Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Knätrauma (mjukdelsskador)
Författare Överläkare , Capio Artro Clinic/Sophiahemmet
Överläkare , Ortopedi/Södertälje sjukhus
Granskare Professor Urban Lindgren, Ortopedi/Karolinska Institutet
Uppdaterad 2017-07-28
Specialitet Ortopedi, Idrottsmedicin
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Mjukdelsskador i knäleden uppkommer vanligen hos idrottande yngre individer där lagidrotter såsom fotboll, handboll och innebandy tillsammans med utförsåkning på skidor står för merparten av skadorna. Skadepanoramat omfattar allt ifrån lättare distorsioner med okomplicerat läkningsförlopp till allvarliga kombinationsskador med flera skadade ligament, ofta associerat med skador på menisk och brosk. En allvarlig knäskada medför, på kort sikt, frånvaro ifrån idrott och arbete, och på lång sikt risk för att utveckla knäledsartros med stor påverkan på funktion och livskvalité.

 

Orsaker
 

Mjukdelsskador i knäleden orsakas ofta av indirekt våld i form av vridning och/eller översträckning men även direktvåld förekommer. Allvarliga ligamentskador i knäleden är vanligast hos yngre idrottande individer och en av de vanligaste orsakerna till en ofrivilligt avbruten idrottskarriär. Knädistorsioner hos äldre orsakar ofta menisk- och broskskador när en redan degenerativt förändrad led inte klarar den ökade belastningen.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

1. Främre korsbandsskada
 

  • Vanligen indirekt rotations- eller hyperextensionsvåld. Isolerad skada förekommer men kombinationen med menisk- och/eller medial kollateraligamentskada (unhappy triad) är vanlig. En främre korsbandsskada är mellan 2 till 8 gånger vanligare hos kvinnor än hos män i lagidrotter. Orsaken till denna könsskillnad är ofullständigt känd. Flera faktorer samverkar sannolikt såsom en annan balans av muskulatur baksida/framsida lår, mer valgus i knäleden hos kvinnor, ett annat rörelsemönster vid hopp och landning hos kvinnor jämfört med män m m.
     
  • Symtom: Akut smärta och instabilitet omöjliggör ofta fortsatt aktivitet. I regel svullnar knät upp, hämartros, vilket gör att läkare kontaktas. I kroniska fall kan patienten uppleva en känsla av instabilitet där knät ger vika, s k ”giving-way”. Idrotter där snabba riktningsförändringar krävs kan då vara svåra att utföra. Vid uttalad instabilitet kan problem även uppstå i vardagssituationer såsom trappgång, huksittande och vridningar med smärta och svullnad som resultat. Om skadan är kombinerad med en meniskskada kan upphakningar i knäleden uppstå. Ibland kan menisken vara inslagen i knäleden och orsaka en låsning, ofta i form av en extensionsdefekt. Vid samtidig medial kollateralligamentskada kan instabiliten bli mer uttalad.
     
  • Kliniska fynd: Vid undersökning hos patient med akut skada kan det vara svårt att bedöma instabilitet då patienten pga smärta har svårt att slappna av. Om kraftig svullnad föreligger kan knät med fördel tappas vilket dels är smärtlindrande och gör stabilitetstester enklare att utföra, men också diagnostiskt då främre korsbandsskador i upp till 70 % är associerade med hämartros (blod i leden). Främre draglåda är positiv med ökat ledspel framåt liksom Lachmans test som anses säkrare.

2. Bakre korsbandsskada
 

  • Skador på det bakre korsbandet är mindre frekvent än skador på det främre korsbandet. Skadan kan orsakas av ett indirekt vridvåld med hyperextension eller ett direkt bakåtriktat våld mot proximala delen av tibia, s k dashboard injury.
     
  • Symtom: Ofta lindrigare symtom av subjektiv instabilitet och mer måttlig eller ingen ledsvullnad jämfört med främre korsbandsskada
     
  • Kliniska fynd: Två enkla tester finns, dels bakre draglåda med ökat ledspel bakåt och dels ”posterior sag test” där tibia faller neråt i förhållande till femur då knä och höft flekteras i 90 grader med patienten i ryggläge.

3. Isolerad medial kollateralligamentskada
 

  • Direkt eller indirekt valgusvåld.
     
  • Symtom: Smärta på insidan av knät med instabilitet så att knät viker sig inåt.
     
  • Kliniska fynd: Valgusvackling med allt ifrån i det närmaste stabilt knä till uttalad instabilitet, smärta vid provokation. Om det föreligger instabilitet även i sträckt läge får samtidig korsbandsskada misstänkas. Palpationsömhet över mediala femur- och/eller tibiakondylerna. Ofta också palpationsömhet över mediala ledspringan där det blir svårt att differentiera mellan medial meniskskada och medial kollateralligamentskada. En användbar undersökning är Apleys test som ibland kan skilja upp dessa skador. Hydrops saknas i normalfallet då skadan är att betrakta som extraartikulär, vid samtidig hydrops får därför associerad korsbands- och/eller meniskskada misstänkas.

4. Meniskruptur
 

  • Isolerade meniskskador är mycket vanliga. Mediala meniskskador är vanligare än laterala. Meniskskador drabbar framför allt vuxna individer och är ovanliga hos barn. Meniskskador orsakas ofta hos yngre individer av vridvåld under idrottsutövning men även hos äldre individer till följd av ett lindrigt, och ibland obetydligt våld, som en följd av degeneration i menisksubstansen. Se även PM Artroskopi – knä.
     
  • Symtom: Typiska symtom vid meniskskada är huggande smärta vid t ex vridrörelse och huksittande, låsningar eller upphakningar och intermittent svullnad. I akutskedet uppkommer ofta svullnad inom ett eller ett par dygn, hämartros saknas oftast men kan förekomma vid kapselnära skador. Degenerativa meniskskador kan ge mer av molvärk, ofta baktill i knät.
     
  • Kliniska fynd: Ett flertal olika menisktester såsom Apley och McMurrays test finns beskrivna. Direkt palpationsömhet över ledspringan i kombination med smärta vid rotation av underbenet i maximal flexion/extension förekommer ofta och kan räcka som undersökning. Vid inslagen menisk föreligger ofta sträckdefekt och/eller låsningstendens. Hydrops förekommer vid akuta skador men kan saknas helt. De kliniska testen har fr a dålig specificitet och kliniken blir ofta svårtolkad. Vid degenerativa skador kan de kliniska testen inte säkert skilja på smärta orsakad av meniskskadan och smärta orsakad av eventuell samtidig knäartros.

5. Patellaluxation
 

  • Patella luxerar nästan uteslutande lateralt och det förekommer efter direkt våld i form av slag mot insidan av knäskålen men oftare vid forcerad knäflexion under samtidig kontraktion av den främre lårmuskulaturen samtidigt med ett utåtroterat underben. Predisponerande faktorer kan vara anatomiska avvikelser i form av valgusställning (ökad Q-vinkel), flack yttre ledfasett i femuropatellarleden och generell ledlaxitet. Patellaluxation är vanligast i de yngre tonåren, framför allt hos flickor.
     
  • Symtom: I regel sker reposition direkt antingen genom att patienten själv slår tillbaks patella eller via en reflexmässig extensionsrörelse. Anamnesen blir då viktig och ofta kan patienten ge en målande beskrivning av händelseförloppet.
     
  • Kliniska fynd: Vid förstagångslux föreligger ofta en kraftig hämartros (blod i leden), palpationsömhet framför allt i anslutning till mediala kanten av patella samt laterala femurkondylen. Recidiverande luxationer är vanliga och kan då helt sakna hydrops och ge lindringa symtom. Vid klinisk undersökning kan en ökad patellamobilitet kännas och patienten uppvisar ofta ett positivt apprehension test för patella.

6. Knäluxation och multipla ligamentskador
 

En knäluxation uppkommer vanligen vid högenergitrauma och många patienter har även andra ofta livshotande skador som först måste hanteras. I 30 % av fallen föreligger samtidig kärl- och/eller nervskada i knäleden. För att utesluta kärlskada ska ankel-brachialt blodtrycksindex mätas med hjälp av doppler (systoliskt blodtryck i ankel/systoliskt blodtryck överarm). Om ankel-brachialt index är < 0,9 ska angiografi utföras. Om > 0,9 ska nya blodtryck tas var 4:e timme första dygnet. Optimal tidsperiod för operation av multiligamentära knäskador i samband med knäluxation brukar anges till 1-3 veckor efter traumat om patientens övriga hälsotillstånd tillåter. Knäleden är då avsvälld men ärrvävnaden är inte så uttalad att vävnadsstrukturer är identifierbara och ibland kan återfixeras. Dessa skador ska handläggas på kliniker med stor vana att hantera komplexa ligamentskador i knäleden och om akut skada där det finns kärlkirurgisk kompetens.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Symtomen vid osteonekros kan likna medial meniskskada. Ger värk och smärta som kan förekomma lång tid innan röntgenförändringar uppträder.
     
  • Chondrala frakturer. Orsakas av vridvåld mot knät och drabbar ofta yngre individer, inte sällan i samband med patellaluxationer. Om fragmentet innehåller ben syns detta på röntgen. Skadan ger smärta, upphakningar och akut svullnad. Remiss till ortoped för artroskopi rekommenderas.


UTREDNING
 

  • Vid adekvat trauma och tecken på skada skall skelettröntgen utföras akut för uteslutande av skelettskada.
     
  • Om det föreligger hydrops efter knätrauma kan aspiration från leden dels ge differentialdiagnostisk vägledning då t ex främre korsbandsskada är associerat med hämartros (blod i leden) i upp till 70 %, dels minskar trycket i knäleden vilket både lindrar smärta och möjliggör en adekvat knäundersökning med test av rörelseomfång och stabilitet.

    Knäpunktion utförs under sterila betingelser och gärna med lokalanestesi. Enklast är att punktera leden i anslutning till patellas övre laterala hörn. I regel är det inte aktuellt med analys av ledvätskan, men om denna ter sig grumlig och lättflytande kan infektion misstänkas och prover skickas för celler, laktat, glukos, kristaller, direktmikroskopi och odling.


BEHANDLING
 

Patienter med skelettskada (inklusive fri kropp efter t ex patellaluxation), påtaglig sträckdefekt eller uttalad instabilitet skall skickas till ortoped för akut bedömning. En aktiv patient med krav på god knäfunktion som har drabbats av en knädistorsion och akut svullnad (hämartros) bör utredas för att finna orsaken till hämartrosen. Lämpligen görs MRI inom 7-14 dagar.

Övriga patienter kan tas tillbaks för en förnyad bedömning efter 2 veckor då den värsta svullnaden och smärtan i regel försvunnit och status därmed är lättare att utföra. Man kan i avvaktan på återbesöket ge patienten kryckor för avlastning och eventuellt NSAID-preparat som smärtlindring. Vid kvarstående besvär i form av smärta och eller instabilitet subakut remiss till ortoped för bedömning.

 

Främre och bakre korsbandsskada
 

  • Patienter med symtomgivande instabilitet efter främre korsbandsskada kan framgångsrikt behandlas med korsbandsrekonstruktion. Många patienter kan dock rehabiliteras till god funktion utan operation.
     
  • Vid kombinationsskada ökar indikationen för rekonstruktion, fr a om det föreligger en suturerbar meniskskada. En isolerad bakre korsbandsskada kan vanligen rehabiliteras till god funktion utan kirurgi.


Isolerad medial kollateralligamentskada
 

  • Vid uttalad instabilitet kan sidostabil ortos under 6 veckor rekommenderas. Remiss till sjukgymnast och ett återbesök efter 6 veckor för klinisk kontroll. Patienten kan belasta och rörelseträna i ortosen. Ger korrekt behandlad sällan eller aldrig kvarstående besvär.

Meniskruptur
 

  • Symtomgivande meniskskador behandlas framgångsrikt med artroskopisk partiell resektion som med fördel kan utföras i lokalbedövning. S k bucket-handlerupturer och andra varianter av kapselnära rupturer ska sutureras om möjligt, se PM Artroskopi-knä.
     
  • Återgång till idrott/arbete är i normalfallet inom 2-3 veckor postoperativt vid meniskresektion. Vid menisksutur är rehabiliteringen lång, 4-6 månader. Vanligen rekommenderas ortos i 6 veckor och patienter får inte sitta på huk på tre månader.
     
  • Det finns belägg för att degenerativa meniskrupturer kan behandlas med sjukgymnastik med gott resultat, fr a om det föreligger en samtidig artros i knäleden. Vid degenerativa meniskskador utan tydliga symtom på upphakning och/eller låsning ska behandling hos sjukgymnast alltid provas först innan kirurgi diskuteras.


Patellaluxation
 

  • Särskilt vid förstagångsluxation kan patienten lämpligen mobiliseras i ett mjukt knäbandage med lateral pelott första 6-8 veckorna.
     
  • Viktigt att utesluta osteochondral skada, fr a vid förstagångsluxation. Om större osteochondral skada finns kan denna i vissa fall refixeras. Om inte detta är möjligt tas fragmentet bort för att undvika symtomgivande fri kropp. Ta skelettröntgen inklusive patellaaxial.
     
  • Samtliga patienter får remiss till sjukgymnast för träning, genom att stärka medial muskulatur i låret kan reluxation undvikas. Patienter med recidiverande luxation bör få remiss till ortoped för bedömning. Ett flertal kirurgiska ingrepp finns att tillgå där tanken är att optimera patellas möjligheter att spåra bättre i trochlea genom tex förflyttning av fäste i tibia eller genom att stärka mediala strukturer.



VÅRDPROGRAM KNÄDISTORSION

Länk till PDF "Flödesschema/vårdprogram knädistorsioner"


 

ICD-10

Distorsion engagerande knäets korsband S83.5
Distorsion engagerande knäets kollateralligament S83.4
Meniskruptur, aktuell S83.2
Luxation av patella S83.0

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
S83 Luxation och distorsion i knäets leder och ligament

Referenser
 

Indikationer för behandling inom ortopedi. Nationellt Kompetenscentrum för Ortopedi (NKO)/2005


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 163

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Knätrauma (mjukdelsskador)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden

annons
annons