annons
Carcinoider, gastrointestinala (Tunntarms NET)
Författare Professor Eva Tiensuu Janson, Professor/ Överläkare/Uppsala Universitet
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2013-10-30
Specialitet Onkologi, Gastroenterologi, Endokrinologi
Skriv ut
annons


TUNNTARMS NET/MIDGUTCARCINOIDER
 

  • Endokrina tumörer i tunntarmen utgår från enterochromaffina celler i tarmslemhinnan.
     
  • Enligt den senaste WHO-klassificeringen ska dessa tumörer benämnas tunntarms NET (neuroendokrin tumör), andra vanliga benämningar är tunntarmscarcinoid eller midgut carcinoid.
     
  • Tunntarms NET tillhör gruppen neuroendokrina tumörer. Dessa tumörer har den gemensamma egenskapen att de kan producera hormoner, vilka ger upphov till symtom.
     
  • Tunntarms NET producerar serotonin och ger upphov till carcinoidsyndromet.
     
  • Tumörerna är vanligen belägna i nedre delen av tunntarmen just innan övergången till tjocktarmen, men till gruppen räknas alla neuroendokrina tumörer lokaliserade i tarmen från ligamentum Treitz till mitten av colon transversum.
     
  • Man känner idag inte till några särskilda riskfaktorer för att utveckla tunntarms NET.
     
  • Tumören är lika vanlig bland män och kvinnor. I Sverige insjuknar mellan 50-100 personer per år.
     
  • Medelåldern vid insjuknande är ca 60 år, men spridningen såväl uppåt som nedåt i åldrarna är stor.
     
  • Tunntarms NET växer ofta långsamt och orsakar i allmänhet inte endokrina symtom förrän de har metastaserat. Proliferationsindex (Ki67) är oftast mindre än 1 %, och i de allra flesta fall t o m mindre än 0,1 %. Högre Ki67 kan tala för en sämre prognos.
     
  • Det finns en undergrupp av tunntarms NET som är ärftlig. De ärftliga tumörerna skiljer sig inte kliniskt från de sporadiska.


SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Vanliga symtom vid tunntarms NET är:
 

  • buksmärtor
  • carcinoidsyndromet (> 50 % av patienterna)
    -flush
    -diarré
    -högersidig hjärtsvikt (< 10 %)
    -bronkkonstriktion (< 5 %)

Buksmärtor

Vid sidan om carcinoidsyndromet brukar buksmärtor vara ett framträdande besvär.

En orsak till smärtorna kan vara subileusliknande tillstånd till följd av tumörväxt i tarmväggen. I andra fall är buksmärtorna relaterade till tarmischemi som uppstår när tumören växer kring bukkärlen.

 

Carcinoidsyndromet

Flushen brukar oftast vara mest framträdande i ansiktet och på övre kroppshalvan. Vid svår flush kan dock hela kroppen vara involverad.

Vanligen är flushen mörkröd och har en duration mellan 30 sekunder och upp till några minuter. Hos patienter med uttalat carcinoidsyndrom kan flushen vara mer långvarig, en del utvecklar en kronisk flush. Sådana patienter kan ha teleangiektasier på näsa och kinder.

Ibland åtföljs flushen av blodtrycksfall på grund av den kraftiga vasodilatationen i huden.

Diarréerna vid carcinoidsyndromet kan vara av mycket varierande grad; allt ifrån lös avföring ett par gånger på morgonen upp till 15-20 vattentunna diarréer per dag.

Ibland är diarréerna förenade med buksmärtor. Framför allt förekommer detta när tarmischemi föreligger.

 

Högersidig hjärtsvikt

  • Den carcinoida hjärtsjukdomen drabbar klaffarna i höger hjärthalva.
  • Klaffarna blir fibrotiska och stela, vilket leder till att patienten utvecklar pulmonalisstenos och tricuspidalisinsufficiens.
  • I svåra fall kan en grav högersidig hjärtsvikt utvecklas.
Vissa patienter utvecklar astmaliknande besvär, men detta är idag ganska sällsynt.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Flush
 

  • Emotionell rodnad
  • Alkohol och droger
  • Menopausal flush
  • Medullär tyreoideacancer
  • Mastocytos
  • Läkemedel, t ex
    -kalciumblockerare
    -tamoxifen
    -bromokriptin

Diarré
 

  • Infektiös diarré
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
  • Annan malignitet


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Rutinstatus:

  • blodbild
  • leverprover
  • njurfunktion
  • elektrolyter
Det är ganska vanligt att patienter som genomgått primärtumörsoperation med resektion av distala ileum drabbas av olika bristtillstånd (spårämnen, vitaminer och järn). Detta bör särskilt beaktas vid provtagning.


Specifik provtagning
  • tU-5HIAA (medelvärde av två dygnssamlingar)
  • P-kromogranin A
  • P-takykininer (Neuropeptid K)

 

Specifika undersökningar

  • Provtagning från tumörvävnad för histopatologisk diagnos (vid operation eller biopsi via ultraljud)
  • Datortomografi av thorax och buk
  • Somatostatinreceptorskintigrafi (Octreoscan) alternativt 68Ga-DOTATOC-PET
  • Ekokardiografi
  • 11C-5HTP-PET

Det är mycket viktigt att ställa histopatologisk diagnos. Genom denna kan man skilja en tunntarms NET från en neuroendokrin tumör utgående från t ex pankreas. Detta är av betydelse eftersom behandlingen skiljer sig åt. Tunntarms NET färgar vanligen positivt för chromogranin A och synaptofysin vilket är gemensamt för alla NET. För att få en specifik diagnos ska tumören också färgas med antikropp mot serotonin. Alla NET ska också graderas enligt WHO klassifikationen i Grad 1-3. Tunntarms NET är vanligen av Grad 1 (Ki67 < 2 %) och mer sällan av Grad 2 (Ki67 2-20 %).

Det är av vikt att tidigt skaffa sig en uppfattning om tumörutbredningen via CT, samt att utreda om tumören uttrycker somatostatinreceptorer (av betydelse för behandlingen).

Ekokardiografi bör utföras när diagnosen ställs. Vid tecken till hjärtsvikt bör undersökningen upprepas.

11C-5HTP-PET används framför allt när det är svårt att lokalisera tumören, samt för att utesluta kvarvarande tumörvävnad postoperativt.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen av tunntarms NET kan delas in i flera grupper:

 

Tumörreducerande behandling

Tumörreducerande behandling ska alltid övervägas. Elektiva operationer bör utföras av kirurger med särskild erfarenhet av denna tumörtyp. Särskilt resektion av mesenteriella metastaser kan vara av stor betydelse för att minska framtida symtom.

Leverembolisering och radiofrekvensablation är andra metoder som används för att minska tumörbördan.

 

Symtomatisk behandling

Symtomatisk behandling syftar framför allt till att minska patientens besvär av flush och diarré. Diarrébesvären kan ofta lindras med loperamid, ibland måste höga doser ges.

En del patienter kan vara hjälpta av kolestyramin (Questran). I särskilda fall måste opiumtinktur ges. Opiumtinktur kan doseras allt ifrån ½ ml 1-2 gånger dagligen upp till 2 ml 4 gånger dagligen. Dosen titreras fram individuellt.

Det är viktigt att försöka hitta orsaken till patientens diarré, eftersom detta påverkar behandlingen.


Antihormonell behandling
 

Somatostatinanaloger (oktreotid [Sandostatin] och lanreotid [Somatuline]) används för att minska hormonutsöndringen från tumören. Preparaten finns i både kortverkande och långverkande beredningar. Till de flesta patienter ges långverkande preparat, vanligen 1 gång per månad. Patienter med mycket hög hormonproduktion kan behöva höga doser av kortverkande somatostatinanaloger för att hålla symtomen under kontroll. I en nyligen publicerad studie har man visat att behandling med octreotide LAR ger en signifikant förlängd tid till progress av tumören jämfört med placebo. Således verkar somatostatinanalogbehandling kunna påverka tumörens tillväxt. Denna antiproliferativa effekt av somatostatinanaloger har bekräftats i en studie där behandling med lanreotide autogel gav förlängd progressionsfri överlevnad jämfört med placebo hos patienter med icke-funktionella neuroendokrina tumörer.

 

Alfa-interferon

Alfa-interferon har både en antitumoral och en symtomlindrande effekt och är tillsammans med somatostatinanaloger förstahandsbehandling för patienter med metastaserande sjukdom.

Alfa-interferon finns i såväl kortverkande som långverkande former. Doserna bör titreras ut individuellt (normal veckodos ligger mellan 9 Miljoner Enheter (ME) och 25 ME). Detta kan göras dels genom att följa leukocyttalet (bör sjunka under 3,5), dels genom att man modifierar dosen efter hur svåra biverkningar patienten får. De flesta erhåller behandling med rekombinant alfa-interferon (Introna) men för vissa patienter kan naturligt interferon (Multiferon) vara att föredra med tanke på biverkningar eller antikroppsutveckling.


Tumor targeting

Tumor targeting med radioaktivt märkt somatostatinanalog används i vissa av de fall där patienten har ett upptag av tracer vid somatostatinreceptorskintigrafi. Idag används framför allt 177-Lutetiummärkt octreotide.

För att nå ett gott behandlingsresultat måste man vara noga med att enbart välja ut patienter som har ett högt tracerupptag.


 

UPPFÖLJNING
 

Många patienter med tunntarms NET kan leva åtskilliga år med god bibehållen livskvalitet om de får rätt behandling. Alla patienter med tunntarms NET bör bli föremål för diskussion vid multidiciplinär rond såväl vid insjuknandet som vid progress av sjukdomen.

Kontinuerlig uppföljning av tumörutbredning och hormonproduktion är nödvändig. När det gäller patienter som är opererade med resektion av all synlig tumör är det viktigt att följa chromogranin A. Stigande värden för detta hormon indikerar tidigt att tumören har kommit tillbaka. Genom sådan uppföljning får man god tid på sig att överväga ytterligare behandling eller förnyad kirurgi när basbehandlingen börjar svikta.

Det är viktigt att kontinuerligt följa hjärtfunktionen med ekokardiografi för att i tid upptäcka patienter som utvecklar carcinoid hjärtsjukdom. Dessa är ofta hjälpta av operation med byte av de påverkade hjärtklaffarna.



 

ANDRA GASTROINTESTINALA NEUROENDOKRINA TUMÖRER
 

Tunntarmen är den vanligaste lokalen för GI-NET, men andra neuroendokrina tumörer i mag-tarmkanalen förekommer:
 

  • Ventrikelcarcinoid/Ventrikel NET
    -ECLom typ 1-3
    -Neuroendokrin cancer i ventrikeln (NEC i ventrikeln)
    -Ghrelinom
  • Appendixcarcinoid/Appendix NET
  • Gobletcellcarcinoid/Gobletcell NET
  • Koloncarcinoid/Kolon NET
  • Rektalcarcinoid/Rektal NET

Ventrikelcarcinoider/Ventrikel NET
 

Carcinoider i magslemhinnan utgår från de så kallade ECL-cellerna (enterochromaffin like cells). De indelas i 3 undergrupper:
 

  • ECLom typ 1:
    Utvecklas vanligen hos patienter med kronisk atrofisk gastrit. Den patofysiologiska bakgrunden är stigande gastrinnivåer som svar på utebliven syrasekretion i ventrikeln. Gastrin verkar som en trofisk faktor på ECL-cellerna, vilka i sin tur svarar med en hyperplasi och, så småningom, utveckling av polypösa förändringar.

    ECLom kan producera ett flertal olika hormon och man bör kontrollera P-chromogranin A, U-histaminmetaboliter och U-5HIAA nivåer. Vanligen förekommer multipla polyper som är < 1-2 cm stora.

    Oftast är tillståndet benignt, men det finns enstaka fall rapporterade där ECLom typ 1 har metastaserat. Lymfkörtelmetastaser kan ses hos patienter med tumörer som är 1-2 cm stora.

    Man bör också vara uppmärksam på solitära ECLom som uppträder i samband med kronisk atrofisk gastrit då det förekommer att dessa är av typ 3 (maligna).

    Uppföljning och behandling består av gastroskopi med endoskopisk resektion av polyper. Om tumören är > 1 cm, om man har > 3-5 lesioner eller om man noterar recidiv efter genomförd lokal resektion bör mer extensiva åtgärder övervägas, t ex partiell ventrikelresektion. Vissa data tyder på att behandling med somatostatinanalog kan få ECLom i regress. Om detta är en effekt direkt på ECL-cellerna eller sekundärt via hämning av gastrin-produktionen är inte klarlagt.

  • ECLom typ 2:
    Dessa tumörer uppstår till följd av tumörorsakad hypergastrinemi (Zollinger-Ellisonsyndrom) och patienterna har en förhöjd syrasekretion i ventrikeln. Många av patienterna har MEN 1 (multipel endokrin neoplasi typ 1) med en endokrin pankreastumör som orsak till sitt Zollinger-Ellisonsyndrom.

    Tumörerna i magslemhinnan är vanligen multipla och små och uppvisar samma hormonella profil som ECLom typ 1.

    Metastaserande sjukdom är något mer vanligt förekommande i denna grupp jämfört med patienter med ECLom typ 1.

    Uppföljning och behandling är densamma för båda tumörgrupperna.

  • ECLom typ 3:
    Uppträder som solitära lesioner i magslemhinnan utan säkerställd relation till hypergastrinemi. När de diagnostiseras är de ofta > 2 cm i diameter, har ett proliferationsindex som överstiger 2 %, samt växer infiltrativt.

    Diagnosen ställs via gastroskopi med biopsier. Hormonell screening för histamin- och serotoninproduktion samt kontroll av P-chromogranin A bör genomföras. Dessutom bör ultraljud, datortomografi och/eller somatostatinreceptorskintigrafi övervägas för att avgöra om metastasering föreligger.

    Behandlingsrekommendationen på författarens klinik är partiell eller total ventrikelresektion. Vid metastaserande sjukdom bör cytostatikabehandling övervägas. Hos patienter med aggressiv tumörväxt bör en kombination med cisplatin/karboplatin och etoposid övervägas, medan patienter med mindre aggressiv tumörform kan behandlas med streptozotocin i kombination med fluorouracilnatrium. I vissa fall kan även behandling med interferon alfa övervägas.

    Andra terapimöjligheter är RF-behandling och tumor targeting med radioaktivt märkt somatostatinanalog.

  • NEC i ventrikeln:
    Mycket ovanlig tumörform, tillhör gruppen neuroendokrina carcinom. Uppvisar ett mycket aggressivt växtmönster. Tumören är ofta mycket stor när den upptäcks med spridd metastasering och har en proliferation som överstiger 20 %. Ofta är det enda tecknet på neuroendokrin differentiering en reaktivitet för synaptofysin (ibland även chromogranin A) vid immunfärgning.

    Cytostatika - i första hand i form av cisplatin/karboplatin och etoposid - bör övervägas, men prognosen för denna patientgrupp är betydligt sämre än för andra grupper av ECLom. Kirurgi är endast indicerat om man bedömer det möjligt att uppnå radikalitet.

  • Ghrelinom:
    En nyligen identifierad typ av endokrin tumör i ventrikeln är ghrelinproducerande NET. Det är oklart hur vanligt förekommande denna tumörform är och om de höga nivåer av ghrelin som kan uppmätas i blodet leder till specifika symptom. Man bör överväga att undersöka förekomst av ghrelin i tumörceller med hjälp av immunhistokemi när man finner en solitär endokrin tumör i ventrikelslemhinnan, och om så är fallet mäta ghrelinnivåer i blodet. Behandlingen är i första hand kirurgi och vid metastaserande sjukdom får cytostatikabehandling övervägas.

Appendixcarcinoider/Appendix NET

Appendix NET är vanligen helt godartade, lokaliserade till spetsen av appendix och < 1 cm i diameter. De diagnostiseras ofta en passant i samband med en appendektomi eller vid obduktion och sorterar in under huvudgruppen tunntarms NET. De producerar serotonin och takykininer, men kan också vara positiva för antigenet S-100.

För små tumörer lokaliserade till appendix spets räcker vanligen en lokal resektion. Om tumören är > 2 cm i diameter brukar man rekommendera extensiv kirurgi med högersidig hemikolektomi med lymfkörtelutrymning eftersom risken för metastaserande sjukdom ökar med tumörstorleken. En mer aggressiv handläggning övervägs också om tumören är lokaliserad till appendix bas eller om den uppvisar ett aggressivt beteende såsom hög proliferation, mikroskopisk- eller makroskopisk lokal invasion. Vid metastaserande sjukdom handläggs patienten på samma sätt som en klassisk tunntarms NET-patient.

 

Gobletcellcarcinoider/Gobletcell NET

En specialform av appendix NET är gobletcell NET (även kallad adenocarcinoid). Denna tumör är slemproducerande och vanligen malign. Man ser ofta en spridning till serosan, vilket utgör ett dåligt prognostiskt tecken.

Extensiv kirurgi är av vikt och alla patienter bör genomgå högersidig hemikolektomi med lymfkörtelutrymning. Om tumören metastaserat till ovarierna bör ooforektomi utföras. Resektion av mesot kan bli aktuell vid metastasutsådd där. Hos patienter med metastaserande sjukdom har cytostatika prövats, man bör då ge behandling i enlighet med den som ges vid coloncancer.

Tillståndet är svårbehandlat, framför allt hos patienter med utbrett engagemang i serosan med intraabdominell slemproduktion som påtagligt försämrar livskvaliteten.

 

Koloncarcinoider/Kolon NET

NET lokaliserade till distala delen av kolon benämns ofta hindgutcarcinoider. De uppvisar ofta hög malignitetsgrad med snabb proliferation. Immunfärgning kan påvisa uttryck av chromogranin A, neuronspecifikt enolas och synaptofysin, men tumören producerar sällan hormoner som ger upphov till hormonrelaterade symtom.

De symtom som för patienten till läkare kan vara t ex tarmblödning eller buksmärtor. Vid diagnos har tumören ofta metastaserat.

Kirurgi utgör det huvudsakliga behandlingen. Cytostatika i form av cisplatin/karboplatin i kombination med etoposid kan prövas, men erfarentheterna av detta är mycket begränsade.

 

Rektalcarcinoider/Rektal NET

Liksom appendix NET utgör en undergrupp till tunntarms NET är rektal NET en undergrupp till kolon NET.

Rektal NET upptäcks vanligen vid rektalpalpation och är en liten (< 1 cm) knappformad tumor. Den är högt differentierad med proliferationsindex < 2 % och det är sällsynt att denna tumörform metastaserar.

I tumören kan man se immunfärgning för ett flertal olika hormoner som chromogranin A, serotonin, somatostatin och olika former av glukagon, PP och takykininer. Det är dock mycket sällsynt att man finner förhöjda nivåer av hormonerna i blod eller urin.

Små tumörer kan med fördel reseceras endoskopiskt, medan stora/maligna tumörer ska handläggas som vanliga adenocarcinom i rektum. Uppföljning bör ske med endoskopi.

 


ICD-10

Icke specificerad lokalisation av malign tumör i magsäcken C16.9
Benign tumör i magsäck D13.1
Benign tumör i appendix D12.1
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i tunntarmen C17.9
Karcinoidsyndrom E34.0
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i kolon C18.9
Benign tumör i rektum D12.8
Benign tumör i tjocktarm, ändtarm, anus och analkanal D12

 

Sjukskrivning

Länk till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

C18 Malign tumör i tjocktarmen


Referenser

Caplin M et al. Lanreotide autogel significantly improves tumor progression-free survival in patients with non-functioning gastroenteropancreatic neuroendocrine tumors: results of the CLARINET study. Abstract, presented at ECCO/ESMO meeting 2013.

Cunningham JL et al. Malignant Ileocaecal Serotonin-producing Carcinoid Tumours: The presence of a solid growth pattern and/or Ki67 index above 1% identifies patients with a poorer prognosis. Acta Oncologica 2007;46:747-756.

Cunningham JL et al. Common pathogenetic mechanisms involving human chromosome 18 in familial and sporadic ileal carcinoid tumors. Genes Chromo Cancer 2011;50:82-94.

Janson ET et al. Carcinoid tumors - analysis of prognostic factors and survival 301 patients from a referral center. Ann Oncol 1997; 8: 685-90.

Janson ET et al. Nordic Guidelines 2010 for diagnosis and treatment of gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours. Acta Oncol 2010;49:740-56.

Rinke A et al. Placebo-controlled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut carcinoid tumors: a report from the promid study group. J Clin Oncol 2009.

Schnirer II et al. Carcinoid. A comprehensive review. Acta Oncol 2003; 42: 672-92.

Öberg K et al. Consensus report on the use of somatostatin analogs for the management of neuroendocrine tumors of the gastroenteropancreatic system. Ann Oncol 2004; 15: 966-73.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1515

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Carcinoider, gastrointestinala (Tunntarms NET)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialistläkare i allmänmedicin
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Ortopedi, Akutmott, Mölndal


Specialistläkare/ överläkare
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


Sektionschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende


Distriktsläkare
till Vårdcentralen Ljungsbro



Specialistläkare/ överläkare
Ögonkliniken Jönköpings sjukvårdsområde


Specialistläkare
Kirurgkliniken, öron-, näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


Överläkare
till Pacemakerenheten i Kristianstad



Underläkare, leg
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


Överläkare till vuxenpsykiatri
Lund/ Landskrona/ Eslöv


Överläkare kardiologi och internmedicin
till VO Närsjukvård i Hässleholm



Research Physician
AstraZeneca, Mölndal
AT-LÄKARE

Underläkare, leg
Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterskor
Specialistmedicinklinik, avdelning 42 och 51, Trollhättan