annons
annons
Alkoholberoende, diagnostik och behandling
Författare Professor , Klinisk neurovetenskap/Karolinska Institutet
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2016-02-06
Specialitet Psykiatri, Intoxikation
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

Missbruk och beroende

I DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5:e upplagan; American Psychiatric Association, 20131994) har de tidigare diagnoserna missbruk respektive beroende förts samman i diagnosen substance use disorder (sv: substanssyndrom).

Denna diagnos är definierad som ett kontinuum, där svårighetsgraden spänner från lätt till svår. Varje substans kategoriseras som en egen diagnos (förutom koffein som inte kan diagnosticeras som ett substanssyndrom). Mild svårighetsgrad fordrar att två eller tre kriterier (av totalt 11) har uppfyllts.

Ett nytt kriterium - drogsug - har tillkommit och ett kriterium - problem med rättvisan - har utgått p g a svårigheter att använda detta kriterium beroende på kulturella och juridiska skillnader mellan länder. WHO:s diagnossystem ICD (International Classification of Diseases, 10:de upplagan; WHO, 1992) använder tillsvidare diagnoserna skadligt bruk och beroende men bedöms inom kort ta fram kriterier som eventuellt kommer vara identiska med dem i DSM. Observera att termen missbruk inte är en medicinsk diagnos och inte har någon tydlig definition varför den bör undvikas inom hälso- och sjukvården.


Återfall

Återfall är en term som definieras i relation till patientens tillstånd före behandling och patientens individuella behandlingsmål. I princip är ett återfall en återgång till det dryckesbeteende som motiverade behandlingen.


Punktåterfall

Beroende på behandlingsmålet kan ett punktåterfall vara antingen en dag med intensivkonsumtion (om behandlingsmålet är kontrollerat drickande) respektive någon alkoholkonsumtion (om behandlingsmålet är alkoholfrihet).


 

DIAGNOSTIK OCH UTREDNING
 

Det är ibland svårt att upptäcka symptom och tecken på att en patient har ett skadligt bruk av alkohol. Det är därför motiverat att ofta inkludera alkoholfrågor i anamnesen.

Förhållningssättet ska vara vänligt och empatiskt, lyssnande och icke-konfrontativt. Det saknas vetenskapligt stöd för konfrontativa metoder.

Det är värdefullt att göra en noggrann genomgång av alkoholproblemet innan man väljer behandling eftersom alkoholen påverkar så många aspekter av patientens liv. Utredningen bör innefatta somatiskt status, frågor om psykiatrisk samsjuklighet (exempelvis sekundär depression p g a alkoholproblem, social
fobi m m) samt bedömning av social funktionsnivå och problem inom andra livsområden som kan ha ett samband med alkohol.

Inled med öppna och allmänt formulerade frågor, exempelvis ”Hur ser dina alkoholvanor ut i dagsläget?”. Det är sällan nödvändigt att ställa detaljerade frågor om konsumtionsnivåer vid första besöket. Alkoholproblemet kan ha funnits under lång tid och det finns vanligen gott om tid att återkomma till en detaljerad probleminventering. Viktigast är att skapa en terapeutisk allians. Man behöver sällan vara rädd för att "tränga sig på". De allra flesta patienter med alkoholproblem är positiva till att diskutera alkohol i ett hälsoperspektiv.
 

Screeningformulär och intervjutekniker

Time-line Follow-Back

Time-Line Follow-Back (TLFB; SIS 1998) är en teknik, som möjliggör en systematisk genomgång av de senaste veckornas alkoholkonsumtion, både vad avser mängd och mönster, t ex förekomst av intensivkonsumtion och tecken på beroende.
En vanlig observationsperiod är de 3 senaste månaderna.

Man intervjuar patienten i detalj om alkoholvanorna med hjälp av en almanacka. Det är också en god idé att be patienten själv fortlöpande notera sin (eventuella) alkoholkonsumtion i dagboksform under behandlingstiden. Det ger en signal om tillit och att ansvaret för behandlingen ligger hos patienten.


AUDIT

Alcohol Use Disorders Identification Test (Saunders et al, 1993) är ett screeningformulär som kan användas för att identifiera patienter med riskabla alkoholvanor. AUDIT mäter både konsumtion och problem.

Visa formulär: AUDIT


CAGE

Ett annat instrument som ofta används är CAGE (som är en akronym för Cut down, Annoyed, Guilty och Eye-opener):

CAGE-modellenExempel på frågor
Cut down"Har du försökt dra ned på ditt drickande?"
Annoyed"Har du känt dig irriterad när andra har kritiserat dina alkoholvanor?"
Guilt”Har du någon gång haft skuldkänslor för att du druckit?”
Eye opener"Har det hänt att du druckt alkohol tidigt på dagen [kanske till lunch eller tidigare] för att komma igång?"



AUDIT har ca 70-90% sensitivitet. Två positiva svar på CAGE anses ha samma höga sensitivitet som AUDIT. Många anser att ett enda positivt svara på CAGE bör föranleda en utvidgad utredning. Även specificiteten för AUDIT (förmågan att urskilja dem som inte har problem) är hög, 80–90%. Patienten måste självfallet vara införstådd med syftet med eventuella formulär.

Alla formulär måste kombineras med kliniskt omdöme för att ges rimliga tolkningar. Dock visar studier att kliniskt omdöme eller ”klinisk blick” inte i sig är tillräcklig för att i någon större utsträckning uppmärksamma alkoholproblem. Det är relativt få personer med alkoholproblem som uppvisar de klassiska psykosomatiska besvär som många associerar till skadligt bruk. Därtill har flertalet av dem som företer dessa symtom ännu inte utvecklat alkoholberoende.

För att upptäcka personer med riskabla alkoholvanor är ”klinisk blick” otillräcklig p g a både låg sensitivitet och specificitet. En strukturerad screening (formulär och/eller provtagning av alkoholmarkörer) ökar avsevärt chanserna att upptäcka riskbruk.

 

Kemiska markörer för alkoholkonsumtion
 

Som vid all provtagning skall patienten först informeras om syftet med provtagningen och uppleva sig ha nytta av resultaten.

Ett antal markörer kan användas, men etanol i utandningsluft, etanol i blod, S-CDT, S-GT, S-ASAT, S- ALAT och B-MCV är de vanligaste.

Stegring av S-GT återspeglar alkoholkonsumtion specifikt i endast två tredjedelar av fallen. Kvinnor reagerar mindre och vissa läkemedel kan störa.

S-CDT (kolhydratfattigt transferrin) har bättre specificitet än tidigare markörer men är något dyrare. CDT anses ha lägre informationsvärde för kvinnor eftersom koncentrationen under normala förhållanden varierar kraftigare än hos män.

PEth (fosfatidyletanol) bildas endast i närvaro av etanol och har därmed hög specificitet. Falskt positiva resultat har inte påvisats, och sensitiviteten är högre än för CDT, MCV och gamma-GT såväl var för sig som i kombination.

Det finns ett samband mellan redovisad alkoholkonsumtion de senaste 2 veckorna före provtagningen och mätvärdet. Enstaka berusningstillfälle ger ingen förhöjning. Halveringstiden är cirka 4 dygn.

Andra markörer är U-etylglukuronid, U-etylsulfat och U-5-HTOL. Dessa är känsliga för alkoholkonsumtion under de senaste 1-3 dygnen och har sin största betydelse i rättsmedicinska sammanhang, t ex för utfärdande av intyg eller inom kriminalvården.

De biokemiska markörernas värde som sållningsmetod begränsas av att sensitiviteten bland symptomfria högkonsumenter är låg. Endast 15-35 procent av personer med riskbruk får förhöjda värden.

En kombination av anamnes med öppna frågor, formulär och kemiska markörer är det som ger bäst precision i utredningen.


 

OMHÄNDERTAGANDE
 

Alkohol och graviditet
 

Alkohol kan ge upphov till fosterskador och bör därför undvikas helt under graviditeten. Samtidigt som det därmed är synnerligen angeläget att upptäcka alkoholproblem hos havande kvinnor kan det vara svårt, inte minst eftersom skam- och skuldkänslor kan leda till förnekande. Vid fall av missbruk hos gravida bör specialistvård alltid erbjudas. Snabb och kraftfull intervention är av största vikt.

Fetalt alkoholsyndrom (FAS) orsakas av alkoholkonsumtion under graviditet och är ett tillstånd för vilket specifik behandling saknas och som i sin lindriga form ofta innebär intellektuella handikapp, och i svåra fall kan leda till psykomotoriska störningar. Barn med FAS har oftare låg födelsevikt, litet huvudomfång, epikantusveck, maxillär hypoplasi, gomspalt, platt näsa, hjärtfel och höftledsproblem. Den exakta patofysiologin är inte känd, men innefattar sannolikt påverkan på migration och utväxt av neuriter, hämning av viktiga adhesionsmolekyler, förändrat genuttryck i embryonala celler samt apoptos.

 

Vem gör vad kring den alkoholberoende patienten?
 

  • Primärvården bör ha huvudansvaret för att tidigt upptäcka och behandla personer med riskabla alkoholvanor (riskbruk) eftersom prevalensen är så hög.

  • Socialtjänsten och beroendevården bör erbjuda ett integrerat lokalt omhändertagande för personer med allvarligare alkohol- och drogproblem.

  • Allmänpsykiatrin har huvud- och samordningsansvaret för insatserna till patienter med samtidig psykisk störning och skadligt bruk.

  • Kommunerna och landstinget har ansvar för det förebyggande arbetet. Kommunens socialtjänst ansvarar för ekonomiskt bistånd, bostad och skydd. Socialtjänstlagen (SoL) anger att ”Socialnämnden skall aktivt sörja för att den enskilde missbrukaren får den hjälp och vård som han eller hon behöver för att komma ifrån missbruket. Nämnden skall i samförstånd med den enskilde planera hjälpen och vården och noga bevaka att planen fullföljs.”

Ansvarsfördelningen mellan hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten har utretts i Missbruksutredningen (2011) och riksdagen beslutade 2013 om ett förstärkt krav på samverkansöverenskommelser mellan kommuner och landsting. Överenskommelserna kan precisera gemensamma mål, resursfördelning och övergripande samarbete kring vissa grupper. Ansvarsfördelningen mellan kommunen och hälso- och sjukvården för olika behandlingsinsatser kan därför variera från kommun till kommun.

 

När ska jag remittera till den specialiserade beroendevården?
 

  • Utredning av skadligt bruk och beroende i komplicerade fall, t ex vid långvarig arbetsoförmåga eller användning av flera substanser.

  • Vid tveksamhet rörande körkortsinnehav, flygcertifikat, vapenlicens etc.

  • Behandling av riskabstinens (risk för EP/DT).

  • Utredning och behandling av allt skadligt bruk/beroende av narkotika.

    Drogkontroller (Viktigt: ALLA urinprov för drogscreening SKALL göras under övervakning, annars är de meningslösa och man kan lika gärna avstå eftersom kvaliteten i provsvaret inte kan garanteras).

I sammanhanget kan påpekas att specialiserad beroendevård endast finns på ett fåtal orter och är en liten vårdgren i jämförelse med allmänpsykiatri och primärvård. Om specialiserad beroendevård saknas är det vanligen allmänpsykiatrin som tillhandahåller särskild kompetens inom detta område. Det går därför inte att ge några generella råd om hur komplicerade ärenden skall handläggas utan detta måste ske utifrån lokala förutsättningar.


 

BEHANDLING
 

Behandlingsmål

Målet för behandlingen är individuellt. Det är meningslöst att föreskriva ett visst mål för patienten, t ex alkoholfrihet – detta måste bygga på patientens egen motivation. Graden av motivation kan påverkas genom specifik samtalsmetodik ("Motiverande samtal").

Målet kan förändras under behandlingen. Läkaren har alltid en skyldighet att upplysa om riskerna med fortsatt konsumtion och vilken behandling som kan vara mest ändamålsenlig. Vid långvarigt skadligt bruk av alkohol med uttalad kontrollförlust är en period av alkoholfrihet i allmänhet nödvändig för att man ska kunna genomföra en behandling, t ex med återfallsförebyggande läkemedel och motiverande samtal.

I första hand syftar behandling till att begränsa alkoholkonsumtionen. I andra hand är det önskvärt med en ökad psykisk och social funktionsnivå. Eftersom specifik psykiatrisk behandling i regel är verkningslös för en patient med skadligt bruk av alkohol ska man alltid prioritera nykterhetsstödjande interventioner. Behandling av depression och ångest hos en alkoholberoende patient har oftast ingen effekt på beroendetillståndet (se nedan). Behandlingssvikt vid depression bör alltid leda till fördjupad utredning av eventuella alkoholproblem (riskbruk, skadligt bruk eller beroende)!

Tabellen nedan visar en schematisk modell för hur behandlingen kan läggas upp beroende på omfattningen av det skadliga bruket , den sociala situationen och eventuella psykiska problem:

Behandlingens uppläggning påverkas av missbrukets tyngd och förekomst av social instabilitet och/eller psykisk störning
Omfattning av skadligt brukSocial instabilitetPsykisk störningBehandlingens uppläggning
+00Enkel intervention/motiverande rådgivning
++00Öppen vård – lång, flera problemområden
++++0Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång
++++++Sluten/halvöppen/öppen strukturerad behandling, lång + psykiatrisk bedömning och behandling
+++++Sluten vård initialt, samtidig psykiatrisk behandling, lång
+0++Psykiatrisk öppenvård, alkoholrådgivning



Intoxikation (alkoholförgiftning)

Akut alkoholförgiftning kan kräva övervakad tillnyktring av medicinska skäl, exempelvis då samtidig somatisk sjukdom föreligger (feber, aspiration, pneumoni, blödningar etc). Individer som gripits av polisen enligt Lagen om omhändertagande av berusade personer (LOB) övervakas vanligen i arrestlokal, men bör i fall av stark berusning vårdas inom sjukvården (tillnyktringsenhet, akutmottagning).

 

Behandling mot abstinensbesvär

Akut alkoholabstinens är ett livshotande tillstånd som kan leda till svåra komplikationer, främst krampanfall, delirium tremens och dödsfall. Behandlingseffekterna är väldokumenterade.

Substitutionsbehandling med thiamin (vitamin B1) minskar risken för neurologiska komplikationer, fr a Wernicke-Korsakoff som kan ge svår invaliditet i form av minnesstörning och motoriska rubbningar.

Behandling av alkoholabstinens syftar i första hand till att förhindra komplikationer, främst abstinenskramper och delirium tremens. Svår abstinens skall behandlas farmakologiskt, i normalfallet med bensodiazepiner. Lättare abstinens kan behandlas polikliniskt. Patienter som inkommer till sjukhus med alkoholabstinens skall bedömas strax efter ankomst. Parenteralt thiamin (Tiamin) skall alltid ges om det inte är uppenbart onödigt (tumregel: thiamin är ALDRIG onödigt!). Dosen kan upprepas 2-3 gånger under den följande veckan. Tidigt insatt behandling minskar risken för komplicerad abstinens. I urakuta fall ska thiamin ges intravenöst.

Alternativ till Tiamin är Neurobion som förutom thiamin (B1) även innehåller vitamin B6 och B12.

Behandling med bensodiazepiner minskar risken för delirium och krampanfall. Det finns inga belägg för att den i Sverige vanliga traditionen att lägga till ett antiepileptiskt preparat utöver bensodiazepiner minskar risken för abstinenskramper ytterligare jämfört med enbart bensodiazepiner. Om inga riskfaktorer föreligger kan abstinensen ofta behandlas i öppen vård. Samma behandlingsprinciper gäller som i sluten vård, inklusive thiamin som bör ges parenteralt. Behandling med enbart antiepileptika (karbamazepin) har inte samma evidens som bensodiazepiner.

 

Behandling för att förebygga återfall

Flera effektiva behandlingsmodeller finns. Psykosociala metoder (se nedan under egen rubrik) inkluderar s k 12-stegsbehandling (“Minnesotabehandling”), olika former av kognitiv beteendeterapi (exempelvis "återfallsprevention") samt motivationshöjande behandling.

Farmakologisk behandling med akamprosat (Campral) ökar antalet nyktra dagar, och naltrexon (Naltrexon) i kombination med psykosocial behandling, minskar antalet dagar med berusningsdrickande. En kombination av båda ovanstående läkemedel tillsammans med psykosocial behandling i form av återfallsprevention ökar behandlingseffekterna ytterligare.

Det vetenskapliga underlaget för att använda disulfiram (Antabus) är begränsat. Effekten av disulfiram förefaller störst om läkemedlet ges på mottagningen (istället för att ges på recept).

Nalmefen (Selincro) är ett läkemedel som bygger på samma princip som naltrexon, men som även är utvärderat för att kunna användas vid behov, t ex att ta någon timme innan en situation där risken för återfall kan tänkas vara hög.

Forskningen har visat att behandlingseffekterna vid alkoholberoende är goda då jämförelse görs med behandling av andra kroniska sjukdomar som hypertoni, diabetes typ-2 och astma. Även följsamheten i behandling är i nivå med dessa sjukdomar.

Alkoholberoende är ofta en kronisk sjukdom som kräver ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärdering av deras effekter. Liksom vid övriga psykiatriska tillstånd är samverkan mellan sjukvård och socialtjänst socialtjänst ibland en förutsättning för effektiv behandling, men det finns även en stor grupp personer med skadligt bruk/beroende som är socialt integrerade och för vilka behandling inom hälso- och sjukvården är tillräcklig.. Det är i sammanhanget värt att påminna om att alltid fråga om en patient har närstående barn. Personal i hälso- och sjukvården är skyldiga att anmäla till socialtjänsten om man får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Skadligt bruk av alkohol måste alltid anses utgöra en risk att närstående barn far illa, och det åligger socialtjänsten att göra den riskbedömningen, inte hälso- och sjukvården. Man får därför inte avstå från att göra en s k orosanmälan
 

  • Alkoholberoende skall ses som ett specifikt sjukdomstillstånd. Psykosocial behandling som ej fokuserar på alkoholberoendet saknar effekt. Antidepressiv behandling av patienter med alkoholberoende har effekter på depressionen, men ej på alkoholberoendet. Behandling med ångestdämpande läkemedel har heller ingen effekt på beroendet. Långtidsbehandling med bensodiazepiner (och besläktade sömnmedel) är nästan alltid kontraindicerad vid alkoholberoende och bör alltid handläggas inom den specialiserade beroendevården.
     
  • Vid behandling av t ex hemlösa patienter med psykisk störning måste såväl missbruket som den psykiska störningen och andra livsproblem behandlas samtidigt.

Farmakologisk långtidsbehandling mot återfall

Läkemedelsverkets riktlinjer för behandling av alkoholberoende sammanfattas på följande sätt:
 

  • Disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin. (Rekommendationsgrad A)
     
  • Alla preparaten kan användas vid behandling av alkoholberoende generellt inom hälso- och sjukvården i kombination med ett omhändertagande som innefattar medicinska råd och stöd. (Rekommendationsgrad A)
     
  • Såväl akamprosat som naltrexon har god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential och har begränsade biverkningar.
    (Rekommendationsgrad A)

Nalmefen (Selincro) har indikationen reduktion av alkoholkonsumtion hos vuxna patienter med alkoholberoende med en hög risknivå (DRL, drinking risk level) utan fysiska abstinenssymtom och som inte kräver omedelbar avgiftning. I praktiken gäller det personer som dricker 2-3 glas (kvinnor) respektive 3-4 glas (män) alkohol dagligen. Selincro ska endast förskrivas tillsammans med psykosocialt stöd med fokus på följsamhet till behandlingen och minskad alkoholkonsumtion. Behandling med Selincro ska endast påbörjas hos patienter som fortsätter att ha ett högt DRL två veckor efter initial bedömning.



 

Akamprosat

Akamprosat (Campral) har i kliniska prövningar visat sig öka antalet alkoholfria dagar under behandlingen. Antalet patienter som förblir helt alkoholfria ökar även. Denna effekt är stabil, d v s antalet nyktra dagar är fler i den grupp som erhöll akamprosat jämfört med placebo även ett år efter att behandlingen upphört.

Verkningsmekanismen är endast delvis känd, men är sannolikt relaterad till blockad av NMDA-receptorer i hjärnans belöningssystem (det mesolimbiska dopaminsystemet och därtill hörande hjärnregioner). Doseringen är 6 tabletter à 333 mg dagligen, lämpligen 3+0+3 (skriv "SIC!" på receptet eftersom det i FASS står 2+2+2; det finns dock inga farmakokinetiska skäl för detta men skälet till tredos är att minska eventuella gastrointestinala biverkningar).

Vanligaste biverkan är diarré. Dosen kan då justeras nedåt eller delas upp på flera tillfällen. Försiktighet vid nedsatt njurfunktion. Behandlingstid 6-12 månader. Det finns inga studier av längre tids användning men det förekommer i praktiken. Interaktioner med andra läkemedel är sällan något problem. För övrigt hänvisas till FASS.


Naltrexon

Naltrexon (Naltrexon) är en oselektiv opiatantagonist (släkt med naloxon), som har oral biotillgänglighet och lång halveringstid (13 timmar för den aktiva metaboliten). Detta gör att naltrexon kan doseras 1 gång dagligen. Naltrexon ökar antalet alkoholfria dagar och minskar antalet dagar med berusningsdrickande. För de patienter som väljer att dricka kan naltrexon minska risken att återfalla i tunga alkoholperioder.

Verkningsmekanismen är dels minskat sug när man exponeras för situationer eller tankar som hänger samman med alkohol (Systembolagsskylten!), dels minskat merbegär (suget efter mer alkohol då man druckit första glaset). Dessa effekter är sannolikt relaterade till blockad av opiatreceptorer i belöningssystemet. Doseringen är 1 tablett à 50 mg dagligen. Vanligaste biverkningarna är illamående och magsmärtor, men de är övergående. Leverfunktionstest bör göras före och under behandling. Försiktighet vid levervärden >3ggr normalnivå.

Naltrexon skall ej ges till patienter som står på opiatanalgetika (även kodeinpreparat som t ex Citodon, Treo Comp), eftersom den analgetiska effekten då blockeras och patienten riskerar att utveckla akut opiatabstinens.


Nalmefen

Nalmefen (Selincro) är en antagonist vid μ- och δ-receptorerna och partiell agonist vid κ-receptorn. In vivo-studier har påvisat att nalmefen minskar alkoholkonsumtionen, troligen genom att modulera kortikala och mesolimbiska funktioner på liknande sätt som naltrexon. Selincro ska tas vid behov: varje dag som patienten upplever en risk för att dricka alkohol ska en tablett tas helst 1–2 timmar före den förväntade tidpunkten för alkoholkonsumtion. Om patienten har börjat dricka alkohol utan att ta nalmefen ska patienten ta en tablett så snart som möjligt. Den maximala dosen av Selincro är en tablett om dagen. Läkemedlet kan tas med eller utan föda.


Disulfiram

Disulfiram (Antabus) hämmar nedbrytningen av acetaldehyd och leder till kroppsligt obehag i samband med alkoholintag. Det vetenskapliga stödet för effekten av disulfiram är begränsat. Disulfiram har dokumenterad effekt i form av minskat alkoholintag, men endast när intaget av detta läkemedel sker under övervakning (=delas ut). Subkutan implantation av s k disulfiramkapslar saknar helt effekt i jämförelse med placebo. Implantation är tillåtet i Sverige på ”humanitära grunder” (licens).

Vanliga biverkningar är dåsighet, huvudvärk, illamående och olika GI-besvär. Bestämning av koagulationsfaktorer, transaminaser och alkaliska fosfataser bör göras innan behandling påbörjas, efter 4 veckors behandling samt vid klinisk misstanke om leverpåverkan. Om värdena överstiger övre referensvärdet skall kontroll ske med 2-3 veckors intervall.
Om värdet av ALAT eller ASAT överstiger 3 ggr övre referensvärdet skall preparatet utsättas. I mycket sällsynta fall kan leverskada uppkomma. Denna är svår att upptäcka i tid genom enbart provtagning. Viktigt att patienten hör av sig vid ev ikterussymtom. Doseringen är individuell men vanligen 1 tablett à 200 mg dagligen eller 400 mg 2-3 ggr per vecka. För övrigt hänvisas till FASS.

 

Behandlingstid med läkemedel

Behandlingstiden kan vara lång. Det finns inga studier av användning längre än 12 månader, men det förekommer i praktiken i stor utsträckning. Många patienter väljer att göra ett uppehåll i medicineringen efter något år, men återkommer inte sällan efter ett återfall och upplever att läkemedlet, med facit i hand, haft gynnsamma effekter (gäller både naltrexon och akamprosat). Interaktioner med andra läkemedel är sällan något problem. Varken akamprosat, naltrexon, nalmefen eller disulfiram är beroendeframkallande. För övrigt hänvisas till FASS.

 

Psykosocial behandling av alkoholberoende

Psykosocial behandling är ett samlingsbegrepp för samtalsbehandling, olika slags samhällsinterventioner (exempelvis att aktivera nätverk av människor runt patienten), eller behandling i sluten vård på behandlingshem med olika inriktning.

Flera olika psykosociala behandlingsmetoder har effekt mot alkoholberoende, men det är viktigt att påpeka att ingen av de metoder som har bevisad effekt är mer effektiv än någon annan. Exempel på metoder som har effekt är:
 

  • Återfallsprevention (bygger på kognitiv beteendeterapi)
  • Motiverande samtal
  • Tolvstegsprogram
  • Community Reinforcement Approach (CRA; aktivering av nätverk runt patienten)

Det finns inget vetenskapligt stöd för att man kan "matcha" en viss typ av patienter till en viss typ av psykosocial behandling, t ex patienter med personlighetsstörning. Däremot är det viktigt att ge specifik behandling mot en eventuell samtidig psykisk störning, parallellt med att man behandlar alkoholberoendet.

Ju svårare beroende desto mer behandlingsinsatser krävs för att nå resultat.

Det finns ett visst forskningsstöd för att personer med beroende som också har sociala problem, t ex hemlöshet, får en bättre prognos om de erbjuds stödboende eller slutenvård, jämfört med öppenvårdsbehandling.

Vid jämförelsen mellan olika typer av psykosocial behandling kan först konstateras att flera väldefinierade och specifika behandlingsmetoder har likvärdig effekt. Detta gäller kognitiv beteendeterapi, inklusive Community Reinforcement Approach (CRA), 12-stegsprogram (kallas ofta Minnesotabehandling) och motivationshöjande behandling. Strukturerad interaktionell terapi och strukturerad modern terapi med psykodynamisk referensram har i några studier visat samma effekt som kognitiv beteendeterapi. Parterapi och anhöriginsatser förefaller ge positiva resultat.

Alla dessa behandlingar utmärks av struktur och väldefinierade åtgärder, ofta baserade på detaljerade handböcker. För standardbehandlingen, ofta rubricerad som ”sedvanlig behandling”, har ingen effekt visats. Med sedvanlig behandling menas vanligen stödjande samtal i kombination med socialkurativa insatser. Sådan behandling är genomgående mindre väl definierad och innehåller inte ett lika tydligt fokus på beroendet som de specifika terapierna.

Stödet för matchning till specifik behandlingsmetod är svagt. Matchningseffekter framträder i några studier som dock inte upprepats av oberoende forskargrupper. En av de största studier som undersökt samspelet mellan patientkarakteristika och tre olika behandlingar, Project Match, visade inte några matchningseffekter.

För patienter med mindre uttalade alkoholproblem har korta, begränsade behandlingsinsatser (s k kort intervention) samma effekt som mer omfattande behandling. För människor med svårare problem ses bättre resultat med mer omfattande behandling.

Vid behandling av beroende hos patienter med psykisk sjukdom samt bostadslösa måste såväl beroendet som den psykiska störningen och andra livsproblem behandlas samtidigt. Positiva effekter av att behandla hemlösa personer med beroende har kunnat uppnås då beteendeterapeutiska tekniker och ”intensive case management” tillämpats. Stödboende eller slutenvård synes inte förbättra resultaten jämfört med behandling i öppna former.

 

Länkarna och Anonyma Alkoholister (AA)

Frivilligorganisationerna gör mycket viktiga insatser för att hjälpa människor med skadligt bruk och beroende (www.lankarna.nu, www.aa.se). Deras kanske viktigaste insatser sker under rehabiliteringsfasen som kan ta flera år.

 

Tvångsvård (LPT, LVM)

Tvångsvård av personer med alkohol- eller annat substansberoende regleras av Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM; 1988:870) samt av Lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT; 1991:1128).

LPT kan bli aktuell i samband med akut alkoholpåverkan, då kriterierna för tvångsvård i enligt med denna lag är uppfyllda. Det är ett vanligt missförstånd att LPT ej är tillämpligt då patienten är alkoholpåverkad. Avgörande för beslutet om intagning skall basera sig på förekomsten av allvarlig psykisk störning (§ 3, LPT) och berusning är i sammanhanget en viktig faktor att beakta men utgör inget hinder i sig. Berusningen i sig kan i vissa fall betraktas som orsaken till den aktuella allvarliga psykiska störningen.

LVM är en lag som reglerar vård av "missbrukare" som till följd av ett fortgående "missbruk" dels är i behov av vård, dels till följd av "missbruket" utsätter sin psykiska eller fysiska hälsa för allvarlig fara, löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv, eller kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående. Det uttalade syftet med LVM är att skapa förutsättningar för vård i en alkoholfri miljö där motivationsarbete kan bedrivas med sikte på fortsatt frivillig behandling. Lagen är endast tänkt att användas i akuta situationer och med stor restriktivitet. Det saknas evidens för att tvångsvård vid alkoholberoende är effektivt på längre sikt. Det är således inte visat att sådan vård minskar dödlighet eller förbättrar prognosen.

 

Metoder som saknar evidens

Ett antal icke-evidensbaserade metoder används för att behandla alkoholberoende. En förklaring är att det först under senare år har klarlagts vilka metoder som faktiskt är effektiva och att det råder en viss eftersläpning innan sådana metoder hinner införas i alla behandlingsprogram. Dessutom kan patienter och anhöriga vara beredda att "pröva allt" för att begränsa alkoholproblemen.

Exempel på metoder där kunskapsläget är bristfälligt, eller som visats vara ineffektiva vid beroendetillstånd är akupunktur, hypnos, lustgasbehandling och samtalsbehandling utan fokus på missbruket (SBU 2001, Cochrane Collaboration 2003). Att en metod saknar evidens betyder inte att den måste vara verkningslös, endast att det ännu ej finns bevis för dess effektivitet. Sådana metoder bör av etiska skäl endast förekomma inom ramen för kliniska prövningar.


 


ICD-10

Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, akut intoxikation F10.0
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, skadligt bruk F10.1
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, beroendesyndrom F10.2
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykotisk störning F10.5
Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad F10.9
Fetalt alkoholsyndrom Q86.0

 

Sjukskrivning
 

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

F10 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol


Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

Sandahl C, Birgerson E, Armelius B-Å, Fridell M, Segraeus V (1998) Bedömingsinstrument inom behandling och forskning. Statens institutionsstyrelse (SIS). www.stat-inst.se

Berglund M, Thelander S, Öjehagen A m fl (2001) Behandling av alkohol- och narkotikaproblem – en evidensbaserad kunskapssammanställning. SBU-rapport 2001. www.sbu.se

Johansson K, Wirbing P (2001) Lev gott – med eller utan alkohol. Wahlström & Widstrand 2001, ISBN 91-46-18044-3.

Franck J, Andréasson S, Damström-Thakker K, Wirbing P (2007) Regionalt vårdprogram för alkoholproblem. Stockholms Läns Landsting/Medicinska Programarbetet

Franck J, Nylander I (red.) Beroendemedicin (2011,2015). Studentlitteratur, Lund.

Hermansson U (2005) Riskbruk av alkohol i arbetslivet. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (www.can.se)

Johansson K och Wirbing P (2005). Riskbruk och
missbruk. Alkohol-Läkemedel-Narkotika. Uppmärksamma, motivera och behandla
inom primärvård, socialtjänst och psykiatri. Natur och Kultur.

Saxon L och Wirbing P (2004). Återfallsprevention – färdighetsträning vid
missbruk och beroende av alkohol, narkotika och läkemedel. Studentlitteratur.

SBU. Behandling med naltrexon (Revia, Naltrexon Vitaflo) vid alkoholberoende. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2011)

SBU. Behandling med akamprosat vid alkoholberoende. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2011.

Anders Isaksson, Lisa Walther, Christer Alling, Therese Hansson (2009), Fosfatidyletanol i blod (B-PEth) – ny markör för alkoholmissbruk. Läkartidningen Nr 15-16, vol 106, 1094-1098

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 1590

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Alkoholberoende, diagnostik och behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi utökar med fler specialistläkare/överläkare till vårt PTSD team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Gamlestaden


Rudans Vårdcentral söker distriktsläkare
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Sjukhuset, Huddinge


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Specialistläkare till ASIH Sollentuna
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Specialistläkare till ASIH Täby
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Specialist och ST-läkare i reumatologi,
NU-sjukvården, Reumatologen, Uddevalla


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping