Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Tuberkulos (tbc), diagnostik
Författare Med dr, överläkare , Klinisk mikrobiologi L2:02/Karolinska Universitetslaboratoriet Solna
Med dr, specialistläkare , Klinisk mikrobiologi/Karolinska Universitetslaboratoriet L2:02
Granskare Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Uppdaterad 2015-05-26
Specialitet Infektion, Lungmedicin
Skriv ut
Patientbroschyr
Tuberkulos



BAKGRUND
 

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), behandling

Länk till behandlingsöversikt Tuberkulos (tbc), latent (LTBI)

Två miljarder människor, (var tredje i världen) är infekterade med asymtomatisk tuberkulos, d v s har sjukdomen latent. Ca 9 miljoner insjuknade i aktiv tuberkulos 2013 och 1,5 miljoner dog i sjukdomen varav ca 360 000 med samtidig HIV-infektion. Man bedömer att ca 1 av 10 med latent tuberkulos insjuknar någon gång under sin livstid.

I Sverige har tuberkulos efter en stadig nedgång sakta ökat från 2003. Trots det får Sverige betraktas som ett lågincidensland med 684 rapporterade fall av aktiv tuberkulos år 2014, varav 19 barn 0-9 år. De flesta fall i Sverige utgörs av invandrare från högincidensländer och år 2014 var 92 % av rapporterade fall av aktiv tuberkulos födda utomlands. En liten andel är reaktivering av latent tuberkulos hos äldre svenskar som smittades under första halvan av 1900-talet.

Multiresistent tuberkulos som kan vara mycket svårbehandlad är vanligt i vissa regioner, t ex i forna Sovjetunionen, och har ökat även i Sverige. Antalet fall år 2014 uppgick till 15 personer men ingen med så kallad extensively drug resistant tuberculosis (XDR-TB). Majoriteten var födda utomlands. Uppdaterad statistik finns på Folkhälsomyndighetens hemsida se länk nedan.

Smittspridningen är begränsad i vårt land, men sker vid nära kontakter. Utbrott har skett i begränsade befolkningsgrupper och geografiska områden.


 

ETIOLOGI


I Mycobacterium tuberculosis-komplexet ingår M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG, M. africanum, M. caprae, M. microti, M. canettii och M. pinnipedii där M. tuberculosis orsakar ca 99 % av tuberkulosfallen och M. bovis står för merparten av resterande 1 %. BCG, en försvagad bovin tuberkulosstam, allmänt använd som vaccin och ibland också som blåscancerbehandling, orsakar ibland lokal infektion som i vissa fall kan spridas, t ex till lymfkörtlar eller ryggkotor. BCG-infektioner räknas dock inte som tuberkulos.

Immunsuppression, t ex i samband med HIV-infektion, behandling med TNF-alfa-hämmare och långvarig kortikosteroidbehandling kan aktivera latent tuberkulos.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Riskgrupper för tuberkulos i Sverige är bl a utlandsfödda och deras barn, äldre samt hemlösa, men man bör ha diagnosen i åtanke även hos andra vid typiska symtom. Tuberkulos hos personer födda i Sverige är nu så ovanligt att risken är stor att diagnosen inte övervägs.

Tuberkulos är i första hand en lungsjukdom med åtföljande symtom och lunginfiltrat men kan samtidigt primärt eller sekundärt (= efter latenstid) ge organmanifestationer från lymfkörtlar, urogenitaltraktus, skelett och leder, hjärnhinnor etc. I Sverige år 2014 hade ca 60 % av tuberkulosfallen lungengagemang och 19 % hade positivt resultat vid direktmikroskopi av sputum (se nedan).

Vanliga symtom vid tuberkulos är:
 

  • Långvarig hosta (> 3 v) med sputa
  • Blodhosta
  • Subfebrilitet - hos barn ofta det enda symtomet
  • Nattsvettning
  • Avmagring
  • Symtom från olika organ ses vid spridd tuberkulos
  • Barn får ofta feber och svullna lymfkörtlar. I synnerhet kan små barn drabbas av allvarlig sjukdom såsom meningit och miliär tuberkulos.

Vid lungsymtom, såsom långvarig hosta, är lungröntgen essentiell. Vid tuberkulos kan, förutom lunginfiltrat och eventuellt kaverner, som i typiska fall är lokaliserade till ovanloberna, även svullna intrathorakala lymfkörtlar ses på röntgen. Dessa fynd är dock ofta inte specifika och bakteriologisk diagnostik är nödvändig.

Olika organmanifestationer kan ge upphov till specifika rubbningar; hematuri eller leukocyturi vid njurengagemang, centralnervösa symtom vid meningit etc.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Beror på organmanifestation:
 

  • Vid lungtuberkulos - andra pulmonella infektioner eller lungcancer
  • Vid lymfkörtel-tbc - annan kronisk lymfadenit eller malignitet
  • Vid tbc-meningit - framför allt kryptokockmeningit


UTREDNING/PROVTAGNING
 

Ha alltid diagnosen tuberkulos i bakhuvudet vid långvarig hosta!

Utredning av misstänkt tuberkulos bör ske på, eller i nära samråd med, infektions-, lung- eller barnklinik. Primär mykobakteriologisk diagnostik sker idag på Universitetssjukhusen i Göteborg, Malmö, Linköping, Umeå och Stockholm (Karolinska Universitetssjukhuset Solna). Kompletterande undersökningar såsom epidemiologisk typning och utvidgad resistensbestämning utförs på Folkhälsomyndigheten.

Tag gärna kontakt med lokalt mykobakteriellt laboratorium för information om provtagning och tolkning av svar!

 

Provtagning
 

Vid misstänkt lungtuberkulos rekommenderas i första hand sputumprover, minst 2-3 stycken, helst morgonsputum. Patienten bör instrueras noggrant så att provet kommer från de djupa luftvägarna. Om patienten inte kan producera sputum eller om mikroskopi och PCR (se nedan) är negativa bör man gå vidare med ventrikelsköljvätska och/eller bronkoskopi.

Vid misstanke om extrapulmonell tuberkulos tas prov beroende på misstänkt infektionslokal. Bakterierna kan detekteras i vätskor, sekret, exkret och vävnadsprov. Biopsier ger bäst utbyte och bör eftersträvas om möjligt. För likvor rekommenderas minst 5 mL prov för optimal diagnostik, och för blod och benmärg finns särskilda blododlingsflaskor som ska användas.


 

LABORATORIEDIAGNOSTIK
 

Odling
 

Odling är referensmetod för påvisning av bakterier tillhörande M. tuberculosis-komplexet. Odling utförs på alla prov som kommer till mykobakteriologiska laboratoriet och sker under 7 veckors tid. Besked om positiv odling kan vanligen ges efter 3-5 veckor, negativa svar efter 7 veckor. Värdera alltid en positiv mykobakterieodling mot den kliniska bilden och om detta inte stämmer kontakta laboratoriet. En framodlad stam behövs för fullständig art- och resistensbestämning samt epidemiologisk typning.

Resistensbestämning utförs på den första positiva stammen från en patient och upprepas vid misstanke om recidiv/terapisvikt eller reinfektion. Testning görs mot standardmedlen isoniazid (Tibinide), rifampicin (Rimactan), etambutol och pyrazinamid. Amikacin (Biklin) och ofloxacin testas om resistens påvisats mot något av standardmedlen. Andra medel testas vid multiresistens eller vid särskilda önskemål (t ex p g a biverkningar) på Folkhälsomyndigheten.

 

Mikroskopi
 

Mikroskopi med fluorescensfärgning är en snabb, enkel och säker metod. Känsligheten är ca 50 % av odlingens men specificiteten är nära 100 %. Direktmikroskopi av sputum utförs fr a för att avgöra graden av smittsamhet vid lungtuberkulos samt att följa behandling. Det går inte att skilja M. tuberculosis-komplexet från andra, icke-tuberkulösa mykobakterier vid mikroskopi av nativt material. Av denna anledning utförs en specifik PCR för M. tuberculosis-komplexet vid fynd av mykobakterier (syrafasta stavar) i mikroskopi (se nedan). Patienter med mikroskopipositiva luftvägsprover räknas som smittsamma och mikroskopinegativa bedöms som mindre smittsamma. Negativt mikroskopifynd utesluter inte diagnosen tuberkulos.

 

Molekylärbiologisk teknik
 

PCR för påvisande av M. tuberculosis-komplexet DNA är framför allt snabb (1-2 dagar) men ökar också känsligheten jämfört med mikroskopi och bör alltid begäras när tuberkulos misstänks. Prov för PCR under terapi är inte indicerat eftersom både levande och döda bakterier påvisas. PCR är mindre känslig än odling och negativ PCR utesluter inte tuberkulos!

Påvisande av resistensgener kan ske med hjälp av PCR och omvänd DNA-hybridisering. På detta sätt kan en preliminär resistensbestämning mot isoniazid och rifampicin detekteras direkt på majoriteten av PCR-positiva luftvägsprover. Sensitiviteten är ca 90 % för isoniazidresistens och 95 % för att upptäcka rifampicinresistens. Specificiteten är nära 100 %. I fall av misstänkt multiresistent tuberkulos finns även en molekylärbiologisk metod för påvisande av resistensgener mot etambutol, fluorokinoloner och aminoglykosider. Resultatet bekräftas alltid på framodlad bakteriestam med komplettering av resistensbestämning mot pyrazinamid och etambutol samt vid behov även amikacin och fluorokinoloner.

 

Diagnostik av latent tuberkulos
 

Diagnostik utförs t ex vid smittspårning eller vid screening av asylsökande samt inför behandling med vissa immunmodulerande medel, som t ex TNF-alfa-hämmare.

Latent tuberkulos är per definition symtomfri och är därför svår att diagnosticera men utgör en viktig riskfaktor för att få aktiv tuberkulos.


Tuberkulintestning

Ofta används ett hudtest som innebär att tuberkulosantigenet PPD (purifierat proteinderivat) injiceras intrakutant. Om patienten tidigare har varit i kontakt med tuberkulosbakterier och har cellulär immunitet bildas en kvaddel vars storlek i mm mäts med linjal 3 dygn efter injektionen. Detta är ett väl beprövat test som dock har nackdelen att man behöver två besök. Specificiteten är heller inte optimal då det korsreagerar med BCG-vaccinet och vissa icke-tuberkulösa mykobakterier som är vanliga i miljön.


IGRA-tester (Interferon Gamma Release Assay)

Endast ett blodprov behövs. Principen är att man in vitro stimulerar patientens leukocyter med specifika tuberkulosantigen. Om patienten har varit i kontakt med tuberkulosbakterier producerar leukocyterna interferon-gamma som man kan mäta. Dessa tester kräver bara ett blodprov och är mer specifika än hudtestet då de endast korsreagerar med ett fåtal andra mykobakteriearter och inte med BCG-vaccinet. Dock är det i nuläget inte känt i vilken utsträckning ett positiv IGRA-test verkligen utgör en riskfaktor för reaktiverad tuberkulos varför testerna bör användas med visst förbehåll.

De IGRA-tester som finns på marknaden bygger på ELISA-teknik eller ELISPOT-teknik. Det sistnämnda kräver snabbare transport till laboratoriet och är betydligt mer komplicerat att utföra, men anses vara något känsligare. Båda bedöms vara mer specifika än hudtestet, särskilt hos BCG-vaccinerade.

Observera att inget av de tre testerna kan skilja på latent och aktiv tuberkulos. För att utesluta aktiv tuberkulos hos personer med positivt test krävs en klinisk bedömning.

Observera också att PPD-testet kan boostra resultatet av IGRA. Det rekommenderas därför att IGRA-test tas senast på avläsningsdagen av PPD. Boostringseffekten anses ha avtagit helt efter två månader. För aktuella rekommendationer se Socialstyrelsen länk nedan.


 

Länk till PM Tuberkulos (tbc), behandling



ICD-10

Tuberkulos A15
Tuberkulos i andningsorganen, bakteriologiskt och histologiskt verifierad A15
Tuberkulos i andningsorganen, ej verifierad bakteriologiskt eller histologiskt A16
Tuberkulos i nervsystemet A17
Tuberkulos i andra organ A18
Miliartuberkulos (utspridd tuberkulos) A19

 

Referenser
 

Världshälsoorganisationen (WHO): Global tuberculosis report 2014

Folkhälsomyndigheten: Statistik för tuberkulos

Folkhälsomyndigheten: Tuberkulos och mykobakterios-laboratoriediagnostik

Socialstyrelsen 2012. Rekomendationer för preventiva insatser mot tuberkulos – Hälsokontroll, smittspårning, vaccination.

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1447

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Tuberkulos (tbc), diagnostik

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons