Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Ventrikelsköljning och medicinskt kol
Författare Docent , Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2017-04-21
Specialitet Lungmedicin, Intoxikation, Anestesi
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

Ventrikeltömning och ventrikelsköljning har länge varit standardprocedurer i handläggningen av akuta förgiftningspatienter som har toxiska ämnen kvar i magtarmkanalen. Idag är det betydligt färre intoxikerade patienter som genomgår ventrikeltömning jämfört med för 10-20 år sedan. Detta sedan ett flertal studier visat på tveksamheter med nyttan av proceduren. Det är emellertid fortfarande en metod som kan vara livräddande i vissa fall och hur man gör detta praktiskt på ett säkert och enkelt sätt bör vara känt av alla som tjänstgör på en medicinsk akutavdelning.

Ventrikeltömning har tidigare gjorts genom ventrikelsköljning med vatten via en sond eller genom kräkningsprovokation (manuellt eller med hjälp av kräkningsframkallande läkemedel (”emetiska läkemedel”)). Det anses inte längre finnas vetenskapligt stöd för ventrikeltömning med hjälp av emetiska läkemedel. Manuell kräkningsprovokation utförs bara på småbarn direkt efter intag av giftiga medel, t ex i hemmet eller i förskolan. Ventrikeltömning på vuxna kan utföras på rätt indikation genom sondering och ventrikelsköljning med vanligt kranvatten.

Nyttan med ventrikelsköljning är evidensbaserad i vetenskapliga djurförsök och experimentella humanstudier. Däremot i kontrollerade randomiserade kliniska studier har man endast kunnat påvisa nyttan med ventrikelsköljning när denna utförts mycket tidigt i förgiftningsförloppet, vanligen inom en timma efter intag av toxisk substans. Detsamma gäller tillförsel av medicinskt kol (aktivt kol). Ventrikeltömning senare än en timme efter intag av toxiska läkemedel har inte visats ha någon betydelse för det kliniska förloppet i kontrollerade randomiserade vetenskapliga studier.

Det är emellertid svårt att i kliniska studier selektera de patienter som kan ha nytta av proceduren. Erfarenheten säger att vissa patienter mycket väl kan ha nytta av ventrikelsköljning även i sent skede vid allvarlig förgiftning eller vid förgiftning med slow release-preparat (depot-preparat). Varje förgiftningstillbud måste därför värderas och prövas individuellt med hänsyn till vad som intagits, vilken mängd och i vilket tillstånd patienten är. Nedanstående råd skall fungera som generella riktlinjer. Riktlinjerna avser såväl ventrikeltömning som ventrikelsköljning.

Tillförsel av medicinskt kol för att minska adsorptionen av toxiska substanser är en rutinprocedur efter en ventrikeltömning. Kol kan även tillföras utan ventrikelsköljning genom en magsond eller genom dryck (oral suspension – uppslammat kol). Tillförsel av medicinskt kol anses vara förstahandsåtgärden i omhändertagandet av akuta förgiftningar och bör vara långt vanligare än ventrikelsköljning. Alla patienter som kommer in akut till sjukhus med allvarlig förgiftning skall värderas för ventrikeltömning och behandling med medicinskt kol.



 

RIKTLINJER VID AKUT INTOXIKATION
 

Ventrikelsköljning
 

Ventrikeltömning på vuxna skall i indicerade fall genomföras genom magsköljning via grov sond (28-32 Ch) nedlagd i magsäcken via munnen. Proceduren omfattas av en ventrikeltömning plus en ventrikelsköljning, vanligen med kranvatten.

Efter utförd ventrikelsköljning skall i de flesta fall medicinskt kol tillföras patienten genom samma sond, vanligtvis 50 g kol, i vissa fall mer.

Ventrikeltömning bör genomföras inom rimlig tid (< 1 h) om mycket allvarlig förgiftning bedöms föreligga, baserat på uppgifter om det intagna medlets toxicitet, intagen mängd och tidpunkt för intaget. Ventrikeltömning bör utföras liberalt i komplicerade och allvarliga fall. Komplicerade och allvarliga förgiftningsfall förekommer ofta efter överdosering med följande läkemedel:
 

  • Betablockerare
  • Kalciumkanalhämmare
  • Digitalis
  • Tricykliska antidepressiva läkemedel
  • Antiepileptika
  • Barbiturater
  • Klorokin
  • Perorala antidiabetika
  • Kaliumtabletter
  • Slow release-preparat

Ventrikeltömning bör genomföras vid akuta intoxikationer:
 

  • Inom 1 timme efter överdosering av tabletter eller flytande beredningar (läkemedelsmixturer, suspensioner).

Ventrikelsköljning kan övervägas:
 

  • Inom 12 timmar efter överdosering av tabletter i mycket stor mängd, eller efter intag av starkt toxiska medel eller slow release-preparat. T ex Paracetamol 665 mg.
     
  • Inom 24 timmar om giftiga växter eller giftig svamp intagits (amatoxininnehållande svampar).

Om de läkemedel som intagits inte är starkt toxiska och mer än 1 timme förflutit efter intag, kan man i de flesta fall avstå från ventrikelsköljning. I många av dessa fall kan man nöja sig med tillförsel av medicinskt kol.

Ventrikelsköljning kan emellertid utföras senare än 1 timme efter intag av svårsmält material som svamp och växtdelar, läkemedel med antikolinerg effekt (TCA) eller vid bildning av konglomerat i tarmen (järn, bly, kalium) eller på annat sätt uppbromsad tarmperistaltik. Djupt medvetslösa patienter har i regel ingen eller kraftigt nedsatt tarmperistaltik. Förekomst av konglomerat kan och bör påvisas med röntgen (buköversikt, CT). Observera att paracetamol i beredningen 665 mg innehåller ett dubbelt lager läkemedel med en fördröjd frisättning varför ventrikelsköljning och tillförsel av aktivt kol kan övervägas även senare än efter 1 timma. Risk finns att denna beredning kan bilda konglomerat i tarmen.

Om cirkulationen och respirationen är stabil, vakenheten hos patienten är adekvat (patienten svarar på tilltal) och det intagna medlet är okänt liksom tidpunkten för intaget, kan man i regel avstå från ventrikeltömning.

Observera att patienter efter intag av vissa starkt toxiska läkemedel kan vara relativt opåverkade initialt. Det gäller intag av exempelvis klorokin (Klorokinfosfat Recip), paracetamol (Alvedon, Reliv, Panodil m fl), v), venlafaxin (Efexor Depot) eller digoxin (Digoxin). Det är därför nödvändigt med en noggrann dokumentation av intaget preparat, intagen mängd, tidpunkt för intaget samt observation av vakenhet, andning och cirkulation. Notera om paracetamol är i “immediate release” eller “modified release”-form.

Patientens kliniska bild måste vid varje enskilt tillfälle vägas in så att vinsten med ventrikelsköljningen ställs mot risken. Den mängd läkemedel eller toxin som eliminerats genom ventrikelsköljningen måste på ett gynnsamt sätt inverka på det kliniska förloppet för att proceduren skall gagna patienten. Denna aspekt är naturligtvis vansklig att värdera på förhand och en viss överbehandling blir nödvändig.

Ventrikelsköljning bör inte utföras om det finns misstanke om intag av frätande syror, alkali, lut, petroleumprodukter som tändvätska och lampolja, eller intag av alkoholer. Det kan i undantagsfall vara motiverat att utföra ventrikelsköljning även efter intag av alkoholer i de fall där patienten intagit mycket stora mängder alldeles nyligen (exempelvis på sjukhuset!). I flertalet fall är det dock meningslöst vid förgiftning med etanol, metanol, etylenglykol, isopropylalkohol eller GHB. Åtgärden innebär enbart ett extra riskmoment för patienten.

Vid intag av isopropylalkohol (2-propanol, handdesinfektionsmedel, spolarvätska) kan det vara motiverat med ventrikelsköljning i upp till en timme efter intaget.

 

Ventrikelsköljningsproceduren
 

En rutinmässigt genomförd ventrikelsköljning i vana händer är en relativt enkel och säker procedur. Vid otillräcklig eller osäker luftväg bör patienten intuberas före ventrikelsköljningen. Bedömningen om luftvägen är fri och sväljningsreflexer är intakta är klinisk och kan vara vansklig. Är man mycket tveksam bör patienten intuberas först för att säkerställa luftvägen och för att undvika komplikationer. Anestesiolog bör då assistera under proceduren.
 

  • Vid ventrikelsköljning använder man en grov sond (28-32 Ch) som medger att man kan aspirera tabletter ur magen.
     
  • Patienten läggs stabilt i vänster sidoläge under proceduren och sonden förs ner i magen genom munnen. Man kan ibland vara hjälpt av en tungspatel för att föra in sonden genom munnen. Sonden bör gelas. Sonden förs ner när patienten sväljer. Sondens läge kan behöva ändras några gånger i magen under proceduren. Ett normalt avstånd ner till ventrikeln är 35-50 cm. Om sonden inte kommit ner ordentligt i ventrikeln föreligger ökad risk för luftvägsaspiration (förbi cardia). Det finns också risk för läckage av ventrikelinnehåll vid sidan av sonden.
     
  • Syrgas tillförs patienten via kateter eller grimma i näsan under hela proceduren (2-4 L/min O2).
     
  • När sonden placerats i ventrikeln bör man aspirera det som står i magsäcken genom sugning (ventrikelaspiration) innan man sköljer med vatten eller koksalt genom sonden. Enklast används vanligt kranvatten för att skölja rent magen. Man bör använda högst 200 ml åt gången för att inte spola ner innehållet i ventrikeln till tarmen. Man spolar ner och suger upp vattnet. Man sköljer med kranvatten tills man får ett klart utbyte, men proceduren bör inte ta mer än 10 minuter.
     
  • Man kan med fördel använda ett slutet spolsystem (liknar spolsystem för blåssköljning) med två påsar och grova slangklämmor till slangarna som ger möjlighet att spola in och spola ut utan lufttillblandning. Man måste då kontrollera att det inte sker ett nettoupptag av vätska i patienten.
     
  • Man bör räkna med att en viss del (cirka 25 %) av det innehåll som stått i ventrikeln ändå spolas ner i tunntarmen. Det finns en viss risk för att konglomerat av tabletter löses upp. En ökad risk för toxiska reaktioner föreligger därför 20-30 minuter efter avslutad sköljning. Patienten bör under denna period inte befinna sig under transport mellan avdelningar eller på en röntgenavdelning!
     
  • Efter avslutad ventrikelsköljning brukar man administrera (instillera) 50 g medicinskt kol löst i en suspension genom sonden.
     
  • När man därefter drar ut sonden är det lämpligt att stänga av den proximalt med en peang (klampning av sonden). Sonden stängs för att inte det som står i sonden skall rinna ut i svalget i nivå med larynxingången och ner i luftstrupen.
     
  • Det är inte ovanligt att patienten kväljer sig just i det ögonblick man drar ur sonden, man får vara beredd med en grov sug. Sug rent i svalget.
     
  • Det är nödvändigt med en noggrann observation av patienten omedelbart efter genomförd ventrikelsköljning.
     
  • Intuberade patienter bör inte extuberas direkt efter genomförd ventrikelsköljning utan övervakas i respirator under minst fyra timmar efter proceduren.


Tarmsköljning, "Whole Bowel Irrigation"
 

Tarmsköljning kan vara indicerat vid tungmetallförgiftning, t ex förgiftning med bly eller arsenik men har även använts vid kaliumförgiftning. En metod att påskynda eliminationen av toxiska medel är att försöka spola ner tabletter genom tarmen med så snabb tarmpassage som möjligt, alltså en typ av tarmsköljning. Denna metod används mer i vissa länder än andra och är vanlig i t ex Kanada och Australien. Man ger rikligt med vätska genom dryck eller sond med laxerande effekt, t ex Laxabon. En vanlig dos är 4 liter till vuxna och 25 ml/kg till barn. 1-1,25 liter ges initialt via sond. Den första tarmtömningen inträffar cirka en timme efter det att intaget av Laxabon har påbörjats, varför metoden är att betrakta som något långsam. Den aktiva substansen är främst makrogol men observera att laxabon även innehåller kalium varför detta preparat bör undvikas vid kaliumförgiftning! Ett alternativ till laxabon är att skölja med en polyetylenglykollösning.

 

Medicinskt kol
 

Alla patienter som kommer in akut till sjukhus som ett intoxikationsfall (akut förgiftning) skall värderas om de skall få medicinskt kol (aktivt kol). Nyttan med medicinskt kol är störst inom första timmen efter intag av toxiskt medel. Effekten avtar därefter snabbt med tiden.

Medicinskt kol bör ges rutinmässigt vid överdosering av medel som adsorberas till kol när en toxisk reaktion kan befaras. Så gott som alla läkemedel binds till medicinskt kol utom järn och litium. Även kalium adsorberas dåligt till kol. Inte heller etanol, metanol eller cyanider binds till medicinskt kol. Medicinskt kol uppslammat i vatten kan även ges prehospitalt om patienten är samarbetsvillig. Det får dock inte ges om påtaglig risk föreligger för kräkning och lungaspiration av kol.

Tillförsel av medicinskt kol utan ventrikelsköljning kan tillämpas då förgiftningen bedöms som lätt till måttlig (opåverkade vitalparametrar) eller då patienten inkommer relativt sent efter förgiftningstillbudet, t ex senare än en timma efter intag av läkemedel eller vid svampförgiftning även i sent skede.

Medicinskt kol kan i sådana fall ges till patienten som en suspension via en pipmugg där patienten dricker själv eller via ventrikelsond. I dessa fall kan en tunnare sond (18 Ch) än den som används vid ventrikelsköljning användas som då nedläggs via näsan. Tillförsel av medicinskt kol genom en sond som läggs via näsan görs förslagsvis med patienten halvsittande i ryggläge. Näsöppningen, liksom sonden, gelas ordentligt och proceduren går i regel snabbt och smärtfritt när den utförs av van personal.

Den mängd medicinskt kol som tillförs patienten bör överstiga intagen förgiftningsmängd tiofalt viktmässigt. Rutinmässigt tillförs en engångsdos med 50 g kol i suspension. Om intagen förgiftningsmängd överstiger 5000 mg måste alltså mer än 50 g kol tillföras.

Barn upp till ett års ålder ges 1 g/kg kroppsvikt. Barn mellan 1 och 12 års ålder ges 25-50 g. Ungdomar och vuxna ges 25-100 g kol i en engångsdos.

Vid vissa allvarliga förgiftningar skall tillförsel av medicinskt kol upprepas fyra till sex gånger det första dygnet. Denna procedur kallas helt enkelt för ”Upprepat medicinskt kol”. Vid denna procedur har i regel även ventrikelsköljning genomförts. En ventrikelsond kan lämnas kvar i magen efter att den renspolats med koksalt och fixerats med tejp. Vuxna ges 25 g medicinskt kol via sonden var fjärde timma första dygnet (25 g x 6), barn ges 5-10 g kol var fjärde timma (5-10 g x 6).
 

Upprepat medicinskt kol bör ges vid allvarlig förgiftning med:
 



ICD-10
 

V9227 Nedsättning av sond i magsäck
V9229 Ventrikelsköljning
 


Referenser
 

1. National Institute for Public Health and Environment. The Dutch public health status and forecast report 2006.

2. Jones A.L., Volans G. Clinical review; Recent advances Management of self poisoning. National Poisons Information Service (London), Medical Toxicology Unit, Guy’s and St Thomas’s NHS Trust, London SE BMJ 1999;319:1414-1417.

3. American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Position paper: Single dose of activated charcoal. Clinical Toxicology 2005:43;61-87.

4. Jurgens G., Graudal N.A. Position paper: The effect of single dose activated charcoal on drug absorption during the first 6 hours after drug ingestion- A metaanalysis. Clin Toxicol 2005:43:61-87.

5. Alaspaa A.O., Kuisma M.J., Hoppu K. Out-of-hospital administration of activated charcoal by emergency medical services. Annals of Emergency Medicine 2005:45;2.

6. Personne M. Use of activated charcoal in the pre-hospital situation. Journal of Toxicology 2004:42;4;395-564.

7. Lamminpaa A., Vilska J., Hoppu K. Medical Charcoal for a child’s poisoning at home: Availability and success of administration in Finland. Human and experimental Toxicology 1993:12 29-32.

8. Vale JA: Position statement: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 1997;35:711-719

9. Position paper: Gastric lavage. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42,933–943.

10. Arnold FJ, Hodges JB, Barta RA. Evaluation of the efficacy of lavage and induced emesis in treatment of salicylate poisoning. Pediatrics 1959 23:286–301.

11. Corby DG, Lisciandro RC, Lehman RH, Decker WJ. The efficiency of methods used to evacuate the stomach after acute ingestions. Pediatrics 1967;40:871–874.

12. Abdallah AH, Tye A. A comparison of the efficacy of emetic drugs and stomach lavage. Am J Dis Child 1967; 113:571–575.

13. Auerbach PS, Osterloh J, Braun O, et al. Efficacy of gastric emptying: gastric lavage versus emesis induced with ipecac. Ann Emerg Med 1986;15:692–698.

14. Tandberg D, Diven BG, McLeod JW. Ipecacinduced emesis versus gastric lavage: a controlled study in normal adults. Am J Emerg Med 1986;4:205–209.

15. Young WF, Bivins HG. Evaluation of gastric emptying using radionuclides: gastric lavage versus ipecac-induced emesis. Ann Emerg Med 1993;22:1423–1427.

16. Tenenbein M, Cohen S, Sitar DS. Efficacy of ipecac-induced emesis, orogastric lavage, and activated charcoal for acute drug overdose. Ann Emerg Med 1987;16:838–841.

17. Danel V, Henry JA, Glucksman E. Activated charcoal, emesis, and gastric lavage in aspirin overdose. BMJ 1988;296:1507.

18. Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Gastric decontamination performed 5 min. after the ingestion of temazepam, verapamil and moclobemide: charcoal is superior to lavage. Br J Clin Pharmacol 2000; 49:274–278.

19. Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Efficacy of activated charcoal versus gastric lavage half an hour after ingestion of moclobemide, temazepam, and verapamil. Eur J Clin Pharmacol 2000;56:285–288.

20. Lapatto-Reiniluoto O, Kivisto KT, Neuvonen PJ. Effect of activated charcoal alone or given after gastric lavage in reducing the absorption of diazepam, ibuprofen and citalopram. Br J Clin Pharmacol 1999;48:148–153.

21. Grierson R, Green R, Sitar DS, Tennenbein M. Gastric lavage for liquid poisons. Ann Emerg Med 2000;35:435–439.

22. Position paper update: Gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Benson B E et al. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clinical Toxicology 2013;51,140–146.

23. Position paper: Whole Bowel Irrigation. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol 2004;42,843–854.

24. Position paper update: ipecac syrup for gastrointestinal decontamination. Höjer J et al. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. Clinical Toxicology 2013;51,134–139.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1628

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Ventrikelsköljning och medicinskt kol

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare

annons
annons
annons