annons
annons
annons
annons
Neuropatisk smärta
Författare Spec i algologi, allmänmedicin, rehab-medicin, leg läkare Franco Macri, /Stockholm
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2014-01-27
Specialitet Smärta, Neurologi, Kirurgi, Anestesi, Diabetes, Neurokirurgi, Ortopedi, Reumatologi, Infektion
Skriv ut


BAKGRUND
 

Neuropatisk smärta definieras som smärta orsakad av sjukdom eller skada som påverkar det somatosensoriska nervsystemet. Den svenska termen är nervsmärta.

Lågt räknat bedöms 100 000 individer i Sverige ha neuropatisk smärta. Flera studier talar för att prevalensen är betydligt högre eftersom tillståndet neuropatisk smärta anses vara underdiagnosticerat.

Man skiljer på perifer och centralt utlöst neuropatisk smärta. Central genes kan vara stroke, multipel skleros, traumatisk ryggmärgsskada eller hjärnskada. Perifer genes kan vara mekanisk såsom traumatiskt eller kirurgiskt utlöst skada, entrapment (d v s tryck på nerv), diskbråck eller tumörorsakad nervpåverkan. Infektiös/inflammatorisk genes föreligger vid postherpetisk neuralgi, reumatologiska sjukdomar eller neuroborrelios. Metabolisk/toxisk genes är exempelvis diabetes eller alkohol. Cytostatikabehandling och radioterapi kan båda ge nervpåverkan med neuropatismärta. HIV kan vara förenat med smärtsam perifer neuropati.

För mer information om smärta och smärtbehandling, se:
 

Smärta - akut

Smärtanalys

Smärta vid cancer - diagnostik och behandling

Palliativ vård - smärtbehandling

Smärta, långvarig - hos äldre



 

DIAGNOSTISKA KRITERIER
 

  • Sjukhistoria som tyder på skada eller sjukdom i nervsystemet som primär etiologi.

  • Smärtutbredningen ska vara neuroanatomiskt korrelerbar till innervationsområdet eller projektionsområdet för drabbad nervstruktur (perifer nerv, plexus, nervrot, central struktur), åtminstone vid smärtdebuten. Vid central smärta handlar det ofta om mer utbredda områden. Vid polyneuropati är symtomen mest uttalade perifert i extremiteterna.

  • Diagnostiska fynd med störning inom somatosensoriska systemet med känselrubbning i smärtans utbredningsområde som även kan komma senare i förloppet (vid trigeminusneuralgi saknas däremot ofta känselrubbningar utom vid akut attack).


SYMTOM OCH SMÄRTUTBREDNING
 

Smärtans karaktär varierar med vilka nervstrukturer som är skadade men, och oftast i början, brännande, stickande, ilande eller diffust obehaglig smärta, ibland kombinerad med stumhets- eller svullnadskänsla för tanken till neuropatismärta. Därtill kan icke smärtande parestesier förekomma.

Smärtan förläggs till den perifera nervens innervationsområde oavsett var utefter en nerv skadan finns, så kallad projicerad smärta. Det kan föreligga störningar i grovfiberfunktion motsvarande motorik eller vibrationssinne. Hudkänsel kan vara såväl ökad som minskad för olika retningstyper som kan vara beröring, värme, kyla eller smärta (nålstick). Vanligt förekommande är smärta utlöst av normal beröring, så kallad taktil allodyni.

Komplext regionalt smärtsyndrom (CRPS II) är en speciell form av neuropatisk smärta efter trauma med nervskada där smärtan sprider sig utanför den aktuella nervens utbredningsområde och slutligen kan omfatta en hel extremitet. Ökad känslighet för sympatikusstimulering kan föreligga vid denna diagnos.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Blandformer av neuropatisk och nociceptiv smärta förekommer ofta.

  • Lumbal facettledsartros kan ge smärtutstrålning glutealt och längs lårets baksida.

  • Visceral smärta kan ge reflektorisk segmentell hyperalgesi i huden.

  • Vid långvarig smärta kan det uppstå kroniskt smärtsyndrom (F45.4).


UTREDNING
 

  • Anamnes inklusive riktad anamnes avseende störningar i sensorie eller motorik. Smärtteckning ger god uppfattning om smärtans utbredningsområde.
     
  • Neurologisk undersökning som bör inkludera en riktad känselundersökning avseende beröring, värme, kyla och smärtsinne.
     
  • Etiologisk utredning vid behov. Överväg diabetes, B12-brist, Borrelia, tumörsjukdom, tryck mot nerv som kan lösas kirurgiskt, centralnervös etiologi med cerebrovaskulär eller metabol genes. Överväg herpes zoster vid kraftig akut ensidig smärta. Tidig antiviral behandling minskar risken för postherpetisk neuralgi.
     
  • I det typiska fallet av neuropatisk smärta som exempelvis vid postherpetisk neuralgi, diskbråck eller postoperativ mononeuropati leder anamnesen snabbt tanken till diagnosen som sedan bekräftas med en sensibilitetsundersökning. Bortfall av motorik eller reflexer stödjer hypotesen men är i sig inte patognomont för diagnosen. I andra fall kan konsultation hos olika organspecialister bli aktuell beroende på etiologi. I tillämpliga fall ger tidig kirurgisk neurolys bästa resultat. Neurofysiologiska undersökningar är sällan indicerade och ger inte besked om tunnfiberneuropati. I svårtolkade fall kan riktad diagnostisk blockad ge ytterligare vägledning.
     
  • Tecken på annan allvarlig patologi kan vara avvikelse mellan sjukhistoria och kliniska slutsatser, feber och viktminskning, tidigare malignitet, ridbyxanestesi och/eller sfinkterdysfunktion.
     
  • Man bör i tillämpliga fall överväga förekomst av psykosociala faktorer som kan påverka behandlingsresultatet.


ALLMÄNT OMHÄNDERTAGANDE
 

Noggrann information om smärtans bakgrund och karaktär är viktig. Patienten misstänker ofta allvarlig bakomliggande sjukdom eftersom smärtan kan vara mycket besvärande.

Vissa typer av neuropatismärta kan gå i spontan regress, vanligen inom det första året. Diabetesneuropati progredierar inte vid god kontroll av grundsjukdomen. Information om behandlingsmöjligheternas begränsningar är också viktig. Patienter med måttliga besvär kan då välja att avstå från behandling som i sig kan ge biverkningar. Förutom noggrann information kan patienten behöva fortsatt stöd att kunna leva ett så normalt liv som möjligt med sin smärta eftersom man inte kan garantera bot. Förstärk det friska för att patienten på bästa sätt ska kunna återfå kontrollen över sitt liv. Smärtrehabilitering i miniteam kan vara av värde, i svåra fall i specialistledda kvalificerade multiprofessionella team.

 

annons

BEHANDLING
 

Behandlingen kan vara kausal eller symtomatisk. Den kausala terapin riktar sig mot grundsjukdomen vid exempelvis diabetes och vitaminbrist, liksom kirurgisk neurolys vid entrapment. Symtomatisk behandling är i huvudsak farmakologisk eller bygger på stimuleringsteknik.

Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) kan testas om det finns intakt sensibilitet att stimulera proximalt om nervskadan. Tekniken är sällan botande men kan ge lindring utan biverkningar och har därför en plats i terapiarsenalen. Elektrisk stimulering av ryggmärgens baksträngar är en exklusiv metod att lindra i första hand perifer neuropatisk smärta. Tekniken är knuten till universitetssjukhusen och enstaka större sjukhus.

Fysioterapi har varierande effekt beroende på genes, men funktionsbedömning och kontroll är viktig.

Kall och blek eller missfärgad extremitet som skyddas mot beröring kan vara sympatikusöverkänslig och sympatikusblockad kan underlätta fysioterapi för att förbättra funktionen.

 

Farmakologisk terapi
 

Långvarig neuropatisk smärta är oftast terapiresistent. Symtomfrihet är sällsynt. I genomsnitt kan 30-40 % av behandlade patienter med perifer neuropati uppnå femtioprocentig smärtreduktion (NNT cirka 3). Sämre resultat ses vid central smärtgenes. Kombination av flera preparatgrupper kan öka effekten, men detta är ofullständigt studerat.

 

Antidepressiva
 

Tricykliskt antidepressiva läkemedel är förstahandsval. Amitriptylin är mest studerat (Saroten). Startdos är 10-25 mg dagligen med doshöjning en gång per vecka till slutdosen 30-75 mg efter tre veckor, lägre doser för äldre patienter. Hela dosen ges på kvällen för att utnyttja den sederande effekten. Den lägre dosen till äldre och multisjuka. Muntorrhet är ett kliniskt tecken på terapeutisk dos. Effekten kommer successivt. Amitryptilin har antikolinerga effekter som kan ge biverkningar som gör preparatet olämpligt vid exempelvis grav kardiovaskulär sjukdom, arymitendens och latent prostatism. Cirka 7-8% av befolkningen är så kallade långsamma metaboliserare och tolererar vanligen ej tricyklika.

Duloxetin (Cymbalta) kan provas om amitriptylin ger lindring men för mycket biverkningar. Duloxetin är ett antidepressivum som har indikationen smärta vid diabetesneuropati. Mirtazapin i låg dos på kvällen kan vara ett alternativ till åldrade patienter.

 

Antiepileptika
 

Gabapentin (Neurontin, Gabapentin) är väldokumenterat vid diabetesneuropati och postherpetisk neuralgi. Det testas ofta vid andra typer av neuropatisk smärta. Startdos är 100-300 mg x 3 med successiv upptrappning till maxdosen 1800-3600 mg per dygn, där den lägre dosen rekommenderas för äldre. Såväl effekt som biverkningsfrekvens är dosberoende. Vid nedsatt njurfunktion doseras gabapentin med ledning av FASS.

Pregabalin (Lyrica) är ett läkemedel med effekt och biverkningar liknande gabapentin och det enda läkemedlet med den generella indikationen perifer neuropatismärta. Startdos är 25 mg x 2 med upptrappning till 150 mg x 2 efter 2 veckor. Maxdos är 300 mg x 2. Vid nedsatt njurfunktion doseras Lyrica med ledning av FASS. Lyrica har även indikationen central neuropatisk smärta baserat på en studie av patienter med traumatisk ryggmärgsskada. Lyrica har vissa begränsningar vad avser subventionering enligt TLV-beslut.

Karbamazepin (Tegretol, Hermolepsin, Trimonil) är enbart dokumenterat för neuralgisk huggsmärta av typ trigeminusneuralgi.

Lamotrigin är ett specialistpreparat som kan provas vid smärta efter stroke.

 

Opioider, Tramadol och Tapentadol
 

Opioider har varierande effekt vid neuropatisk smärta och kan inte rekommenderas generellt, men kan användas i akuta skeden som vid exempelvis herpes zoster och akut diskbråck. Långtidsbehandling kräver noggrann monitorering. Tramadol (Nobligan, Tiparol, Tradolan) och Tapentadol (Palexia depot) har viss effekt vid neuropatismärta.

 

Övriga läkemedel
 

Lidokainplåster (Versatis) är avsett att användas på begränsade hudområden med beröringsallodyni och kan vara ett gott alternativ eller komplement till annan farmakologisk terapi vid denna diagnos. OBS arytmier!

Capsaicinkräm (Capsina) kan provas vid ytlig brännande neuropatismärta vid framförallt postherpetisk neuralgi. Effekten är måttlig och tre till fyra appliceringar per dygn uppleves ofta som komplicerad.

NSAID kan ha effekt om genesen är inflammatorisk.

Cannabinoider. Sativex är indicerat som behandling för att lindra symtom hos patienter med måttlig till allvarlig spasticitet orsakad av multipel skleros (MS), och som inte svarat tillfredsställande på annan medicinering mot spasticitet och uppvisar en kliniskt relevant förbättring av symtom relaterade till spasticitet under en inledande försöksbehandling. Indikationen är således inte neuropatisk smärta men behandlingen tas ändå upp i denna sammanställning.

Capsaicinplåster (Qutenza) med hög koncentration för intermittent applikation är det senaste tillkomna behandlingsalternativet mot perifer neuropatisk smärta. Behandlingen bör utföras av sjukvårdspersonal med kunskap om hur preparatet appliceras och utvärderas. I gynnsamma fall kan smärtlindring i upp till tre månader uppnås varefter behandlingen kan upprepas.


 

UPPFÖLJNING
 

Behandlingsresultat måste följas noggrant och vid utebliven effekt ska preparaten sättas ut. Långtidsbehandling ska följas upp med jämna mellanrum för att kontrollera att effekten kvarstår.
 

  • Ställ diagnos, välj strategi, informera patienten.

  • Öka dosen gradvis. Telefonkontakt efter 1 – 2 veckor.

  • Ny kontakt (besök/telefon) efter 3 – 4 veckor. Avsluta/fortsätta/dosjustera?

  • Fortsatt långtidsuppföljning. Försök titrera fram lägsta effektiva underhållsdos var 4–6:e månad.


ICD-10

Icke specificerad neuralgi och neurit M79.2

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M79 Andra sjukdomstillstånd i mjukvävnader som ej klassificeras annorstädes

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser

Farmakologisk behandling av neuropatisk smärta – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket nr 6, 2007, s 9-19.

Löfvander M, Ahlbeck K, Lindell O. Neuropatisk smärta kan handläggas på tio minuter. Läkartidningen 2009;106:212.

Jensen TS et al. A new definition of neuropathic pain. Pain 2011;152:2204-5.

Finnerup NB et al. The evidence of pharmacological treatment of neuropathic pain. Pain 2010;150:573-81.

Haanpää et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain. Pain 2011;152:14-27.-3.

 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1607

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Neuropatisk smärta

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Distriktsläkare
vårdcentralen Verkstaden, Arvika


Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Angered vårdcentral, Göteborg


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Landskapsläkare
Åland


ST-läkare i allmänmedicin
25 nya tjänster i Östergötland!


Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Specialistläkare
Neuropsykiatriska mottagningen för vuxna


Studieläkare
till KTA Fas-1 och SCAPIS


Överläkare/ Specialistläkare
Medicinkliniken, Värnamo sjukhus
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterskor
Akutmottagningen, Gävle


Verksamhetschef
Infektionskliniken, Umeå


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Vi söker semestervikarier inför sommaren 2015!
Landstinget Dalarna
ÖVRIGT

Lymfterapeut/ sjukgymnast
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten Jönköpings sjukvårdsområde


Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg
annons