annons
annons
Hjärtsvikt – postinfarktsvikt
Författare Docent Ronnie Willenheimer, Heart Health Group/Malmö
Granskare Professor Karl Swedberg, Medicinkliniken/SU/Östra Sjukhuset
Uppdaterad 2011-05-16
Specialitet Kardiologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Hjärtsvikt

BAKGRUND
 

Med postinfarktsvikt menas:

  • symtom/kliniska tecken på hjärtsvikt

    med eller utan

  • tydlig systolisk vänsterkammardysfunktion (dvs ejektionsfraktion för vänster kammare, VKEF, ca 40-45% eller lägre). Ev systolisk högerkammardysfunktion kan också ha betydelse.
Postinfarktsvikt drabbar 30-60% av alla patienter med akut hjärtinfarkt. Diagnosen kan ställas även om kliniska tecken är övergående. I klinisk praxis talar man om postinfarktsvikt under dagarna-veckorna efter en akut hjärtinfarkt.

Tillståndet är förenat med sämre prognos än för patienter med hjärtinfarkt utan svikt. Ca 15% av patienterna avlider under sjukhusvistelsen och ca 25% av dem som överlever sjukhusvistelsen dör under det första året.

Ett stort antal vetenskapliga studier har dokumenterat positiva effekter på överlevnad och sjuklighet av farmakologisk intervention hos patienter med postinfarktsvikt. Det är därför viktigt att vara observant på kliniska tecken på sviktande hjärtverksamhet hos patienter som genomgått infarkt. Många patienter (ca 25%) med systolisk vänsterkammardysfunktion uppvisar dock inte några symtom eller sjukdomstecken, varför undersökning med ekokardiografi är en viktig del i diagnostiken.

 

Orsaker

Sviktande systolisk och/eller diastolisk vänsterkammarfunktion beroende på:
 

  • Större myokardskada
  • Ogynnsam lokalisation av myokardskada
  • Tidigare myokardskada
  • Kvarstående myokardischemi
  • Akut mitralisinsufficiens (t ex p g a infarkt/ischemi i papillarmuskel)
  • Akut högerkammarinfarkt med högerkammarsvikt. (EKG-tecken på inferoposterior infarkt eller högerkammarinfarkt ska inge misstanke om akut högerkammarsvikt, vilket bör föranleda akut ekokardiografi för säker diagnos.)


SYMTOM och KLINISKA FYND
 

I varierande utsträckning ses:
 

  • Allmänpåverkan
  • Andfåddhet, dyspné, ortopné
  • Ökad halsvenfyllnad
  • Kall hud, kallsvettighet, cyanos/akrocyanos
  • Lätt feber
  • Andra tecken på vätskeretention, såsom perifera ödem, leverförstoring, ascites
  • Minskande urinproduktion
  • Lågt blodtryck
  • Ihållande takykardi
  • Kardiella blåsljud
  • Tredje hjärtton
  • Vänsterförskjuten och breddökad iktus
  • Lungrassel, i synnerhet basala
  • Förlängt expirium och/eller rhonki (astma kardiale)
  • Fynd som vid hjärtsvikt på lungröntgen
  • Nedsatt funktion av vänster och/eller höger kammare vid ekokardiografi

Kardiogen chock är en uttalad form av postinfarktsvikt. Tillståndet medför bl a nedsatt funktion i hjärna och njurar p g a grav cirkulationssvikt och uttalad blodtryckssänkning.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Hypovolemi
  • Akut högerkammarsvikt
  • Lungemboli
  • Myokardischemi utan hjärtsvikt
  • Reinfarkt
  • Lungsjukdomar såsom KOL och astma
  • Pneumoni
  • Njur- eller leversvikt med ödem
  • Perifera orsaker till ödem
  • Anemi eller blödning
  • Septisk chock


UTREDNING
 

  • Ekokardiografi
  • Lungröntgen
  • Provtagning som vid akut hjärtinfarkt och hjärtsvikt (se dessa översikter, länkar nedan)


AKUT BEHANDLING
 

Se även behandling av närbesläktade tillstånd, länkar nedan.

 

Allmänna åtgärder
 

  • Akut farmakologisk/icke-farmakologisk ischemibehandling
  • Behandling av akuta arytmier
  • Vid akut lungödem: Sätt patienten upp (”hjärtläge”)
  • Vid kardiogen chock: Håll patienten i planläge
  • Syrgas
  • Pulsoxymetri
  • Arytmiövervakning
  • Ev korrigering av syra-/basrubbning
  • Ev KAD för att övervaka urinproduktionen

Lungödembehandling
 

  • Nitrater sublingualt, buccalt eller i.v. (försiktighet vid hypotension)
  • Morfin i.v.
  • Diuretika i.v.
  • CPAP

Behandling av låg hjärtminutvolym p g a uttalad vänsterkammarsvikt

Låg hjärtminutvolym p g a uttalad vänsterkammarsvikt föreligger bl a vid kardiogen chock.
 

  • Överväg percutaneous coronary intervention (PCI), "ballongvidgning".
  • Levosimendan (Simdax) 0,1 μg/kg/min i intravenös infusion under 24 timmar.
    Vid äkta kardiogen chock är Simdax i dag inte förstahandsval.
  • Dobutamin (Dobutrex) kan också komma i fråga som intravenös infusion 2,5-15 ug/kg/min. Detta är förstahandsval vid kardiogen chock.

Behandling av akut högerkammarsvikt

Vid högerkammarinfarkt kan samma kliniska bild som vid omfattande vänsterkammarinfarkt ses.

Ge i detta läge snabbt vätska i.v. (t ex 250 ml NaCl, Rehydrex eller 5% glukos under 10-20 min). Vätskebehandlingen kan vara direkt livräddande.


 

LÅNGTIDSBEHANDLING
 

När patienten stabiliserats hemodynamiskt.

 

ACE-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare

Övervägs till alla med postinfarktsvikt.

ACE-hämmare

T ex ramipril (Triatec, Pramace) 1,25 mg x 2 p.o. Upptitrering varannan dag på sjukhus, v.b. med längre intervall, till måldos 5 mg x 2.

Alternativ (inte specifikt dokumenterade vid postinfarktsvikt, men har annan jämförbar mortalitets-/morbiditetsdokumentation):
Enalapril (startdos 2,5 mg x 2, måldos 10 mg x 2), Captopril (startdos 6,25 mg x 3, måldos 50 mg x 3), lisinopril (Zestril) (startdos 2,5-5 mg x 1, måldos 20 mg x 1).

Angiotensin-receptorblockerare

Ges främst vid intolerans mot ACE-hämmare. T ex valsartan (Diovan) 40 mg ½ x 1 p.o. som testdos, därefter 40 mg x 2 p.o. Upptitrering med målet att nå 80 mg x 2 under sjukhusvistelsen, därefter till måldos 160 mg x 2.

Alternativ (inte dokumenterat likvärdiga med ACE-hämmare vid postinfarktsvikt, men har annan jämförbar mortalitets-/morbiditetsdokumentation):
candesartan (Atacand) (stardos 4-8 mg x 1, måldos 32 mg x 1), losartan (Cozaar) (startdos 12,5 mg x 1, måldos 50 mg x 1-2).

 

Aldosteronantagonister (aldosteron-receptorblockerare)

Övervägs vid tecken/symtom på sviktande hjärtverksamhet + tydligt nedsatt ejektionsfraktion i vänsterkammaren.

Eplerenon (Inspra) 25 mg x 1 insätts så snart patienten är stabil efter hjärtinfarkten. Upptitrering till 50 mg x 1 i slutet av sjukhusvistelsen eller inom 1 månad.

Spironolakton är inte dokumenterad vid postinfarktsvikt, men har mortalitets-/morbiditetsdokumentation vid kronisk hjärtsvikt. Vilken dos som ska ges vid postinfarktsvikt är oklart och vilken effekt och säkerhet spironolakton har som tillägg till beta-blockerare och ACE-hämmare vid postinfarktsvikt är okänt.

 

Beta-blockerare (när tecken på akut vätskeretention saknas)

Övervägs till alla med postinfarktsvikt. Ingår i allmän postinfarktbehandling och behandling av kronisk hjärtsvikt med systolisk vänsterkammardysfunktion. Ingen beta-blockerare är specifikt dokumenterad vid postinfarktsvikt.

Beta-blockeraren karvedilol (Kredex) har visat sig ha positiva effekter på överlevnad och sjuklighet vid asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion efter hjärtinfarkt (i tillägg till ACE-hämmare). Kredex ges som startdos 3,125 – 6,25 mg, måldos 25 mg x 2.

Alternativt ges bisoprolol (Emconcor CHF), startdos 1,25 mg x 1. Upptitreras med 1-4 veckors intervall mot måldos 10 mg x 1 (5 mg x 2). Bisoprolol är dokumenterad vid kronisk hjärtsvikt.

Ytterligare alternativ är metoprolol (Seloken ZOC), startdos 25 mg x 1. Upptitreras mot måldos 200 mg x 1 (100 mg x 2). Metoprolol är dokumenterad efter hjärtinfarkt utan tecken på akut hjärtsvikt, samt vid kronisk hjärtsvikt.

 

Diuretika

Ges efter behov.


Övrig behandling med anledning av hjärtinfarkt

ASA, statiner m m. Se länkar nedan.


 

UPPFÖLJNING
 

Kontrollera kalium och kreatinin före insättande av långtidsbehandling och i samband med utskrivning. Vid stigande värden under vårdtillfället bör ny kontroll ske inom ca 2 veckor. Vid snabb ökning bör kontroll ske tidigare än så. Kontroll därefter vid behov. Kontrollera särskilt noggrant patienter som bedöms ha ökad risk för hyper- eller hypokalemi.
Om värdena stabiliseras kan kontroll ske i samband med återbesök 6-8 veckor efter utskrivning. Om värdena inte stabiliseras bör kontroll ske ungefär varannan vecka.

Observera att s-kalium uppemot 5,5 inte behöver föranleda dossänkning/utsättande av ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare, eller aldosteronantagonist, så länge värdena inte stiger.

Vid värden över 5,5 bör åtgärder för att sänka kalium vidtas. Observera i detta sammanhang att ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare, och aldosteronantagonister har god effekt på överlevnad och sjuklighet. Preparaten ska därför inte sättas ut förrän andra åtgärder provats. I första hand utsättes ev kaliumtillskott. Man kan också i förekommande fall minska intag av kaliumrik föda, såsom bananer, klementiner och jordgubbar. Patienten kan vara betjänt av fortsatt långtidsbehandling i kombination med en liten dos natriumpolystyrensulfonat (Resonium), initialt 15 gram x 1-4 (beroende på grad av hyperkalemi och behandlingssvar) p.o. Ofta kan Resonium sedan ges endast någon gång per vecka.

I samband med initiering av behandling med ACE-hämmare, angiotensin-receptorblockerare och aldosteronantagonist accepteras upp till 30% stegring av s-kreatinin från utgångsvärdet. Vid högre stegring misstänks njurartärstenos, om uttalad bilateralt. Vid sådan misstanke bör ACE-hämmare/ angiotensin-receptorblockerare/ aldosteronantagonist utsättas medan patienten utreds med avseende på njurartärstenos. Efter åtgärdad stenos kan behandlingen återinsättas.

Kontrollera blodtryck, puls och EKG om patienten har symtom som kan tala för hypotension och/eller bradykardi. Om sådana symtom inte föreligger behöver inte detta kontrolleras förrän vid återbesök efter 6-8 veckor.


 

LÄNKAR
 

Infarkt med ST-höjning, akut

Kranskärlssjukdom, instabil

Kranskärlssjukdom, akut, uppföljning

EKG-atlas, infarkt

Hjärtsvikt - akut

Hjärtsvikt - kronisk

Kardiogen chock


 


ICD-10

Kronisk hjärtinsufficiens I50.0
I219 Kronisk hjärtinsufficiens


 

(Postinfarktsvikt har inget eget ICD-nummer. Hjärtsvikt I50.0 + relevant ICD-nummer för hjärtinfarkt används.)

 

Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvården – Beslutsstöd


Referenser

Antman EM et al. ACC/AHA guidelines. Circulation 2004;110:e82-292.

Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård 2004. Det medicinska faktadokumentet.

Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001;22:1527-60.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1514


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE

Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !



Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund



Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering

AT-LÄKARE

ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons