Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hepatit C hos HIV-infekterade
Författare Professor, överläkare , Klinisk infektionsmedicin, Institutionen för translationell medicin/Lunds universitet
Granskare Professor Lars Hagberg, Infektion/Göteborgs Universitet
Uppdaterad 2017-07-12
Specialitet Infektion, Virologi, Hepatologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Infektion med hepatit C-virus (HCV) är vanlig hos HIV-infekterade, eftersom dessa bägge virus överförs med samma smittvägar. Co-infektion med HCV förekommer främst hos individer som förvärvat HIV genom blodburen smitta (injektionsmissbrukare, mottagare av kontaminerade blodprodukter), och i dessa grupper kan förekomsten av markörer för HCV vara över 90 %. Risken för transmission av HCV vid sexuella kontakter är generellt relativt låg, men är ökad hos HIV-positiva. Detta gäller särskilt för män som har sex med män (MSM), ofta med samtidig förekomst av andra sexuellt överförbara infektioner (t ex syfilis). Dessutom finns en förhöjd risk för HCV-transmission från mor till barn i samband med förlossning vid samtidig HIV-infektion jämfört med risken hos HCV-monoinfekterade kvinnor.

Hos personer med HIV/HCV co-infektion är kronisk leversjukdom en betydande orsak till död och sjuklighet; diagnostik och behandling av HCV är därför viktigt i dessa grupper.

Naturalförloppet av HCV-infektion är allvarligare hos HIV-positiva än hos HCV-mono-infekterade. Chansen till spontanläkning efter exposition för HCV är lägre (< 20 %), och vid etablerad kronisk infektion med HCV sker en snabbare progress av leverfibros. Andelen patienter som utvecklar cirros är betydligt högre hos HIV-co-infekterade, och hos HIV-positiva patienter med cirros är dessutom risken för utveckling av terminal leversjukdom ökad. HCV-infektion har även förknippats med kognitiva och neuropsykiatriska symtom, nedsatt livskvalitet och ökad förekomst av typ II-diabetes. Co-infektion med HCV påverkar däremot inte naturalförloppet av HIV-infektion, eller svaret på ART. Absolutantalet CD4-celler kan vara sänkt hos patienter med cirros och procentandel CD4 är därför mera rättvisande för att bedöma grad av immunosuppression vid cirros.


 

UTREDNING
 

  • Samtliga HIV-positiva bör screenas avseende HCV. Antikroppstester (anti-HCV) har hög känslighet även hos HIV-positiva. Anti-HCV kan dock saknas vid akut infektion under serokonversionsfasen, och testning bör därför kompletteras med HCV-antigen och/eller HCV-PCR vid misstanke om nyligen förvärvad smitta. Hos gravt immunosupprimerade individer kan anti-HCV vara negativ vid kronisk hepatit C. Vid klinisk misstanke om kronisk leversjukdom hos sådana individer bör test med HCV-PCR och/eller HCV-antigen övervägas om anti-HCV är negativ.
     
  • För HIV-positiva MSM bör HCV-testning utföras samtidigt med annan provtagning som led i övervakning för STI. Risken för re-infektion efter behandling är hög i denna grupp.
     
  • Kronisk HCV-infektion fastställs med påvisande av HCV-RNA i plasma. Hos patienter med kronisk hepatit C bör graden av leverskada bestämmas, för att bedöma prognos och avgöra om indikation för anti-HCV-behandling föreligger.
     
  • Gradering av leverfibros bör utföras hos alla patienter med kronisk hepatit C inför ställningstagande till behandling. Transaminasvärden har låg sensitivitet och specificitet för att bestämma graden av leverfibros. Graden av leverfibros avgörs i första hand med s k transient elastometri (FibroScan), som är en non-invasiv metod för mätning av leverstyvhet med ultraljudsteknik. Denna undersökning har i de flesta fall kommit att ersätta leverbiopsi för gradering av leverfibros. Olika scoringsystem (APRI-score, GUCI-score) baserade på blodprovsresultat kan användas för fibrosbedömning, men har inte validerats hos HIV co-infekterade personer.
     
  • Patienter med histologiska eller andra tecken till cirros bör screenas för hepatocellulär cancer (rekommenderad metod: ultraljud av levern var sjätte månad), och för esofagusvaricer (gastroskopi vartannat år).
     
  • Patienter med kronisk hepatit C bör utredas för co-infektion med hepatit B, som är överrepresenterad i denna grupp. Patienter utan markörer för hepatit B bör vaccineras. Vaccination mot hepatit A (HAV) bör även erbjudas till icke-HAV-exponerade patienter.


BEHANDLING
 

Behandling av kronisk hepatit C hos hivinfekterade
 

  • Risken för progredierande leverfibros hos co-infekterade personer är starkt associerad till graden av immundefekt (CD4-nivå), alkoholförbrukning och övervikt/fetma. Råd om dessa riskfaktorer bör därför ges till HIV-positiva med kronisk hepatit C.
     
  • Korrektion av den HIV-relaterade immundefekten är avgörande, och ART kan därför ses som den viktigaste terapeutiska åtgärden hos co-infekterade.
     
  • Samma gränsvärden för start av ART gäller för patienter med samtidig hepatit C som hos HCV-negativa. Samma preparat kan användas för ART som hos HCV-negativa. Nevirapin kan dock vara svårhanterligt hos dessa patienter eftersom transaminasstegring efter start av ART hos en co-infekterad patient kan vara svår att särskilja från en överkänslighetshepatit orsakad av nevirapin. Observera risk för läkemedelsinteraktioner vid samtidig behandling med direktverkande HCV-medel och ART (se nedan)!

Specifik antiviral behandling av kronisk hepatit C
 

Nya direktverkande anti-HCV-läkemedel har sedan 2014 ersatt tidigare tillgänglig behandling baserad på interferon och ribavirin. För dessa nya medel har chansen till utläkning av HCV visat sig vara oberoende av HIV-status. Med anledning av detta anser man numera att HIV-co-infekterade personer inte längre skall betraktas som en specialgrupp med hänsyn till behandling av HCV; samma riktlinjer och regimer kan användas, och chans till utläkning förväntas vara lika god som hos HIV-negativa individer.

I nuvarande nationella riktlinjer rekommenderas behandling av kronisk hepatit C för personer med fibrosgrad motsvarande F2 eller högre, samt hos personer med extrahepatiska manifestationer relaterade till HCV. Indikationerna för HCV-behandling är desamma hos personer som är co-infekterade med HIV. För detaljer om behandling av HCV hänvisas till övergripande PM om hepatit C.
 

Visa behandlingsöversikt Hepatit C - akut och kronisk

Vid behandling av HCV hos HIV-positiva krävs särskild uppmärksamhet för möjlighet av läkemedelsinteraktioner med ART. Utförlig och uppdaterad information om detta finns lätt tillgänglig genom www.hep-druginteractions.org (University of Liverpool)

Innan behandling av hepatit C inleds bör patientens HIV-infektion vara under god kontroll (tillfredsställande HIV-suppression under ART, ingen aktiv opportunistisk infektion).

Inga strikta kontraindikationer finns för behandling med direktverkande antivirala preparat. För att säkerställa lyckat utfall är dock följsamhet till behandling avgörande; det är därför viktigt att patienter är väl förberedda och motiverade inför behandlingsstart. För närvarande saknas data om behandlingsresultat hos personer med pågående missbruk; därför rekommenderas expektans med anti-HCV-behandling till sådana grupper (såvida inte missbrukssituationen kan stabiliseras, t ex genom opiatsubstitutionsbehandling och/eller avgiftning). Erfarenhet av behandling under graviditet är också begränsad; behandling till gravida eller ammande kvinnor bör därför endast ges i speciella situationer.
 


Behandling av akut hepatit C
 

Med hänsyn till att behandlingsutfallet för kronisk hepatit C är utmärkt med nya antivirala läkemedel – även hos HIV-positiva - är behandling av akut hepatit C inte rekommenderad för närvarande. Data saknas dessutom för effekt och optimal behandlingsduration med nya preparat för akut hepatit C.
 


Patienter med terminal leversjukdom
 

Patienter bör erhålla sedvanlig behandling för olika komplikationer till terminal hepatit C (portal hypertension, ascites, esofagusvaricer, encefalopati, hepatocellulär cancer). ART bör fortsättas – observera att flera HIV-läkemedel metaboliseras i levern, och att dosjustering av sådana preparat kan bli nödvändig hos patienter med nedsatt leverfunktion! Koncentrationsbestämningar av NNRTI och PI rekommenderas, framför allt vid misstänkta biverkningar.

Resultaten av levertransplantation hos co-infekterade har efterhand förbättrats, och transplantation bör övervägas för dessa patienter på samma sätt som för HCV-mono-infekterade vid ett transplantationscenter med erfarenhet av denna patientgrupp.


 

ICD-10

HIV-infektion med andra virusinfektioner B20.3
B182 HIV-infektion med andra virusinfektioner


 

Referenser
 

  1. Referensgruppen för antiviral terapi (RAV) och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer ”Uppdaterad rekommendation för behandling av kronisk hepatit C hos vuxna och barn”; 2014
     
  2. Koziel MJ, Peters MG. Viral hepatitis in HIV infection. N Engl J Med 2007; 356: 1445-54. Länk
     
  3. Shafran S. Early initiation of antiretroviral therapy: the current best way to reduce liver-related deaths in HIV/HCV-coinfected patients. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44: 551-6. Länk
     
  4. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2014;. 60: 392–420. Länk
     
  5. Wyles DL, Sulkowski MS, Dieterich D. Management of hepatitis C/HIV coinfection in the era of highly effective hepatitis C virus direct-acting antiviral therapy. Clin Infect Dis 2016; 63 (S1): 3-11. Länk
     
  6. MacBrayne CE, Kiser JJ. Pharmacologic considerations in the treatment of hepatitis C virus in persons with HIV. Clin Infect Dis 2016; 63 (S1): 12-23. Länk
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1404

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit C hos HIV-infekterade

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons