annons
annons
Depression hos vuxna
Författare Docent, överläkare Åsa Westrin, Psykiatriska kliniken/Skånes Universitetssjukhuset Lund
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2014-10-16
Specialitet Psykiatri
Skriv ut


BAKGRUND
 

Förstämningssyndrom (affektiva sjukdomar) är vanligt förekommande. I gruppen ingår unipolära och bipolära (mano-depressiva) syndrom. De senare utreds och behandlas vanligen i psykiatrin.

Enligt den berömda svenska Lundby-studien är risken att insjukna någon gång under livet 30% för kvinnor och 20% för män. Ser man bara på depressioner vid ett specifikt tillfälle, så anges punktprevalensen till 5%.

Behandling med antidepressiva läkemedel har ökat påtagligt med åren, vilket möjligen kan förklara minskning av suicidfrekvens (från c:a 2000 till c:a 1600 per år i Sverige). Samtidigt som man diskuterar huruvida antidepressiva ibland förskrivs alltför frikostigt, anses det fortfarande föreligga underbehandling av depressionstillstånd.

 

Orsaker
 

Den ärftliga komponenten vid depression är inte obetydlig, vilket har visats inte minst för bipolär sjukdom. Med andra ord är olika individer olika sårbara för depression. Det kan bero på att den biologiska motståndskraften mot depression varierar mellan olika individer, men de individuella skillnaderna beror även på att psykologiska och sociala aspekter spelar stor roll för att en person ska utveckla en depression.

Exempel på biologisk sårbarhet för depression som visats i olika studier är förändringar i monoaminsystemen, hypofys-hypotalamus-binjureaxeln och immunsystemet samt förekomst av neurodegenerativa processer. Dessa biologiska avvikelser tycks ha betydelse för uppkomst och vidmakthållande av depression. Andra exempel på biologiska faktorer bakom depression är att vissa läkemedel kan utlösa depressiva tillstånd och att det finns samband mellan alkoholism och depression.

Exempel på psykosociala komponenter vid depressionsutveckling är att en krisreaktion kan övergå i ett depressionstillstånd och att tidigare svåra livshändelser misstänks öka risken för depressionsutveckling senare i livet. Emellertid är sambandet mellan en krisreaktion och depressionsutveckling svagare ju fler depressionsepisoder en person har haft och sambandet är även ganska svagt för patienter med bipolär sjukdom.


 

SYMTOM
 

(Diagnostik enligt ICD-10)

För diagnosen depressiv episod ska minst ett av följande symtom varit närvarande , större delen av tiden, under minst två veckor:
 

  • Sänkt grundstämning (för individen onormal nedstämdhet)
  • Intresseförlust
  • Energiförlust, ökad uttröttbarhet

Andra symtom på depression är:
 

  • Minskat självförtroende eller självkänsla
  • Skuldkänslor, självförebråelser
  • Återkommande tankar på död, självmord eller självmordsbeteende
  • Kognitiv störning, koncentrationsstörning
  • Psykomotorisk hämning eller agitation
  • Sömnstörning
  • Aptitstörning

Somatiskt syndrom (melankoli) kräver minst 4 av följande symtom:
 

  • Uttalad intresseförlust
  • Oavledbarhet, avsaknad av känsloreaktion på stimuli som normalt ger sådan
  • Tidigt uppvaknande
  • Depressiviteten värre på morgonen (morgonångest)
  • Psykomotorisk hämning eller agitation (objektivt verifierad av omgivningen)
  • Uttalad aptitförlust
  • Viktminskning (minst 5% senaste månaden)
  • Uttalad minskning av libido

Diagnosen lindrig depressiv episod kräver två till tre symptom på depression. Vid lindrig depressiv episod har patienten kvar förmågan att fortsätta med de flesta av sina aktiviteter.

Diagnosen medelsvår depressiv episod kräver fyra eller flera symptom på depression. Vid medelsvår depressiv episod har patienten oftast svårt att fortsätta med sina vanliga aktiviteter.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Somatisk sjukdom:
 

  • Tyreoideasjukdomar
  • Binjuresjukdomar
  • Anemi
  • B12/folsyra-brist
  • Parkinsons sjukdom
  • Epilepsi
  • Cerebrovaskulära sjukdomar
  • Hjärntumörer
  • Smärttillstånd
  • Infektioner
  • Läkemedelsbiverkningar
  • Andra endokrinologiska sjukdomar


Psykiatriska differentialdiagnoser:

Viktigast är att ta ställning till om depressiviteten är substansrelaterad eller ej - detta får påtaglig betydelse för behandlingen (depression som är missbruksrelaterad svarar oftast mycket sämre på såväl farmaka som psykoterapi) med mindre än att man kommer tillrätta med missbruket.

Andra viktiga psykiatriska differentialdiagnoser är:

  • Psykos
  • Ångest
  • Bipolär depression vs unipolär depression
  • Demenssjukdomar

 

UTREDNING/PROVTAGNING
 

  1. Hb, LPK, SR, CRP, elstatus inkl s-Ca (hyperkalcemi), leverstatus
  2. TSH, fritt T4
  3. B12, folsyra

Ytterligare medicinsk utredning i form av exempelvis CT/MRT hjärna och EEG med ledning av anamnestiska uppgifter och/eller fynd i somatiskt status.

annons


BEHANDLING
 

Förutom adekvat omhändertagande med psykosociala stödåtgärder, innefattar antidepressiv behandling farmakologisk terapi och/eller psykoterapi. Bland de sistnämnda är kognitiv psykoterapi (även via internet) mest väldokumenterad men det finns även evidens för andra psykoterapiformer, t ex interpersonell terapi och psykodynamisk kortidsterapi. I många fall kan samarbete med anhöriga vara av värde för att ge individen bästa möjliga stöd. Tänk även på att barn till en deprimerad individ kan vara i behov av information och stöd.

Depressionssjukdomens symtom och allvarlighetsgrad är avgörande för val av behandling. Enligt ICD-10 indelas depressioner i lindriga – medelsvåra – och svåra tillstånd fr a beroende på symtomtyngden. Depressioner kan vara kortvariga eller utvecklas till kroniska tillstånd.

I stort gäller följande:

  • Personer med lindriga depressioner ska erbjudas råd angående sin livsstil och psykoterapi. Om individen tidigare haft en lindrig depression som krävt läkemedelsbehandling bör individen återigen behandlas med läkemedel.

  • En individ med en medelsvår depression kan behandlas med psykoterapi eller läkemedel i många fall är det lämpligt med en kombination.

  • Vid svår depression/depression med somatiskt syndrom (melankoli) gäller oftast remiss till psykiatrin. En bra behandling vid svår depression och vid melankoli är elektrokonvulsiv behandling (ECT).

 

Allmänna synpunkter vid behandling med antidepressiva läkemedel:


Behandlingseffekt ses ofta efter 2-4 veckor.

Initialt kan de föreligga en försämring, bl a i form av ångestförstärkning med ökad risk för suicidalitet. Detta kan undvikas genom användning av låga insättningsdoser eller genom behandling med medel med ångestdämpande och sömnförbättrande egenskaper. Tillfällig tilläggsbehandling med bensodiazepiner (t ex oxazepam 10 mg x 1-3) kan övervägas. Tänk på att det finns risk att bensodiazepiner missbrukas. När bensodiazepiner sätts in bör det finnas en plan för utsättningen.

Uppföljning av depressionsbehandling styrs av flera faktorer: depressionens allvarlighetsgrad, psykosocialt nätverk och vårdinstans.

Telefonkontakt eller första återbesök inom cirka en vecka är önskvärd för att kunna stötta i den jobbiga fasen, där biverkningar kan förekomma och behandlingseffekt ännu ej inträtt. Tänk på att suicidrisken kan öka även om en effektiv behandling satts in. Gör successivt noga suicidriskbedömningar.

Fortsatt kontakt styrs av behandlingssvar och svårighetsgrad. Sjukskrivning är ofta aktuell under en tid. Se försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen.

 

Förstahands antidepressiva läkemedel:

SSRI (selektiva serotoninåterupptaghämmare)
Det finns numera sex olika alternativ i Sverige (beaktat de olika substanser som är registrerade – antal preparat är större med hänsyn till generikaförekomst):
 

  • Citalopram, initialdos 10-20 mg /dygn p.p., måldos 30-40 mg/dygn. Escitalopram är en vidareutveckling av citalopram. 10 mg motsvaras av 20 mg citalopram.
  • Fluoxetin, initialdos (10-)20 mg/dygn p.o., måldos 20 mg/dygn.
  • Sertralin, initialdos 25-50 mg/dygn p.o., måldos 50-100 (-150-200) mg/dygn.

Preparat med bredare verkningsmekanism att ges i andra hand:

Mirtazapin, initialdos 30 mg på kvällen, måldos 30-60 mg, är mycket använt, både som monoterapi och som kombination med annat antidepressivum. Mirtazapin har goda ångestlindrande och sömnförbättrande egenskaper, med tidig symtomlindring.


SNRI (serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors):
Venlafaxin är ett effektivt och vältolererat preparat, där dock höga doser kan krävas (225-300(-375) mg/dygn p.o. Här bör man vara vaksam på blodtrycksförändringar!

Duloxetin lär till skillnad från venlafaxin ha effekt på såväl serotonin som noradrenalin redan vid lägre doser. Start och max-dos är 60 mg/dygn. Ibland kan 30 mg/dygn anses bättre som startdos. Maxdos 120 mg/dygn.


NDRI (noradrenaline and dopamin reuptake inhibitor):
Bupropion initialdos 150 mg/dygn som kan ökas till 300 mg/dygn. Ger mindre risk för sexuella biverkningar. Kontraindikation är förhöjd kramprisk.


Melatoninagonist och 5HT2c-receptorantagonist:
Agomelatins effekt anses jämställbar med andra antidepressiva och har färre biverkningar. Agomelatin ges som kvällsdos, initialt 25 mg och om ej effekt efter 2 veckor 50 mg. Leverstatus kontrolleras inför behandlingsstart samt efter respektive 3, 6, 12 och 24 veckors behandling. Dess effekt anses jämställbar med andra antidepressiva.

 

Äldre antidepressiva preparat:
 

Används sällan i primärvården.

Tricykliska antidepressiva (TCA):
Dessa preparat har funnits sedan slutet av 1950-talet och har en mycket god antidepressiv effekt, men biverkningsprofilen kan motivera användande av nyare medel i första hand. Nackdelen är främst den antikolinerga effekten och medlens kardiotoxiska egenskaper (risker vid överdosern etc). Vid terapisvikt kan TCA komma ifråga.

Vanligast är klomipramin, initialdos 25 mg/dygn p.o. som ökas med några dagars intervall till 150 mg/dygn.
Vill man ha ett mer noradrenergt verkande TCA är nortriptylin att föredra. Detta preparat kan dessutom följas med plasmakoncentrationsbestämning.
Metanalyser har visat att amitriptylin har mycket god antidepressiv effekt.


MAO-hämmare
Klassiska, irreversibla, MAO-hämmare (licenspreparat) har funnits i många år. Begränsande för användningen är de potentiellt allvarliga biverkningarna. Aktuella preparat är phenelzin och tranylcypromin.

Moklobemid är en reversibel MAO-hämmare med indikation egentlig depression. Efter avslutad behandling med serotoninåterupptagshämmare bör viss tid gå innan behandling med moklobemid påbörjas.


 


ICD-10

Lindrig depressiv episod F32.0
Medelsvår depressiv episod F32.1
Svår depressiv episod utan psykotiska symtom F32.2
Svår depressiv episod med psykotiska symtom F32.3
Andra specificerade depressiva episoder F32.8
Depressiv episod, ospecificerad F32.9
Recidiverande depression, ospecificerad F33.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F32 Depressiv episod
F33 Recidiverande depressioner

Behandlingsrekommendation
 

Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


Nationella riktlinjer
 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom


Referenser
 

Allgulander, Christer. 2014. Klinisk psykiatri. Studentlitteratur AB.

Herlofson, Jörgen et al. 2009. Psykiatri. Studentlitteratur AB.

Ottosson, Jan-Otto. 2010. Psykiatri. Liber.

FASS

Läkemedelsverket

Socialstyrelsens nationella riktlinjer

Svenska Psykiatriska Föreningen: SPF

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 140

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Depression hos vuxna

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Legitimerad läkare
Flyktingmedicinskt centrum


Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken


ST-läkare
Strokeenheten, Oskarshamns sjukhus


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Specialistläkare/ Legitimerad läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, GLA, Palliativa sektionen


Läkare geriatrik/allmänmedicin
Primärvård VC


Specialistläkare
Barn- och ungdomsmedicinska mottagningen i Lerum, Södra Älvsborgs Sjukhus


Läkare, Vårdhygien
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan


Strokeläkare
Kungälvs Sjukhus, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken
AT-LÄKARE

Läkare
Rehabiliteringsmedicinska kliniken
ÖVRIGT

Klinikchef
Folktandvården, Specialkliniken för sjukhustandvård/oral medicin Göteborg
annons