annons
Artäremboli / trombos (akut arteriell icke-traumatisk ocklusion i nedre extremiteterna)
Författare Professor Martin Björck, Institutionen för Kirurgiska Vetenskaper/Uppsala Universitet
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2014-01-16
Specialitet Kärl, Kirurgi
Skriv ut


BAKGRUND
 

Akut extremitetsischemi på tromboembolisk bas medför i allmänhet ett hot mot extremiteten med amputation som sin yttersta konsekvens.

Fördröjd behandling är inte endast ett hot mot extremiteten utan också mot patientens liv.

Vid grav ischemi kan behandling leda till reperfusion som aggraverar skadan.


 

ORSAKER
 

  • Embolism. Vanligen från murala tromber i hjärtat (vid exempelvis infarkt, flimmer eller vänsterkammaraneurysm). Från murala tromber på arteriosklerotiska väggförändringar, vanligen i aorta, eller från tromber i aneurysm. Sällsynta former är tumörembolism (framför allt myxom) eller paradoxal embolism från vensidan via öppetstående foramen ovale.
     
  • Trombos i tidigare friskt kärl. Vid långvarig immobilisering (t ex alkoholintoxikation) eller hos patienter med trombofili. Kan även vara ett paramalignt fenomen vid tumörsjukdom. Sällsynt.
     
  • Trombos på basen av avancerade arteriosklerotiska förändringar med tilltagande stenos (”acute on chronic ischaemia”).
     
  • Trombotisk ocklusion i aneurysm, framförallt i a. poplitea.


SYMTOM
 

  • Oftast akut insjuknande, vid embolism urakut.
     
  • Initialt diffus obehagskänsla, stumhet, parestesier, och viss svaghet som efter någon timma övergår i ofta intensiv smärta.
     
  • I engelskspråkig litteratur talar man om den akuta ischemins fem P:
    - pain
    - pulselessness
    - pallor
    - paresthesia
    - paralysis.
     
  • Vid proximal ocklusion (aorta) kan neurologiska symtom dominera över smärtan.


KLINISKA FYND
 

  • blekhet, ofta vaxblek initialt
  • blåcyanotisk fläckighet
  • blåsbildning
  • känselbortfall
  • paralys
  • lågt ankeltryck
  • avsaknad av venljud (irreversibel ischemi)
  • muskelömhet
  • muskelrigiditet (sent fynd, irreversibel ischemi)


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • traumatisk ocklusion
    - trubbigt våld
    - penetrerande våld
    - iatrogen skada
  • phlegmasia alba/cerulea dolens (ischemi vid venös trombos)
  • aortoiliacal dissektion
  • arteriell spasm
  • farmakologisk påverkan, t ex ergotism, intra-arteriell injektion av narkotika
  • kompartmentsyndrom
  • lågflödestillstånd (t ex hjärtsvikt, endotoxinemi)


UTREDNING
 

Målsättningen är snabb revaskularisering. Varje fördröjning leder till hot mot både extremitet och överlevnad.

Man måste snabbt göra en bedömning av ischemins grad och utifrån denna en tidsplan för hur lång tid man har på sig innan reperfusion skall ha åstadkommits. Denna tid avgör vilka eventuella diagnostiska utredningar – förutom den kliniska – som kan och bör användas.

Vid total akut ischemi uppstår irreversibla nerv- och muskelförändringar efter 4-6 timmar. Oftast går patienten till omedelbar angiografi med möjlighet att starta kateterburen trombolysbehandling.

De andra metoder som står till buds, när tidspressen är mindre, är:
 

  • duplex
  • CT-angiografi (MR kan vara ett alternativ, men är sällan tillgängligt på jourtid)
  • konventionell angiografi
  • eventuellt intraoperativ angiografi, ssk lämpligt vid tidsbrist


BEHANDLING
 

För att förhindra propagation av den trombotiska processen är heparinisering lämplig, oftast 5.000 IE Heparin i.v. Detta bör dock ske i samråd med narkosläkare med tanke på val av bedövningsform.

För övrigt riktar sig behandlingen mot att återställa cirkulationen. Den viktiga skiljelinjen går om patienten har nervpåverkan (pares eller sensibilitetsbortfall), då man inte kan invänta effekten av trombolys utan tvingas till urakut öppen kirurgi:
 

  • Embolektomi med Fogartykateter vid klart emboliinsjuknande och befintlig embolikälla.
     
  • Lokal trombolys, vilket tar längre tid men är lämpligt både vid trombos och emboli. Trombolysen skall avslutas med en angiografi för att kartlägga bakomliggande arteriosklerotisk utbredning och ingreppet skall avslutas med en rekonstruktiv åtgärd i form av:

    • ballongdilatation, eventuellt med stent
    • öppen rekonstruktion med en bypass eller trombendartärektomi
    .
  • Rekonstruktion enligt ovan men utan föregående trombolys, vid nervpåverkan och akut trombos


UPPFÖLJNING
 

Under den omedelbara postoperativa perioden efter trombolys eller öppen operation måste patienten övervakas noga för att upptäcka kompartmentsyndrom, blödningar och reocklusion.

Patienter med embolism bör antikoaguleras. De skall utredas med avseende på embolikälla.

Patienter med trombotisk ocklusion bör behandlas med trombocythämmare som acetylsalicylsyra (Trombyl) 75 mg dagligen eller klopidogrel (Plavix) 75 mg dagligen. Dubbel trombocythämning (acetylsalicylsyra + klopidogrel) eller behandling med ticagrelor (Brilique) kan övervägas om patienten har reockluderat efter en tidigare trombos, eller om risken för reocklusion bedöms vara förhöjd.

Patient med akut ischemi skall utan dröjsmål remitteras till kärlkirurg.
 


ICD-10

Emboli och trombos i bukaorta I74.0
Emboli och trombos i andra och icke specificerade delar av aorta I74.1
Emboli och trombos i övre extremitetsartärer I74.2
Emboli och trombos i nedre extremitetsartärer I74.3
Emboli och trombos i extremitetsartärer, ospecificerade I74.4
Emboli och trombos i arteria iliaca I74.5
Emboli och trombos i andra specificerade artärer I74.8
Emboli och trombos i icke specificerad artär I74.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I74 Emboli och trombos i artär

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket



Referenser

Plate G, Oredsson S, Lanke J. When is thrombolysis for acute lower limb ischemia worthwhile? Eur J Vasc Endovasc Surg 2009;37:206-12.

Kashyap VS, Gilani R, Bena JF, Bannazadeh M, Sarac TP. Endovascular therapy for acute limb ischemia. J Vasc Surg 2011;53:340-6.

Kuoppala M, Akeson J, Svensson P, Lindblad B, Franzen S, Acosta S. Risk factors for haemorrhage during local intra-arterial thrombolysis for lower limb ischaemia. Journal of thrombosis and thrombolysis. 2011;31(2):226-32.

Björck M. Akut och kronisk ischemi. Bokkapitel i Kirurgi. Redaktörer Jeppsson, Naredi, Nordenström och Risberg. Tredje Upplagan 2010. Studentlitteratur. Sidorna 683-708. ISBN 978-91-44-05714-9 Upplaga 3:1

Ravn H, Björck M. Popliteaaneurysm. Ett relativt ovanligt aneurysm som ändå varje läkare bör känna till. Läkartidningen 2009; 106: 2534-2537

 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1529

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Artäremboli / trombos (akut arteriell icke-traumatisk ocklusion i nedre extremiteterna)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Läkare, Vårdhygien
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan


Specialistläkare
Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus


Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


ST-läkare
Strokeenheten, Oskarshamns sjukhus


Överläkare/ Specialistläkare
Kvinnokliniken Höglandssjukhuset Eksjö


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


Strokeläkare
Kungälvs Sjukhus, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken
ÖVRIGT

Klinikchef
Folktandvården, Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin Göteborg
annons