annons
annons
Divertikulit
Författare Docent , Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap/Umeå universitet
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2016-04-02
Specialitet Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Med divertikulit menas inflammation som utgår från en eller flera divertiklar i tarmen. Vanligen uppstår divertiklar (fickbildningar, divertikulos) i kolon, oftast sigmoideum. Av denna anledning används ibland beteckningen sigmoidit.

Divertiklar förekommer i västvärlden hos en stor del av befolkningen över 40 års ålder och ökar med stigande ålder. Fickbildningar i vänsterkolon är ofta asymtomatiska. Divertikulit uppkommer bara hos en minoritet av personerna med divertiklar.


Orsaker

Divertikelbildning anses bero på en tryckökning i tarmen som får tarmväggen att ge efter, ofta där ett blodkärl penetrerar. Det kan finnas ett samband mellan fiberfattig kost och divertikelbildning, men detta är inte säkerställt. Det kan finnas kopplingar mellan läkemedelsanvändning, t ex av NSAID-preparat, kortikosteroider och opioider, och komplikationer till divertikelsjukdom.

Inflammation kan uppstå när tarminnehåll stagnerar i divertikeln. Inflammationen sprider sig därefter till partier av omgivande tarmvägg och kan orsaka perforation och/eller blödning.

En annan hypotes som nyligen har lanserats är att det skulle röra sig om en lokaliserad form av inflammatorisk tarmsjukdom.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Symtom
 

  • Nedsatt välbefinnande, viss allmänpåverkan
  • Buksmärtor, oftast nedtill i buken eller i vänster fossa iliaca
  • Vid perforation ses svår allmänpåverkan och ibland sepsis med chockbild

Kliniska fynd
 

  • Feber är närmast obligat, men kan utebli vid sepsis eller steroidbehandling.

  • Ömhet i buken, ofta med punctum maximum i vä fossa. Ibland kan en lång sigmoideumslynga ligga över mot höger sida och ömheten förläggs dit.

  • Vid hotande perforation ses lokal peritonitretning, vid perforation i fri bukhåla generell peritonit.

  • Laboratoriemässigt noteras förhöjt B-LPK och CRP.


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Gynekologisk åkomma - t ex:
    - Ovarialcysta med komplikation
    - Salpingit
    - Endometrit
  • Appendicit
  • Koloncancer med hotande eller manifest perforation
  • Uretärsten


UTREDNING och PROVTAGNING
 

  • Blodprover:
    - Hb
    - LPK
    - CRP
    - Elektrolytstatus inklusive kreatinin
  • Urinsticka
  • CT-buköversikt - ger upplysning om fri gas vid perforation
  • CT-buk, se nedan
  • Ultraljud buk

Datortomografi av buken har, även om det vetenskapliga underlaget fortfarande är tunt, blivit den viktigaste undersökningen vid divertikulit. Sensitivitet och specificitet är acceptabla.

Vid CT buk finner man divertiklar och ibland lumenförträngning. Vid inflammation ses stråkiga förändringar i omgivande fettväv. Fri gas ses väl. Undersökningen är också viktig ur differentialdiagnostisk synvinkel.

Ultraljud buk kan vara ett alternativ där kompetens finns.


 

BEHANDLING
 

Behandlingen vid divertikulit är empirisk. Fler studier behövs för att säkerställa vilka behandlingar som är effektivast. Tills vidare är antibiotika parenteralt eller peroralt (om möjligt) rutin vid mer allvarlig sjukdom.

Vid opåverkat allmäntillstånd och endast måttlig ömhet i buken kan man avvakta med antibiotika ett antal timmar under övervakning. Nya data talar för att tillståndet ofta går i spontanregress utan antibiotika. Sådan övervakning kan givetvis ske polikliniskt.
 

  • Trimetoprim-sulfametoxazol och metronidazol (t ex Eusaprim forte 1 x 2 och Flagyl 400 mg x 3 po) är en tänkbar förstahandsbehandling idag.
     
  • Kinolonpreparat och metronidazol (t ex Ciproxin 500 mg x 2 och Flagyl 400 mg x 3 p.o) används mycket (om än inte belagd i FASS), men resistensutveckling har blivit ett problem.
     
  • Imipenem/cilastatin (Tienam 0,5 g x 3 i.v) är ett parenteralt alternativ.
     
  • Fasta är inte nödvändigt om inte operation omedelbart planeras.
     
  • Vätsketillförsel vid tecken på dehydrering.
     
  • Lindrig eller måttlig divertikulit avklingar oftast inom loppet av några dagar.
     
  • Poliklinisk behandling är ibland möjlig om patienten klarar sin vätsketillförsel peroralt.
     
  • Smärtlindring kan behövas initialt, ges parenteralt (t ex inj. Morfin 5-10 mg s.c/i.v).

Svår divertikulit

Vid svår divertikulit med bestående/ökande peritonitretning eller perforation måste ofta operation tillgripas. Små täckta perforationer, vilka oftast diagnostiseras med datortomografi, kan dock behandlas konservativt under noggrann kontroll. Divertikulitoperationerna är svåra och bör om möjligt göras dagtid med medverkan av kolorektalkirurg.

Vid operation ska om möjligt det angripna tarmpartiet reseceras så att den inflammatoriska härden elimineras. Om cancer misstänks görs resektionen enligt cancerkirurgiska principer med dissektion i embryonala skikt och med central kärlligatur. Vid icke-perforerad tarm eller lokaliserad peritonit hos en i övrigt ej svårt sjuk patient görs därefter primäranastomos. Om värre förhållanden föreligger, samt vid fekal peritonit, görs ingen anastomos; den proximala kolonänden läggs istället fram som en stomi medan den distala sluts (modifierad Hartmanns operation). Rekonstruktion utförs i lugnt skede.

En ny metod, laparoskopisk ursköljning av buken utan tarmresektion, har lanserats vid perforerad icke fekal peritonit med preliminärt lovande resultat. Aktuella randomiserade studier ger divergerande resultat, delvis beroende på olika patienturval.

Tidigare praxis med tre-seansförfarande, d v s initial operation med enbart avlastande stomi och dränage utan resektion, följt av resektion i lugnt skede och slutligen stominedläggning, har visat sig medföra högre morbiditet och mortalitet och har därför i stort sett övergivits. Åtgärden kan dock komma ifråga om kolrektalkirurgisk kompetens saknas.


 

UPPFÖLJNING
 

Grundregeln är att genomgången konservativt behandlad divertikulit bör följas upp med kolonutredning, d v s rektoskopi och CT kolon eller koloskopi, för att utesluta cancer.

Någon säkerställd recidivprofylaktisk behandling finns ej, men man brukar rekommendera fiberrik kost.

Efter två eller fler genomgångna divertikuliter kommer ofta frågan om profylaktisk kolonresektion upp. Här är det vetenskapliga underlaget bräckligt och bedömningen får individualiseras. Återhållsamhet med kirurgi föreslås då all tarmkirurgi är potentiellt riskabel.

En profylaktisk operation i lugnt skede behöver inte vara radikal och ta med spridda divertiklar på olika lokaler i kolon. En resektion av sigmoideum, där divertikulosen är koncentrerad, är oftast tillräcklig. Distalt bör resektionen omfatta rektosigmoidala övergången.


 


ICD-10

Divertikel i tjocktarmen med perforation och abscess K57.2
Divertikel i tjocktarmen utan perforation eller abscess K57.3

 

Referenser
 

  1. Farthmann EH, Ruckauer KD, Haring RU. Evidence-based surgery: diverticulitis - a surgical disease? Langenbecks Arch Surg. 2000;385:143-51 Länk
     
  2. OMGE Practical Guideline: Diverticular Disease. World Gastroenterology News 2003, 8, Suppl 1-8.
     
  3. Guzzo J, Hyman N. Diverticulitis in young patients: is resection after a single attack always warranted? Dis Colon Rectum 2004;47:1187-91 Länk
     
  4. Buchwald P, Mangell P. ABC om divertikulit. Läkartidningen 2009;106:594-597 Länk
     
  5. Myers E, Hurley M, O'Sullivan GC. Laparoscopic peritoneal lavage for generalised peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 2009;95:97-101 Länk
     
  6. Chabok A, Påhlman L, Hjern F, Haapaniemi S, Smedh K. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. Br J Surg 2012;99:532-539 Länk
     
  7. Kvasnovsky CL, Papagrigoriadis S, Bjarnason I. Increased diverticular complications with nonsteriodal anti-inflammatory drugs and other medications: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2014;16:486. Länk.
     
  8. Schultz JK, Yaqub S, Wallon C, et al. Laparoscopic lavage vs primary resection for acute perforated diverticulitis: The SCANDIV randomized clinical trial. JAMA 2015;314:1364-1375 Länk
     
  9. Thornell A, Angenete E, Bisgaard T, et al. Laparoscopic lavage for perforated diverticulitis with purulent peritonitis: A randomized trial. Ann Intern Med 2016; 164:137-145 Länk

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 1477

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Divertikulit

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


AT-läkare
Skånes Universitetssjukhus


AT-läkare
Sunderby Sjukhus


AT-läkare
kullberska Sjukhuset


AT-läkare
Sahlgrenska Sjukhuset


AT-läkare
Kiruna Sjukhus


Över/spec.läkare inom neurologi
till Med.klin. Halmstad


AT-läkare
Universitetssjukhuset Örebro


AT-läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT-läkare
Piteå Älvdals Sjukhus


AT-läkare
Lycksele Lasarett


AT-läkare
NU- sjukvården


AT-läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT-läkare
Dalarna


Specialistläkare/överläkare till neuropsykiatriska teamet!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Centrum


AT-läkare
Kungälvs Sjukhus


AT-läkare
Gällivare Sjukhus


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT-läkare
Sollefteå Sjukhus


ST-tjänster, regionala inom kliniks kemi och mikrobiologi
Södra Älvsborgs Sjukhus , Klinik för bild- och laboratoriemedicin


AT-läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT- läkare
Karlskoga lasarett


AT-läkare
Lasarettet Trelleborg


ST-studierektor inom psykiatri
Region Östergötland


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-läkare
Lasarettet i Ystad


AT-läkare
Nyköpings Lasarett

annons
annons