Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Ledprotesinfektioner
Författare Professor , Infektionskliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-04-05
Specialitet Infektion, Ortopedi, Geriatrik
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

I Sverige får varje år 25 000 – 30 000 personer en protes i höftled eller knäled. Infektionsrisken vid insättning av en höftledsprotes är ca 0,5 %, för en knäledsprotes ca 1 %.


Orsaker

  • Staphylococcus aureus och koagulasnegativa stafylokocker (KNS) - vanligast
  • Hemolytiska streptokocker
  • Enterokocker
  • Anaeroba bakterier, i synnerhet Propionibacterium acnes
  • Enterobacteriaceae - sällsynt

Patogenes

Bakterierna fäster på biomaterialytan och bildar en s k biofilm, där bakterierna långsamt växer till. I biofilmen är bakterierna svåråtkomliga för antibiotika, särskilt de med verkningsmekanism riktad mot bakteriernas cellvägg (betalaktam- och glykopeptidantibiotika).


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

  1. Ibland fulminant bild som vid septisk artrit (se även länk nedan)
    • smärta
    • svullnad
    • rodnad
    • värmeökning

  2. Icke fulminant bild som vid
    • Postoperativa sårläkningsproblem med sekretion, nekros eller hematom
    • Belastningssmärta, vilovärk
    • Ledsvullnad
    • Fistelbildning

Visa översikt "Septisk artrit"


UTREDNING
 

Lab

Ff a CRP, men även SR, är oftast förhöjda.


Röntgen

Vid fördröjd infektion kan man se tecken på proteslossning med osteolytiska zoner mellan ben och cement, periostal pålagring och sekvestrar.

Vid fistelbildning kartläggs systemet med fistulografi.

CT och MR är sällan av värde p g a artefakter. Lågdos CT-PET kan ibland vara av värde.

Skintigrafi

Nuklearmedicinska undersökningar är av tveksamt värde, men ibland kan kolloidskintigrafi (Nanocoll) och leukocytskintigrafi ge värdefull information.

Ultraljud

Kan påvisa förtjockad ledkapsel och ökad mängd vätska, samt vara vägledande vid punktion av ff a höftled.


Odling ledvätska

Artrocentes och odling på ledvätska bör utföras före insättande av antibiotika. Vid sparsamt utbyte kan man skölja ledhålan med koksalt. Ledvätskan sprutas direkt i blododlingsflaskor.


Cellanalys ledvätska

Vid fördröjd, kronisk infektion analyseras leukocyter i ledvätska. Värden > 3,0–4,2 x 109/L varav > 80 % granulocyter (höftled), respektive > 1,1–1,7 x 109/L varav > 65 % granulocyter (knäled), talar för infektion. Vid misstänkt tidig, postoperativ infektion talar värden > 25 x 109/L, varav > 90 % granulocyter, för infektion.


Vävnadsodling

Vid operation tas minst fem vävnadsbitar med olika instrument från olika lokaler och läggs direkt i anrikningsbuljong. Antibiotika bör om möjligt vara utsatt minst två veckor preoperativt.

Positiva vävnadsodlingar med växt av samma agens i minst 3 av 5 preparat talar starkt för djup infektion.

Överväg också fem vävnadsbitar för PCR-analys avseende 16S rRNA.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Postoperativ ytlig sårinfektion

Vid tidig postoperativ protesinfektion (< 2-4 veckor postoperativt) kan sårläkningsproblem med nekros, hematom och sekretion misstolkas som en ytlig, okomplicerad postoperativ infektion.

Differentialdiagnostiken mot djup protesinfektion bygger på upprepade, täta kliniska bedömningar och hög beredskap för utvidgad kirurgisk mjukdelsrevision.


Mekanisk proteslossning

Symtomen vid fördröjd protesinfektion (> 1 mån postoperativt) liknar ofta de orsakade av mekanisk proteslossning. Även röntgenfynden kan vara likartade.

Typiska röntgenfynd tillsammans med CRP-stegring, ledsvullnad, rodnad, värmeökning, fistelbildning, förhöjda leukocyter i ledvätska, eller positiv ledvätskeodling talar för infektion.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen utgörs oftast av en kombination av antibiotika och kirurgi.


Antibiotikaval

Det finns få randomiserade studier avseende antibiotikabehandling av ledprotesinfektioner, men å andra sidan en lång klinisk erfarenhet från flera specialintresserade centra. Idag förordas vid peroral behandling av stafylokockinfektioner en kombinationsbehandling, där rifampicin bör ingå (trots att denna indikation saknas i FASS) om biofilmsaktiv behandling eftersträvas. Däremot rekommenderas inte oral behandling med betalaktamantibiotika, t ex flukloxacillin (Heracillin), p g a bristande effekt på den biofilm som bildas vid protesinfektioner (Widmer AF 2001, Zimmerli W 2004, Sendi P 2012).

För behandlingstider, var god se de kirurgiska rubrikerna nedan.


S. aureus eller KNS

  • Kloxacillin 2 g x 3 i.v. ELLER vankomycin 1 g x 2-3 (dalvärde 15-20 mg/L) i.v. (till kloxacillinresistent stafylokock, dvs MRSA, MRSE) i 1-2 veckor vid tidig postoperativ eller sen hematogen infektion.
     

    Därefter ges p.o.:


     

    Hemolytiska streptokocker


     

    Enterokocker


     

    Anaeroba bakterier


     

    Enterobacteriaceae


    OBS!
    • Alla doseringar förutsätter normal njurfunktion
    • Preparatvalet förutsätts bygga på resistensbestämning
    • Ciprofloxacin och levofloxacin vid stafylokockinfektion förutsätter känslig stam med MIC ≤ 1 g/l (E-test)
    • Rifampicin skall inte ges i monoterapi p g a den stora risken för resistensutveckling
    • Behandling med rifampicin + vancomycin/kloxacillin bör undvikas p g a risk för resistensutveckling mot rifampicin hos stafylokocker i biofilm
    • Rifampicin interagerar med ett stort antal läkemedel
    • Propionibacterium acnes är resistent mot metronidazol
    • Kombinationen rifampicin + daptomycin bygger på data från in vitro- och djurstudier

     

    Protesbevarande kirurgi

    Vid stafylokockinfektion med kort duration (< 3-4 veckor) i stabilt implantat förordas akut kirurgisk debridering med revision av infekterad och nekrotisk vävnad, byte av eventuell plastkomponent, samt synovektomi. Detta gäller tidig postoperativ infektion såväl som sen, akut hematogen infektion.

    Efter den initiala intravenösa kloxacillin- eller vancomycinbehandlingen som normalt pågår i 1-2 veckor ges kombinerad peroral biofilmsaktiv antibiotikakur (inklusive rifampicin, enligt "Antibiotika" ovan). P g a risk för snabb resistensutveckling bör man undvika att påbörja rifampicinbehandling när bakteriemängden fortfarande är hög, vilket den sannolikt är de första dagarna efter den kirurgiska debrideringen. När såret är torrt, oftast efter ca 5-7 dagar, påbörjas kombinationsbehandlingen som sedan pågår i 3 månader.
     


    Enstegsbyte av implantat

    Vid känd etiologi ges i.v. non-biofilmsaktiv antibiotikabehandling per- och postoperativt. Dessutom lämpliga antibiotika i eventuell bencement. Perorala biofilmsaktiva antibiotika insättes när såret är läkt och CRP börjar normaliseras. Denna biofilmsaktiva behandling pågår i 3 månader.

    Om etiologin är okänd, oklar eller infektionsdiagnosen osäker utsätts all eventuell antibiotikabehandling minst 2 veckor preoperativt. Peroperativ i.v. antibiotikabehandling inleds först efter att vävnadsodlingar tagits. Skulle dessa utfalla negativt avslutas antibiotikabehandlingen. Vid positiva odlingar fullföljes behandlingen enligt ovan. Enstegsbyte rekommenderas dock i första hand om känslighet för biofilmsaktiva antibiotika föreligger – rifampicinkänsliga stafylokocker eller kinolonkänsliga enterobacteriaceae.

     

    Tvåstegsbyte av implantat

    Efter kirurgisk debridering och extraktion av allt främmande material ges (efter vävnadsodlingar) per- och postoperativt non-biofilmsantibiotika i 6 veckor. Denna behandling ges intravenöst i minst 2 veckor, därefter om möjligt peroralt. Dessutom anbringas oftast en antibiotikaimpregnerad cementspacer. Därefter ett antibiotikafritt intervall på minst 2 veckor varvid SR och CRP kontrolleras. Eventuellt inväntas även odlingsresultat från en ledpunktion.

    Efter detta – dvs i regel 8 veckor efter steg 1 - görs en reimplantation av protes med peroperativa vävnadsodlingar tagna innan peroperativ i.v. non-biofilmsaktiv antibiotikabehandling inleds. Postoperativt utsättes antibiotika om vävnadsodlingarna är negativa. Om identiska bakterier, eller nya patogener trots allt påvisas ges om möjligt biofilmsaktiv behandling i 3 månader.

    Vissa kliniker förordar ett kortare intervall (2-3 veckor) mellan steg 1 och 2 vid infektion där adekvat biofilmsbehandling är möjlig. Då görs inget behandlingsuppehåll, dvs non-biofilms behandling ges under intervallet (2-3 veckor) samt per- och postoperativt vid steg 2, och då tas heller inga vävnadsodlingar. Däremot ges nu 3 månaders biofilmsaktiv antibiotikabehandling efter reimplantationen.

     

    Extraktion av implantat utan reimplantation

    Knäartrodes eller slinkled (höft) i de fall som inte lämpar sig för protesbyte. Antibiotikabehandling som vid kronisk osteomyelit, men individuell bedömning avseende duration.


    Suppressionsbehandling med antibiotika

    Sköra, äldre patienter som inte vill ha eller anses klara en operation, kan behandlas kontinuerligt eller intermittent med enklast möjliga och bäst tolerabla antibiotikaregim, t ex enbart ett betalaktamantibiotikum.


     

    ICD-10

    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes T84.5
    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i axelled/överarm T84.5B
    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i armbåge/underarm T84.5C
    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i handled/hand T84.5D
    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i höftled/lår T84.5F
    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i knäled/underben T84.5G
    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes i fotled/fot T84.5H
    Infektion och inflammatorisk reaktion orsakad av inre ledprotes med annan eller icke specificerad lokalisation T84.5X

     

    Referenser

    Widmer AF. New developments in diagnosis and treatment of infection in orthopedic implants. Clin Infect Dis 2001; 33 (Suppl 2): 94-106.

    Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 2004; 351: 1645-54.

    Sendi P, Zimmerli W. Antimicrobial treatment concepts for orthopaedic device-related infection. Clin Microbiol Infect 2012; 12: 1176-84.

    Sendi P, Zimmerli W. Diagnosis of periprosthetic joint infections in clinical practice. Int J Artif Organs 2012; 10: 913-22
     

    Copyright © Internetmedicin 2017
    ID: 1500

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Ledprotesinfektioner

     
     
     
       



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


60 ST- läkare
Västerbotten


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg

annons
annons
annons