annons
annons
Smärta, postoperativ – vuxna
Författare Docent, överläkare Dagmar Westerling, Smärtmottagningen, Anestesikliniken/Centralsjukhuset i Kristianstad
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2014-03-11
Specialitet Ortopedi, Kirurgi, Smärta, Anestesi
Skriv ut
annons

Länk till behandlingsöversikt Vibrationsskador i hand och arm

BAKGRUND


I undersökningar av smärta efter vanliga operationer anges att upp till hälften eller fler av opererade patienter upplever måttlig eller svår smärta. Detta trots att tillgång till adekvat smärtlindring enligt Montréaldeklarationen är en mänsklig rättighet (IASP 2010).

För att förbättra behandlingen av postoperativ smärta krävs dels omfattande medicinska kunskaper, dels en god organisation för att säkerställa god kvalitet och säkerhet (rutiner, dokumentation etc).


 

Varför ska postoperativ smärta behandlas?
 

Smärta ska behandlas för att minska lidande och för att minska risken för postoperativa komplikationer, såsom:
 

  • Försämrad lungfunktion
  • Kardiell påverkan
  • Tromboembolism
  • Fördröjd mobilisering
  • Nedsatt gastrointestinal funktion
  • Psykologiska effekter; t ex oro, nedstämdhet, rädsla och sömnsvårigheter
  • Långvarig smärta

För mer information om smärta och smärtbehandling, se:
 

Postoperativ smärta hos barn, behandling

Smärtlindring vid knä- och höftplastik, lokal infiltrationsanalgesi (LIA)

Smärta - akut

Smärtanalys

Neuropatisk smärta

Palliativ vård - smärtbehandling



 

PATOFYSIOLOGI


Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) (översättning):

    "Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada."

Vid exempelvis trauma, akut eller elektiv kirurgi aktiveras smärtreceptorer, s k nociceptorer, i vävnaderna. Aktiveringen av nociceptorer leder till att smärtsignaler sänds till ryggmärg och hjärna och ger upphov till:
 

  • frisättning av inflammatoriska ämnen
  • ökning av antalet inflammatoriska celler i området för vävnadsskadan
  • ökad kärlpermeabilitet
  • ökad smärtkänslighet i nociceptorerna, s k perifer sensitisering
  • muskelkontraktion

Dessa fysiologiska reaktioner är avsedda att skydda individen från ytterligare skada och för att förbättra läkningen av vävnadsskadan.

Klassiska symtom på inflammation utgörs av:
 

  • rodnad
  • svullnad
  • smärta
  • nedsatt funktion

Inkommande smärtsignaler leder till att hjärnan aktiverar nedåtgående smärtbanor, antingen genom inhibition, d v s antinociceptiv (smärtminskande) effekt, eller facilitering, vilket leder till att smärtan ökar (pronociceptiv effekt). Detta kallas central modulering och har stor betydelse för hur smärta upplevs av den enskilda individen.

Smärtkänslighet och smärtstillande effekt av läkemedel varierar mycket mellan olika individer, men också inom individen beroende på situation och sinnesstämning. På grund av den stora inter- och intraindividuella variationen, som delvis beror på genetiska skillnader, måste all smärtbehandling anpassas till varje enskild patient för att bli framgångsrik (se nedan).

Vid nervskada i samband med exempelvis trauma eller kirurgiskt ingrepp utvecklas också akut neuropatisk smärta.


 

BEHANDLING


Multimodal smärtbehandling

Multimodal postoperativ analgesi innebär att flera analgetika med olika verkningsmekanismer kombineras med lokalanestetika (olika administrationssätt, se nedan) och icke-farmakologiska metoder för att ge bättre smärtstillande effekt än varje preparat/behandlingsmetod ger var för sig, s k synergi. Behandling med ett enda analgetikum, monoterapi, antas medföra ökad risk för biverkningar (pga högre dosering än vid multimodal terapi).

 

Lokalanestetika

Lokalanestetika, med eller utan tillsats av andra läkemedel (t ex kombinationer av opioider, klonidin, adrenalin), kan ge god smärtlindring både per- och postoperativt. Användning av lokalanestetika kan göra att patienten är mer vaken, minska risken för komplikationer samt ofta ge bättre förutsättningar för tidig mobilisering jämfört med patienter som får enbart generell anestesi följt av opioidbaserad postoperativ smärtlindring.

För polikliniska och mindre kirurgiska ingrepp kan engångsinjektion av lokalanestetika vara framgångsrikt. För mer omfattande kirurgiska ingrepp är kontinuerlig kateterteknik att föredra.

Tidigare har bupivakain (Marcain) varit det vanligast använda långverkande lokalanestesimedlet. De nyare isomererna av bupivakain, ropivakain (Narop, Ropivacain) och levobupivakain (Chirocaine), har dock visats medföra mindre risk för hjärt- och neurotoxicitet.
 


Centrala blockader

Epidural blockad kan ge god postoperativ smärtlindring och har fått allt större betydelse perioperativt. Metoden kräver både fortlöpande utbildning av vårdpersonal och noggrann övervakning av patienten under hela behandlingstiden. Epidural blockad används t ex vid torakotomi, bukkirurgi, kärlkirurgi och ortopedisk kirurgi på nedre extremitet.

Både väsentligen friska patienter och patienter med begränsade kardiopulmonella reserver, till följd av t ex hjärt-kärlsjukdom, kronisk obstruktiv lungsjukdom eller kraftig övervikt, kan förväntas ha god nytta av epidural analgesi med förbättrad postoperativ lungfunktion och minskad risk för komplikationer.

Patienter med koagulationsrubbning, vare sig spontan eller läkemedelsbetingad, ska dock inte ges central blockad om inte koagulationsparametrarna kan normaliseras. Postoperativ administration av läkemedel som påverkar koagulationen under kortare eller längre tid innebär risk för blödning också när epiduralkatetern avlägsnas.

Epidural behandling med lokalanestetika, opioider eller en kombination av dessa läkemedel ger god postoperativ smärtbehandling. Lokalanestesimedel ges oftast i form av kontinuerlig epidural infusion, t ex:
 

Dosen av lokalanestetika och opioid kan ofta bli mindre med patientaktiverade bolusdoser, s k patientkontrollerad epidural analgesi (PCEA), jämfört med enbart kontinuerlig infusion. Detta kan minska risken för biverkningar och öka patientens välbefinnande. Rekommendationer för total dygnsdos av lokalanestetika bör inte överskridas.

Opioider kan också ges som epidurala bolusdoser, t ex morfin i doser om 2-4 mg som upprepas 2-3 gånger per dygn, eller sufentanil (Sufenta) 10-50 µg.

Kombinationen av lokalanestetika och opioider kan ha större effekt tillsammans än givna var och en för sig p g a olika verkningsmekanismer, samt tack vare mindre doser minska risken för biverkningar och öka mobiliseringsgraden.

Spinal (intratekal eller intradural) kateter kan användas för postoperativ smärtlindring. Kombinationstekniker med spinal anestesi som engångsinjektion för snabbt anslag följt av inläggning av epidural kateter i samma intersitium för perioperativ smärtlindring är ytterligare en möjlighet.

Enbart spinala opioider ger god smärtlindring i vila, men brukar ofta vara otillräckliga vid rörelseutlösta smärtor.

 

Lokal infiltration i och kring sår

Behandling av postoperativ smärta med lokalbedövningsmedel som lokal infiltration, med eller utan kvarliggande kateter, ger ofta god smärtstillande effekt. Intra-artikulär administration av lokalanestetika, som också har god smärtstillande effekt, har i studier visats kunna påverka ledbrosket negativt. Sårinfiltration genom kvarliggande kateter med intermittenta bolusdoser eller kontinuerlig infusion kan användas för smärtbehandling flera dagar efter operationer, både i sluten vård och för dagkirurgiska patienter efter t ex ljumskbråckskirurgi, bukkirurgi, laparaskopisk kolecystektomi, kosmetisk bröstkirurgi och axelkirurgi.


Perifera nervblockader

Det finns ett flertal metoder för perifera nervblockader, det vill säga perineural injektion/infusion av lokalanestetika. Genom kartläggning med ultraljud kan chansen för gott anslag av bedövningen öka och riskerna för allvarliga komplikationer minska.

Injektion av långverkande lokalanestetika såsom ropivakain (Narop), bupivakain (Marcain) och levobupivakain (Chirocaine) vid t ex brakialplexus, ischiadicusnerven, femoralisnervens grenar eller s k paravertebralblockader vid t ex bröstkirurgi, kan ge god smärtlindring upp till tolv timmar.

Vid bukkirugi kan s k TAP-blockad användas (transverse abdominis plane). Blockader av ilioinguinala och iliohypogastriska nervgrenar kan användas för smärtlindring efter exempelvis bråckoperationer.

Med inläggning av kateter i stället för engångsinjektion går behandlingen att förlänga i flera dygn med hjälp av infusionspump. Med god organisation för uppföljning kan pumpbehandling med perifer perineural kateter användas också i öppen vård. På vissa kliniker används PCRA (patientkontrollerad regional analgesi) som rutinmetod i samband med dagkirurgi.

Allvarliga komplikationer utgörs av:
 

  • nervskada
  • blödning
  • pneumothorax och/eller andningspåverkan (t ex vid blockad av brakialplexus)
  • infektion
  • intravaskulär injektion
  • överdosering av lokalanestetika

Patienter med koagulationsrubbning, vare sig spontan eller läkemedelsbetingad, bör inte behandlas med perineurala injektioner förrän koagulationsparametrarna stabiliserats.


 

Icke-farmakologisk smärtstillande behandling

Psykologiska metoder

Oro, rädsla och nedstämdhet är riskfaktorer för såväl svår akut, som långvarig postoperativ, smärta. Upprepad saklig information, närvarande empatisk personal, god omvårdnad och en lugn miljö med möjlighet till avskildhet minskar risken för utveckling av svår smärta. Preoperativ information har visats bidra till minskat opioidbehov och kortare sjukhusvistelse.

Avslappningstekniker, andningstekniker, musik via hörlurar under och efter operationer, var för sig eller i kombination med hypnotiska tekniker, har också visat sig reducera oro, opioidbehov och smärta.


Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) och akupunktur

Evidensen för akupunktur och TENS vid behandling av postoperativ smärta är begränsad, men i senare studier har positiva resultat noterats för bägge metoderna. TENS och akupunktur är i det närmaste biverkningsfria och kan rekommenderas som tillägg till annan behandling av postoperativ smärta, framför allt om effekten av andra metoder är otillräcklig och/eller förenad med allvarliga biverkningar och risker.

 

Farmakologisk smärtstillande behandling

Samtliga patienter kan ges basal smärtlindring med paracetamol och sårinfiltration med lokalanestesimedel. Detta kan kompletteras med andra läkemedel och behandlingsmetoder, beroende på individuellt behov samt typ och omfattning av kirurgi.


Preparat
 

  • Paracetamol

    Paracetamol utövar sin effekt centralt men den exakta verkningsmekanismen är inte klarlagd. Paracetamol har ingen uttalad antiinflammatorisk effekt. Peroral (Alvedon, Panodil m fl) eller intravenös (Perfalgan) administration av paracetamol ger smärtlindring i rekommenderad dosering. Rektal administration av paracetamol ger lägre biotillgänglighet, längre tid till maximal plasmakoncentration, sämre analgetisk effekt än efter oral tillförsel och är ett, för de flesta individer, mindre tilltalande sätt att få läkemedel.


     
  • NSAIDs (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs)

    NSAIDs är smärtstillande och febernedsättande läkemedel som verkar genom att minska produktionen av prostaglandiner via hämning av enzymet cyklooxygenas (COX). COX uttrycks som 2 isoenzym, COX1 och COX2. Konventionella NSAIDs påverkar båda enzymen, medan s k coxiber (Celebra, Arcoxia, Dynastat), vilka utvecklats för att minska risken för gastrointestinala biverkningar, är selektiva för COX2.

    På grund av risk för blödning, kardiovaskulär påverkan och njursvikt begränsas dock användbarheten för NSAIDs hos både äldre och yngre patienter med vissa sjukdomar (astma, tarmsjukdomar, nedsatt njurfunktion) och tillstånd som ökar risken för biverkningar med preparaten. Korttidsbehandling rekommenderas för både NSAIDs och coxiber. Allergi mot ett preparat av NSAID- eller coxibtyp utgör kontraindikation för behandling med något annat preparat inom gruppen.

    Coxiber medför mindre risk för blödning än traditionella NSAIDs. Risken för njurpåverkan är stor för både NSAIDs och coxiber, framför allt vid rubbningar i vätskebalansen. På grund av risken för framför allt kardiovaskulära biverkningar har flera coxiber dragits in och de som finns registrerade i Sverige (celecoxib, etoricoxib, parecoxib) är kontraindicerade vid hjärtkärlsjukdom.


     
  • Opioider

    Opioider är indicerade vid svår, opioidkänslig smärta. Opioider utövar sin smärtstillande effekt och ger upphov till biverkningar genom att aktivera opioidreceptorer.

    Morfin (Morfin) är förstahandspreparat på grund av lång tradition, omfattande dokumentation och ett stort antal administrationsformer. Morfin skall inte användas vid nedsatt njurfunktion på grund av risken för överdosering utlöst av de vattenlösliga morfinmetaboliter som ackumuleras vid njursvikt. Detta bör beaktas särskilt vid behandling av postoperativ smärta hos äldre. Upprepad dosering av morfin skall undvikas om beräknat kreatinin-clearance är lägre än 30 ml/minut.

    Alternativ till morfin kan vara t ex
    - oxikodon (Oxynorm)
    - ketobemidon (Ketogan)
    - fentanyl (Fentanyl, Leptanal)

    Illamående, förstoppning, klåda, muntorrhet, urinretention, sedering och andningspåverkan är vanliga biverkningar av opioider.

    Preoperativ användning av opioider vid snabb dosökning, samt peroperativ administration av opioider i höga doser, t ex alfentanil (Rapifen), fentanyl, remifentanil (Remifentanil, Ultiva), kan leda till opioidinducerad hyperalgesi (OIH). OIH är en paradoxal, smärtökande effekt av opioider. Höjning av aktuell opioiddos ger inte smärtlindring vid OIH. Däremot kan byte till annan opioid respektive antihyperalgetiska läkemedel, såsom ketamin (Ketalar), ha god effekt.

För mer information om dosekvivalenser vid byte av olika opioider, se:
 

Smärta vid cancer - diagnostik och behandling


Övriga preparat
 

  • Gabapentin och pregabalin

    Gabapentin (Gabapentin, Neurontin) och pregabalin (Lyrica) har indikation vid neuropatisk smärta och epilepsi och utövar sin effekt via kalciumkanaler. Både gabapentin (600-1 200 mg p.o.) och pregabalin (75-300 mg p.o.) i efter individ och ingrepp anpassad preoperativdos har smärtlindrande och opioidsparande effekt i multimodal smärtbehandling. I en del studier av fortsatt behandling med gabapentin (600 mg x 3) respektive pregabalin (150 mg x 2) under de första två veckorna postoperativt har incidensen av långvarig postoperativ smärta varit lägre jämfort med placebobehandlade patienter. Pregabalin och gabapentin elimineras renalt och dosen måste reduceras vid nedsatt njurfunktion. Trötthet och yrsel är vanliga biverkningar.


     
  • Ketamin

    Ketamin (Ketalar) är ett narkosmedel, som har analgetiska egenskaper i subanestetiska doser genom att binda till NMDA-receptorer som antagonist. En engångs i.v. dos av ketamin (0,1-0,2 mg kg-1) följt av en låg, kontinuerlig i.v. infusion (0,05-0,2 mg kg-1h-1) har visats förbättra smärtlindringen för patienter med långvarig opioidbehandling (långvarig smärta, opioidberoende) eller patienter som visar tecken på OIH (se ovan). Psykisk påverkan, såsom förvirring och hallucinationer, är vanligt.


     
  • Klonidin

    Klonidin (Catapresan) verkar som agonist vid α2-adrenerga receptorer och kan ges p.o. (licenspreparat, 37,5-75 mikrogram x 4-6), i.v. infusion (1-5 mikrogram kg-1h-1) eller i kombination med lokalanestetika vid regionala och centrala blockader. Klonidin motverkar opioidabstinens och kan förlänga effekten av lokalanestetika vid centrala och regionala nervblockader. Biverkningarna utgörs bl a av sedering, bradykadi och hypotension.


     
  • Kortikosteroider

    Glukokortikoider (främst dexametason men också betametason) i i.v. preoperativ engångsdos (>0.11 mg/kg) har visats minska postoperativ smärta genom anti-inflammatorisk effekt.


Administrationssätt
 

  • Intravenös (i.v.) injektion eller infusion av läkemedel ges enklast i den perioperativa perioden för att säkerställa fullständig absorption hos en fastande patient.
     
  • Intramuskulära injektioner är smärtsamma och innebär inga fördelar framför i.v. administration.
     
  • Subkutana (s.c.) injektioner, som kan ha längre effektduration än i.v. injektioner, är smärtsamma och upptag från den subkutana vävnaden varierar.
     
  • Perorala (p.o.) smärtstillande medel kan ges som tablett eller mixtur så snart som peroralt intag av vätska är möjlig. Anslagstiden för perorala analgetika kan variera mellan 30-60 minuter. Illamående och kräkningar leder till sämre absorption, biotillgänglighet och effekt. Läkemedel med kontrollerad frisättning av analgetika (opioider, paracetamol) kan ha osäkert upptag vid stillastående tarm (postoperativ atoni/ileus), vilket försämrar den smärtstillande effekten.
     
  • Patientkontrollerad analgetikatillförsel (patient controlled analgesia, PCA) möjliggör analgetikaadministration när patienten trycker på dosknapp på en förprogrammerad bärbar pump. Det ska finnas en adekvat smärtlindring i grunden och extradoser ska endast användas när smärtintensiteten ökar. PCA-teknik kräver fortlöpande utbildning av vårdpersonalen, så att man är väl förtrogen med för- och nackdelar. Patienten måste informeras noga före operationen, samt ofta flera gånger efter operationen, om hur smärtlindringen och pumpen fungerar.

    Fördelar
    • Patienten har mer kontroll och individuell anpassning – kortare tid till smärtstillning genom att patienten kan ta en dos innan smärtan blir för svår, samt inför mobilisering.
    • Det totala analgetikabehovet med PCA kan vara mindre än för andra administrationssätt

    Nackdelar
    • Många patienter, med eller utan kognitiva funktionshinder, förstår inte hur pumpen fungerar, får biverkningar, är otillräckligt smärtstillade innan de får pumpen eller har icke-opioidkänslig smärta, då opioider inte fungerar oberoende av administationssätt eller dos.
    • Programmeringsfel kan ge allvarlig överdosering.
    • Den intravenösa infarten kan sluta att fungera.

    PCA går att använda för i.v. administration av opioider, t ex morfin 1 mg/ml för i.v. bruk eller annan opioid, hydromorfon (Palladon) 0,2 mg/ml, ketobemidon (Ketogan) 1 mg/ml eller oxikodon (Oxynorm) 1 mg/ml. Bolusdos är normalt 1 ml med 6 minuters spärrtid, d v s om patienten tryckt för att få en dos dröjer det sex minuter innan dosknappen kan aktiveras igen. Bakgrundsinfusion är mindre vanlig vid behandling av postoperativ smärta då den totala opioidmängden, samt förekomsten av biverkningar ökar utan att ge mer effektiv smärtbehandling. Doseringen anpassas till patientens behov under uppföljningen.

    Subkutan PCA är också möjlig. Vid sådan används högre opioidkoncentrationer (t ex morfin 10 mg/ml) för att undvika för stora volymer.

Speciella patientgrupper
 

Preoperativ bedömning av nedanstående parametrar hos patienten är mycket viktig eftersom samtliga dessa tillstånd var för sig, eller i kombination, leder till att den postoperativa smärtbehandlingen måste anpassas:
 

  • Läkemedelsanvändning (t ex opioider, antikoagulantia)
  • Kroppskonstitution (t ex skolios, spinal stenos, adipositas)

Andra förhållanden och sjukdomar t ex hjärtkärlsjukdom, långvarig smärta, blödningsbenägenhet, obstruktiv sömnapné, neurologisk sjukdom, kognitiv dysfunktion, hög ålder, njursvikt, psykosociala problem.

Patienter med tidigare eller pågående missbruk av läkemedel, alkohol och/eller andra droger bör identifieras innan elektiv kirurgi planeras och så tidigt som möjligt vid akut kirurgi och trauma eftersom all smärtbehandling av dessa patienter kan vara problematisk.

För opioidtoleranta patienter med preoperativ användning av opioider (buprenorfin, fentanyl, hydromorfon, ketobemidon, kodein, metadon, morfin, tapentadol, tramadol) respektive illegala opioider (t ex heroin) måste dosen av i.v./p.o. opioider för behandling av den akuta postoperativa smärtan anpassas oberoende av administrationssätt. Användande av ketamin eller klonidin (se ovan) kan förbättra det postoperativa förloppet.
 

  • Kodein och tramadol är mindre potenta opioider utan fördelar men med en del nackdelar, jämfört med potenta opioider i anpassad dos. Enzymet cytokrom p4502D6 (cyp2D6), som saknas hos 7-10% av europeisk befolkning, krävs för att kodein och tramadol ska kunna aktivera opioidreceptorer. Enzymet cyp2D6 hämmas dessutom av många läkemedel, t ex flertalet antidepressiva. Patienter som använt kodein och tramadol under lång tid kan vara uttalat opioidtoleranta. Snabb utsättning av tramadol och kodein, liksom av mer potenta opioider, kan orsaka uttalad abstinens.
     
  • Buprenorfin, som verkar både som opioidreceptoragonist och -antagonist kan i lågdos (Norspan 5-20 mikrogram/timme) ges perioperativt tillsammans med annan potent opioid. Högdos buprenorfin (Temgesic, Subutex och Suboxone - de två senare har indikation vid opioidberoende och kan endast förskrivas av specialist i beroendesjukdomar) bör sättas ut och ersättas helt med annan opioid perioperativt. Kontakta smärtspecialist och/eller den beroendespecialist som sköter patientens förskrivning inför kirurgi.
     
  • För att undvika överdosering ska plåster (buprenorfin, fentanyl) sitta på hudyta som inte värms aktivt under operationer och postoperativ vård. Vid hög feber (>38,5 grader) bör fentanylplåster bytas varannat dygn.
     
  • Metadon (Metadon) har komplicerad farmakokinetik och bör sättas in perioperativt endast om man är väl förtrogen med preparatet. Preoperativ, långvarig metadonbehandling med indikation smärta och/eller opioidberoende bör fortsätta perioperativt. Kontakta ansvarig förskrivare.
     
  • Tapentadol (Palexia Depot) är en potent opioid med noradrenerg återupptagshämning och kontrollerad frisättning i tablettform. Behandlingen med tapentadol kan fortsätta så snart patienten kan ta p.o. läkemedel och kan kombineras med snabbverkande annan opioid.

Patienter med kognitiva funktionshinder behöver andra metoder för utvärdering av postoperativ smärta än individer med normal kognitiv funktion (se nedan). De kan också ha svårt för att använda patientkontrollerade tekniker (PCA, PCEA och PCRA) för postoperativ smärtlindring på ett meningsfullt sätt. Kontinuerlig infusion får i stället kompletteras med vid behovs-doser av analgetika givna av sjuksköterska innan förväntad smärta vid t ex mobilisering, omläggningar och sjukgymnastik. Alla vårdenheter bör utveckla särskilda rutiner för behandling respektive utvärdering av postoperativ smärta i dessa patientgrupper.

Patienter med komplicerad smärtproblematik bör bedömas av smärtspecialist.

För mer information om smärtlindring hos speciella patientgrupper, se även:
 

Smärta, långvarig - hos äldre

Smärta vid cancer - diagnostik och behandling


Utvärdering av postoperativ smärta

Smärta kan endast uppskattas, inte mätas med objektiva metoder. Redan i den preoperativa bedömningen bör patienter informeras om smärtskattning och vilka smärtskattningsinstrument som kan komma att användas, i både rörelse och i vila. Om smärtintensiteten är hög bör den använda metoden för smärtlindring utvärderas, kompletteras och omprövas.

Det finns många olika smärtskattningsskalor, bl a:
 

  • Numeric Rating Scale (NRS, 0-10) rekommenderas för vuxna patienter. Välkänd och finns på många olika språk.
     
  • Verbal Descriptor Scale (VDS) är ett alternativ för patienter som inte kan genomföra NRS. VDS består av 4-7 beskrivande ord, t ex "ingen – lätt – måttlig - svår smärta".
     
  • Visual Analogue Scale (VAS) är den kanske mest kända smärtskattningsskalan och förväxlas ofta med NRS. VAS, som består av en 100 mm lång linje med ändpunkterna "ingen smärta" respektive "värsta tänkbara smärta", har dock visats vara svår att förstå och använda korrekt för många patienter.

För patienter som av olika skäl har kommunikationssvårigheter kan man använda ansiktsskalor eller olika typer av beteende/observationsskalor, t ex Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC), som mest används och validerats i pediatrisk vård.


 

UPPFÖLJNING


Regelbunden uppföljning, enligt rekommendationer från Svensk förening för anestesi och intensivvård (SFAI), där avdelningspersonal och/eller akutsmärtteam utvärderar samtliga parametrar minskar risken för att allvarliga biverkningar förbises och ökar möjligheten att behandla andra biverkningar tidigt och effektivt.

Vanliga biverkningar av opioider skall förebyggas och efterfrågas. Exempel på vanliga biverkningar av opioider är:
 

  • illamående
  • förstoppning
  • klåda
  • muntorrhet
  • urinretention
  • sedering
  • andningspåverkan


Vid regionala och centrala blockader kan följande biverkningar förekomma:
 

  • hypotension
  • urinretention
  • för omfattande bedövning
  • överdosering
  • bristande smärtlindrande effekt
  • sällsynta, men allvarliga biverkningar såsom infektion eller blödning

Om pump används för PCA, PCRA eller PCEA, skall pumpfunktion och infart/insticksställe kontrolleras och dokumenteras regelbundet under behandlingstiden.

De klassiska biverkningarna av parenteralt givna opioider skiljer sig inte från de som kan ses efter spinalt givna opioider. Bieffekterna är dosrelaterade och beror sannolikt på resorption av opioiden från det epidurala rummet till systemcirkulationen.

Uttalad andningspåverkan kan uppstå även lång tid efter spinal administration av framför allt mer vattenlösliga opioider, såsom morfin. Symtom på nervskada, blödning eller infektion kan uppstå redan under pågående behandling via kvarliggande perifer eller epidural kateter, men även sent, efter att behandlingen avslutats och katetern dragits ut. Patienten måste därför under hela vårdtiden undersökas avseende:
 

  • funktionsnedsättning
  • ökad utbredning av bedövningen
  • svullnad, rodnad och smärta i insticksstället

Patienten ska före utskrivning informeras om att omedelbart ta kontakt med sjukvården igen om något av ovanstående symtom uppkommer.

Nedtrappning av perioperativt använda opioider ska planeras och genomföras på alla patienter när den akuta smärtan har minskat. Minskning med maximalt ca 10-25 % av den perioperativt använda dygnsdosen per nedtrappningstillfälle rekommenderas.

 

Långvarig postoperativ smärta

Den akuta, postoperativa smärtan avtar successivt under läkningsprocessen, vilket medger nedtrappning och utsättning av den farmakologiska och invasiva smärtbehandlingen. Hos en del patienter kvarstår måttlig till svår smärta även lång tid efter operation eller trauma.

Ökad risk för långvarig, svår smärta ses hos patienter med svår perioperativ smärta och hög uppskattad smärtintensitet. Psykosociala problem som oro, depression och rädsla, liksom nervskada innebär också ökad risk.

Efter amputationer, bröstkirurgi, kirurgi vid ljumskbråck och torakotomier har incidensen för långvarig postoperativ smärta visats variera mellan 10 % och 50 % i olika material. Riskfaktorer bör identifieras redan preoperativt för att förebygga utveckling av svårbehandlad långvarig postoperativ smärta genom omsorgsfull kirurgisk teknik och god perioperativ smärtbehandling.


 

ORGANISATION
 

Alla vårdenheter som sköter patienter som genomgår någon form av akut eller elektiv kirurgi skall ha riktlinjer för hur postoperativ smärta behandlas. Dessa riktlinjer sammanställs bäst i samarbete mellan de opererande specialiteterna och respektive anestesiklinik
Alla medarbetare bör ha kännedom om fördelar och risker med de använda behandlingsmetoderna, liksom behovet av upprepad utvärdering av smärta, smärtlindring och eventuella biverkningar av given behandling. För att göra detta möjligt och kostnadseffektivt behövs en organisation för postoperativ smärtbehandling som tillsammans med varje avdelnings smärtombud, både läkare och sjuksköterskor, genomför återkommande personalutbildning, samt uppföljning och utvärdering av de behandlingsmetoder som används.

Åtgärder för att behandla postoperativ smärta bör ses som en integrerad del i den kirurgiska behandlingen. Kombinationen av skonsam kirurgi, individanpassad smärtlindring och god omvårdnad kan leda till färre komplikationer och kortare vårdtid.

 

Referenser


Ackland, GL, Moran N, Cone S et al. Chronic Kidney Disease and Postoperative Morbidity After Elective Orthopedic Surgery. Anesth Analg 2011;112:1375–81.

Alford DP, Compton P, Samet JH. Acute pain management for patients receiving maintenance methadone or buprenorphine therapy. Ann Intern Med 2006;144:127-34.

Bell R, Dahl J, Moore R, Kalso E. Peri-operative ketamine for acute post-operative pain: a quantitative and qualitative systematic review (Cochrane review). Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:1405-28.

Breivik H, Borchgrevink PC, Allen SM et al. Assessment of pain. Br J Anaesth 2008;101:17-24.

Breivik H, Bang U, Jalonen J et al. Nordic Guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthsiol Scand 2010;54:16-41.

Hadzic A, Vloka JD. New York School of Regional Anesthesia. Peripheral nerve blocks, principles and practice. New York, McGraw-Hill 2004.

Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC et al. Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101.

Kehlet H, Rathmell JP. Persistent postsurgical pain: the path forward through better design of clinical studies. Anesthesiology 2010; 112: 514–5.

Lunn TH, Kehlet H. Perioperative glucocorticoids in hip and knee surgerey - benefit vs. harm? A review of randomized clinical trials. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:823-34.

Meissner W. The role of acupuncture and transcutaneous-electical nerve stimulation for postoperative pain control. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Oct;22(5):623-6.

Niraj G, Rowbotham DJ. Persistent postoperative pain: where are we now? Br J Anaesth 2011;107 (1): 25–9.


Smith HS. Perioperative Intravenous Acetaminophen and NSAIDs. Pain Medicine 2011; 12: 961–81.

Schmidt PC, Ruchelli G, Mackey SC, Carroll IR. Perioerative gabapentinoids. Choice of agent, dose, timing, and effects on chronic postsurgical pain. Anesthesiology 2013;119:1215-21.

Vivian HY, Abrishami A, Peng PWH et al. Predictors of postoperative pain and analgesic consumption. A qualitative systematic review. Anesthesiology 2009;111:657-77.

Wu CI, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet 2011;377:2215-25.

www.sfai.se (senast besökt 20140224)

www.iasp-pain.org (senast besökt 20140224)

www.painsourcebook.ca (senast besökt 20140224)

 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1516


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE

Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta



Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering




Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
AT-LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons