annons
annons
Depression hos vuxna
Författare Vårdenhetsöverläkare, specialist i psykiatri Stefan Westergren, Neuropsykiatriska enheten, Affektiva I/Psykiatri SU/Östra
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2011-10-26
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons


BAKGRUND
 

Affektiva syndrom (förstämningssyndrom) är vanligt förekommande. I gruppen ingår bipolära (mano-depressiva) och unipolära syndrom.

Sammantaget är risken att insjukna någon gång under livet hela 40% för kvinnor och 20% för män. Ser man bara på depressioner anges punktprevalensen till 5%.

Behandling med antidepressiva läkemedel har ökat påtagligt de senaste åren, vilket anses vara en orsak till att suicidfrekvensen minskat (från cirka 2000 till cirka 1700 per år i Sverige).

Samtidigt som man diskuterar om antidepressiva ibland förskrivs alltför frikostigt, anses det fortfarande föreligga underbehandling av depressionstillstånd.

 

Orsaker
 

En inte obetydlig ärftlig komponent föreligger.

Somatiska:

  • Hypothyreos
  • Hypovitaminos, typ B12-folsyrebrist

Psykiatriska:

  • En mängd psykosociala stressorer kan via exempelvis krisreaktioner övergå i depressionstillstånd
  • Missbruk av olika slag leder ofta till depressivitet i abstinensfas


SYMTOM
 

(Diagnostik enligt ICD-10)

Minst 2 av följande symtom:

  • Nedstämdhet
  • Intresseförlust
  • Energiförlust, ökad uttröttbarhet

Minst ytterligare 2 av följande symtom:

  • Minskat självförtroende eller självkänsla
  • Skuldkänslor, självförebråelser
  • Självmordstankar
  • Kognitiv störning, koncentrationsstörning
  • Psykomotorisk hämning eller agitation
  • Sömnstörning
  • Aptitstörning

För diagnosen melankoli kräver man minst 4 av följande symtom:

  • Uttalad intresseförlust
  • Oavledbarhet, avsaknad av känsloreaktion på stimuli som normalt ger sådan
  • Tidigt uppvaknande
  • Morgonångest
  • Psykomotorisk hämning eller agitation (objektivt verifierad av omgivningen)
  • Uttalad aptitförlust
  • Viktminskning (minst 5% senaste månaden)
  • Uttalad minskning av libido


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Somatisk sjukdom: viktigt med adekvat utredning enligt nedan.
 

Psykiatriska differentialdiagnoser:

Viktigast är att ta ställning till om depressiviteten är substansbetingad eller ej - detta får påtaglig betydelse för behandlingen (depression som är missbruksrelaterad, svarar inte på antidepressiv behandling (farmaka eller psykoterapi) med mindre än att man kommer tillrätta med missbruket).


 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  1. Hb, Lpk, SR, CRP, elstatus inkl s-Ca (hypercalcemi), leverstatus inkl GGT, CDT
  2. TSH, fritt T4
  3. B12-folsyra (kompletteras med homocystein och/eller metylmalonat vid "gråzonsvärde", dvs ner mot undre referensvärdet)

Ytterligare medicinsk utredning i form av exempelvis CT/MRT hjärna och EEG med ledning av anamnestiska uppgifter och/eller fynd i somatiskt status.


BEHANDLING
 

Förutom ett adekvat omhändertagande med psykosociala stödåtgärder, innefattar antidepressiva behandlingsmetoder farmakologisk behandling och psykoterapi. Bland de sistnämnda är kognitiv terapi mest väldokumenterad.


Äldre antidepressiva preparat:

Tricyklika
 

Farmakologiskt har det alltsedan slutet av 50-talet funnits tricykliska antidepressiva (TCA), där den antidepressiva effekten är minst lika bra eller bättre jämfört med de nyare preparaten, men där biverkningsprofilen kan motivera användande av nyare medel i första hand. Nackdelen är främst den antikolinerga effekten och medlens kardiotoxiska egenskaper (risker vid överdosering etc).
Vid terapisvikt kan TCA komma ifråga.

  • Vanligast är klomipramin (Anafranil, initialdos 25 mg/dygn p.o, ökas med några dagars intervall med 25 mg tills måldos 150 mg/dygn nåtts) som är ett huvudsakligen serotonergt verkande medel.
     
  • Vill man ha ett mer noradrenergt verkande TCA är nortriptylin (Sensaval, initialdos 25 mg/dygn p.o, ökas med några dagars intervall med 25 mg tills måldos 150 mg/dygn nåtts) ett lämpligt val.
     
  • Bäst effektmässigt i metaanalyser av studier har amitriptylin (Saroten, Tryptizol, doseras likt ovannämnda TCA) visat sig vara.
     
  • Licensförskrivning av det mer aktiverande protriptylin (Vivactil) kan övervägas vid uttalad psykomotorisk hämning och initiativlöshet. Dosering är 10-60 mg uppdelat på 3 dagsdoser.

MAO-hämmare:

  • Klassiska, irreversibla, MAO-hämmare har funnits i många år och är effektmässigt mycket kraftfulla. Begränsande för användningen är de potentiellt allvarliga biverkningarna, främst hypertensiv kris, orsakad av intag av tyraminhaltig föda (framförallt lagrade ostar och rödviner). Aktuella preparat är phenelzin (Nardil) och tranylcypromine (Parnate).

 

Nyare antidepressiva preparat:
 

SSRI (specifika serotoninåterupptagshämmare):

Det finns numera sex olika alternativ i Sverige (beaktat de olika substanser som är registrerade – antal preparat är större med hänsyn till generikaförekomst):
 

  • citalopram (Cipramil), initialdos 10-20 mg/dygn p.o, måldos 30-40(60)mg/dygn
  • fluoxetin (Fontex), initialdos (10-)20 mg/dygn p.o, måldos 20 mg/dygn
  • paroxetin (Seroxat), initialdos 10 mg/dygn p.o, måldos 20-30(-40) mg/dygn
  • sertralin (Zoloft), initialdos 25-50 mg/dygn p.o, måldos 50-100(-150-200) mg/dygn
  • fluvoxamin (Fevarin) -används sällan pga hög frekvens illamående. Ingår numera inte heller i högkostnadsskyddet.
  • escitalopram (Cipralex) är en vidareutveckling av citalopram och har en bättre och snabbare effekt. Cipramil 20 mg motsvaras av Cipralex 10 mg. Effektskillnader i studier är överlag tämligen ringa men för den enskilda patienten kan effekten och tolerabiliteten skilja sig en hel del.

NA-återupptagshämmare:

  • Ett rent noradrenergt verkande medel är reboxetin (Edronax),initialdos 2 mg x 2 p.o, ökas till 4 mg x 2 efter en vecka, maximal dygnsdos 12 mg.

 

Preparat med bredare verkningsmekanism:
 

NaSSa (Noradrenaline and specific serotonergic agent):

  • Mirtazapin (Remeron), initialdos 30 mg på kvällen, måldos 30-60 mg, är mycket använt, både som monoterapi och som kombination med annat antidepressivum. Remeron har goda ångestlindrande och sömnförbättrande egenskaper, med tidig symtomlindring. Remeron har också använts med framgång vid s k dubbeldiagnos, dvs samtidig förekomst av beroendesjukdom och depressionssjukdom.

SNRI (serotonine and noradrenaline reuptake inhibitors):
 

  • Venlafaxin (Efexor) är ett effektivt och vältolererat preparat, där dock höga doser kan krävas (225-300(-375) mg/dygn p.o). Patentet har nyligen gått ut, varför billigare generiska kopior finns tillgängliga.
     
  • Duloxetin (Cymbalta) har, till skillnad från Efexor, effekt på både serotonin och noradrenalin redan vid lägre dosnivåer (vid låg dos Efexor erhålls i huvudsak en serotonineffekt– först vid 150 mg blir preparatet ett SNRI).

    Duloxetin finns tillgängligt under olika preparatnamn, där Cymbalta strikt är indicerat vid depressionstillstånd och generaliserat ångestsyndrom (GAD), medan man vid smärtsam perifer diabetesneuropati skall använda duloxetin under namnet Ariclaim.
    Klinisk erfarenhet talar för god effekt av duloxetin vid depressionstillståd med associerade symtom, bl a smärtsamma kroppsliga symtom (SKS).

    Observera att subventionsreglerna för Cymbalta ändrats 2010, där det endast ingår i högkostnadsskyddet (vid egentlig depression och GAD) om man inte uppnått behandlingsmålet med 2 andra antidepressiva medel, varav det ena bör vara generiskt venlafaxin, om inte särskilda skäl talar emot det (ex instabilt blodtryck).

    Doseringen är enkel: start- och underhållsdos 60 mg x 1. I vissa fall kan en lägre startdos med 30 mg x 1 vara aktuell. Maxdos är 120 mg.

NDRI (Noradrenaline and dopamine reuptake inhibitor):

  • Bupropion (Voxra) är ett intressant andrahandsalternativ när SSRI är ineffektivt eller olämpligt. Dosen är 150 mg x 1, men kan ökas till 300 mg x 1 efter 4 veckor om otillräcklig effekt. Det saknar SSRI-biverkningar som sexuell dysfunktion, men förhöjd kramprisk är kontraindikation.


Melatoninreceptoragonist:
 

  • Ett relativt nyligen registrerat preparat är agomelatin (Valdoxan), som är en agonist på melatonin receptorer (och antagonist på 5HT2C-receptorer). Valdoxan ges som kvällsdos, 25 mg till kvällen i 2 veckor, om ej effekt då, 50 mg till kvällen.
    Preparatet ingår i högkostnadsskyddet som andrahandsmedel vid oacceptabla biverkningar av SSRI-preparat eller andra antidepressiva medel.

    En nackdel är att förhöjda levervärden är vanligt, varför leverstatus ska tas inför behandlingsstart, samt efter 6 veckor, 12 veckor och 24 veckor. Vanliga biverkningar i övrigt är yrsel, påverkan av sömnen (både sömnighet och sömnlöshet), huvudvärk, gastrointestinala symtom och svettning.
    Möjligen är ändå agomelatin att överväga vid depressionstillstånd associerat med grav sömnstörning (obs, beaktande ovan nämnda subventionsrestriktion).

Tilläggsbehandling och andra alternativ:
 

  • Tilläggsbehandlingar har försökts för att potentiera den antidepressiva effekten hos läkemedlen ovan: exempelvis med mianserin, buspiron, levotyroxin (Levaxin), litium (Lithionit) och pindolol, dock med varierande framgång. Ett tillägg som ibland är positivt, speciellt vid initiativlöshet och trötthet, är modafinil (Modiodal) i doser på upp till 400 mg dagl.
     
  • Icke att förglömma vid djupa, terapiresistenta och/eller psykotiska depressioner: ECT!
     
  • Ett behandlingsalternativ till ECT vid vissa tillfällen är Anafranil-infusioner. Under 1-2 veckor ges Anafranil dagligen parenteralt i stigande dos från 50 mg till 150 mg (i vissa fall även 200 mg). Mot slutet av behandlingen insättes peroral behandling – oftast nyare bredverkande antidepressiva (som Efexor och Cymbalta) pga Anafraniltabletters biverkningsprofil (mer biverkningar vid peroral Anafranilbehandling än vid parenteral pga förstapassage-effekten).

Tilläggsbehandling med atypiska antipsykotiska läkemedel:
 

  • Förutom att traditionella antidepressiva läkemedel kan kombineras med antipsykotiska vid psykotiska depressioner finns ett ökande stöd för och erfarenhet av att tilläggsbehandling med atypiska neuroleptika kan vara effektivt vid bristande behandlingseffekt av enbart antidepressiva läkemedel. Bäst dokumenterat är quetiapin (Seroquel, Seroquel Depot), men även andra preparat är troligen effektiva, åtminstone utifrån erfarenheter av enskilda patientärenden. Seroquel Depot kan inledas i dosnivån 50 mg på kvällen, för att sedan ökas gradvis, dag för dag, eller ibland något långsammare upptrappning, till måldos (100-)200-300 mg per dag (d v s en lägre måldos än vid behandling av psykosproblematik). Speciellt vad gäller äldre patienter bör lägre doser föreligga – och generellt måste man noggrant beakta det individuella svaret, då biverkningar i form av trötthet och yrsel är relativt vanligt vid Seroquel-behandling.

Allmänna synpunkter vid behandling med antidepressiva läkemedel:
 

  • Behandlingseffekt ses ofta efter 2-3(-4)veckor, där dock nyare studier med de nyare medlen mirtazapin (Remeron) och venlafaxin (Efexor) visar på en något tidigare effekt, efter 1-2 veckor i vissa fall.
     
  • Initialt kan det föreligga en försämring, bl a i form av ångestförstärkning (framförallt vid paniksyndrombehandling) och associerad suicidriskökning, vilket kan undvikas genom användning av låga insättningsdoser eller genom behandling med medel med ångestdämpande och sömnförbättrande egenskaper (t ex mirtazapin, Remeron). Tillfällig tilläggsbehandling med bensodiazepiner (t ex Stesolid 5 mg x 3) kan övervägas. Observera dock att bensodiazepinbehandling skall vara tidsbegränsad till någon eller några veckor för att undvika beroendeutveckling.


UPPFÖLJNING
 

Behandling och uppföljning av depressionstillstånd styrs av flera faktorer: främst depressionens allvarlighetsgrad och psykosocialt nätverk avgör lämplig vårdnivå (inneliggande vård eller poliklinisk behandling) och vårdinstans (psykiatrin eller primärvården).

Telefonkontakt eller första återbesök inom cirka en vecka är önskvärd för att kunna stötta i den jobbiga fasen där biverkningar kan förekomma och behandlingseffekt ej inträtt än.

Fortsatt kontakt styrs av behandlingssvar och svårighetsgrad. Sjukskrivning är ofta aktuell under några veckor.



Visa översikt: "Depression hos äldre"

Visa översikt: "Depression hos tonårsbarn"

Visa översikt: "Depressionsdiagnostik"

 


ICD-10

Lindrig depressiv episod F32.0
Medelsvår depressiv episod F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Andra specificerade depressiva episoder F32.8
Depressiv episod, ospecificerad F32.9
Recidiverande depression, ospecificerad F33.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F32 Depressiv episod
F33 Recidiverande depressioner

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom


Referenser
 

Ottosson: Psykiatri.

Kaplan och Sadock: Synopsis of Psychiatry.

Stahl: Essential Psychopharmacology.

Rapport Tandvårds-och läkemedelsverket; genomgång av antidepressiva läkemedel 2008

Stahl: The Prescriber´s Guide.

FASS (Farmaceutiska specialiteter I Sverige) 2011

www.fass.se

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 140


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE


Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus



Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


Specialistläkare i allmänmedicin
VårdcentralenTåbelund i Eslöv

AT-LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun


Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons
annons
annons