Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Karotisstenos (extrakraniell cerebrovaskulär sjukdom)
Författare Överläkare , Kärlkliniken /Skånes Universitetssjukhus Malmö
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-03-16
Specialitet Kärl, Kirurgi, Neurologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

En carotisstenos kan vara en embolikälla och orsaka övergående eller permanent blindhet, TIA attacker (transient ischemisk attack) eller permanent stroke (slaganfall). Med kirurgi kan stenosen (embolikällan) avlägsnas, och på så sätt kan man minska risken för embolisk ischemi. Stora multinationella randomiserade studier har övertygande visat att kirurgi är bättre än enbart medicinsk behandling vid täta (> 50 %) symtomgivande carotisstenoser. Även vid asymtomatiska stenoser är det en vinst att opereras. Risken att drabbas av en ”stroke” utgående från en asymtomatisk stenos är dock mindre än om stenosen är symtomgivande.

En alternativ invasiv behandling till operation är ”stentning” av carotis. Ett flertal randomiserade studier har dock visat att stentinläggning är behäftat med fler neurologiska komplikationer jämfört med operation för symtomgivande stenoser. Huruvida carotisstentning är en lämplig behandlingsmetod för de asymtomatiska patienterna undersöks för närvarande i randomiserade ”multicenter” studier. Resultaten av dessa kommer inom några år.


Orsaker
 

Arterioskleros är den dominerande orsaken till carotisstenos. Det arteriosklerotiska placket som ger upphov till stenosen, kan vara inkapslat mjukt lipidrikt, eller ett hårdare mer förkalkat plack. De mjuka lipidrika placken har en större benägenhet att rupturera (= instabila plack), vilket kan leda till embolisering. Det kan även bildas tromber, som har emboliseringsbenägenhet, i placken. Embolierna utgörs ofta av mikroembolier vilka ger upphov till övergående symtom.

Hemodynamiska effekter av carotisstenoser är ovanligt på grund av god kollateral cirkulation.


 

SYMTOM
 

  • Asymtomatisk stenos
  • TIA (transient ischemisk attack) som ger upphov till hemisymtom i form av förlamning, domning, känselbortfall samt talstörning. Symtomen är reversibla inom 24 timmar, vanligtvis inom några timmar.
  • Amaurosis fugax. Övergående blindhet.
  • Permanent blindhet p g a retinal infarkt.
  • Minor stroke = icke invalidiserande stroke. Slaganfall med förbättring av symtombilden över tid med endast lätta kvarstående symtom.
  • Major stroke = invalidiserande stroke.


Kliniska fynd
 

Kliniska fynd vid extracerebrala embolier beror på symtombilden enligt ovan.

Undersökning och bedömning av kollega med neurologisk kompetens är viktig.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Tumor cerebri
  • Kärlmissbildning
  • Subduralt hematom
  • Intracerebral blödning
  • Lakunär infarkt
  • Migrän
  • Fokal epilepsi
  • Kardiell emboli (t ex förmaksflimmer) som genes till cerebrala symtom


UTREDNING
 

Vid utredningen skall stenosgraden bedömas då det är avgörande för om kirurgisk behandling är indicerad.

  • Vanligen börjar man med duplexundersökning (kombination av avbildande och flödeshastighetsmätande ultraljud) och de flesta kärlkirurger opererar idag på duplexbedömning av stenosgraden.
     
  • Om tveksamhet föreligger i duplexbedömningen kompletteras utredningen med:
    - CT-angiografi, d v s datortomografi av halskärlen med kontrast i artärfas
    - MR-angiografi.
     
  • CT-hjärna görs alltid för att kartlägga eventuell infarktutbredning och för att utesluta andra orsaker till symtomen.
     
  • Eventuellt kan diffusions MR hjärna utföras om tveksamhet föreligger huruvida lesionerna är av emboliskt ursprung och deras lokalisation.
     
  • Neurologisk bedömning görs pre- och postoperativt.
     
  • Om patienten är opererad på en sida skall kranialnervsbedömning göras innan operation på andra sidan utförs (hypoglossus, glossopharyngeus, recurrens).
     
  • Inför stentbehandling är diagnostik av anatomin i arcus aorta och halskärlsavgångarna av värde, CT-angiografi rekommenderas.


BEHANDLING
 

Samtliga patienter bör insättas på profylaktisk behandling mot arterioskleros:
 

Det finns viss evidens för att patienter med symtomgivande carotisstenos bör sättas in på dubbel trombocythämning i kombination med statinbehandling redan vid alarmsymtom under utredning och i väntan på kirurgi. Denna regim verkar kunna reducera risken för nya symtom innan patienten är opererad.


Indikation för kirurgi:
 

  • Symtomatiska patienter med stenos > 50 %*.
  • Asymtomatiska patienter < 75 år med stenos på > 70 %*.

* Mätmetod enl NASCET metoden, då man relaterar stenosgraden till carotis interna distalt om stenosen.

Operationen består av endartärektomi av det arteriosklerotiska placket med tillhörande trombmaterial, eventuellt i kombination med en vidgande ”laglapp” (s k patch).

Carotisstentning rekommenderas för närvarande enbart till selekterade patienter (exempelvis re-stenos, strålskador) eller inom ramen för studier.

 


UPPFÖLJNING OCH FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Postoperativt kontrolleras patienten efter 30 dagar med klinisk kontroll, lämpligen av neurolog samt med ultraljudsundersökning (duplex) av halskärlen.

Patienterna bör även postoperativt fortsätta med sin profylaxbehandling mot arterioskleros. Patienter som stentats rekommenderas dessutom dubbel trombocythämning (acetylsalicylsyra + klopidogrel) i 6 månader.

 

Avslutande kommentarer
 

Patienter med carotisstenos där kirurgisk intervention planeras bör bedömas i samråd mellan kirurg, diagnostiker (fysiolog och/eller radiolog) och neurolog.
Symtomgivande carotisstenoser bör opereras snarast, åtminstone inom 14 dagar från symtomdebut, då risken för nya symtom från placket är störst inom de första 14 dagarna. Placket stabiliseras därefter och risken för återinsjuknande minskar. Efter 3 månader är vinsten med operation tveksam.

Att inleda behandling med dubbel trombocythämning i väntan på skyndsam utreding och operation verkar minska risken för nya symtom utan att öka risken för blödningskomplikationer i samband med kirurgi.

Den invasiva behandlingen av carotisstenos är profylaktisk och därför bör komplikationsfrekvensen i form av mortalitet och stroke vara låg, enligt internationella riktlinjer under 5 % vid symtomgivande stenoser och < 3 % för asymtomatiska. Resultaten i Sverige vid operationer av carotisstenoser är av bästa internationella standard. Sammantagen mortalitet/slaganfall inom 30 dagar ca 3 % enligt Swedvasc. Det är viktigt att en viss operativ volym upprätthålls för bibehållande av goda resultat (åtminstone 20 operationer per centrum och år).

 

ICD-10

Ocklusion och stenos av arteria carotis I65.2

 

Referenser
 

Shahidi S et al. Risk of early recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis after best medical therapy
and before endarterectomy. Int J Stroke. 2016 Jan;11(1):41-51. doi: 10.1177/1747493015609777.

Batchelder A et al. Dual Antiplatelet Therapy Prior to Expedited Carotid Surgery Reduces Recurrent Events Prior to Surgery without Significantly Increasing Peri-operative Bleeding Complications. Eur J Vasc Endovasc Surg (2015) 50, 412-419

Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotis artery stenosis. The Cochrane Library 2012, Issue 9. http://www.thecochranelibrary.com.

Johansson EP et al Risk of recurrent stroke before carotid endarterectomy: The ANSYSCAP study. Int J Stroke 2012;PMID 22494778 (DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00790.x).

Lindström D et al. Outcome afer 7 years of Carotis Artery Stenting and Endarteterctomy in Sweden – Single Centre and National Results. EJVES 2012;43:499-503.

Naylor AR. Time to rethink management strategies in asymptomatic carotid artery disease. Nat Rev Cardiol 2012;9:116-124.

Rerkasem K et al. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. The Cochrane Library 2011, Issue 4. http://www.thecochranelibrary.com.

Ricotta et al. Updated Society for Vascular Surgery guidelines for management of extracranial carotid disease. J Vasc Surg 2011; 54:e1-e31.

Rothwell PM et al Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370:1432-42.

Strömberg S et al Very Urgent Carotid Endarterectomy Confers Increased Procedural Risk. Stroke. 2012;43: 1331-1335.

2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/ACR/ASNR/CNS/SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease. Stroke 2011;42:e420-e463.
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1530

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Karotisstenos (extrakraniell cerebrovaskulär sjukdom)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Capio St. Görans Sjukhus


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Helsingborgs lasarett


AT-läkare
Kullberska sjukhuset


AT-läkare
Skånes universitetssjukhus


AT-läkare
Region Jönköpings län


Just nu utbildas och övas dina kollegor som tjänstgör på deltid i Försvarsmakten.
Försvarsmakten


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
Visby lasarett


En trygg partner inom den psykiatriska vården
hela landet


AT-läkare
Ängelholms sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Hudiksvalls sjukkhus


AT-läkare
Nyköpings lasarett


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-läkare
Gävle sjukhus


AT- läkare
Alingsås Lasarett


AT-läkare
Lasarettet i Enköping


Specialist i allmänmedicin
Baldersnäs Din hälsocentral och Kilafors Din hälsocentral


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Lasarettet Trelleborg


AT- läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Piteå älvdals Sjukhus


AT- läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-läkare
Gällivare sjukhus


AT-läkare
Lasarettet i Ystad

annons