxikation - SSRI


REFERENSER
 

Howell C, Wilson AD, Waring WS. Cardiovascular toxicity due to venlafaxine poisoning in adults: a review of 235 consecutive cases. Br J Clin Pharmacol. 2007;64(2):192-7.

Kelly CA, Dhaun N, Laing WJ, Strachan FE, Good AM, Bateman DN. Comparative toxicity of citalopram and the newer antidepressants after overdose. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(1):67-71.

Colbridge MG, Volans GN. Venlafaxine in overdose – experience of the National Poisons Information Service (London centre) [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 1999;37:383.

Blythe D, Hackett LP. Cardiovascular and neurological toxicity of venlafaxine. Hum Exp Toxicol. 1999;18(5):309-13.

Cumpston S, Chao M, Pallasch E. Massive venlafaxine overdose resulting in arrythmogenic death [abstract]. J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:659.

Mazur JE, Doty J, Krygiel A. Fatality related to a 30-g venlafaxine overdose. Pharmacotherapy. 2003;23(12):1668-72.

Pascale P, Oddo M, Pacher P, Augsburger NM, Liaudet L. Severe rabdomyolysis following venlafaxine overdose. Ther Drug Monit. 2005;27(5):562-4.

Daniels RJ. Serotonin syndrome due to venlafaxine overdose. J Accid Emerg Med. 1998; 15:333-4.

Whyte I, Dawson A, Buckley N. Relative toxicity of venlafaxine and selective serotonin reuptake inhibitors in overdose compared to tricyclic antidepressants. QJM. 2003;96:369-74.

Hernández JL, Ramos F, Infante J, Rebello M, Gonzales-Macias J. Severe serotonin syndrome induced by mirtazapine monotherapy. Ann Pharmacother. 2002;36:641-3.

Personne M, Sjöberg G. Toxicitet vid överdosering av nya antidepressiva. Läkartidningen 2008; 105 (3):125-7.

Hanekamp, et al. Serotonin syndrome and rabdomyolysis in venlafaxine poisoning. The Netherlands Journal of Medicine. 2005;63(8):316-318

Danescu I L, Macovei R Al, Caragea G, Ionica M and Cioca G. Rabdomyolysis in a venlafaxine poisoning case [abstract]. Toxicology Letters. 2008;180:S1, Page S129

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 1634

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation – SSRI-preparat, SNRI-preparat och atypiska antidepressiva läkemedel

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT-läkare
Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand


ST-studierektor inom psykiatri
Region Östergötland


AT-läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT-läkare
Kiruna Sjukhus


AT-läkare
Visby Lasarett


Vårdenhetschef
för Barn- och ungdomsmottagningen och läkarna i Hudiksvall


Specialistläkare/överläkare till neuropsykiatriska teamet!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Centrum


AT-läkare
Alingsås Lasarett


AT-läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Örnsköldsviks Sjukhus


AT-läkare
Nyköpings Lasarett


AT-läkare
Gällivare Sjukhus


Överläkare/ Specialistläkare till ögonmottagning
Ögonsjukvården Sörmland


AT-läkare
Sunderby Sjukhus


Överläkare/ Specialistläkare
till sektionen för Endokrinologi i Helsingborg


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Östersunds Sjukhus


AT-läkare
Sahlgrenska Sjukhuset


AT-läkare
Ängelholms Sjukhus


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Sollefteå Sjukhus


Över/spec.läkare inom neurologi
till Med.klin. Halmstad


AT-läkare
Kalix Sjukhus


AT-läkare
Hudiksvalls sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


AT-läkare
Gävle Sjukhus

annons
annons