Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Kronisk bronkit och KOL - akut exacerbation
Författare Överläkare , Infektionskliniken /Karolinska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2016-08-19
Specialitet Lungmedicin, Infektion
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Kronisk bronkit (KB) definieras som hosta och sputumproduktion under minst 3 månader per år, under minst två på varandra följande år. Symptomen beror på hyperplasi av sekretoriska celler i luftvägsepitelet (s k goblet-celler), och en kronisk inflammation i de nedre luftvägarna. Rökning är den vanligaste etiologiska orsaken till kronisk bronkit, men även andra typer av irriterande agens såsom luftföroreningar kan vara involverade. Vid kronisk bronkit är lungfunktionen fortfarande normal till skillnad från vid KOL.

Minst hälften av alla rökare utvecklar så småningom kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) vilket kännetecknas av en reducerad lungfunktion till följd av den kroniska inflammationen och sekundärt emfysem. KOL är utan behandling och rökstopp en progressiv sjukdom med successiv försämring av lungfunktionen.

Akuta försämringar (akuta exacerbationer, AECB) förekommer med varierande frekvens hos patienter med KB och KOL, och beror ofta på att den redan befintliga inflammationen i luftvägarna ytterligare försämras till följd av en infektion. De flesta akuta exacerbationer vid KB och lindriga exacerbationer vid KOL orsakas av virus, varför antibiotikabehandling bör undvikas vid dessa tillstånd.

Vid allvarliga exacerbationer har bakteriella infektioner visat sig ha större betydelse, varför dessa oftast utgör indikation för antibiotikabehandling.

 

Patogenes
 

Patienter med KB och KOL är till skillnad från friska individer i varierande utsträckning ofta kroniskt koloniserade med bakterier i de nedre luftvägarna. Strikt definitionsmässigt innebär kolonisation att bakterien i fråga inte orsakar någon skada, och inte väcker något inflammatoriskt svar hos värden. Vid KB och KOL tyder dock mycket på att de koloniserande bakterierna har stor betydelse för patogenesen och progressen av sjukdomen. Troligen ingår de koloniserande bakterierna i en ond cirkel med försämrad mukocilliär funktion, negativ påverkan på luftvägsepitelet till följd av sönderfallsprodukter av bakterier och vita blodkroppar, vilket leder till ökad inflammation, och ökade möjligheter till bakterieadhesion o s v (”vicious circle hypothesis”, Cole och Wilson 1989).

De vanligaste bakterierna som koloniserar de nedre luftvägarna vid KB och KOL är Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae och Moraxella catarrhalis.

I takt med försämrad lungfunktion ökar sannolikheten för kolonisation även med gramnegativa stavar, inklusive Pseudomonas aeruginosa.

Samtidig infektion med virus och bakterier kan ha betydelse, då virus kan öka bakteriernas förmåga att vidhäfta till luftvägsepitelet.


 

SYMTOM
 

AECB karakteriseras av ett eller flera av följande symtom:
 

  • Ökad dyspné
  • Ökad hosta och sputummängd
  • Ökad sputumpurulens
  • Allmän sjukdomskänsla

Prognostiskt ogynnsamma faktorer vid AECB är:
Ålder ≥ 65 år, FEV1 < 50 %, täta exacerbationer (> 4 per år), förekomst av andra kroniska sjukdomar, främst hjärtsjukdom.

 

Kliniska fynd
 

  1. Anamnes enligt ovan är avgörande för diagnosen.
     
  2. Förekomst och grad av respiratorisk insufficiens, obstruktivitet (ronki och sänkning av FEV) samt nutritionstillstånd är avgörande för hur behandlingen skall läggas upp.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Eftersom patienten har en etablerad kronisk lungsjukdom är diagnosen i allmänhet lätt.
     
  • Ökad dyspné och allmänpåverkan kan tyda på lungemboli eller hjärtinfarkt.
     
  • Om patienten är septiskt allmänpåverkad måste pneumoni eller annan allvarlig infektion övervägas.


DIAGNOSTIK
 

  • Eftersom sputumproduktion är vanlig och bakterier ofta finns i nedre luftvägarna även mellan exacerbationer, utgör positiv sputumodling inte någon säker verifikation på bakteriell etiologi vid AECB. Sputumodling rekommenderas dock för identifiering av resistensmönster hos infekterande bakterier, inte minst vid terapisvikt.
     
  • Provtagning för influensa och/eller RS-virus bör övervägas vid epidemiologisk misstanke om detta.
     
  • Påvisande av bakterier i nasofarynx saknar diagnostiskt värde.
     
  • Kemiska parametrar har begränsat värde. Lågt CRP kan utgöra stöd för att avstå från antibiotikabehandling, medan starkt förhöjda CRP och LPK, särskilt i kombination med feber, talar för pneumoni.
     
  • Lungröntgen behövs normalt inte.


BEHANDLING
 

Metaanalys av kontrollerade studier tyder på en liten, men dock signifikant positiv terapeutisk effekt av antibiotika - mest uttalad vid allvarlig AECB.

Antibiotikabehandling kan minska de akuta symtomen och reducera mängden bakterier i nedre luftvägarna och därmed (tillfälligtvis) förhindra fortsatt försämring av lungfunktionen. Tiden till ny exacerbation kan också förlängas.

Antibiotikabehandling bör därför ges vid:
 

  • Purulenta upphostningar samt endera eller båda av ökad sputummängd och/eller ökad dyspé.
     
  • Antibiotika bör övervägas på frikostigare indikation om patienten även har prognostiskt ogynnsamma faktorer (se avsnittet symptom), samt vid svår sjukdomsbild.

Behandlingen bör i första hand riktas mot de bakterier som är vanligast förekommande vid AECB. Hos patienter med täta exacerbationer, kan tidigare sputumodlingsfynd vara vägledande för andra preparatval.

 

Förstahandspreparat

Behandlingsriktlinjer enligt Läkemedelsverket


Andrahandspreparat
 

Andrahandspreparaten bör användas vid behandlingssvikt på amoxicillin eller doxycyklin (särskilt i kombination med odlingsresultat som tyder på resistens mot dessa två preparat) och kan övervägas direkt vid svårare exacerbation.
 

Hos patienter med svår AECB och/eller svår underliggande lungsjukdom ökar risken för infektion med Gram-negativa stavar, inklusive Pseudomonas aeruginosa. Dessa patienter behöver ofta läggas in för parenteral behandling, oftast lämpligen med cefalosporinpreparat med pseudomonaseffekt, piperacillin/tazobactam (Tazocin) eller möjligen karbapenem eller kinolon.

 

Antibiotikaprofylax
 

  • Antibiotikaprofylax för att förebygga AECB bör ej ges, då det inte finns visat att detta har någon effekt.

Kompletterande behandling med acetylcystein, bronkvidgare, lokala och perorala steroider samt adekvat nutrition bör övervägas. Underliggande sjukdomar som bronkiektasier, alfa-1-antitrypsinbrist, immundefekter, cystisk fibros och gastroesofagal reflux måste uteslutas eller tas om hand på adekvat sätt.

Slutligen: Vikten av att söka få patienten att sluta röka kan inte nog betonas. Detta är den på sikt viktigaste åtgärden.
 


Uppföljning
 

Patienter med KB och KOL, speciellt de med allvarlig sjukdom, bör ha en fast läkarkontakt för att få en långsiktighet och kontinuitet i handläggning av grundsjukdom och akuta exacerbationer.

Se även "Behandling av akut exacerbation" på behandlingsöversikt KOL



ICD-10

Icke specificerad kronisk bronkit J42.9
Mukös kronisk bronkit J41.0
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad J44.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
J41 Kronisk bronkit utan luftvägsobstruktion
J42 Icke specificerad kronisk bronkit
J44 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL]

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Referenser
 

Cole P, Wilson R. Host-microbial interelationships in respiratory infection. Chest 1989;95:217S-221S.

Grossman RF. Guidelines for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Chest 1997; 112:310S-313S.

Murphy TF, Sethi S. Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev resp Dis 1992; 146: 1067-83.

Saint S, Bent S, Vittinghoff E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA 1995; 273:957-60.

Wilson R, Wilson CB. Defining subsets of patients with chronic bronchitis. Chest 1997; 112:303S-9S Thorax 1997, suppl 5

Sethi S, Evans N, Grant BJB, Murphy TF. New strains of bacteria and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2002;347:465-71.

COPD symposium: into the new millenium Chest 2002; 121, number 5.

Sethi S, Murphy TF Infection in the Pathogenesis and Course of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, NEJM 2008; 359:2355-65.

Ram FSF, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J, Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Review). The Cochrane Library 2009, Issue 3, http://www.thecochranelibrary.com
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 158

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Kronisk bronkit och KOL - akut exacerbation

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons