annons
Hepatit C - akut och kronisk
Författare Professor , Karolinska institutet/Stockholms läns landsting
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-02-07
Specialitet Infektion, Virologi, Gastroenterologi, Hepatologi
Skriv ut
annons




 

BAKGRUND


Hepatit C är en mycket vanlig sjukdom, som oftast ger få eller inga symtom under den akuta och tidiga kroniska fasen.

Globalt sett dominerar de kroniska formerna helt och man beräknar att cirka 3 % av jordens befolkning är infekterad. I Västeuropa beräknas 5 miljoner personer vara infekterade och i Sverige cirka 50 000 personer. Siffrorna är säkert en undervärdering eftersom mörkertalet är stort.

Hepatit C är, liksom övriga hepatiter, anmälningspliktig enligt smittskyddslagen.

För information om behandling av kronisk hepatit C, se:
 

Visa översikt: Hepatit C - kronisk, behandling



 

HEPATIT C - AKUT


Efter införandet av testning för hepatit C av samtliga blodenheter som ges i Sverige är akuta hepatit C fall ovanliga. De flesta drabbar intravenösa missbrukare, vilka sällan eller aldrig söker sjukvård för denna kliniskt milda form. De utgör dock den dominerande smittgruppen såväl i Sverige som i övriga västvärlden och svarar för den absoluta majoriteten av nya fall.

 

Klinik
 

Den akuta infektionen är kliniskt märkbar endast i cirka 15 % av fallen och skiljer sig då inte från andra former av hepatit.

 

Förlopp
 

Tidigare ansåg man att infektionen läkte ut spontant hos endast 20 % av fallen och att övriga 80 % utvecklade en kronisk hepatit med viremi, med eller utan stegring av leverenzymerna ASAT och ALAT.

Enligt nyare data är andelen som läker ut betydligt större bland vissa grupper som barn, missbrukare och kvinnor som smittats med anti-D profylax (vid Rh-immunisering). Dessa grupper har i vissa studier uppvisat en utläkning hos 30-50 %.

 

Diagnostik
 

Diagnosen fastställs genom uppkomsten av serumantikroppar mot hepatit C-virus, anti-HCV, mätt med ELISA-teknik. Med dagens tredje-generationstester blir reaktionen positiv inom 2 veckor efter insjuknandet hos immunkompetenta individer. Hos icke-immunkompetenta individer, t ex dialyspatienter, kan serokonversionen bli starkt fördröjd upp till mer än ett år. Hos dessa individer kan infektionen enbart detekteras genom påvisande av HCV-RNA med PCR-teknik.

 

Behandling

Det fåtal fall man råkar stöta på som kliniker (främst fall efter stickincidenter inom sjukvården) kan man behandla under det subakuta skedet, för att minska risken för att förloppet ska bli kroniskt.

Om HCV-RNA inte blivit negativt inom 3 månader efter insjuknandet, rekommenderades tidigare behandling med enbart peg-IFN-alfa (interferon alfa-2a 180 µg eller interferon alfa-2b 1,5 µg/kg kroppsvikt) en gång per vecka i sammanlagt 6 månader. Om man nu använder IFN-fri behandling kan denna kortas till under 12 veckor.

När det gäller symtomatiska fall spontanläker en stor andel, vilket inte gäller för asymtomatiska fall där få patienter läker ut spontant. Till asymtomatiska fall övervägde man därför tidigare behandling omgående när smittan upptäcktes. Normalisering av ALAT-värden korrelerar däremot inte säkert till utläkning, varför HCV-RNA-testning är nödvändig för att monitorera om infektionen läker ut eller inte. Idag med tillgång till IFN-fri behandling som är så effektiv för kronisk hepatit C är indikationen att behandla i akutskedet svag.

Behandlingen i akutskedet eliminerar i princip risken att utveckla kronisk hepatit C. Genom att vänta med behandlingen till 3 månader efter insjuknandet, ger man den symtomatiske patienten en chans att spontanläka och minskar frekvensen överbehandling utan att försämra chansen till läkning. Väntade man med behandling till 20 veckor efter insjuknandet försämras chansen till utläkning särskilt för genotyp 1-infektioner med den gamla IFN-baserade behandlingen.

Numera kan man nog dra slutsatsen att behandling i akutskedet är tveksam eftersom behandlingen med nya IFN-fria regimer är närmast 100%-igt effektiv om en kronisk infektion uppstår när sjukdomen ännu gett en obetydlig skada.

Med dagens tillgång till de mer effektiva direktverkande antivirala drogerna (DAAs) med färre biverkningar är behandling i akutskedet tveksam. Inga större kontrollerade studier med DAA-behandling av akut hepatit C finns publicerade.

 

Friskförklaring
 

För friskförklaring krävs normaliserade ALAT-värden samt negativt HCV-RNA-test (kvalitativt) mätt vid två tillfällen med 6 månaders mellanrum på adekvata serumprov.


 

HEPATIT C - KRONISK


Kronisk hepatit C förekommer hos cirka 3 % av jordens befolkning med mycket höga nivåer lokalt, t ex i Nildeltat i Egypten (20 %).

Hepatit C beräknas orsaka 20 % av de akuta hepatiterna, 70 % av de kroniska, 40 % av end stage-cirroserna, 60 % av hepatocellulära cancrarna (HCC) samt 30 % av levertransplantationerna i Europa.

 

Diagnos
 

Kräver påvisande av HCV-RNA i serum samt en sjukdomsduration som överstiger 6 månader (anamnestiskt eller genom påvisat förhöjda ALAT-värden).

Förlopp
 

Alla kroniska HCV-infektioner har virus i blodet med ett positivt HCV-RNA-test.
Grovt kan de kroniska hepatit C-fallen indelas enligt följande:
 

  • 30 % asymtomatiska med normala ALAT-värden
  • 30 % med mild inflammation och förhöjda ALAT-värden
  • Övriga har en mer påtaglig inflammation

20 % beräknas utveckla cirros inom loppet av 10-20 år. 3-4 % av de som redan har utvecklat cirros utvecklar hepatocellulär cancer (HCC) årligen.

 

Faktorer som påverkar förloppet negativt
 

  • Hög ålder vid insjuknandet
  • Alkoholkonsumtion
  • Samtidig infektion med HBV eller HIV
  • Kraftig övervikt
  • Metabolt syndrom, ssk diabetes
  • Positivitet för hemokromatosgenen


Symtom

De tidiga formerna har få eller inga symtom och kännetecknas av fluktuerande ALAT-nivåer där nivåerna hos vissa patienter periodvis kan vara normala. Sjukdomen är långsamt progredierande med trötthet som dominerande symtom. Progressen är inte linjär över tiden utan verkar gå fortare efter 25-30 års sjukdom.


Åtgärder

Egna åtgärder som motverkar progress
 

  • Alkoholabstinens (alkohol i all form accelererar fibrosutvecklingen)
  • Undvikande av övervikt (en vikt som ger ett BMI under 25 bör eftersträvas)


Åtgärder vid konstaterad cirrhos
 

  • Regelbunden kontroll 1-2 ggr/år för att utesluta utveckling av HCC med ultraljud (helst kontrastförstärkt) eller MRI och bestämning av alfa-fetoprotein (AFP).
     
  • Gastroskopi för att utesluta varicer samt kontroll om portal hypertension finns.


Utredning

Utredning inför ställningstagande till behandling:
 


Om patienten saknar kontraindikationer och har en kronisk hepatit C, utföres följande för att optimera den enskilde patientens behandling:
 

  • HCV-RNA kvantifiering
     
  • Genotypning
     
  • Bestämning av IL28B snp (CC, CT eller TT)
     
  • Leverelasticitetsmätning med ”Fibrosccan” för att kartlägga fibrosstadiet. Om oklarheter föreligger om det finns konkomitanta andra sjukdomar (steatos/steatohepatit/autoimmun hepatit (alkoholrelaterad levreskada)) kan leverbiopsi behövas för differentiering.


Fibrosstadium relaterat till behandlingsbehov

Numera görs oftast en leverelasticitetsmätning med Fibroscan för att se hur avancerad fibrosen är. Tidigare utfördes ofta leverbiopsi för att avgöra behandlingsbehovet. Numera har leverelasticitetsmätning med Fibroscan nästan helt ersatt biopsier.

Om fibrosstadium 2 konstaterats med leverelasticitetsmätning (med Fibroscan, ett medel-kPa som överstiger 7) eller med leverbiopsin (mätt enligt Ludwig och Batts alternativt Metavir) anses indikation för behandling föreligga. Om man avvaktar med behandling bör man följa patienterna med kontroller någon gång per år för att utesluta progress. Om progress påvisas bör behandling erbjudas om kontraindikationer saknas.

Leverelasticitetsmätning med Fibroscan har god förmåga att avgöra om avancerad eller obetydlig leverskada föreligger. Med Fibroscan kan man således i de flesta fall differentiera en avancerad fibros (= fibrosstadium 3-4 motsvarande pre-cirros och cirros) från en icke avancerad fibros (= fibrosstadium 1-2). Fibroscan kan dessutom upprepas årligen så att eventuell progress kan detekteras utan att biopsi behöver göras om (se Läkartidningen 2009;51:3420-23).

Flera felkällor finns att beakta vid Fibroscanundersökning. Den bör standardiseras och utföras med patienten fastande eller med ett intervall på minst 3 timmar efter måltid för att undvika blodöverfyllnad efter måltid i levern. Leverelasticitetsmätning med Fibroscan fungerar dåligt vid övervikt (BMI > 30), gallstassjukdomar och vid akuta leverinflammationer. Behövs bedömning av inflammation och/eller rejektion efter levertransplantation är leverbiopsi nödvändig för en adekvat differentialdiagnostik.
 


Behandling och behandlingsindikationer

Se separat översikt för behandling och behandlingsindikationer vid hepatit C:
 

Visa översikt: Hepatit C - kronisk, behandling



ICD-10

Akut hepatit C B17.1
Kronisk hepatit C B18.2
Kronisk hepatit C, normal lever B18.2A
Kronisk hepatit C, ospecifik reaktiv hepatit B18.2B
Kronisk hepatit C, kroniskt persisterande hepatit (KPH) B18.2C
Kronisk hepatit C, kroniskt aktiv hepatit (KAH) B18.2D
Kronisk hepatit C, kronisk aktiv hepatit med cirros B18.2E
Kronisk hepatit C, fibros B18.2F
Kronisk hepatit C, cirros B18.2G
Kronisk hepatit C, steatos B18.2H
Kronisk hepatit C, annat histologiskt fynd B18.2W
Kronisk hepatit C, ej biopserad B18.2X

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
B17 Annan akut virushepatit
B18 Kronisk virushepatit

Referenser

Jaeckel E et al. Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa-2b. N Engl J Med 2001;345(20): p1452-7.

Basu P, et al. Sofosbuvir and Ledipasvir versus Sofosbuvir and Simeprevir combination therapy in the management of acute hepatitis C: A randomized open label prospective clinical pilot study. SLAM C study. Interim data. AASLD 2015. Abstract 1074.

Läkemedelsbehandling av hepatit C-virusinfektion hos vuxna och barn: behandlingsrekommendationer 2015. Information från Läkemedelsverket 26;nummer 4; sid 44, juni 2015.

Wejdmark A, Weiland O. Mätning av leverelasticitet kan differentiera hög- och låg-gradig fibros. Läkartidningen 2009;51:3420-23.

Castera et al Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography. J Hepatol 2008;48:835-47.

 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 159

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit C - akut och kronisk

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Specialistläkare till Ögonklinik
Ögonkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Tandläkare, 2 st
Folktandvården Wisby, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


Skolläkare
Enköpings Kommun


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Specialistläkare till Obstetrisk Gynekologisk öppenvård
Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/Kullbergska sjukhuset


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt

annons