Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)
Författare Docent , Onkologiska kliniken/Akademiska Sjukhuset Uppsala
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2017-01-10
Specialitet Onkologi, Gastroenterologi, Kirurgi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Gastrointestinal stromacellstumör (GIST) är en tumör som utgår från mesenchymala celler i mag-tarmkanalen. Ursprungscellerna är de s k Cajals interstitiella celler (mag-tarmkanalens "pacemaker"-celler). GIST tillhör gruppen sarkom eftersom den utgår från kroppens mjukdelar.

Varje år upptäcks i Sverige ca 130 fall. Medianåldern vid diagnos är ca 65-70 år.

GIST kan uppstå i hela mag-tarmkanalen men magsäcken är den vanligaste lokalen följt av tunntarmen. GIST sprids i kroppen enligt följande banor:
 

  • direktöverväxt till närliggande vävnad
  • till levern via blod från v. porta (metastaser)
  • till bukhålan (metastaser)

Metastaser på andra lokaler är mycket ovanligt.

 

Etiologi
 

Det finns inga kända riskfaktorer för att utveckla GIST. Vanligast är att GIST uppkommer genom en mutation i genen för KIT-receptorn. Den förändrade KIT-receptorn överproducerar ett tyrosinkinas vilket ger okontrollerad celltillväxt. Mindre vanligt är mutationer i PDGF.


 

SYMTOM
 

Symtombilden varierar mycket. Tumören kan ha alla grader av aggressivitet. En del tumörer är långsamt växande, icke metastaserande och ger inte symtom förrän efter flera år. Andra är mycket aggressiva med snabbt insättande symtom och metastaserar tidigt.

Vanligaste symtomen är:
 

  • trycksymtom som ger smärtor och fyllnadskänsla i buken
  • mag-tarmblödningar från tumören som ger blodbrist och därmed trötthet
  • akut buk p g a perforation av mag-tarmkanalen
  • allmänsymtom med viktminskning, nedsatt aptit och feber

En del GIST hittas som bifynd vid olika typer av medicinska ingrepp.


 

DIAGNOSTIK/PATOLOGI
 

Diagnosen GIST baseras på det histologiska utseendet av tumören och uttrycket av tyrosinkinas-receptorn KIT på tumörcellerna. KIT påvisas med immunhistokemisk färgning för CD117 och eller DOG1. I sällsynta fall kan CD117/DOG1 saknas (5 %). Hälften av patienter med GIST har metastasbenägen tumör.

Prognosbedömning för risken att metastasera (för radikalt opererade) görs genom att föra ihop information om:
 

  1. antalet tumörceller som är i delning
  2. tumörens storlek
TumörstorlekAntal delande celler per 50 HPF
Mkt låg risk< 2 cm< 5
Låg risk2-5 cm< 5
Intermediär risk< 5 cm6-10
- "" -5-10 cm< 5
Hög risk> 5 cm> 5
- "" ->10oberoende
- "" -oberoende> 10

HPF = high power field i ljusmikroskop

 

Om tumören går sönder under operation så att tumörcellerna spills ut i buken så ökar risken markant för metastasering. Det finns förslag på att man även skall föra in läget av tumören som en riskfaktor eftersom GIST på annan plats än magsäcken innebär ökad risk för metastasering.

Dessutom kan man göra en prognosbedömning av sannolikheten att svara på medicinsk behandling med imatinib (T. Glivec) genom att studera var mutationen på KIT finns. Om mutationen finns på exon 11 är sannolikheten stor för bra behandlingssvar. Patienter med mutation på exon 9, har något sämre chans att svara och allra sämst har de patienter som saknar mutation. Patienter med den sällsynta mutationen PDGFRA D 824V svarar dåligt på behandling med tyrosinkinashämmare.


 

BEHANDLING
 

Kirurgi
 

Kirurgi är den primära behandlingen för lokaliserad GIST. Vid operation eftersträvas vida marginaler, åtminstone 2 cm eller avgränsning med fascia eller annan skyddande vävnad. Däremot behöver inte lymfkörtlar avlägsnas eftersom spridning till lymfkörtlar är mycket ovanligt.

Med operation kan drygt hälften av patienterna med GIST botas. Vid återfall kan man ibland försöka med reoperation.

 

Medicinsk behandling
 

För icke-operabla patienter finns effektiva läkemedel. Imatinib (Glivec) är förstahandsval. Den rekommenderade dosen är T Glivec 400 mg dagligen. Patienter med mutation på exon 9 behöver ofta en högre dos (800 mg) för att svara. Glivec blockerar KIT-receptorn och inaktiverar därmed det felaktigt aktiverade tyrosinkinaset.

Mer än 60 % uppvisar behandlingssvar inom ett par månader. Endast 10-15 % saknar nytta av behandlingen. Behandling med Glivec pågår så länge som det inte blir en avsevärd försämring, d v s oftast mycket långa behandlingstider. Glivec-behandlingen är troligen inte botande utan syftet är att tumören skall sluta växa och därefter långsamt skrumpna. Om behandlingen avslutas får tumören livskraft igen. Ibland behöver Glivec-dosen höjas till 600-800 mg/dag för att effekten skall bibehållas. Patienter som är radikalt opererade men har hög risk för återfall (enligt ovanstående) rekommenderas behandling med Glivec (s k adjuvant behandling) i 3 år.

Om tumören vid diagnos är stor kan man förbehandla med Glivec för att underlätta operationen. Behandlingstiden före operation är oftast 6-8 månader. Glivec sätts ut 2-3 dagar före operation och kan återinsättas i samband med utskrivning från avdelningen.

Patienter med mutation PDGFRA D 824V bör inte få adjuvant/neoadjuvant behandling med Glivec.

För de patienter som inte svarar på T Glivec eller sviktar under behandlingen, trots doshöjning, finns möjlighet att få behandlingssvar med sunitinib (T Sutent), en tyrosinkinashämmare som inte bara blockerar c-kit utan även andra signalsystem. Den registrerade dosen Sutent är 50 mg dagligen i 4 veckor och därefter uppehåll i 2 veckor (s k 4+2) vilket ger en komplett cykel på 6 veckor. Av praktiska skäl och för att minska toxiciteten så ges Sutent ibland kontinuerligt men då i lägre dos. Ett annat schema som används i Sverige är 2 veckors behandling och 1 veckas vila (s k 2+1) De patienter som har mutation i exon 9 förefaller ha störst nytta av sunitinib.

Regarofenib (T Stivarga) är godkänt för de patienter som inte svarar på sunitinib d v s tredje linjens behandling. Andra tyrosinkinashämmare, såsom sorafenib (T Nexavar), pazopanib (T Votrient) och dasatinib (T Sprycel) har inte registrerats som godkänt läkemedel vid GIST men prövas i studier.

Ibland sker resistensutveckling inom ett mindre område och då kan ny kirurgi vara värdefullt.

Konventionell cancerbehandling med cytostatika har mycket liten effekt på GIST. Strålbehandling mot mindre område, under pågående tyrosinkinasbehanling, kan ge lokal kontroll.

 

Biverkningar av Glivec, Sutent och Stivarga
 

Glivec
Allvarligaste biverkan är blödningar i tumören i början av behandlingen, vilket uppträder hos knappt 5 %.

En vanlig men sällan allvarlig biverkan är vätskeretention som främst yttrar sig som ansiktsödem. Hos 1-2 % av patienterna kan dock vätskeretentionen vara allvarlig.

Gastrointestinala besvär, främst i form av illamående och diarre, är också relativt vanligt, men kan minskas genom att Glivec intas med största måltiden.

Trötthet är också vanligt. Mindre vanligt är påverkan på benmärg- och leverfunktion, elektrolytrubbningar som kan ge muskelkramper samt hudutslag. Många av dessa biverkningar försvinner om man sänker dosen. Ofta kan man efter någon/några månader åter höja dosen till normaldos.

Ett praktiskt problem vid Glivec-behandling är den stora risken för läkemedelsinteraktioner. Glivec stör olika isoenzymer av cytochrom P450-familjen som är det enzym som bryter ned många läkemedel. Exempel på läkemedel som interagerar är warfarin, erytromycin, fenytoin och karbamazepin. Det är viktigt att gå igenom patientens läkemedelslista och försöka undvika alla läkemedel som kan påverka behandlingen med Glivec.


Sutent
Vanliga biverkningar av Sutent är trötthet, symtom från munnen och mag-tarmkanalen, missfärgning av hud och hår, störningar i tyreoideafunktionen samt blodtrycksförhöjning. Hand- och fotsulor kan bli irriterade, s k hand-fot-hud-reaktion. Sutent har samma problem med läkemedelsinteraktioner som Glivec (se ovan).


Stivarga
Vanliga biverkning av Stivarga är trötthet, smärtor i munnen, diarrhe, hudretning i hand-fotsulor, högt blodtryck, nedsatt ämnesomsättning och påverkan på levern. Sällsynt men allvarlig biverkan är myokardischemi. Läkemedelsinteraktioner är också ett problem.


 

UPPFÖLJNING
 

Uppföljning sker med klinisk undersökning, blodprover och datortomografi.

Datortomografi är den vanligaste använda rutinmetoden för radiologisk uppföljning. Hur ofta datortomografi skall utföras beror på vilken risk patienten har för återfall. Patienter med låg risk kan följas årligen i c:a 5 år medan patienter med hög risk får undersökas oftare. Största risken för återfall är 1-2 år efter avslutad adjuvant behandling för patienter med hög risk. Under pågående adjuvant behandling rekommenderas datortomografi var 6:e månad och efter avslutad adjuvant behandling var 3:e månad 1-2 år. Utvärdering med datortomografi är svårare än vid andra cancerbehandlingar. Man kan inte bara ta hänsyn till tumörstorleken vid bedömningen utan måste också beakta andra parametrar t ex tumörens täthet. PET undersökning rekommenderas om CT bedömningen är svår eller om man snabbt vill bedöma behandlingssvar.


 

PROGNOS
 

Prognosen för patienter med spridd sjukdom har förbättrats dramatiskt med modern medicinsk behandling och de flesta patienter lever många år. Innan Glivec kom var medianöverlevnaden endast ca 1 år vid spridd sjukdom.

 

Referenser
 

  1. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2014 Suppl 3, 21-6
     
  2. Demetri GD, von Mehren M, Blanke C.D, van den Abbele A.D , Eisenberg B et al. Response to imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N.Engl.J.Med 2002;347:472-80
     
  3. Demetri GD et al. Efficacy and safety of sunitinib in patients with advanced gastrointestinal stromal tumours after failure of imatinib. Lancet 2006;368:1329-38.
     
  4. Joensuu et al. Gastrointestinal stromal tumours. Lancet 2013; 14:973-83.
     
  5. Joensuu et al. Adjuvant imatinib for high-risk GIST.: Analyse of a randomized trial. J Clin Oncol 2016;34.
     
  6. Joensuu et al. Follow-up strategies for patients with GIST treated with or without adjuvant imatinib after surgery. Eur J Cancer 2015:1611-7.
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1604

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Gastrointestinal stromacellstumör (GIST)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY

annons
annons
annons