Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Överaktiv blåsa
Författare Professor , Avd för Urologi/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-02-09
Specialitet Urologi, Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut



BAKGRUND
 

Överaktiv blåsa är ett begrepp som lanserats för att underlätta kommunikationen mellan läkare och patient. Överaktiv blåsa är inte en diagnos utan ska i första hand ses som ett symtomkomplex som kan ha flera bakomliggande orsaker.
 

obschema.gif

De nedre urinvägarnas (blåsans och urinrörets) funktion är att lagra och, vid rätt tillfälle, tömma urin. De bakomliggande mekanismerna för att få detta att fungera är mycket komplexa och, till väsentliga delar, ofullständigt kartlagda. Det är värt att notera att olika sjukliga förändringar och skador kan ge likartade symtom men också att ett och samma underliggande problem kan yttra sig på olika sätt.

Vid besvär från de nedre urinvägarna bör man inte nöja sig med att behandla symtomen utan att först fastställa störningens funktionella natur.
 

Miktionsreglering uppdaterad.


Definition

Rubbningarna vid överaktiv blåsa innefattar störning av blåsans fyllnad och tömning, ibland samtidigt. Vid överaktiv blåsa upplever patienten:
 

  • Frekventa miktioner
  • Tvingande trängningar
    och/eller
  • Trängningsinkontinens

Epidemiologi
 

  • Överaktiv blåsa är vanligt förekommande. I en undersökning av 15 000 européer angav 15 % besvär förenliga med begreppet.
  • Överaktiv blåsa blir vanligare med åren. Kvinnor och män i åldrarna 40-44 år rapporterade en prevalens på 5 respektive 3 % medan motsvarande siffror efter 75 års ålder var 31 respektive 42 %.


SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Överaktiv blåsa karakteriseras av frekventa miktioner, trängningar och/eller trängningsinkontinens.

Överaktiv blåsa kan dock, som ovan nämnts, orsakas av flera patofysiologiska tillstånd. Det är därför inte ovanligt med en blandad symtomflora. Att bena ut symtomatologin så långt som möjligt är en viktig del i lösningen av problemet. Med ett tillräckligt diagnostiskt underlag kan en bakomliggande orsak säkrare identifieras och behandlas.

Ett praktiskt användbart tillvägagångssätt är att ”felsöka” efter miktionscykelns faser:

 

Störningar i blåsans fyllnadsfas
 

  • Inkontinens. Inkontinens är ett vanligt symtom från de nedre urinvägarna som påverkar patientens livskvalitet, men i sig inte medför någon allvarlig hälsorisk. Inkontinens är både ett symtom, ett tecken, och ett tillstånd.

    • Symtomet är patientens uppgift om urinläckage
    • Tecknet innebär förekomst av objektivt påvisbart urinläckage
    • Tillståndet fastställs och beskrivs med hjälp av klinisk undersökning, urodynamik och avbildande tekniker

    Två huvudtyper av inkontinens kan identifieras; ansträngningsinkontinens (internationellt kallat stressinkontinens) och trängningsinkontinens.
AnsträngningsinkontinensTrängningsinkontinens
SymtomAnamnestiskt urinläckage vid ansträngningHastigt påkommande trängningar som tvingar till omgående toalettbesök, ev också svårigheter att hålla tätt.
TeckenObserverat urinläckage vid ansträngning, t ex hoststötObserverad ofrivillig urinavgång i samband med tvingande trängningar
TillståndOfrivillig urinavgång påvisas vid tryck i blåsan överstigande trycket i uretra. Förutsätter att detrusormuskeln inte kontraheras samtidigt.Ofrivilliga detrusorkontraktioner vid cystometri med samtidigt läckage av urin


Vid överaktiv blåsa med trängningar resulterar inte alltid dessa i trängningsinkontinens. Ibland föreligger tvingande trängningar (”urgency”) utan att läckage inträffar.
 

  • Frekventa miktioner, "frequency" innebär ökat antal vattenkastningar dag- och nattetid.

  • Kronisk retention innebär permanent oförmåga till fullständig blåstömning. Ofrivillig urinavgång kan uppträda som första symtom på svår kronisk retention (tidigare kallat overflow incontinence eller ischuria paradoxa).

  • Nykturi/nokturi betyder uppvaknanden nattetid för att kasta vatten en eller flera gånger. Begreppet särskiljs från nokturn polyuri, med vilket menas stora nattliga urinvolymer.

  • Enures (enuresis nocturna) eller sängvätning förekommer oftast hos barn.

Störningar i blåsans tömningsfas

Svårigheter att tömma blåsan kan på sikt medföra risk för fortskridande njurskada. Symtomen är oftast mindre tydliga för patienten. När en patient söker för nedre urinvägssymtom bör man alltid överväga, och vid behov utesluta, störd blåstömning.
 

  • Startsvårigheter. Patienten får vänta på att vattenkastningen skall komma igång.

  • Svag stråle. Kan konstateras och beskrivas av patienten. Mäts med flödesmätning eller tidsmiktion.

  • Efterdropp. Urindropp från uretra efter att miktionen avslutats.

  • Känsla av ofullständig blåstömning. Beskrivs ibland av patienter med ofullständig blåstömning, men är ett mycket otillförlitligt symtom på residualurin.

  • Dysuri. Begreppet är dåligt definierat, men i regel avses sveda, obehag eller smärta i samband med miktion. Begrepp som preciserar patientens symtom är att föredra framför dysuri.


DIAGNOSTIK
 

Urodynamiska undersökningar och då framför allt cystometri är viktiga instrument för att påvisa och karakterisera en blåsfunktionsstörning. Vid cystometri används kateter/katetrar med separata kanaler för infusion av vätska och intravesikal tryckmätning. Blåsan fylls med isoton, steril koksalt med hjälp av infusionspump. Detrusortrycket mäts genom att det intraabdominella trycket, oftast registrerat med hjälp av en kateter införd per rectum, subtraheras från det intravesikala trycket. Diagnosen överaktiv detrusor ställs genom registrering av för tidiga kontraktioner under fyllnad eller uppträdande av ohämbar miktionsreflex.

Överaktiv detrusor kan vara associerad med, eller orsakad av, infravesikal obstruktion, t ex på grund av förstoring av prostata. Graden av obstruktion kan illustreras genom kombination av cystometri och miktionsflödesmätning, s k tryck-flödesmätning. Vid samma undersökning kan ev abnorm detrusoraktivitet påvisas.

Tecken på en neurogen blåsstörning kan också avslöjas genom positivt avkylningstest, som innebär blåskontraktion efter det att nollgradigt vatten infunderats i blåsan. Blåsans köldreflex är en neonatal reflex som kan utlösas fram till c:a fyra års ålder för att senare, under CNS mognad, ställas under central inhibition. Hos en vuxen, neurologiskt normal individ är denna test negativ. Vid vissa former av centralnervös dysfunktion är reaktionen positiv med blåskontraktion, en analogi med Babinski’s tecken vid pyramidbaneskada

Koordinationen mellan detrusorn och den externa uretrasfinktern kan undersökas med hjälp av cystometri med EMG (elektromyografi) eller genom videoregistrering och samtidig tryckmätning under kontrastfyllnad av blåsan. Undersökningarna kan avgöra om sfinktern relaxerar på normalt sätt vid detrusorkontraktion eller om den istället aktiveras – en s k detrusor-sfinkterdyssynergi.


 



BEHANDLING
 

Farmakologisk behandling
 

Icke-invasiv behandling bör prövas först. Farmakologisk behandling brukar vara det första steget och leder i många fall till god symtomlindring, men sällan total besvärsfrihet.

Val av farmaka och dosering måste individualiseras och terapieffekten bör följas tills en fungerande regim har nåtts. Om man inte kan få behandlingen att fungera bör det insatta medlet aktivt sättas ut.

Nedan ges några exempel på vanligt förekommande medel.

 

Antikolinergika

Detrusorkontraktion medieras främst genom kolinerg stimulering av parasympatiska receptorer (muskarinreceptorer) på den glatta muskelcellens yta. Muskarinreceptorer av olika typ förekommer i varierande mängd i olika vävnader. Typerna M2 och framför allt M3 anses ha störst betydelse för blåskontraktionen.

Vid behandling med antikolinerga medel kan blåsan ofta fyllas med större volymer innan ofrivilliga kontraktioner uppkommer. Detta leder till minskade symtom.
 

  • Oxybutynin (Ditropan) har förutom antikolinerga egenskaper också direkt relaxerande effekt på glatt muskel och lokalanestetisk verkan.
    Effekten på överaktiv detrusor är god, men användbarheten begränsas av ofta ganska uttalade antikolinerga biverkningar, varav muntorrhet är mest besvärande.

    Normaldosen är 5 mg x 3 per dygn.

    De allmäna biverkningarna kan minskas genom att ge oxybutynin som lösning (oxybutininhydroklorid 0,5 mg/ml) direkt in i urinblåsan med hjälp av ren intermittent kateterisering. Den vanligaste doseringen är 10-20 ml x 2-3. Urotelet har dålig permeabilitet, vilket leder till betydligt mindre systemiskt cirkulerande mängder av medlet. Urotelet deltar genom komplexa mekanismer vid processandet av afferent information vilket kan tänkas spela roll vid lokal applikation av medel i blåsan. Effekten är oftast avsevärt bättre än vid peroral medicinering, men administrationssättet är naturligtvis obekvämt. Oxybutynin kan också tillföras transdermalt med hjälp av ett depotplåster (Kentera). Detta administrationssätt minskar risken för gastrointestinala störningar, kognitiv påverkan och minskad salivation jämfört med peroral behandling. Normaldoseringen är ett depotplåster om 3,9 mg/24 timmar två gånger i veckan.

  • Tolterodin (Detrusitol SR) är en muskarinreceptorantagonist som i studier har visat sig lika god effekt på symtom orsakade av överaktiv detrusor som oxybutynin.

    Antalet fall av muntorrhet är betydligt lägre än vid oxybutyninbehandling.
    Normaldosen är 4 mg dagligen.

  • Solifenacin (Vesicare) är en kompetitiv hämmare av muskarinreceptorer. Preparatet uppvisar högre affinitet för M3-receptorer (särskilt förekommande i blåsa) än de övriga subtyperna av muskarinreceptorer.

    Teoretiskt är målet en mera selektiv blockad för att minska biverkningarna med bibehållen blåsstabiliserande effekt.

    Normaldosen är 5(-10) mg.

  • Darifenacin (Emselex) är också en selektiv M3-receptorantagonist. Principen är även här att en mera selektiv blockad skall minska biverkningsrisken. Normaldosen är 7,5 mg dagligen, med möjlighet att titrera upp till 15 mg för att uppnå klinisk respons under förutsättning att intolerabla biverkningar inte uppträder.

  • Fesoterodin (Toviaz) är det senaste antimuskarina läkemedlet registrerat i Sverige. Det är en uppföljare till Detrusitol men har en annorlunda farmakokinetisk profil då substansen inte kräver levermetabolisering för att ge effekt, vilket minskar risken för interaktion med andra läkemedel. Risken är mindre för att passage över blod-hjärnbarriären. Toviaz binder liksom Detrusitol till både M2 och M3-receptorer och har visat god effekt på symtom samt ger milda biverkningar.

    Normaldos 4 mg med möjlighet att doseskalera till 8 mg.

Med antimuskarina läkemedel kan kognitiv störning uppträda. Detta är en biverkan som kan vara mer märkbar i högre ålder och som aktivt bör efterfrågas när man utvärderar behandlingen hos äldre personer. Vid förskrivning av antimuskarina läkemedel skall generiskt tolteroidin ges i första hand. TLV har beslutat att övriga preparat bara subventioneras till patienter som inte nått behandlingsmålet med generiskt tolterodin.
 

  • Mirabegron (Betmiga). Läkemedlet bygger på stimulering av β3-adrenerga mekanismer. β3-stimulering har annorlunda biverkningspanorama jämfört med antimuskarina läkemedel. Fysiologiskt medför β-adrenerg stimulering detrusorrelaxation via receptorer i urotelet, blåsmuskulaturen och via neural transmission. Möjligheten att kombinera β3-stimulering och antimuskarin behandling är ett intressant alternativ vid terapiresistens för antimuskarin behandling enbart. Mirabegron ges i endosförfarande, 50 mg dagligen.

    Vasodilatation och negativ inotrop effekt ses vid β3-aktivering. Parallellt med den detrusorrelaxerande verkan kan således kardiovaskulära effekter uppträda, vilket måste beaktas hos individer som behandlas for hypertoni, hjärtrytmrubbning mm. I aktuella studier har dock sådana biverkningar uppträtt med låg frekvens. En systematisk litteraturöversikt omfattande tjugo studier visade att säkerheten är acceptabel och jämförbar med antimuskarin behandling. Mirabegron subventioneras endast till patienter som prövat men inte tolererat antimuskarin behandling.

Alfa1-adrenoceptorantagonister

Selektiva alfa1-adrenoceptorantagonister minskar tonus i den glatta muskulaturen i uretra och prostata. Registrerade preparat av denna typ är:
 

Framför allt används alfa1-adrenoceptorantagonister vid behandling av symtomgivande benign prostatahyperplasi, då tonusminskning i prostatas glatta muskulatur visats minska symtom korrelerade till avflödeshinder. Medlen kan ibland vara användbara vid avflödeshinder associerade till neurogen blåsrubbning.

 

Antidiuretika

Desmopressin (Minirin) är en syntetisk vasopressinanalog med långvarig effekt. Medlet gör att urinblåsan fylls långsammare. Tiden för att nå den volym när ofrivilliga detrusorkontraktioner uppträder förlängs och patienten får ett förlängt miktionsintervall.

Effekten är speciellt värdefull vid nokturi.

Medlet är registrerat för behandling av enures, men används numera även hos patienter med annan funktionsstörning.

Doseringen är individuell. Normaldos hos vuxna är 0,1(-0,4) mg (60–240 µg, frystorkad tablett) till natten. Vätskerestriktion bör tillämpas. Risker med behandlingen är vätskeretention och hyponatremi, och dessa risker har visat sig vara speciellt stora hos äldre individer.

 

Ren intermittent kateterisering (RIK)
 

  • RIK kan användas av patienter med residualurin på grund av störd tömningsfunktion, framför allt vid neurogen genes.

  • Ibland används metoden även vid icke-neurogent utlösta besvär, t ex vid detrusorsvaghet eller prostataförstoring.

  • Tappning av blåsan sker under rena (inte sterila) betingelser. RIK tolereras i regel väl av patienten, men fordrar noggrann instruktion och uppföljning. Tappning minst tre till fyra gånger dagligen har visat sig reducera risken för att behandlingen kompliceras av urinvägsinfektion.

  • Behandlingen har flera syften. Genom att åstadkomma komplett blåstömning vid varje tappningstillfälle förlängs intervallen mellan de tider då involuntär detrusorkontraktion uppträder. Detta innebär att patientens trängningssymtom kan reduceras. Den förbättrade blåstömningen medför också att risken för symtomgivande urinvägsinfektion minskas. I kombination med sänkning av detrusortrycket reducerar detta den långsiktiga risken för njurfunktionsnedsättning.

  • Engångskatetrar, bl a med hydrofilt ytskikt, kan ordineras som kostnadsfritt hjälpmedel.


Elektrisk stimulering
 

Afferent elektrisk stimulering utlöser blåsinhiberande reflexer. En förutsättning för effekt av stimuleringen är en intakt sakral reflexbåge. Behandlingen kan användas vid överaktiv detrusor, särskilt då denna orsakas av neurogen blåsrubbning.

"Acute functional maximal electrical stimulation" (AMFES) har tidigare varit den vanligaste stimuleringsmetoden vid neurogen blåsrubbning. Den baseras på kraftig stimulering av pudendalis- och pelvicusnervernas grenar, med hjälp av vaginala, anala eller penila elektroder ensamt eller i kombination. Det fysiologiska underlaget är att elektriska pulsar aktiverar reflexmekanismer som inhiberar detrusorn och aktiverar uretrasfinktern. Strömstyrkan ökas gradvis från noll upp till maximal toleransnivå och behandlingen fortgår därefter under 20 min. Behandlingen, som är praktiskt taget biverkningsfri och har låg invasivitetsgrad, kan upprepas en till flera gånger per vecka tills man uppnått effekt. Sammanlagt ges behandlingen 5-15 gånger.

Även andra delar av den perifera innervationen kan utnyttjas för att behandla överaktiv blåsa. Inhiberande reflexer kan exempelvis utlösas från tibialisnerven vid mediala malleolen. Behandlingsresultaten varierar från mycket goda till mediokra resultat, vilket kan tillskrivas skillnader i teknik och patientselektion. Trots principiella fördelar används de externa metoderna relativt begränsat, bl a därför att de ställer relativt stora krav på patientmedverkan.

Ett alternativ vid svår urinvägsdysfunktion då effekt av enklare behandling uteblivit är elektrisk stimulering av sakrala rötter (neuromodulering). I lokalanestesi förs en elektrod in i sakralforamen S3 eller S4 på endera sidan. Med hjälp av en extern stimulator görs ett behandlingstest under några dagar-veckor. Om tydlig förbättring dokumenteras kan en subkutant placerad pacemaker för kronisk stimulering implanteras. Metoden har visat sig effektiv hos ca 80 procent av patienter med svår trängningsinkontinens i olika studier. Metoden är också användbar vid vissa former av neurogent orsakad kronisk retention. Den är dyr men, om välfungerande, bekväm för patienten.

 

Intravesikala injektioner av Botulinumtoxin
 

Den första användningen av Botulinumtoxin inom urologin var för behandling av detrusor-sfinkterdyssynergi vid spinalskada. Metoden har efterhand fått sin viktigaste betydelse för behandling av överaktiv detrusor. Vanligast ges 20 till 40 intramurala, jämnt distribuerade injektioner inkluderande blåsbasen och de posterolaterala delarna av blåsväggenmen även injektioner i trigonum har förordats. Doseringen har oftast varit 200 till 300 enheter totalt, men både dosering och injektionsprotokoll varierar och det optimala tillvägagångssättet diskuteras. Behandlingen åstadkommer en temporär blåsförlamning varvid abnorm detrusoraktivitet inte sällan slås ut med urinretention som en bieffekt. Patienten har alltså måst tillämpa RIK efter behandlingen. Med sänkt dos (100 enheter) och modifierad injektionsteknik kan man kanske slippa denna nackdel av behandlingen. Effekten brukar kvarstå ca 6 månader varefter behandlingen måste upprepas.


 

Kirurgisk behandling
 

Clamcystoplastik

Clamcystoplastik utförs på företrädesvis något yngre patienter med terapiresistent överaktiv blåsa.

Praktiskt innebär ingreppet en blåsrekonstruktion med bältformad interponering av ett öppnat tunntarmsavsnitt mellan halvorna av den ned till trigonum transversellt kluvna blåsan.

Operationen resulterar i att blåsans kapacitet ökar, samt att det intravesikala trycket sänks. Det sistnämnda tros vara den mest väsentliga effekten. Trycksänkningen medför dock också att den viljemässiga miktionskontraktionen inte blir lika effektiv. Blåstömningen kan därför bli otillräcklig postoperativt. I ca 40 % av fallen måste ren intermittent kateterisering tillämpas, förr eller senare.


Urindeviation

I vissa fall kan störningens natur vara sådan att acceptabel funktion inte kan uppnås. Då kan urindeviation i form av kontinent urostomi eller konventionell Brickerstomi med förband vara en sista utväg.


 

ICD-10

Trängningsinkontinens N39.4A
Neuromuskulär blåsfunktionsrubbning, ospecificerad N31.9
Ohämmad neurogen blåsfunktionsrubbning som ej klassificeras annorstädes N31.0
Neurogen blåsfunktionsrubbning med hypokontraktil blåsa som ej klassificeras annorstädes N31.2
Andra miktionssvårigheter R39.1

 

Referenser
 

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn. 2002;21(2):167-78.

Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study.
BJU Int. 2001 Jun;87(9):760-6.

Geirsson G, Lindstrom S, Fall M. The bladder cooling reflex and the use of cooling as stimulus to the lower urinary tract.
J Urol. 1999 Dec;162(6):1890-6.

Svensk Urologisk Förening: Störning av de nedre urinvägarnas funktioner - State of the Art 2015. http://www.urologi.org

Schurch B, de Seze M, Denys P, Chartier-Kastler E, Haab F, Everaert K, et al: Botulinum toxin A is a safe and effective treatment for neurogenic urinary incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-months study J Urol 2005;174:196-200.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1571

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Överaktiv blåsa

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons