Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), kirurgisk behandling
Författare Docent , Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap/Umeå universitet
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-02-05
Specialitet Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Crohns sjukdom
annons



BAKGRUND
 

Med inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) menas i första hand ulcerös kolit (UC) och Crohns sjukdom (CD). Denna behandlingsöversikt omfattar dessa två tarmsjukdomar. UC och CD har en relativt hög prevalens, snuddande vid folksjukdomarnas. Behandlingen av sjukdomarna är i första hand medicinsk, även om specifik medicinering fortfarande saknas.

Kirurgi är indicerad vid sällsynta akuta livshotande tillstånd, vid kronisk sjukdom då den medicinska behandlingen inte räcker till och vid hotande eller manifest cancer.
 

Se även behandlingsöversikt: Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), kronisk



ULCERÖS KOLIT (UC)
 

Operationsindikationer
 

  • Akut fulminant kolit
    Akut fulminant kolit med påverkat allmäntillstånd, feber, täta blodiga diarréer och någon gång s k toxisk kolondilatation eller svår blödning.
     
  • Sviktande medicinsk behandling
    Svåra symtom trots adekvat farmakoterapi, kvarstående steroidbehov, kroniskt nedsatt allmäntillstånd och därav sänkt livskvalitet. Detta är den dominerande indikationen för kirurgi och kan bli aktuell både i tidigt och sent skede under sjukdomsförloppet. I flertalet fall opereras patienten halvakut då ett långvarigt skov inte viker på intensiv medicinsk behandling. Man hade tidigare en absolut gräns för operativ åtgärd på fem dygn. Idag kan man med bibehållen säkerhet avvakta med operation 1–2 veckor. I vissa fall opereras patienten mer elektivt och då p g a invalidiserande symtom utan svår allmänpåverkan.
     
  • Hotande cancer
    Hotande cancerutveckling med vävnadsdysplasi på ett eller flera ställen i tarmen, vanligen detekterat vid koloskopisk övervakning. Höggradig dysplasi och utveckling av en synlig upphöjd lesion med mikroskopisk dysplasi (Dysplasia Associated Lesion or Mass – DALM med dysplasi även i mukosan i omgivningen), anses vara absoluta operationsindikationer liksom naturligtvis manifest cancer. Fynd av låggradig dysplasi är en mer omtvistad operationsindikation. Persisterande eller multifokal låggradig dysplasi bör föranleda ställningstagande till kirurgi.

Det förefaller som om operationsbehovet för ulcerös kolit har sjunkit under senare år, även om säkra data fortfarande saknas. Orsaken kan vara att sjukdomen har ändrat karaktär eller, mer sannolikt, att den medicinska behandlingen blivit effektivare. Aktuella rapporter talar för att operationsindikationerna kan stramas upp ytterligare med moderna och maximal medicinsk behandling.



Operationsmetoder
 

I akut och halvakut situation görs kolektomi och terminal ileostomi anläggs med kvarlämnande av rektum in situ. Tekniskt är det viktigt att kärlen till högra delen av kolon delas tarmnära och att man förfar likadant vid nedre sigmoideum och övre rektum, allt för att inte försvåra vid senare rekonstruktion. Dissektionen bakom sigmoideum ska alltså inte gå ned i det avaskulära planet bakom meso-sigmoideum – mesorektum. Distalt delas tarmen i nedre sigmoideum – övre rektum. Stumpen kan förslutas blint och ligga fritt eller fixeras mot bukväggen.

I elektiva fall och i fall då akut opererade patienter återhämtat sig görs rekonstruktiv kirurgi. Här finns flera möjligheter:
 

  • Proktokolektomi och ileal bäckenreservoir med ileo-anal anastomos, eller, om kolektomi tidigare utförts, exstirpation av rektum och reservoir med handsydd eller staplad anastomos till analkanalens övre ände. En ”cuff” av rektalslemhinna finns ofta kvar. I många fall läggs tillfällig avlastande loop-ileostomi. Denna läggs ner efter cirka tre månader. Detta är en viktig metod och utgör i många länder standardingreppet för yngre patienter som vill undvika permanent stomi. Grovt räknat blir 70 % nöjda med resultatet, 15-20 % av patienterna har vissa kvarstående problem och i 5-10 % blir utfallet så dåligt att excision av reservoiren och permanent stomi måste övervägas. Ett gott funktionellt resultat innebär att patienten har 4-6 avföringar dagligen (0–1 nattetid), är i stort sett kontinent och fr a har god förmåga att fördröja tarmtömning om situationen så kräver. En nackdel att beakta hos yngre kvinnor är nedsatt förmåga till befruktning, sannolikt beroende på adherensbildning i lilla bäckenet. In vitro fertilisering kan bli nödvändigt.
     
  • Kolektomi och ileorektal anastomos (IRA), alternativt nedläggning av ileostomi och IRA i de fall då kolektomi tidigare utförts. Denna metod innebär ett något mindre ingrepp och har på senare år fått förnyad aktualitet, särskilt i Skandinavien. Den kan användas om rektum inte är svårt inflammerad och har god eftergivlighet. Patienten får i gynnsamma fall något bättre funktion än efter bäckenreservoiroperation och troligen påverkas inte befruktningsförmågan i samma utsträckning. En självklar nackdel är att inflammationen åter kan blossa upp igen i rektum. På sikt finns även en viss malignitetsrisk och endoskopisk övervakning krävs. En viss andel av patienterna med IRA behöver alltså opereras senare med annan metod.
     
  • Proktokolektomi med permanent ileostomi var förr standardoperation och används i situationer då inkontinens förväntas p g a patientens ålder, anorektala sjukdomar eller när de ovan beskrivna operationsmetoderna inte har fungerat väl. Somliga patienter föredrar redan initialt att få permanent stomi. Ingreppet kan givetvis göras stegvis. Ett alternativ till vanlig terminal ileostomi är den kontinenta ileostomin, s k Kock-reservoir, vilken töms några gånger per dygn med en grov kateter. Experimentellt pågår olika försök med en enklare kontinent ileostomi med ett implantat i bukväggen.

Vid hotande eller manifest cancer bör i första hand komplett proktokolektomi med totalt avlägsnande av rektalslemhinna utföras. Om bäckenreservoir används handsys anastomosen. Mer begränsade resektioner på denna indikation är kontroversiellt och kräver extra noggrann och tät postoperativ endoskopisk uppföljning men kan ge patienten en längre tid med mer normal tarmfunktion.

Dessa stora ingrepp är givetvis inte komplikationsfria. Postoperativ ileus, anastomosläckage, reservoirkomplikationer, stomiproblem och störningar i urogenitala funktioner förekommer. Livstidsrisken för operationskrävande adherensileus uppgår till 5–10 %.

Kirurgi vid ulcerös kolit görs nu på vissa håll laparoskopiskt. Metoden är dock krävande samt tidsödande med tanke på kolons storlek som organ. Fördelar är lägre inflammatoriskt påslag, snabbare återhämtning, mindre skador på bukväggen och därmed sannolikt lägre risk för ärrbråck, och givetvis mindre störande synliga ärr.



Postoperativt
 

Rehabiliteringstiden uppgår till 2-3 månader. Ibland tar rehabiliteringen dock längre tid beroende på hur sjuk patienten var preoperativt. Nedläggning av avlastande stomi ger en ny återhämtningsfas med adaptation till den nya tarmtömningssituationen.

Många patienter med bäckenreservoir eller ileorektalanastomos har glädje av motorikhämmande medicinering med loperamid (Imodium), 2 mg 1-2 x 4 samt vätskebindande bulkmedel som sterkuliagummi (Inolaxol), 1 x 3 eller ispaghulaskal (Lunelax) 7,5 ml x 3.

Patienter med bäckenreservoir bör kontrolleras, om än glest, med avseende på funktion, inflammation (pouchit) och atrofi. Eventuellt även med avseende på dysplasiutveckling i reservoiren och i eventuell ”cuff” av rektalmucosa. Risken för dysplasi och cancer i reservoiren är låg och är kopplad till dysplasi i den ursprungliga kolorektum och till grav atrofi i reservoiren.

Patienter med bibehållen rektum, ur- eller inkopplad, måste kontrolleras fr a med avseende på inflammation och dysplasi. Om rekonstruktion efter kolektomi inom några år inte blir aktuell bör rektumstumpen avlägsnas. Med tiden skrumpnar den, blir svår att kontrollera endoskopiskt och cancerrisken ökar med tiden. Denna proktektomi kan ibland utföras som ett rent perinealt ingrepp.

För patienter med hela grovtarmen exciderad och permanent ileostomi räcker det med uppföljning av stomiterapeut.



Sammanfattning


Ulcerös kolit kan, om medicinsk behandling inte räcker, behandlas effektivt kirurgiskt.

Operationerna är naturligtvis stympande i så måtto att ett viktigt organ måste tas bort, men rekonstruktion kan göras och god livskvalitet uppnås i de flesta fall.




CROHNS SJUKDOM (CD)
 

Denna gåtfulla sjukdom kan drabba hela gastrointestinalkanalen, men tunntarms- och kolonmanifestationer dominerar. Crohn-kolit har ökande incidens. Perianal sjukdom är vanlig. Även här provas nu nya läkemedel som går in direkt i olika faser i inflammationskaskaden, med lovande resultat. Operationsfrekvensen tycks sjunka. Detta manar till restriktivitet med kirurgi.

Sjukdomen kan inte ”opereras bort”, men en korrekt operation i rätt fas kan ge lång, ibland livslång reduktion av patientens besvär och i vissa fall även besvärsfrihet.



Indikationer

Operation ska övervägas vid kroniskt inflammatoriska symtom som påverkar allmäntillstånd och livskvalitet, vid stenosbesvär och vid fistulering och abscesser. Ett nära samråd med gastroenterolog är nödvändigt för att ge optimal behandling till varje enskild patient. Likaså är en ingående utredning av sjukdomsutbredningen med endoskopi, radiologi och ibland scintigrafi och kapselendoskopi viktig för att ge underlag för en adekvat och ändå tarmsparande kirurgi. Nutritionstillstånd och vätskebalans ska ses över preoperativt.

Det föreligger också en klart belagd cancerrisk vid Crohn-kolit, sannolikt även då sjukdomen engagerar tunntarmen.

Operationsindikation föreligger vid manifest cancer och vid höggradig dysplasi.

Endoskopiska åtgärder som ballongdilatation av primär tarmstriktur eller anastomosstriktur kan ibland ersätta öppen operation eller åtminstone förskjuta sådan framåt i tiden.

Intraabdominella abscesser kan ofta behandlas med perkutant dränage

Eftersom Crohns sjukdom när som helst har potential att ge upphov till ny aktivitet löper opererade patienter en livstidsrisk på 30-50 % att behöva reopereras en eller flera gånger. Nya sjukdomsmanifestationer, ibland oegentligt benämnda recidiv, uppstår ofta i anastomosområden.



Duodenum

Striktur i duodenum vid Crohns sjukdom är sällsynt, men kan behandlas med bypasskirurgi – oftast gastrojejunostomi.



Tunntarm

Grundregeln vid operation är att spara tarmlängd. Vid längre strikturer görs resektion utan stora marginaler av för ögat normal tarm och därefter utförs anastomos med sutur eller stapler-teknik. Korta strikturer kan med fördel behandlas med strikturplastik, oftast enligt principen ”skära på längden, suturera på tvären”. Peroperativ enteroskopi med flexibelt instrument underlättar bedömningen av hur mycket som behöver göras.

Vid Crohnmanifestation i distala ileum utförs ileocekalresektion. Denna operation görs med fördel laparoskopiskt.



Kolon och rektum

Crohns sjukdom i kolon och rektum är ofta kombinerad med tunntarmssjukdom, men förekommer i cirka 30 % av fallen isolerat.

Kolit i samband med Crohns sjukdom leder ibland till svåra och akuta skov som kan leda till akut kolektomi och ileostomi (som vid ulcerös kolit).

I en mer elektiv situation och omfattande kolonengagemang där medicinsk behandling inte räcker utförs också kolektomi och ileostomi, mer sällan primär proktokolektomi om rektum är svårt angripen. Man är numera återhållsam med excision av rektum då den ofta går att spara med lokal och generell medicinsk behandling.

Rekonstruktion sker i lämpliga fall med ileorektalanastomos, i samband med primäroperation eller senare.

Bäckenreservoir med ileoanal anastomos har ingen given plats vid Crohns sjukdom p g a risken för nya Crohnmanifestationer i ileum.

Segmentell Crohnkolit kan opereras med resektion och anastomos. Detta ger goda funktionella resultat. I måttlig omfattning progredierar sjukdomen och nya resektioner eller kolektomi kan senare bli nödvändigt.



Anus

Svårläkta fistlar, abscesser och fissurer är klassiska problem vid Crohns sjukdom. Ibland, men inte alltid, finns samtidigt en proktit.

Behandlingen är konservativ och sfinktersparande i första hand. Abscesser incideras givetvis. Låga fistlar kan klyvas på vanligt sätt. Högre fistlar kan excideras mer aktivt eller lämnas dränerade med en löst sittande tråd.
Samtidig proktit behandlas medicinskt.

I svåra fall med invalidiserande anala problem kan proktektomi behöva utföras.



Sammanfattning

Crohns sjukdom föranleder ofta, men långt ifrån alltid, kirurgi. Kirurgiska ingrepp vid Crohns sjukdom skall vara tarmbesparande och inriktad på god funktion. Operativa åtgärder i kombination medicinsk behandling ger i många fall god symtomkontroll och livskvalitet.


 

ICD-10

Total ulcerös (kroniskt) kolit K51.0
Ulcerös proktit K51.2
Ulcerös proktosigmoidit K51.3
Crohns sjukdom i tunntarmen K50.0
Crohns sjukdom i tjocktarmen K50.1
Annan Crohns sjukdom K50.8
Crohns sjukdom, ospecificerad K50.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
K50 Crohns sjukdom [regional enterit]
K51 Ulcerös kolit

Referenser


1. Keighley MB, Williams NS (Eds). Surgery of the anus, rectum and colon. 3rd Ed. Saunders Elsevier 2008 pp. 1537-1782 (UC), 1881-2024 (CD).

2. Strong SA. Crohn´s disease. Pp. 617-644. In Nicholls RJ, Dozois RR, Eds. Surgery of the Colon & Rectum. Churchill Livingstone, New York 1997.

3. Rutter M, Forbes A. Colorectal cancer in inflammatory bowel disease. IBD Monitor 2004;6:2-7

4. Lindberg J, Stenling R, Palmqvist R, Rutegård J. Surgery for neoplastic changes in ulcerative colitis - can limited resection be justified? Outcome for patients who underwent limited surgery. Colorectal Disease 2006; 8: 551-556.

5. Graf W, Andersson M, Andersson P, et al. Nationella riktlinjer för
behandling av perianala manifestationer av Crohns sjukdom. Gastrokuriren
2008;13:39-45. http://www.svenskgastroenterologi.se/sites/default/files/magazine/pdf/GK-3_08.pdf

6. Strigård K, Oresland T, Rutegård J, Gunnarsson U. Transcutaneous implant evacuation system: a new approach to continent stoma construction. Colorectal Dis. 2011 Nov;13(11):e379-82. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02739.x.

7. ECCO Statement – surgery in ulcerative colitis. (se länk)

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1537

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD), kirurgisk behandling

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center

annons