Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hjärndöd, total hjärninfarkt
Författare Med dr, överläkare , Neurokirurgen/Lunds Universitetssjukhus
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2009-12-14
Specialitet Neurologi, Neurokirurgi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

”Coma dépasse”, ett tillstånd med irreversibelt utslagen hjärnfunktion hos en respiratorventilerad patient beskrevs 1959 av Mollaret och Goulon. Detta föranledde en etisk debatt om en sådan patient kunde anses som död eller levande. 1968 kom de så kallade Harwardkriterierna där man preciserade nödvändiga kriterier för att fastställa detta tillstånd. Detta innebar att en patient med diagnostiserad ”coma dépasse” skulle ses som avliden och således skulle en organdonation av en sådan patient inte kunna orsaka patientens död.

Ett hjärndödsrelaterat dödsbegrepp definierat som en total hjärninfarkt tillämpas numera i flertalet västländer. Ett undantag är Storbritannien, där avsaknad av hjärnstamsfunktion är ett tillräckligt kriterium. Diagnostiken av total hjärninfarkt i olika länder består av klinisk undersökning av hjärnstammens funktion och som komplement angiografi alternativt transkraniell doppler, EEG eller scintigrafi.

Enligt den lag som började gälla i Sverige den 1 januari 1988 ”är människan död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort” och ”det ankommer på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt.”
”Detta skall ske, om andning och blodcirkulation upphört och stilleståndet varat så lång tid att det med säkerhet kan avgöras att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort”
”Upprätthålls andning och blodcirkulation på konstgjord väg skall dödens inträde istället fastställas, om en undersökning av hjärnan med säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner har fallit bort.”

I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död (SOSFS 1996:5 som nu ersatts av SOSFS 2005:10) ges detaljerade anvisningar om hur diagnostiken skall utföras.

 

ORSAKER
 

Den vanligaste orsaken till total hjärninfarkt är en upphävd syretillförsel till hjärnan på grund av sviktande cirkulation. Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd utgör således indirekta kriterier på ett bortfall av hjärnans funktioner och används i de flesta fall vid konstaterande av människans död.
Tillstånd med stigande intrakraniellt tryck (exempelvis trauma, hjärnblödning, tumör, hydrocefalus, infektion) medför som slutresultat att blodcirkulationen till hjärnan upphör. Om patienten ventileras i respirator bibehålls hjärtverksamheten, trots att den intrakraniella blodcirkulationen är upphävd. När detta inträffat utvecklas en total hjärninfarkt (tidigare benämnt hjärndöd) och förutsättningar finns för diagnostik av döden enligt direkta kriterier på att hjärnans funktioner upphört.

 

DIAGNOSTIK AV TOTAL HJÄRNINFARKT


Enligt SOSFS 2005:10

- Två kliniska undersökningar skall föregå en eventuell angiografi

- Läkare som utför diagnostik enligt direkta kriterier skall vara specialistkompetent

 

Indirekta kriterier

Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd utgör de indirekta kriterier på total hjärninfarkt som vanligen används för att konstatera när döden inträtt.

En klinisk undersökning måste bekräfta följande kriterier:

1. Ingen palpabel puls
2. Inga hörbara hjärtljud
3. Ingen spontanandning
4. Ljusstela, oftast vida pupiller

OBS!
 

  • Vid misstänkt eller konstaterad förgiftning samt nyfödda barn skall observationstiden vara minst 20 minuter samt kompletteras med EKG-registrering.
     
  • Vid hypotermi (under 33 grader) skall uppvärmningsförsök göras och den kliniska undersökningen kompletteras med EKG-registrering.

Direkta kriterier
Hos en människa som vårdas i respirator och utvecklar en intrakraniell tryckstegring med åtföljande total hjärninfarkt, har sambandet mellan hjärnans funktioner och andning respektive cirkulation brutits.

Vid misstanke om total hjärninfarkt hos en respiratorvårdad patient skall dödens inträde diagnostiseras med direkta kriterier genom minst två kliniska undersökningar och dessa skall i vissa fall bekräftas med angiografi.

Vid fastställande av dödsfall enligt direkta kriterier bör socialstyrelsens protokoll SOSB 76000 användas.


Klinisk neurologisk undersökning
För att kunna fastställa döden enbart med klinisk neurologisk undersökning måste följande tre förutsättningar vara uppfyllda:

1. Orsaken till hjärnskadan måste vara känd, dvs vetskap måste finnas att det föreligger en hjärnskada, som kan medföra så höggradig intrakraniell tryckstegring att blodtillförseln till hjärnan hindras.

2. Förgiftning måste vara utesluten. Häri ingår även potentiellt reversibla orsaker till neurologiskt bortfall, såsom grava metaboliska rubbningar, grav hypotension, elektrolytrubbningar, syra-bas och blodgasrubbningar m m

3. Nedkylning får inte föreligga (kroppstemperaturen måste vara högre än 33 grader)

För att diagnosen total hjärninfarkt skall kunna ställas måste (förutom ovanstående) följande kriterier uppfyllas vid klinisk undersökning av patienten:
 

  • Medvetslöshet utan reaktion på tilltal, beröring eller smärta inom kranialnervsinnerverat område (observera att spinala reflexer kan finnas).
  • Avsaknad av spontana ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga eller svalg.
  • Ljusstela, oftast vida pupiller (olikstora pupiller kan förekomma).
  • Bortfall av korneal-, blink- och svalgreflexer samt reflektoriska ögonrörelser vid huvudvridning (så kallade doll´s –eye movements).
  • Ingen påverkan på hjärtrytmen vid tryck på ögonbulb eller vid massage av sinus caroticus.
  • Ingen spontanandning, vilket skall verifieras med ett apnétest.

Apnétest utförs sist i undersökningen och genomförs enligt SOSFS 2005:10 (bilaga, allmänt råd):
 

  • Ventilationen ställs in så att patientens PaCO2 kommer att ligga kring normalvärdet, cirka 5,3 kPa.
  • Patienten ventileras med 100% oxygen under minst fem minuter.
  • Koppla ur respiratorn, notera tiden och tag en blodgasanalys.
  • Tillför oxygen via kateter i trakealtuben (rekommenderas).
  • Observera patienten avseende andningsrörelser under 10 minuter.
  • Tag en ny blodgas och koppla in respiratorn.
  • Om PaCO2 stigit minst 2,7 kPa under 10 minuters apné tyder detta på att spontanandningen har upphört.
  • Om det ej går att genomföra ett korrekt apnétest på grund av ett habituellt förhöjt PaCO2 eller där en lungdysfunktion inte medger en ventilation till ett PaCO2 nära 5,3 kPa måste undersökningen kompletteras med angiografi.

Endast ovanstående skäl till att apnétestet ej är bedömbart omnämnes i SOSFS 2005:10.

Den kliniska undersökningen upprepas efter ett tidsintervall på minst två timmar. Samma läkare (”som skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med neurologisk diagnostik med avseende på läkemedelseffekter och intensivvårdsåtgärder”) har rätt att genomföra bägge undersökningarna.

 

Angiografi
Om orsaken till total hjärninfarkt är okänd eller av andra skäl är osäker (hypotermi under 33 grader C, förgiftning/metabol påverkan) får diagnosen inte ställas enbart med klinisk undersökning. I dessa fall skall de två kliniska undersökningarna kompletteras med angiografi av hjärnans blodkärl.
Om blodflöde till hjärnan saknas påvisas ej kontrastflöde i intrakraniella kärl. Kontrastfyllnad i externakärlen fordras för att säkerställa att injektionstekniken utförts korrekt.

Denna undersökning utförs vid två tillfällen och minst 30 minuter skall förlöpa mellan undersökningarna. Den läkare som utför undersökningen skall vara specialistkompetent och väl förtrogen med radiologisk diagnostik.

Patienten dödförklaras efter det andra apnétestet eller, om angiografi används, efter den andra undersökningen.


Kommentar:
Om den kliniska undersökningen inte kan utföras korrekt, exempelvis vid bulbskada där pupillerna ej kan bedömas, patienten tappar blodtrycket eller oxygensaturationen vid apnétest ger SOSFS 2005:10 ingen vägledning. Eftersom angiografi används för att bekräfta total hjärninfarkt vid okänd orsak, hypotermi eller metabol påverkan ter det sig logiskt att använda angiografi som kompletterande undersökning i samtliga fall där en klinisk undersökning ej kan utföras på alla punkter snarare än att avstå från att använda direkta kriterier. Eftersom denna handläggning avviker från en föreskrift är det av vikt att dokumentera dylika fall och meddela Socialstyrelsen (referens 1).

Bakre skallgropsprocess:
Vid en primär bakre skallgropsprocess kan en klinisk undersökning visa upphävd funktion av hjärnstammen trots att det under en begränsad tid finns ett påvisbart flöde i supratentoriella blodkärl. I dessa fall är det otillräckligt att förlita sig enbart på klinisk undersökning (oklar orsak till total hjärninfarkt) och kompletterande angiografi erfordras (referens 2).

Pentothal:
Farmakologisk påverkan utgörs i praktiken ofta av pentothalsedering. Internationellt anges att en kombinerad serumnivå av thiopental och pentobarbital bör ligga under 5 mikrogram/ml för att säkert kunna göra en klinisk undersökning av hjärnstammen (referens 3).

Nyfödda barn:
I internationella rekommendationer anges att diagnostik av total hjärninfarkt inte bör utföras före 7 dygn efter att den neurologiska skadan uppkommit. Dessutom rekommenderas en observationstid på två dygn mellan undersökningarna samt EEG monitorering (referens 4).

 

HANDLÄGGNING

Patient där total hjärninfarkt konstateras med direkta kriterier

 

En god och professionell kontakt med den avlidnes närstående är en förutsättning för att dessa skall kunna förstå dödsbegreppet och kunna ta ställning till eventuell organdonation och obduktion.
Efter att dödsfall konstaterats bör alla medicinska åtgärder för att upprätthålla andning och cirkulation avbrytas, dvs respiratorn stängs av.
Det finns enligt SOSFS 2005:11 två undantag från denna princip:

1. För att bevara organ i avvaktan på ett transplantationsingrepp.

2. För att göra ett ingrepp som kan rädda livet på ett livsdugligt foster i en död gravid kvinna.

De medicinska insatserna får inte pågå längre än 24 timmar om inte synnerliga skäl föreligger. Ingrepp enligt ovan skall ha påbörjats inom denna tidsrymd. Eftersom frågan om organdonation oftast inte är avgjord när dödsfallet konstateras är det som regel lämpligt att fortsätta intensivvård med acceptabelt blodtryck och urinproduktion hos den avlidne för att säkra organens viabilitet vid en eventuell organdonation.

 

Information om organdonation samt en checklista för diagnostik av total hjärninfarkt

Socialstyrelsen


Referenser

1. Rehncrona Stig. Hjärndödsdiagnostik och organdonation –kommentar till de nya föreskrifterna, Läkartidningen 2005;102:2791

2. Nordblom J, Herrman L, Bellander B. Cerebral angiografi nödvändig för hjärndödsdiagnostik vid process i bakre skallgropen. Enbart klinisk undersökning kan vilseleda undersökaren. Läkartidningen 2006;103:2146-8.

3. Pratt O W, Bowles B, Protheroe R T. Brain stem death testing after thiopenthal use: a survey of UK neuro critical practice, Anaesthesia 2006;61:1075-1078

4. Guidelines for the Determination of Brain Death in Children, Pediatrics 1987;80:298-300

Lagen om kriterier för människans död 1987:269

Lagen om transplantation 1995:831

Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2005:10, SOSFS 2005:11)
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1582

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hjärndöd, total hjärninfarkt

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons