Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Diabetesfoten
Författare Docent , Diabetescentrum/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-05-31
Specialitet Diabetes, Kärl, Ortopedi, Infektion
Skriv ut
Patientbroschyr
Till dig som får Tresiba®
annons



BAKGRUND
 

Fotkomplikationer hos individer med diabetes utgör ett allvarligt hot såväl mot extremiteterna som individens överlevnad. Fotkomplikationer vid diabetes, den s k ”diabetesfoten”, inkluderar sår, infektioner och destruktioner av djupare vävnadsslag associerade med neuropati och/eller perifer kärlsjukdom i nedre extremiteterna.

Av samtliga amputationer i nedre extremiteterna (exkl trauma och malignitet) genomförs 40-50% på individer med diagnosen diabetes mellitus. I vissa länder anges proportioner upp mot 70-90%. I USA uppskattas det att det årligen genomförs 85 000 diabetesrelaterade amputationer.

Behandling av fotkomplikationer är mycket kostnadskrävande speciellt i situationer med amputation p g a lång vårdtid, rehabilitering och ökat behov av omvårdnad och hemhjälp. I USA har den totala kostnaden för diabetesrelaterade fotkomplikationer uppskattats till drygt 100 miljarder SEK/år (2003), i Storbritannien till ca 45 miljarder SEK/år (2003) och i Sverige ca 2 miljarder SEK/år (1998).

I Sverige uppskattas behandlingskostnaden för läkning av fotsår till ca 70 000 SEK och läkning med underbensamputation till ca 525 000 SEK (1998 års penningvärde).

I flera vetenskapliga studier och konsensusrapporter har angivits att en minskning av diabetesrelaterade amputationer i nedre extremiteterna mellan 40-80% kan uppnås genom ett system med tät samverkan mellan primärvård/hemsjukvård och specialistvård i form av ett multidisciplinärt förhållningssätt. Detta innefattar:
 

  • regelbundna inspektioner av fötter och skor i samband med återbesök
  • tillgång till preventiv fotvård för högrisk-fötter
  • multifaktoriell och multidisciplinär behandling vid etablerade skador
  • tidig diagnos av perifer kärlsjukdom och invasiv angiologisk intervention
  • tidig och aggressiv behandling av misstänkt fotinfektion
  • kontinuerlig uppföljning av patienter med tidigare fotskador.

I det svenska konsensusutlåtandet 1998 angavs det att vid förekomst av fotsår bör behandling skötas i samarbete mellan primärvård/hemsjukvård och ett multidisciplinärt fotteam. Efter 1998 har i Sverige etablerats fotteam vid drygt 50 av Sveriges sjukhus.
 


Förekomst

Minst 85 % av de diabetesrelaterade amputationerna föregås av ett fotsår. Fyra av fem fotsår föregås av ett yttre våld, vanligen skorelaterat (50% i Sverige). Typerna av yttre våld varierar dock något mellan olika kulturer.

Prevalensen av fotsår vid diabetes mellitus i västvärlden anges vanligen till mellan 5 och 9 % och motsvarande incidens till 2,2-5,9 %. Hos äldre patienter med typ 2 diabetes anges prevalensen till 5-10 % medan den hos typ 1-diabetiker anges till 1,7-3,3 %.

Det vanligaste skälet till amputation är att dessa sår progredierar med en djup infektion eller kritisk ischemi och gangränutveckling som konsekvens. Andelen patienter med kallbrand i samband med amputation har angivits till 50-70% och infektion till 20-50%.
I många fall genomförs amputation p g a en kombination av djup infektion och ischemi (25-50%).

De vanligaste amputationsindikationerna är gangrän och infektion. Utebliven sårläkning bör inte betraktas som en indikation för amputation.


 

ORSAKER OCH PATOFYSIOLOGI
 

De vanligaste riskfaktorerna för utveckling av fotsår/allvarliga fotsår vid diabetes är perifer neuropati, fotdeformitet och trauma med eller utan samtidig nedsatt vävnadsperfusion.


Neuropati

En perifer sensomotorisk neuropati finns hos 70-100 % av diabetiker med fotsår. Den utvecklas smygande vilket gör att patienten inte i tid reagerar på nedsatt eller utslagen hudsensibilitet. Som regel föreligger enbart bortfall av den ytliga sensibiliteten med oförmåga att skilja mellan varmt och kallt, stickkänsla och kuddkänsla samt enstaka fall av svåra smärttillstånd.

Ur preventivt syfte är det av utomordentlig vikt att vid regelbundna fotinspektioner identifiera dessa individer med hjälp av monofilament och vibrationssinne (se "Fotstatus" nedan).


Den motoriska neuropatin med muskelsvaghet och förtvining av den fina fotmuskulaturen leder till deformering (nedsjunkna metatarsalhuvuden, flextionsdeformiteter, klotår etc) med ändrad tryckfördelning vid gång och predisposition för sår.

Svagheten i muskulaturen leder till muskulär obalans och nedsjunken framfot. Framfoten utsätts därefter för felaktig belastning med upprepade traumata med bildning av hyperkeratos (kallus) och vävnadsdestruktion med underliggande blödning – s k stressår uppstår.

Den autonoma neuropatin leder till nedsatt svettsekretion (torr hud, sprickor), skelettförändringar, fotsvullnad och ändrad reglering av den lokala genomblödningen.

Parallellt med utvecklingen av neuropati noteras förändringar i fotens motilitet avseende leder, ledkapslar och senor med åtföljande förlorad elasticitet, ”stiff foot syndrome”.

Den perifera neuropatin har också ansetts vara en bidragande faktor för utveckling av osteoarteropati. Den drabbar vanligen fotled och leder i mellanfot hos individer i 50-60 års åldern med åtföljande deformering av fotleder och mellanfot.

Osteoarteropatin kan indelas i en akut och en kronisk fas. Den akuta fasen kännetecknas av relativt snabb debut med svullnad värmeökning, rodnad, ligamentinstabilitet, ledexsudat och benresorption. Föregående trauma kan ibland identifieras.
Man har i tidigare faser svårt att skilja från infektion och artrit. I den kroniska fasen har den lokala aktivitetsläkningen försvunnit och man finner felställningar, stela leder och sår i anslutning till deformiteten.
 


Perifer kärlsjukdom (angiopati)

Den viktigaste riskfaktorn för amputation och fördröjd läkning av fotsår är förekomsten av perifer kärlsjukdom.

Den arterosklerotiska processen hos diabetiker skiljer sig inte från ickediabetiker. Dock finns vissa karaktäristika som är mer typiska för perifer kärlsjukdom och diabetes:
 

  • vanligt förekommande
  • drabbar yngre individer
  • ingen könsskillnad
  • snabbare progress
  • multisegmentell
  • bilateral
  • kollateralcirkulationen påverkad
  • distal utbredning till underbenen
  • kapillär skada, dvs angiopati i foten
  • relation till autonom neuropati

P g a neuropati med känselnedsättning kan ibland vilosmärtor saknas hos diabetiker med grav ischemi, vilket gör att man underskattar förekomsten av perfusionsstörning. Därför rekommenderas regelmässig noninvasiv värdering av cirkulationen.


 

FOTSTATUS
 

För att förhindra uppkomsten av fotsår och fotkomplikationer hos diabetiker är det av yttersta vikt att regelbundet följa dessa patienter med noggranna fotinspektioner:
 

Fotstatus
NeuropatiMuskelförtviningen/atrofi
Stämgaffel (128 Hz)
Monofilament (5,07/10g)
Biotesiometer (>25)

KärlstatusPalpabla fotpulsar
Kapillär återfyllnad
Ankeltryck
Hyperemi vid lägesändring

HudHudtemperatur
Ödem
Nageldeformiteter
Förhårdnader
Sår

BenFotdeformiteter
Leddeformiteter
Benprominenser
Begränsad ledrörlighet
Tidigare amputation




INFEKTION OCH FOTSÅR
 


Infektion

Hudinfektion är den vanligaste typen av infektion hos diabetiker.

Defekter i granulocyternas funktion (kemotaxis, fagocytos, adherans och mördarkapacitet) har kunnat påvisats vid diabetes mellitus och i allmänhet föreligger en relation mellan metabolisk kontroll och grad av granulocytdysfunktion.


Fotsår

Vanligen indelar man fotsår vid diabetes i neuropatirelaterade och ischemiska, men i allmänhet är den indelningen arbiträr eftersom flertalet patienter har en kombination av neuropati och perifer kärlsjukdom.

Viktigt är dock att beakta att sannolikt just den grupp som har kombinationen neuropati och perifer kärlsjukom i större utsträckning kommer att vara i avsaknad av vilovärk respektive claudicatio som tecken på grav perifer kärlsjukdom.

Alla individer med diabetes och fotsår bör utredas med avseende på förekomst av såväl neuropati som grad av perifer kärlsjukdom.

Ett fotsår orsakat av yttre våld, såsom olämpliga fotbeklädnader eller mekaniskt trauma, lokaliseras vanligen till tår eller fotrygg.

Stressår lokaliseras vanligen till huden över metatarsalhuvudena eller undersida av stortå. Dessa sårskador förekommer företrädesvis hos män i åldern 40-60 år och har mycket hög recidiv- och infektionsbenägenhet.

Decubitalsår är vanligen lokaliserade kring hälen och ses företrädesvis hos äldre patienter och med viss kvinnlig övervikt.

Ischemiska sår förekommer vanligen på tåspets och laterala fotranden där vävnaden utsatts för tryck. Defekterna förefaller vanligen att börja med rödblå missfärgningar och därefter övergår en del av dessa i infarceringar och nekrosbildning.

Interdigitalsår orsakas vanligen av en maceration - en följd av bristande hygien som utlöser sprickbildning med åtföljande sårskador med hög infektionsrisk.

Karakterisering av fotsår
OrsakNeuropati, ischemi, yttre våld,
mekanisk stress

LokalStorlek, fotsula, fotrygg, inter-
digitalt, djup, yta

VävnadsengagemangBen, muskel, sena, torr/våt
nekros, granulation, exsudation

SårkanterMaceration, hyperkeratos, torr
eller sprucken hud, induration

OmkringliggandeÖdem, rodnad, fibros,
vävnadfluktuation, värmeökning

CirkulationÖdem, pulsar, kapillär återfyll-
nad, rodnad vid lägesändring

BelastningGångkapacitet, motilitet, behov
av immobilisering, fotdeformitet

SmärtaLokalisation, typ, orsak,
duration, intensitet



Observera att vid varje sår med atypiskt utseende bör annan genes övervägas, som t ex skivepitelcancer och vaskulit. Detta eftersom att samtliga sår på en fot inte behöver vara relaterad till diabetes.

Begreppet diabetes-fotsår är egentligen felaktigt eftersom det inte finns någon typ av fotsår som är specifikt för diabetiker.


 

PREVENTION
 

Systematiska program som omfattar preventiva åtgärder i syfte att minska risken för uppkomst av fotskador vid diabetes som i sin tur kan övergå till fotsår, djup infektion och gangrän har angivits kunna reducera förekomsten av hudskador med upptill 50%.

Dylika riktlinjer för prevention och behandling av diabetesfoten har tagits fram i internationella konsensusdokument där individer med diabetes klassificeras i fyra riskgrupper (se tabell nedan). Baskomponenterna i dessa riktlinjer är regelbundna inspektioner av individernas fötter i samband med återkommande besök.
 

Riktlinjer för prevention och behandling av diabetesfoten
RiskprofilOrdinarie
kontroller
Under-
söknings-
frekvens
fötter
FotvårdOrtoped-
teknisk
försörj-
ning
Undervisning
Diabetes utan tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdomPrimärvårdMinst 1 ggr/årEgenvårdNejAllmän information/undervisning syftar till att patient/anhörig skall förstå sambandet mellan metabol kontroll, rökning och utveckling av fotproblem.
Diabetes med tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdomPrimärvårdMinst 2 ggr/årPreventiv fotvård 2 ggr/årNejSpecifik information / undervisning. Patienter är ofta omedvetna om sitt känselbortfall. Dessa patienter behöver få upptäcka / bli medvetna om sin nedsatta känsel (stämgaffel) + monofilament / biothesiometer. Patient skall lära sig sambandet mellan nedsatt känsel och ett sårs uppkomst. Lärandet inriktas framför allt på
*hur man skyddar sina fötter
*att känna igen potentiella riskfaktorer
*att tidigt söka hjälp när problem uppstår
*adekvat sko- och strumpförsörjning
Diabetes med tecken på distal neuropati eller perifer kärlsjukdom samt tecken på
*tidiga fotsår
*tidigare amputation
*fotdeformitet
*hudpatologi (förhårdnader, sprickbildning mm)
Primärvård

Fotteam för bedömning vid speciella problem
Minst 4 ggr/årPreventiv fotvårdJaUndervisning inriktar sig utifrån aktuellt fotstatus och patientens/ anhörigs/ vårdarens individuella förutsättningar att skydda individens fötter. Grundbudskapet ”foten styr livet”.Dagligen inspektera sina fötter och skor. Vid minsta hudförändring ta kontakt med vårdgivare. Antingen själv eller via anhörig/vårdgivare kontinuerligt bedriva fotvård.
Diabetes med pågående fotsår oavsett neuropati eller kärlsjukdom, grav osteopati eller smärtsyndromKontakt med fotteam. Därutöver kontroller som tidigare i öppen vård. Fotstatus göres vid samtliga besök.Vid varje besökMedicinsk fotvård. Sårkontroller i samordning med fotteamJaSom grupp 3 därutöver med utgångspunkt från aktuell fotproblematik. Få individen att integrera och acceptera behandling av fotkomplikationer, t ex ortopedtekniska hjälpmedel, smärtlindring så länge tillståndet pågår.



Vid besöken utförs värdering av förekomst av perifer nervskada, kärlsjukdom respektive tecken på hudpatologi. Det räcker inte med att intervjua patienterna med fotproblem eftersom omkring var fjärde diabetiker med pågående fotsår förnekar sårets existens på direkt förfrågan och att endast mindre än 50% själva söker spontant med sitt fotsår.

För individer med tecken på distal neuropati är incidensen av fotsår 7% per år. Av de individer som har tecken på distal neuropati och/eller perifer kärlsjukdom och samtidigt har tecken på hudpatologi som förhårdnader, fotdeformiteter eller tidigare fotsår får 25 % nytt sår varje år.

Diabetiker med pågående fotsår, oavsett neuropati, kärlsjukdom, grav osteoarteropati eller smärtsyndrom, bör skötas i samarbete med diabetesfotteam.

En väsentlig komponent i den preventiva strategin är att förse patienten med råd avseende egenvård av fötterna när det gäller hygien, inspektion av fötterna, personlig hygien samt adekvat skoförsörjning både inomhus och utomhus.

Råd för egenvård av fötterna:
 

  • Inspektera dina fötter dagligen i synnerhet mellan tårna.
     
  • Använd en spegel vid svårigheter att inspektera foten i dess helhet.
     
  • Ta hjälp av någon anhörig om du inte kan inspektera fötterna själv.
     
  • Tvätta fötterna regelbundet, torka väl mellan tårna.
     
  • Använd skor med god passform. Byt gärna skor flera gånger om dagen. Använd inte skor en längre sammanhängande tid.
     
  • Lufta fötterna.
     
  • Töm skor på eventuella främmande föremål.
     
  • Gå inte barfota vare sig inom- eller utomhus.
     
  • Använd aldrig skor utan strumpor.
     
  • Tro aldrig att en dålig passande sko kan gås in.
     
  • Inspektera skornas insidor efter oregelbundenheter och trasiga sömmar.
    Byt strumpor varje dag. Vänd eventuell söm utåt. Undvik resår.
     
  • Mät vattentemperaturen för fotbaden (< 37 grader C).
    Värm aldrig fötterna på eller mot ett hett föremål.
     
  • Klipp naglar ofta och rakt efter nagelns tillväxtzon.
    Om problem uppstår anlita fotvårdsspecialist.
     
  • Använd gärna mjukgörande krämer eller oljor vid torr och sprickfylld hud, men undvik applikation mellan tår.
     
  • Notera och rapportera alla sår, sprickor, förhårdnader, rodnader eller andra hudförändringar. Dessa förändringar kan vara ingångsporten till en allvarligare skada.


UTREDNING
 

  1. Sjukhistoria, där man tar hänsyn till patientens totala sjukdomsbild, farmakologisk behandling, tidigare och pågående lokalbehandling, psykosociala förhållanden och förmåga till egenvård (se ovan).
     
  2. Klinisk status med värdering av distala pulsar, förekomst av ödem, extremitetsreflexer, vibrationssinne och fotdeformiteter (se fotstatus ovan).
     
  3. Såret klassificeras med avseende på typ, lokalisation, potentiell orsak. Ytan markeras antingen manuellt eller avbildas fotografiskt.
     
  4. Röntgen av fotskelett i utvalda fall på misstanke om skelettdestruktioner och för bedömning av förekomst av kärlförkalkningar. Man bör beakta att både vid misstänkt osteomyelit och ostearteropati kan röntgenfynden vara normala de första tre veckorna efter insjuknandet.

    Utredningen kan i båda fallen kompletteras med isotoptekniker (technetium/galliumscintimetri, indiummärkt leukocytscintigram), magnetresonansundersökning (MRI) och/eller datortomografi (CT) när differentialdiagnostiska svårigheter föreligger. Metoderna kan även användas vid misstanke om djup infektion och för att kartlägga dess utbredning till mjukdelar och skelett respektive misstanke om osteoarteropati. Ingen av dessa metoder är invändningsfria.

    En renodlad bakteriell osteit utan samtidig mjukdelspåverkan är ovanlig. Differentialdiagnostisering mellan osteoarteropati och bakteriell osteit i den diabetiska foten avgörs i regel av en fortlöpande klinisk bedömning.
     
  5. Laboratorieutredning och metabol screening. Hyperglykemi är ett vanligt fynd hos individer med diabetes och djup infektion. Däremot är inte förhöjd kroppstemperatur eller leukocytos obligat. I ett flertal studier av extremitetshotande infektioner vid diabetes har inte mer än 35-50 % av patienterna en kroppstemperatur över 38,5 grader, B-leukocyter > 12x 109/l eller CRP >20 mg/l.

    Kraftiga aktivitetstecken av dylik typ föreligger dock i allmänhet när man har en omfattande mjukdelsskada med djupa plantara abscesser, bakteremi och hematogen utsådd. Men även här föreligger undantag, t ex hos patienter med immunosuppressiv behandling (t ex njurtransplanterade patienter). Den uteblivna inflammatoriska reaktionen både kliniskt och laboratoriemässigt har speciellt noterats vid osteomyelit. T ex uppvisade drygt 40% av patienter med biopsiverifierad osteomyelit vare sig kliniska eller laboratorietecken på inflammatorisk reaktion. Orsaken till att man vid diabetes och djupa infektioner ofta såg en måttlig leukocytos har antagits bero på den störda leukocytfunktionen vid diabetes och hyperglykemi. Omvänt är det således så att om man har uttalade inflammatoriska parametrar laboratoriemässigt talar det starkt för en djup infektion med mjukdelspåverkan och innebär hög sannolikhet för behov av operativt ingrepp.

    Metabolisk screening (HbA1c), kapillär glukosmonitorering och nutritionsstatus är väsentligt. Metabolisk kontroll har relaterats till läkningshastighet och malnutrition är relaterat till fördröjd eller utebliven sårläkning och ökad risk för sårrecidiv, speciellt när det gäller trycksår.
     
  6. Noninvasiv cirkulationsutredning. Frånvaron av palpabla fotpulsar anger förvisso förekomst av perifer kärlsjukdom, men ej en gradering av densamma. Dessutom kan smärta och claudicatio kan vara frånvarande även vid grav cirkulationsstörning. Vid diabetes och fotsår respektive smärtsyndrom rekommenderas som minimum systolisk tå- och ankeltrycksmätning. Denna utredning kan kompletteras med kapillär mikroskopi, laserdoppler eller transkutan syrgasmätning för värdering av grad av lokal cirkulationsstörning samt gangränrisk.

    Observera att ett normalt eller måttligt sänkt systoliskt ankeltryck inte utesluter grav perifer kärlsjukdom vid diabetes då mediaskleros och s k ”stela kärl” kan föreligga.

    Kronisk kritisk extremitetsischemi definieras som ischemiska vilosmärtor och/eller ischemiska sår med systoliskt ankeltryck under eller lika med 50 mm Hg eller ett systoliskt tåtryck mindre/lika med 30 mm Hg avseende både individer med diabetes och icke-diabetiker. Hos individer med diabetes och fotsår samt systoliskt ankeltryck under 80 mm Hg och/eller tåtryck under 45 mm Hg föreligger det en stark ökad risk för gangränutveckling.
     
  7. Kärlkirurgisk bedömning och femoralisangiografi/MRA. Vidare utredning inför invasiv åtgärd och kärlkirurgisk bedömning sker först när den kliniska bilden eller ovan fysiologiska mätningar ger misstanke om gravt nedsatt perifer cirkulation som begränsande faktor för läkning.

    Femoralisangiografi bör endast komma ifråga om invasiv intervention avses. Väsentligt är att angiografin är tekniskt optimal och med hänsyn till diabetikers utbredning av kärlförändringar omfattar fotarkaderna. Vid angiografi och diabetes bör man beakta faktorer som dehydrering, hjärtsvikt och nedsatt njurfunktion, varför adekvat rehydrering före och efter krävs. Vid flertal sjukhus har den klassiska angiografin ersatts delvis av magnetresonans angiografi (MRA), som minskar risken för njurskada. Koldioxidangiografi är ett annat alternativ.

    Faktorer att väga in vid ställningstagande till invasiv åtgärd är förutom skadans utbredning graden av ischemi, teknisk tillgänglighet, patientens totala sjukdomsbild, motilitet före skadans uppkomst respektive patientens egna önskemål och medgivande.
     
  8. Smärta. Det föreligger en paradox avseende den diabetiska foten såtillvida att å ena sidan har patienten förlorad skyddssensibilitet p g a neuropati och har mindre frekvent vilovärk och claudicatio vid grav perifer kärlsjukdom, medan det å andra sidan när smärta förekommer är ett varningstecken och prognostiskt ogynnsamt samt direkt relaterat till risk för amputation. Smärtan i sig genererar malnutrition, utmattning, stress och ångest.

    Grundläggande är att initialt genomföra smärtanalys avseende typ, orsak, lokalisation, frekvens och intensitet. Därefter sätts ett individualiserat behandlingsprogram upp med kontinuerlig uppföljning, gärna med smärtdagbok och VAS-skala.
     
  9. Bakteriologisk diagnostik. Sårodling bör genomföras vid klinisk misstanke på infektion. Huruvida fotinfektioner vid diabetes mellitus rutinmässigt bör bakteriologiskt verifieras är kontroversiellt. Lyckade behandlingsresultat med empiriskt vald antibiotikabehandling kombinerat med kunskapen om att odlingarna ofta är kontaminerade med koloniserande organismer och att bakteriologin i fotsåren ofta är polymikrobiell skulle tala för att enbart använda sig av bakteriologisk diagnostik i undantagsfall. Mot detta står uppfattningen att välja en adekvat specifik antibiotikabehandling med adekvat spektrum. Man bör dock beakta den ökande bakteriella resistensen och speciellt multiresistenta bakterier, som t ex MRSA.

    Vid sårodling bör man beakta att sårskadan skall göras ren och odling tas från djupast möjliga lager. Om endast ytliga odlingstekniker används kan dom vara direkt missledande. Det är också väsentligt att odlingen transporteras på ett adekvat sätt till laboratoriet och att laboratoriet är införstådd med att det är en individ med diabetes och fotsår som avses när det gäller vad man väljer att odla efter. Odling baserad på aspiration av exsudat är ofta en rekommenderad teknik. Tekniken är mest användbar om patienten har riklig vätskning. Det är också viktigt att aspirationsbiopsin tas från ett område utanför direkta sårytan för att minska risken för kontamination från ytliga lager.

    Många rekommenderar specifik histopatologisk och mikrobiologisk diagnostik vid osteomyelitmisstanke. Här finns rekommendationer om biopsi från djupare vävnadslager, som regel ben. När det gäller bakteriologin vid ytliga fotinfektioner så föreligger en övervikt för grampositiva bakterier i analogi med andra ytliga infektioner hos icke-diabetiker. Vid djupa infektioner finner man i allmänhet en polymikrobiell flora med ökat inslag av gramnegativa och anaeroba bakterier. Antal och typ av isolerade organismer varierar väsentligen beroende på provtagnings- samt odlingsteknik och tillika i vad mån patienten varit föremål för antimikrobiell behandling innan odling tagits.
     
  10. Funktionsbedömning som led i ortopedteknisk utredning. För att bedöma patientens behov av ortopedteknisk behandling förutsätts inhämtande uppgifter om patientens motilitet, fysisk aktivitet, behov av avlastning inom- och utomhus samt förutsättningar att använda olika ortopedtekniska hjälpmedel. Görs inte en sådan bedömning innan en ortopedteknisk behandling förskrivs är risken att behandlingen antingen blir helt felriktad eller inte kommer till användning.




MEDICINSK BEHANDLING
 

Generellt rekommenderas att vid förekomst av fotsår hos en individ med diabetes bör samarbete med multidisciplinärt fotteam etableras. Detta för att förkorta vårdkedjans längd och förbättra kommunikationen både mellan primärvård, hemsjukvård och specialistenhet, men också kommunikationen mellan specialister.

Det föreligger rapporter som visar att man vid s k diabetes-fotcentrum når en läkningsfrekvens uppemot 80-90 %, beroende på vid vilken tid och i vilken fas av skadans utveckling systematisk behandling blivit insatt.

Samtidigt är det lika viktigt att man från teamets sida har god kommunikation och samarbete med hemsjukvård och primärvård då tyngdpunkten av behandlingen försiggår utanför teamet. Teamets uppgift är att genomföra en multifaktoriell värdering och bedömning av faktorer relaterade till fördröjd sårläkning och att sätta in en tidig och koordinerad intervention. Vidare kan de bistå med utvärdering av behandlingen samt stå för kontinuitet och tillgänglighet som stöd till primärvård och hemsjukvård.

 

  1. Kritisk ischemi / nedsatt perifer cirkulation

    Perifer kärlsjukdom är den mest betydelsefulla faktorn relaterat till möjligheten att läka fotsår och undvika amputation. Arteriell revaskularisering antingen via angioplastik eller kärlkirurgi skall alltid övervägas vid fotsår som visar tecken på fördröjd läkning, vid akuta ischemiska tillstånd och möjligen vid progredierande claudicatio.

    Den preoperativa morfologiska kartläggning innefattar vanlig artärduplex och/eller angiografi. Den avgör dels om en revaskularisering är tekniskt möjlig dels vilken metod som är lämplig.

    Farmakologisk behandling efter kärlrekonstruktion är fortfarande osäker, men med utgångspunkt från patientens totala sjukdomsbild rekommenderas lågdos acetylsalicylsyra. Denna behandling har också angivits förbättra rekonstruktionens öppetstående. Rökstopp är av yttersta vikt. Lågmolekylärt heparin har visat lovande resultat i ett antal studier avseende sårläkning och minskad amputationsrisk.
     
  2. Antimikrobiell behandling

    Antibiotika används endast när det kliniska förloppet talar för infektion. Man infektionsbehandlar den kliniska bilden (svullnad, rodnad, värmeökning, exsudation, smärta) och inte fyndet vid en specifik sårodling. Sårodling bidrar till inriktningen av antimikrobiellt spektrum.

    Initialt är det av utomordentlig vikt att söka avgöra om det rör sig om en ytlig eller djup infektion. Vid en ytlig infektion (cellulit, erysipelas eller fotsår med cellulitbildning utan ischemi) föreligger i regel en övervikt av grampositiv flora och man rekommenderar initial behandling med antibiotika riktade mot grampositiva bakterier i hög dos, t ex klindamycin 300 mg x 3 eller dikloxacillin 1 – 1,5 g x 3.

    Man bör beakta att misstanke om djup fotinfektion är att betrakta som specialistfall eftersom risken för och behovet av akut kirurgisk intervention är betydande.

    Vid djupa infektioner, framförallt med nekrotisering och ischemi, ökar inslaget av gramnegativa bakterier och anaerober. Samtidigt är cirkulationen i foten vid närvaro av nekroser nästan alltid lokalt nedsatt. Detta är mycket viktigt då man väljer antibiotika efter dess farmakokinetik och möjlighet att penetrera infektionslokalen. Vanligen innebär detta att man vid misstanke om akut djup fotinfektion alltid inleder med intravenös antibiotikabehandling med täckning mot en polymikrobiell flora (grampositiv, gramnegativ och anaerob). Gängse praxis är att vid akuta djupa fotinfektioner betrakta antibiotikabehandling initialt som ett komplement till kirurgisk åtgärd.

    När den akuta fasen är över krävs en längre tids per oral antibiotikabehandling. Behandlingstiden styrs av vilka vävnader som kan tänkas vara engagerade och av den kirurgiska behandlingens effekt.
    I valet av per oral antibiotikabehandling efter den akuta fasen väljer man som regel en kombinationsbehandling som riktar sig mot ett identifierat agens eller en polymikrobiell flora. Ofta används kombinationer av klindamycin, metronidazol, cefalosporiner av tredje generationen och kinoloner. Första och andra generationens per orala cefalosproiner rekommenderas som regel inte. Kinoloner rekommenderas i allmänhet inte vid djupa infektioner som monoterapi.

    Länk till "Diabetesfoten, antibiotikabehandling"
     
  3. Avlägsnande av ödem

    Ödem är vanligt vid fotsår och hos individer med diabetes. Ödem anges förekomma i upp till 40% av fallen och är relaterat till läkningsprognosen.

    Ödemet är vanligen multifaktoriellt och behandling bör således inriktas mot den dominerande bakgrundsmekanismen. Man bör skilja mellan centralt inducerade (hjärtsvikt, hjärt/njursjukdom, malnutrition) och perifert inducerade (venös insufficiens, neuropatiskt ödem, hydrostatiskt ödem) ödem.

    Vid behandling av perifert inducerade ödem är yttre kompression med låg- respektive högelastisk binda att föredra och tillämpligt i samma utsträckning som vid venös insufficiens. Förekomst av perifer kärlsjukdom utgör ingen absolut kontraindikation, men skall observeras vid val av typ och grad av kompression. Här kan t ex pumpstövelbehandling vara extra tillämplig. Vid hydrostatiska ödem är fotgymnastik och plan/högläge också av värde.
     
  4. Smärta

    Den initiala värderingen av smärtan görs med avseende på bakomliggande orsak och fokuseras mot ischemi, neuralgi, belastningsinducerad smärta, infektion, lokal sårsmärta samt ångest och rädsla. Det finns många behandlingsalternativ och strategin bestäms utifrån typen av och orsaken till smärtan.

    Avlastning eller redistribution vid belastning är mycket effektivt mot en lokal smärta som är mekaniskt inducerad och bör helst inte resultera i farmakologisk behandling.

    Lokal sårsmärta pga infektion bör i första hand behandlas med medel som upprätthåller en fuktig miljö och som skyddar kringliggande vävnad från ulceration.
    Om förbandet fastnar i såret utlöser detta smärta alternativ lokal sårsmärta, som ibland kan avhjälpas med hudtransplantat eller delhudstransplantat / pinch graft. Lokalanastetika som t ex Emla och Xylocain kan användas i utvalda fall.

    Neuropatisk smärta (ofta stickande, brännande, huggande) förstärks ofta nattetid och lindras vanligen när man går upp. Denna typ av smärta kan i enstaka fall svara på konventionell analgetika, men kräver ofta en systematisk behandling med neuroleptika, antidepressiva, antiepileptika alternativt TNS, antigen isolerat eller i kombination.

    Vid ischemi och grav perifer kärlsjukdom är smärtan vanligen mest uttalad nattetid och beskrivs ofta som krampliknande eller åtkramande. Patienten upplever ibland lindring när foten hänger nedåt, men förbättras inte av rörelseutövning. Här är det vanligen av utomordentlig vikt att tidigt komma in med adekvat analgesi nattetid, gärna med opiater i regelbundet schema, antingen isolerat eller i kombination med konventionella perifer analgetika.

    Tyngdpunkten i all smärtbehandling är dock kontinuerlig kommunikation med patienten. Beakta att farmaka enbart är en del av behandlingen vid kronisk smärta.
     
  5. Förbättrad metabolisk kontroll

    Vid god metabolisk kontroll förbättras sårläkningen genom att det inflammatoriska svaret förbättras och de reologiska störningarna minskar. God metabolisk kontroll påverkar progressen av neuropati och mikroangiopati.
    Med god metabolisk kontroll menas kapillära glukosvärden under 8 mmol/l eller ett HbA1c mindre än 1 % över den övre referensen för metoden.

    Vid fotkomplikationer som fotsår och i synnerhet vid infektioner krävs ofta insulinbehandling.
     
  6. Lokal sårbehandling

    Historiskt sett har den lokala sårbehandlingen genomgått en kraftig metamorfos från torra förband, koksalt och enzympreparat till dagens mer än 300 preparat på marknaden med dess olika indikationsområden.

    Lokal sårbehandling är att betrakta som ett led i den multidisciplinära behandlingen och inte allena rådande.
    Idag talar man om att preparera skadan för att uppnå bästa förutsättning för läkning genom att beakta fem komponenter:

    • Bakteriell balans. I detta koncept ligger dels att hindra utvecklingen av sårinfektion, men också en diskussion om biofilmer och kritisk kolonisation, d v s att bakterier ensamma eller i kombination skulle kunna fördröja eller förhindra sårläkning utan att åstadkomma en egentlig infektion (vävnadsdestruktion).

      Mot den bakgrunden har ett stort antal produkter tagits fram för att påverka bakterieförekomsten i sår utan att samtidigt vara antibiotika. Lokal antiseptika och lokal antibiotika anses i Sverige ej vara lämpligt vid ytliga hudinfektioner. Däremot har antimikrobiella medel av typ silver och jod fått en allt ökad användbarhet.


    • Avlägsnande av död vävnad. Ofta behöver fibrinbeläggningar, torra och fuktiga nekroser avlägsnas från såret. Om förutsättningar ej föreligger för att göra detta kirurgiskt kan icke-kirurgiska metoder användas.
      Vanliga strategier idag är olika typer av ocklusiva förband, hydrogel och cadexomerjod.


    • Kontroll av sårsekret/exsudat. För optimal läkningsförutsättning vill man uppnå en fuktig sårskada som inte är för torr och inte är rinnande. Därför bygger flera lokalbehandlingsmedel på ocklusivitet med varierande obstruktionsförmåga. Det finns dock risk för macerationer och sekundärinfektioner om ett för lågabsorberande förband läggs på ett rikligt vätskande sår.


    • och e. Biologisk balans och cellulär dysfunktion. Man har vid kroniska sår kunnat notera att man får en ändrad metabolism i sårskadan, i synnerhet vid diabetes. Det har påvisats lägre aktivitet hos fibrolaster och keratocyter samt lägre nivåer av tillväxtfaktorer och högre nivåer av metalloproteinaser som bryter ned vävnaden. Mot denna bakgrund har ett antal lokalbehandlingsmedel tagits fram som dels har till uppgift att förändra sårmiljön, men också åstadkomma vävnadsnybildning från djupet. Även appliceringar av mattor med fibroblaster, keratocyter och näringsmedel direkt i såret för att åstadkomma epitelialisering testas. Problemet är att välja rätt preparat till sår i rätt fas. Används de på ett felaktigt sätt är de verkningslösa. Kostnaderna är också mycket höga.



Exempel på behandlingsalternativ vid lokal sårbehandling

Skydd, sårkanterCavilon no sting (spray eller pinne)
Zinksalva
Torrt rent sårJelonet, Mepitel One, Tegapore, Comfeel (viss försiktighet, kan bli alltför fuktigt)
Torrt till måttligt vätskande sårComfeel, Duoderm (viss försiktighet med både Comfeel och Duoderm, då det kan bli allt för fuktigt kring och runt såren), Allevyn, Mepilex, Intrasite gel
Måttligt vätskande sårAllevyn, Mepilex, Biatain, Sorbact
Rikligt vätskande sårIodosorb, Tegagel, Aquacel
Infekterade sår eller sår med hög infektionsrisk/återkommande infektionIodosorb, Acticot, Aquacel Ag silver, Biatain Ag
Torra nekroser/gangränTorrt och luftigt för mumifiering
Sorbact
Fuktiga nekroser/gangränIodosorb, Intrasite gel, NormIgel
Djupa sår – kavitetssårIodosorb, Aquacel, Polyuretan skumförband kombinerat med hydrogel
InterdigitalsårSorbact
Illaluktande sårCarboflex
SkyddandeSolvaline N-kompress
Fixering av förbandTegaderm, Opsite, Flexifix




 

KIRURGISK BEHANDLING
 

  1. Revision/resektion av devitaliserad vävnad och ben som hindrar läkning

    Försiktighet iakttages vid nedsatt cirkulation. Vid tecken på nedsatt perifer cirkulation och förekomst av tånekroser/gangrän utan inflammatorisk reaktion kan mumifiering vara att föredra. Kirurgisk behandling är en av hörnstenarna vid akut djup och ytlig infektion.
     
  2. Hudtransplantation/pinchgraft

    Kan övervägas på rena sår med relativt tillfredställande cirkulation. Kräver aggressiv behandling av ödem. Plastikkirurgiska ingrepp med lambåer kan övervägas vid stora vävnadsdefekter efter djupa infektioner eller tryckskador t ex på hälar och mellanfot. Beakta att den inopererade hudens kvalitet inte tål belastning i någon större utsträckning.
     
  3. Rekonstruktiv kärlkirurgi alt angioplastik

    Är indicerad då utredning visar tekniskt åtgärdbara hinder.
     
  4. Restorativ fotkirurgi

    Kan i utvalda fall vara tillämplig för att korrigera och eliminera uttalad fotdeformitet som inte kan kompenseras med ortopedteknisk behandling. Där kan också akillestenotomi vara ett alternativ i situationer med uttalad akillessenförkortning. Restorativ fotkirurgi kan också vara ett alternativ vid uttalade deformiteter efter utläkt osteoarteropati. Beakta dock komplexiteten vid ingreppet och behovet av systematisk pre- och postoperativ vård. Större studier avseende dom långsiktiga konsekvenserna och förutsättningarna för restorativ fotkirurgi är begränsade.
     
  5. Amputation

    Kommer i fråga vid svåra icke–behandlingsbara smärtor, utbredda invalidiserande gangrän och vid djupa infektioner med septisk/toxisk påverkan. Utebliven sårläkning är inte indikation för amputation.

    Målsättningen vid amputation bör vara lägsta möjliga amputationsnivå utan ökad reamputationsfrekvens med bibehållen gångförmåga. Tå/ankeltryck, kapillär mikroskopi och transkutan syrgasmätning kan här vara av värde vid val av amputationsnivå i synnerhet nedanför fotleden.


BEHANDLINGS- OCH OMVÅRDNADSPLAN
 

Förekomsten av hjärtsvikt och nefropati är hos diabetiker med fotsår kraftigt ökad och påtagligt relaterad till läkningsprognosen. Cirka 2/3 av patienterna vid diabetiskt fotcentrum visar tecken på multiorgansvikt, vilket bör beaktas vid behandlingen av patientens skada. Det finns en risk att man behandlar en diabetiker med fotsår enbart som ett "enkelt" sår och inte inser att såret ofta är tecken på multiorgansvikt.

Malnutrition är vanligt förekommande speciellt när det gäller det geriatriska klientelet och bör beaktas. Optimal behandling av den totala sjukdomsbilden och beaktande av polyfarmaci är viktigt för så god läkning som möjligt.
Isolerad behandling med vitaminpreparat eller mineralämnen utan att ta ett totalt grepp över nutrition och vätskeintag har inte visat påtaglig effekt när det gäller sårläkning. Däremot är malnutrition klart relaterad till fördröjd sårläkning och risk för förnyade sårskador speciellt vid trycksår.

På grund av komplexiteten i behandlingen och omhändertagandet av individer med svåra fotkomplikationer är det av utomordentlig vikt att man tidigt utvecklar en systematisk behandlings- och omvårdnadsplan. Där skall man skapa konsensus avseende målet med behandlingen, vilka åtgärder som skall utföras och av vem, ett system för kommunikation och koordination mellan hemsjukvård, primärvård och specialist.

Man bör i den här situationen vara väl medveten om att patienternas värderingar och attityder har stor inverkan på förutsättningarna att fullfölja behandlingen och att det finns betydande skillnader i det avseendet mellan män och kvinnor och mellan individer av olika etnicitet.

Fullföljer man en ovan nämnd regim så har man mycket goda förutsättningar att minska amputationsrisken och läka fotsår med en förkortad vårdkedja och med ett effektivt resursutnyttjande.


 

ICD-10

Diabetes mellitus typ 1 med (diabetiskt) fotsår E10.6D
Diabetes mellitus typ 2 med (diabetiskt) fotsår E11.6D
Diabetesosteopati i fotled/fot M90.8H

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

E10 Insulinberoende diabetes

E11 Ej insulinberoende diabetes


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården


Referenser
 

International consensus of the diabetic foot. Practical guidelines 1999 and suppl 2003.International Diabetic federation. (IDF)

J Apelqvist, J Larsson: What is the most effective way to reduce incidence of amputation in the diabetic foot? Diabetes/Metabolism research and reviews2000; (suppl 1):S75-83.

Berne C, Agardh CD, Östergren. Diabetes 2002. Liber AB Stockholm

The diabetic foot proceeding of the 4th international symposium of the diabetic foot
22-24 maj 2003, Noordwijkerhout, The Netherlands. Diabetes/Metabolism research and reviews 2004;20(suppl 1)

Health technology assessments 2000;4:13-90.

Grauers M. Sårbehandling 2014/2015, Gothia.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1531

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Diabetesfoten

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Regionala ST-tjänster i klinisk kemi och mikrobiologi
NU-sjukvården, Område III, Laboratoriemedicin


ST-läkare,
Klinisk kemi


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Vi förbättrar vårdsverige Vill du vara med?
Pelmatic söker läkare och sjuksköterskor för uppdrag i Skåne, Örebro, VG-Region och Norrland.


Lediga tjänster på hel- eller deltid. I Sverige och i Mali
Försvarsmakten