annons
annons
annons
Njurcancer
Författare Med dr Per Sandström, Radiumhemmet/Karolinska Universitetssjukhuset
Professor Börje Ljungberg, Urologi och andrologi/Norrlands Universitetssjukhus
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2014-01-13
Specialitet Onkologi, Urologi, Nefrologi, Kirurgi
Skriv ut



 

BAKGRUND
 

Njurcancer är den vanligaste maligna tumören i njurparenkymet och är förenad med en hög relativ mortalitet i sjukdomen. Njurcancer är ett samlingsnamn för olika tumörformer med genetiskt skilda förändringar.


Epidemiologi
 

  • Njurcancer utgör cirka 2% av all cancer hos vuxna i Sverige.
     
  • Incidensen var 2006 15,1/100 000 bland män och 8,8/100 000 bland kvinnor, vilket innebär knappt 1 000 nya fall av njurcancer per år i landet.
     
  • Incidensen i Sverige (och Danmark) har under de senaste två decennierna sjunkit med cirka 2%, till skillnad från andra delar av världen där incidensen generellt ökade med cirka 2% årligen tills nyligen. I några länder i norra och västra Europa ses idag en trend till stabilisering och minskad incidens.
     
  • 5-årsöverlevnaden för njurcancerpatienter i Sverige ökade från drygt 30% till 55% från mitten av 60-talet till mitten av 90-talet. Mortaliteten i sjukdomen har minskat signifikant i Sverige sedan 80 talet medan liknade minskning ses i vissa Europeiska länder som Frankrike, Tyskland, Italien och Holland sedan 90-talet.
     
  • Njurcancer är ovanligt under 40 års ålder, medianålder vid diagnos är cirka 63 år.
     
  • Ca 2% av tumörerna är bilaterala vid diagnos. Bilaterala tumörer är vanligare hos individer med hereditär njurcancer.
     
  • Tumörstadium är den mest betydelsefulla prognostiska faktorn för patienter med njurcancer.

Orsaker
 

Den specifika orsaken till njurcancer är okänd, men ett flertal faktorer har associerats med riskökning:
 

  • Ärftlighet - Ärftlig njurcancer utgör cirka 3-4% av all njurcancer. Misstänk ärftlig njurcancer vid tidig debutålder och bilaterala tumörer.

Orsaker till den stigande incidensen av njurcancer i världen är sannolikt att omgivningsfaktorer spelar en roll för utveckling av tumören. Andra orsaker är en ökande användning av radiologiska metoder, främst datortomografi och ultraljud, som ger tidig diagnos av symtomlösa patienter.

Omgivningsfaktorer som ökar risken för njurcancer:
 

  • Cigarettrökning - man uppskattar att cirka 30% av all njurcancer beror på rökning
  • Övervikt/fetma
  • Hypertoni
  • Förvärvad njurcystsjukdom (vid långvarig uremi) - starkt associerad till njurcancer

Som primärprevention finns det ännu endast belägg för rökstopp, undvikande av övervikt och behandling av hypertension.

Omgivningsfaktorer som anses minska risken för njurcancer men där säkra samband saknas:

  • Intag av frukt och grönsaker har framförts som en skyddande faktor medan andra studier inte finner detta samband. Nya cohort-studier har visat en minskad risk för njurcancer vid måttligt alkoholintag

 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Njurtumörer ger upphov till symtom först när de blivit relativt stora eller spridit sig. Idag upptäcks majoriteten patienter med njurcancer incidentellt i samband med radiologisk utredning av andra symtom eller sjukdomar.

Njurcancer kan ha en mycket varierande symtombild. De vanligaste symtomen är:
 

  • Hematuri - (förekommer hos 50-60% av patienterna). Vanligaste debutsymtomet.
  • Buk- eller flanksmärtor (ca 40%)
  • Palpabel tumör (30-40%)

Dessa tre symtom kallas ibland "klassisk triad", men förekommer idag tillsammans endast i 6-10% av fallen som har symtom.

Ospecifika symtom kan förekomma, exempelvis:
 

  • Anemi
  • Förhöjd SR
  • Feber
  • Hypertoni
  • Hypercalcemi
  • Polycytemi
  • Viktminskning
  • Leverdysfunktion
  • Amyloidos

Många av dessa symtom går under benämningen "paraneoplastiskt syndrom" och kan förekomma vid såväl lokaliserad som metastaserad sjukdom.


Metastaser
 

  • Ungefär en tredjedel av patienterna med symtomgivande njurcancer har metastaserad sjukdom redan vid diagnos.
  • De vanligaste lokalerna för metastaser är lungor och mediastinum, följt av skelett, lever, hud och hjärna.
  • Även små tumörer (< 4 cm) kan ha metastaser vid primärdiagnos.


Spontan regress

Spontan regression av njurcancermetastaser förekommer i mindre än 1% av fallen. Oftast handlar det om lungmetastaser som går i regress efter nefrektomi.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Cystor
    En expansivitet i njuren kan vara en cysta. Njurcystor förekommer hos cirka 50% av alla över 50 år. Enkla cystor är normalt lätta att särskilja från en tumör, men komplexa cystor kan vara en diagnostisk utmaning.
    Merparten av komplicerade cystor med minimala förkalkningar, septa eller blödningskomponenter är benigna medan de mer komplexa cystorna oftast är maligna.
    Ett klassifikationssystem för att kliniskt hantera cystdiagnostiken är den s k Bosniakklassifikationen.

  • Njurbäckencancer

  • Onkocytom

  • Angiomyolipom

  • Wilms tumör (förekommer sällsynt i vuxen ålder)


UTREDNING
 

Primärtumörutredning
 


Datortomografi - DT

DT ingår i basutredningen av patienter med misstänkt njurcancer och bör omfatta också undersökning av lungorna. Datortomografi utvecklas kontinuerligt och ger en allt bättre detaljinformation om njurexpansiviteter och god klinisk stadieindelning av njurtumörer som exempelvis:
 

  • Tumörstorlek och läge
  • Lokalt tumörstadium
  • Lymfkörtlar
  • Binjure
  • Inväxt i kärl med tumörtromb i njurven och vena cava inferior.
  • Överväxt på andra organ


Magnetisk resonanstomografi - MRT

Vid misstanke om tumör i njurarna är MRT ett bra alternativ till CT. MRT är speciellt värdefull vid nedsatt njurfunktion där CT inte ger tillräcklig information när röntgenkontrast inte kan ges, och vid misstanke om tumörtromb i vena cava inferior. MRT ger här information om trombens övre begränsning och blodflödet i vena cava. Den begränsade tillgången på MRT gör att CT rekommenderas som förstahandsmetod.

Av strålningshygieniska skäl bör MRT-undersökning övervägas vid utredning av yngre patienter. Vid uppföljning av opererade patienter kan MRT bli allt mer använd för att minska den totala dosen av röntgenstrålning.

 

Ultraljud

Ultraljud är förstahandsval vid screening av riskpatienter och är ett nödvändigt komplement vid utredning av exempelvis makroskopisk hematuri då DT-urografi ger oklar information. Ultraljud är en bra metod för att diagnostisera enkla njurcystor men också för att bedöma solida komponenter i en expansivitet.

 

Biopsi

Biopsi är av värde vid tveksamhet om diagnosen av en njurexpansivitet eller för att utröna om en sådan kan utgöras av en metastas från en tidigare känd malignitet. Biopsi är vidare rekommenderad där tveksamhet finns för kirurgisk behandling och i de fall där minimalinvasiva behandlingar används.

I första hand rekommenderas DT-ledd mellannålsbiopsi. Mellannålsbiopsi har idag en relativt hög specificitet men negativt resultat eller benign bild utesluter ej malignitet.

 

Metastasutredning

Vid diagnos av njurcancer rekommenderas idag DT-undersökning av lungorna för alla patienter.

Vid skelettsmärtor, eller när laboratorieprover tyder på skelettengagemang och CT ej gett tillräcklig information, rekommenderas skelettundersökning med skelettscintigrafi alternativt MRT. Vid neurologiska symtom bör också Dt eller MRT skalle utföras.

 

Inför operation

Vid förhöjt s-kreatinin eller misstanke på reducerad njurfunktion bör njurfunktionsutredning alltid utföras, inklusive sidofördelning mellan njurarna för ställningstagande om nefronsparande behandling (vilket är absolut rekommenderat). Kontroll av att den andra njurens funktion är alltid nödvändig.

Om njurresektion planeras kan MRT eller DT-angiografi utföras för kartläggning av kärlanatomin. Vanligen ger ordinär DT tillräcklig information om kärlanatomin.

 

KLASSIFIKATION
 

För preparathantering, utskärningsanvisningar och utförligare direktiv för klassificering: var god se dokument enligt KVAST (Kvalitets- och Standardiseringsgruppen inom Svensk Förening för Patologi) på http://www.svls.se/sektioner/pa/

De mest använda histopatologiska graderingssystemen är baserade på cellkärnornas utseende, enligt Fuhrman (se nedan). Den lägsta differentieringsgraden skall anges.


Histopatologisk gradering enligt Fuhrman (förenklad)

Grad 1Cellkärnor som är små, runda, regelbundna kärnor med små eller avsaknad av nukleoler.
Grad 2Större cellkärnor med oregelbunden kontur och små nukleoler.
Grad 3Större cellkärnor med tydligt oregelbunden kontur och prominenta nukleoler.
Grad 4Egenskaper som vid grad 3 med tillägg av bisarra ofta multilobulerade cellkärnor som innehåller stora kromatinaggregat.



Klassifikation enligt WHO 2004

En ny WHO-klassifikation av njurcancer accepterades 1997. Den senaste versionen av denna (2004) indelar njurcancer i:

  • Klarcellig (konventionell)
  • Papillär
  • Kromofob
  • Collecting duct carcinoma
  • Oklassificerad njurcancer - tumörer (ca 3-5% av opererade njurcancrar) vars utseende inte passar in i någon av de andra typerna
Sarkomatös njurcancer kan uppträda i samtliga tumörtyper enligt ovan. Dessa utgör inte en egen undergrupp av njurcancer. Snarare är sarkomatösa karaktäristika en indikation på tumörprogress i de olika typerna av njurcancer.

Molekylärgenetisk analys kan vara till hjälp vid tumörklassificering.

 

Stadieindelning
 

Tumörstadium (T-stadium) bestäms efter kliniska och radiologiska undersökningar. Patologiskt tumörstadium (pT-stadium) klassificeras efter histopatologisk bedömning av tumörutbredning - lokalt, i kärl, samt eventuell genomväxt och spridning till omgivande organ.

Lymfkörtelstatus (N-stadium) bestäms genom histopatologisk undersökning av operativt avlägsnade lymfknutor.

Fjärrmetastasering (M-stadium) värderas i första hand med radiologiska undersökningar, men också med kliniska fynd och fynd vid histopatologisk undersökning.


Tabell 1. Stadieindelning enligt TNM-system UICC 2009

Primärtumör
T0Ingen påvisbar tumör.
T1aTumör inom njuren ≤ 4 cm.
T1bTumör inom njuren >4 cm, men ≤ 7 cm.
T2Tumör inom njuren >7 cm.
__T2aTumör >7 cm, men ≤10 cm
__T2bTumör >10 cm begränsad inom njuren
T3aTumör som växer in i njurven eller tumör som invaderar perirenalt och/eller njurhilus fett men inte genom Gerota’s fascia.
T3bTumörtromb inväxt makroskopiskt i njurven eller vena cava nedom diafragma.
T3cTumörtromb in i vena cava ovan diafragma eller invasion i dess kärlvägg.
T4Tumörväxt genom Gerotas fascia till omgivande organ och direkt överväxt av samma sidas binjure.
Lymfkörtelmetastaser
N0Ingen lymförtelmetastas
N1Metastas i en regional lymfkörtel
N2Metastas i mer än en regional lymfkörtel
Fjärrmetastaser
M0Inga fjärrmetastaser
M1Fjärrmetastaser



 

annons

BEHANDLING ICKE METASTASERAD SJUKDOM
 


Radikal nefrektomi

Radikal nefrektomi utföres öppet eller laparoskopiskt och är standardingrepp vid njurcancer där nefronsparande kirurgi ej används. Radikal nefrektomi innefattar "en bloque"-avlägsnande av njuren med omgivande fett inklusive de lokala lymfknutorna och angränsande uretärdel.

Binjuremetastas förekommer enbart i 1-10% av njurcancer. Om en normal binjure påvisats vid preoperativ DT kan binjuren sparas. Vid oklarhet vid DT:n, vid expansiviteter i binjuren eller om något palperas vid kirurgin avlägsnas även binjuren.

Patienter med tumörtromb i vena renalis/vena cava inferior opereras med samtidigt avlägsnande av njure med tumör och tumörtromb. Alla patienter som har tumörtromb utan metastaser bör erbjudas kirurgi.

 

Nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi)

Operation med njursparande kirurgi rekommenderas för patienter med tumörer som är mindre än 7 cm, och är standardbehandling för patienter med tumörer ≤ 4 cm. Studier visar att njurfunktionsnedsättningen vid radikal nefrektomi är signifikant större vilket ger ökade risker för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Förbättrad diagnostika metoder har lett till att njurcancer upptäcks tidigare och generellt i mindre storlek. Detta har också medfört ett ökat behov av nefronsparande kirurgi. På grund av att partiell nefrektomi är tekniskt svårare bör operationen utföras vid centra med hög frekvens och speciell kompetens av denna kirurgi.

  • Mindre tumörer (skall alltid övervägas vi tumörer upp till 7 cm)
  • Nedsatt njurfunktion
  • Endast en njure
  • Tumörer i båda njurarna

     

    Minimalinvasiv Behandling

    Minimalinvasiv behandling som cryoterapi eller radiofrekvens ablation är alternativ till nefronsparande behandling. Dessa metoder är förenade med en större risk för lokalt tumöråterfall än vid partiell nefrektomi. Dessa behandlingar betraktas därför som en metod som kan användas i de fall där kirurgi inte är lämplig eller riskabel. Exempelvis kan dessa metoder rekommenderas vid kort förväntad överlevnadstid, nedsatt allmäntillstånd eller hög anestesiologisk risk.

    Patienter som behandlas med minimalinvasiva metoder kräver uppföljande radiologiska undersökningar.

     

    Aktiv expektans

    Vid en liten solid njurtumör (< 3 cm) med låg malignitetsgrad hos en asymtomatisk individ med kort förväntad levnadstid, nedsatt allmäntillstånd eller hög anestesiologisk risk kan man överväga att helt avstå från kirurgi eller behandling. Istället kan patienten följas avseende tumörprogress och omvärderas.

     

    Adjuvant behandling

    Det finns inga belägg för att adjuvant behandling ger någon klinisk vinst, men ett flertal kliniska studier med målriktade läkemedel pågår för patienter med hög risk för metastasering. Adjuvant behandling utanför ramen för kliniska studier rekommenderas inte.

     

    UPPFÖLJNING


    Patienter med njurcancer följs upp för att tidigt upptäcka tumörrecidiv eller metastaser. Uppföljningens intensitet och metoder kan styras av tumörens stadium och andra prognostiska faktorer.

    Metastaser efter nefrektomi uppkommer vanligen inom 36 månader efter den primära operationen men även mycket sen metastasering förekommer.

     

    BEHANDLING METASTASERAD SJUKDOM


    De senaste åren har flera nya målriktade läkemedel mot avancerad njurcancer introducerats som har visat lovande resultat. Dessa behandlingar påverkar sjukdomsförloppet och förlänger tiden till progression av sjukdomen.

    I många fall är det aktuellt att behandla patienter med metatstaserad sjukdom även med lokala behandlingsmetoder som strålbehandling och kirurgi. Sannolikheten att med tillgängliga behandlingsformer bota en patient med njurcancer och multipla metastaser är mycket liten.

     

    Nefrektomi

    Patienter med metastaserad sjukdom och gott allmäntillstånd (ECOG 0-1) uppvisade i två randomiserade studier, där immunomodulerande behandling gavs till samtliga, 3-10 månaders längre överlevnad efter nefrektomi än utan. Evidens för nefrektomi vid behandling med målriktade läkemedel saknas men i fas III-studier där dessa läkemedel har visats ha effekt så har i stort sett alla patienter varit nefrektomerade. Det pågår studier för att validera effekten av nefrektomi inför målriktad behandling.

    Nefrektomi rekommenderas främst när den största delen av tumörbördan kan avlägsnas genom att primärtumören tas bort.

    Nefrektomi kan också utföras i palliativt syfte vid blödning eller smärta.

     

    Kirurgi av metastaser och lokala tumörrecidiv

    Det anses indicerat att operera:

    • solitära metastaser
    • lokaliserade metastaser (exempelvis till en och samma lunglob)
    • lokalrecidiv
    Metastas som uppträder tidigt efter primär nefrektomi medför sämre prognos.

    5-årsöverlevnaden är 30-50% efter kirurgi i selekterade fall av solitära hjärnmetastaser och som palliation av skelettmetastaser.

     

    Målriktade läkemedel

    De senaste åren har flera så kallade målriktade läkemedel introducerats. Dessa läkemedel verkar på olika sätt men har det gemensamma målet att förhindra signalering i intracellulära signalkedjor som är nödvändiga för proliferation och angiogenes.

    På cellytan finns tyrosinkinasreceptorer som är känsliga för olika tillväxtfaktorer. När dessa aktiveras så medieras signaler in mot cellkärnan via komplexa system som i slutändan leder till produktion av proteiner som bland annat ökar angiogenes och proliferation. I flertalet njurtumörer så är produktionen av tillväxtfaktorn VEGF (vascular endothelial growth factor) okontrollerad pga olika sorters genetiska förändringar i VHL (von Hippel Lindau) genen som har en reglerande funktion.

    Idag är målriktade läkemedel ur tre olika grupper godkända för behandling av avancerad njurcancer: tyrosinkinashämmare, monoklonala antikroppar och mTORhämmare.

     

  • Tyrosinkinashämmare

    - Sunitinib (Sutent)

    Sunitinib är en peroral multikinasinhibitor med effekt mot VEGFR-1, -2, -3, PDGFR-α, -β och c-Kit. Sunitinib är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av avancerad njurcancer. Sunitinib ges intermittent i cykler om 6 veckor, med en normal dos på 50 mg dagligen i fyra veckor följt av två veckors uppehåll.

    I en randomiserad fas III-studie jämfördes behandling i första linjen med sunitinib och IFN-α hos 750 patienter med metastaserande klarcellig njurcancer. Medianöverlevnad var 26,4 månader för sunitinibgruppen och 21,8 månader för IFN-α gruppen (p=0,051). Median progressionsfri överlevnad (PFS) var elva månader för sunitinibgruppen och fem månader för IFN-α-gruppen; partiell respons (PR) sågs för 31 procent jämfört med 6 procent.

    De vanligaste biverkningarna (alla grader) var:
     

    • hand-fotsyndrom (20 procent)
    • diarré (53 procent)
    • fatigue (51 procent)
    • illamående (44 procent)
    • hypertoni (24 procent)
    • stomatit (25 procent)
    • kräkningar (24 procent)

    I blodprover sågs avvikelser som:
     

    • leukopeni (78 procent)
    • anemi (71 procent)
    • trombocytopeni (65 procent)
    • förhöjt kreatinin (66 procent)

    Av dessa biverkningar var 88 procent grad I-II. De tre viktigaste prognostiska faktorerna för progressionsfri överlevnad i den här studien var performance status 0 enligt ECOG (Eastern cooperative oncology group), tid från diagnos till behandlingsstart mindre än ett år och ett normalt korrigerat serum-kalcium.

     

    - Sorafenib (Nexavar)

    Sorafenib är en peroral multikinasinhibitor med effekt mot VEGFR-1, -2, -3, PDGFR-α, -β, c-Kit och B-Raf. Sorafenib är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av avancerad njurcancer efter cytokinbehandling eller till patienter som anses olämpliga för cytokinbehandling. Sorafenib är ett oralt läkemedel som vanligtvis intas kontinuerligt med en normaldos på 400 mg två gånger dagligen.

    I en randomiserad fas III-studie jämfördes sorafenib mot placebo hos 903 patienter med klarcellig njurcancer som var resistenta mot cytokiner. Studien visade en median-PFS på 24 veckor för sorafenibgruppen jämfört med tolv veckor för placebogruppen. PR och stabil sjukdom (SD) var 2 procent respektive 78 procent i sorafenibgruppen jämfört med 0 procent respektive 55 procent i placebogruppen.

    Median total överlevnad (OS) på var 17,8 månader för sorafenib och 14,3 månader för placebo, efter att man censurerat patienter i placebogruppen som bytte till aktiv behandling efter att man tillät sk cross-over.

    De vanligaste biverkningarna av sorafenib var:
     

    • hand-fotsyndrom (30 procent)
    • diarré (43 procent)
    • alopeci (27 procent)
    • fatigue (37 procent)
    • illamående (23 procent)
    • hypertoni (17 procent)

    I en randomiserad fas II-studie där sorafenib jämfördes mot IFN-α som första linjens behandling hos 189 patienter med klarcellig njurcancer kunde man ej påvisa någon förlängd PFS.

     

    - Pazopanib (Votrient)

    Pazopanib (Votrient®) är en peroral multikinashämmare av VEGFR-1-3, PDGFR-alfa & beta och c-Kit. Pazopanib är godkänt av Läkemedelsverket som första linjens behandling av avancerad njurcellscancer (RCC) och till patienter som tidigare erhållit cytokinbehandling för avancerad sjukdom. Pazopanib är ett oralt läkemedel som vanligtvis intas kontinuerligt med en normaldos på 800 mg en gång dagligen.

    En fas III-studie har jämfört behandling av 435 patienter med metastaserad klarcellig njurcancer med pazopanib och placebo. Studien utfördes delvis på behandlingsnaiva patienter men även på patienter som tidigare fått behandling med cytokiner. Patienterna randomiserades i ratio 2:1 till pazopanib 800 mg dagligen versus placebo. Progressionsfri överlevnad var 5 månader längre för pazopanib jämfört med placebo (9.2 mån jmf 4.2 mån). För patienterna som fick pazopanib i första linjen var den progressionsfria överlevnaden 11.1 månader och för motsvarande patienter som behandlades med placebo 2.8 månader. Andelen patienter som erhöll objektiv radiologisk respons var 30% respektive 3%. Slutliga överlevnadsdata har presenterats och visade att medianöverlevnad för patienterna i pazopanib armen var 21.9 månader jämfört med 18.7 månader för placeboarmen.

    De vanligaste biverkningarna av pazopanib var:
     

    • diarré (52%)
    • hypertoni (40%)
    • förändrad hårfärg (38%)
    • illamående (26%)
    • viktnedgång (22%)
    • kräkningar (21%)

    Man har för en mindre andel av patienterna som behandlats med pazopanib noterat en reversibel levertoxicitet som har lett till att behandlingen varit tvungen att avslutas.

     

  • mTOR-hämmare

    mTOR (mammalian target of rapamycin) reglerar bland annat translation och expression av tillväxtfaktorer och proliferation. VEGF-medierad endotelcellsproliferation, angiogenes, är beroende av att denna signalkedja är intakt. Vid njurcancer är troligen den viktigaste funktionen av mTOR-inhibition att expressionen av HIF1-α minskar.

    - Temsirolimus (Torisel)

    Temsirolimus är en mTOR-inhibitor som finns nedströms i PI3K/AKT-signalkedjan.

    Temsirolimus är godkänt av Läkemedelsverket för första linjens behandling av patienter med avancerad njurcancer, som har minst tre av sex prognostiska riskfaktorer enligt modifierade MSKCC-kriterier (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) (se tabell 2 och 3). Temsirolimus är en intravenös behandling som ges som infusion om 25 mg en gång per vecka.

    Temsirolimus som första linjens behandling har studerats i en randomiserad fas III-prövning med 626 patienter med metastaserad njurcancer och minst 3 av 6 modifierade MSKCC riskfaktorer.

    Studien var trearmad:
     

    • Den första gruppen fick temsirolimus (25 mg).
       
    • Den andra gruppen fick temsirolimus (15 mg) i kombination med IFN-α.
       
    • Den tredje fick enbart IFN-α.

    Medianöverlevnaden för dem som fick enbart temsirolimus var 10,9 månader jämfört med 8,4 månader för kombinationsbehandlingen och 7,3 månader för enbart IFN-α. Total överlevnad var signifikant bättre för patienter som behandlats med temsirolimus jämfört med dem som behandlats med IFN-α.

    De vanligaste biverkningarna var:
     

    • anemi
    • asteni
    • dyspné
    • hudbiverkningar

    - Everolimus (Afinitor)

    Everolimus är en peroral proteinkinashämmare med aktivitet mot mTOR-komplexet vilket leder till minskad proliferation och angiogenes. Everolimus är godkänt av Läkemedelsverket för behandling av patienter med avancerad njurcellscancer, där sjukdomen har progredierat under eller efter behandling med VEGF-hämmare.

    Behandling ges normalt med 10 mg everolimus en gång dagligen.

    Everolimus har prövats i en fas III-studie mot placebo på patienter med metastatisk klarcellig njurcancer som tidigare progredierat på behandling med tyrosinkinashämmare mot VEGF och visade en signifikant förlängd median progressionsfri överlevnad till fördel för everolimus armen om 4.0 månader mot 1.9 månader. Total median överlevnad för patienterna i everolimus armen var 14.8 månader jämfört med 14.4 månader för placeboarmen. 80 % av patienterna i placeboarmen har senare behandlats med everolimus.

    Vanligaste biverkningar var infektioner, stomatit, trötthet och pneumonit. I blodprover ses ofta anemi, leukopeni, hyperglycemi, hyperkolesterolemi, samt minskning av fosfat.

    Vid behandling med mTOR hämmare bör särskild observans hållas på infektioner och pneumoniter som kan leda till att behandlingen permanent måste avbrytas. Vid icke infektiösa pneumoniter rekommenderas behandling med kortikosteroider, tex prednisolon. Behandling med mTOR hämmare kan ofta återupptas när pneumonitsymtomen har klingat av men dosreduktion av mTOR hämmare samt profylaktisk behandling med kortikosteroider i lägre dos kan behövas.

     

  • Monoklonala antikroppar

    - Bevacizumab (Avastin)

    Bevacizumab är en rekombinant humaniserad monoklonal antikropp som binder till VEGF och därigenom inhiberar angiogen signalering över VEGFR-2-receptorn. Bevacizumab i kombination med IFN-α är godkänt av läkemedelsverket för behandling av avancerad njurcancer. Bevacizumab ges intravenöst normalt var fjortonde dag i dosen 10 mg/kg vid behandling av njurcancer.

    Bevacizumab i kombination med IFN-α har studerats i två randomiserade fas III-studier, benämnda AVOREN och CALGB. IFN-α (9 MIE) tre gånger per vecka plus placebo jämfördes med en kombination av bevacizumab (10 mg/kg) var fjortonde dag och IFN-α (9 MIE) tre gånger per vecka. Alla inkluderade 649 patienter i AVOREN-studien var nefrektomerade, hade Karnofsky-index över 70, var utan cerebrala metastaser och utan speciell blödningsrisk.

    Andelen med objektiv respons var 31 procent i kombinationsgruppen jämfört med 13 procent för bara IFN-α. Den progressionsfria överlevnaden var 10,2 månader för IFN-α plus bevacizumab jämfört med 5,4 månader för bara IFN-α. Motsvarande resultat från CALGB studien var 8,4 mot 4,9 månader.

    Slutliga överlevnadsdata visade en icke signifikant förlängd total överlevnad för kombinationsarmen i båda studierna. För AVOREN studien var median total överlevnad 23.3 månader för kombinationsarmen respektive 21.3 månader för interferon armen och för CALGB studien var motsvarande tid 18.3 och 17.4 månader.

     

    Immunomodulerande behandling

    Interferon alfa (IFN-α) är den enda immunomoduleraren som godkänts av Läkemedelsverket för behandling av avancerad njurcancer. På grund av begränsad effekt (endast 3-5% är långtidsrecidivfria på IFN-α), betydande biverkningsfrekvens och inträdet av ovan beskrivna målriktade behandlingsmetoder, som i väl genomförda studier visat sig vara bättre, är rekommendationen för användande av IFN-α som singelbehandling idag begränsad.

    Den högsta remissionsfrekvensen på patienter behandlade med IFN-α ses hos selekterade patienter med gott allmäntillstånd, som genomgått nefrektomi och vars sjukdom huvudsakligen engagerar lungorna.

     

    Hormonell behandling

    Gestagener eller medroxiprogesteronacetat kan ha ett palliativt värde vid njurcancer. Behandlingen medför ökad aptit, vilket minskar viktnedgången.

     

    Strålbehandling

    Strålbehandling ger ofta god palliation vid:

    • smärtsamma metastaser
    • mjukdelsmetastaser som kan orsaka obstruktion av luftvägar
    • Stokes krage (stas av centrala vener pga mediastinal metastasering)
    • pleural carcinos med vätskeutträde
    • smärtor pga nerv/kärlkompression eller blödning
    Vid skelettmetastaser bör kirurgi övervägas, men strålbehandling kan vara indicerat:
     

    • som smärtbehandling
    • vid risk för spontanfraktur
    • vid ryggmärgskompression om operation ej är möjlig
    • postoperativt efter kirurgisk behandling

    Farmakologisk behandling

    Kortikosteroider minskar svullnad och tryck mot vitala strukturer, samt lindrar smärta och illamående. Används ibland vid metastaserad sjukdom.

    Bisfosfonater är "drug of choice" vid behandling av cancerassocierad hyperkalcemi. I regel bör patienter med s-kalcium > 2,8 ges parenteral vätsketerapi, samt i.v. bisfosfonat.

    I en randomiserad studie där njurcancerpatienter med skelettmetastaser ingick har en förebyggande effekt av zoledronsyra mot skelettmorbiditet påvisats.

     

    Kemoterapi och embolisering av njurartär

    Cytostatika har inte någon plats i rutinbehandlingen av
    metastaserande njurcancer.

    Ocklusion av njurartär används idag i utvalda fall:
     

    • Preoperativt vid lokalt avancerad tumör.
       
    • Palliativ behandling vid lokala symtom (ex smärta och hematuri) hos patienter med metastaserad sjukdom.


    Behandlingsrekommendation för avancerad njurcancer

    Rekommenderad systemisk behandling för olika patientgrupper med avancerad klarcellig njurcancer visas i behandlingsalgoritmen nedan. Denna tar hänsyn till en uppdelning av patienterna enligt de prognostiska faktorer som har utvärderats och publicerats från Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC). För icke klarcellig njurcancer saknas behandlingsrekommendation baserat på evidens av högre grad. Det finns inga validerade behandlingsprediktiva tumörmarkörer men mycket forskning pågår inom detta område.

    Den totalt sett förlängda överlevnaden i ovan nämnda fas III studier talar för behandling i flera linjer om det är möjligt med hänsyn till patienternas allmäntillstånd. Uppehållen mellan behandlingslinjerna bör hållas korta. Målriktade läkemedel skall inte användas adjuvant/neoadjuvant utanför studie.
     

    Tabell 2. Prognostiska riskfaktorer enligt MSKCC

    • Ej nefrektomi
    • Lågt Karnofsky performance status (< 80%)
    • Högt laktatdehydrogenas (> 1,5 gånger övre normalvärde)
    • Lågt s-hemoglobin (< nedre normalvärde)
    • Högt korrigerat s-kalcium (> 2,5)

    Låg risk: inga riskfaktorer.

    Intermediär risk: 1-2 riskfaktorer.

    Hög risk: > 3 riskfaktorer.

    För selektion till behandling med temsirolimus för patienter med hög risk har även metastasering till mer än ett organ använts. Man ska då ha minst 3 av ovan nämnda riskfaktorer.


    Det kan finnas andra faktorer som tex komorbiditet, konkommitant medicinering med andra läkemedel, metastaslokaler etc som påverkar valet av behandling varför beslut om behandling bör tas i samråd med onkologer med erfarenhet inom området.

    Terapiutlöst hypertoni/förvärrad hypertoni är prediktivt för längre progressionsfri överlevnad och bör behandlas med vanliga läkemedel mot hypertoni. Man bör eftersträva att i första hand reglera hypertoni med läkemedel och i andra hand dosreducera den målriktade läkemedelsbehandlingen.

    Biverkningsnivån är problematisk för dessa palliativa behandlingar som pågår mer eller mindre kontinuerligt och dosreducering är att rekommendera vid en biverkningsnivå som totalt sett försämrar livskvalitén. Den individuella variationen i metabolism för dessa läkemedel är stor och är en viktig orsak till den stora skillnad i biverkningsnivå som kan ses mellan olika individer.

    Det pågår utveckling av många nya läkemedel mot njurcancer och det testas kombinationer av läkemedel varför denna rekommendation kommer att behöva uppdateras regelbundet framöver. Att inkludera patienter i relevanta kliniska prövningar rekommenderas starkt.

     

    Behandlingsrekommendation
     

    Patologi och behandlingslinjeSituationBehandling
    Klarcellig njurcancer
    Första linjen
    Good/intermediate risk



    Poor risk
    Bevacizumab+ IFN
    Sunitinib
    Pazopanib

    Temsirolimus eller sunitinib
    Klarcellig njurcancer
    Sekventiell behandling
    Tidigare behandling med IFN
    Tidigare beh. VEGFR TKI
    Tidigare beh. Bevacizumab + IFN
    Tidigare beh. temsirolimus
    Sorafenib, pazopanib eller sunitinib
    Annan TKI eller everolimus
    Sunitinib

    ?
    Icke klarcellig njurcancer ?
    Temserolimus
    Sunitib eller sorafenib



     


    ICD-10

    Malign tumör i njure med undantag för njurbäcken C64.9

     

    Referenser


    Nationellt vårdprogram för njurcancer 2013 (PDF)

    Copyright © Internetmedicin 2014
    ID: 1482

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Njurcancer

     
     
     
       



    annons
  • Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






    LÄKARE

    Specialistläkare
    kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


    Överläkare(LUS)
    Beroendecentrum i Malmö



    Överläkare/ Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
    Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla


    Läkare till olika uppdrag
    Adecco, hela landet


    Specialist i allmänmedicin
    Roslagshälsans Husläkarmottagning


    Legitimerad underläkare
    NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken


    Specialistläkare i allmänmedicin
    Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg


    Överläkare/ Specialistläkare
    till VO Ortopedi i Helsingborg


    Överläkare/ Specialistläkare
    ortopedkliniken, Värnamo sjukhus
    annons
    annons