Epileptiska anfall/epilepsi (vuxna)
Författare Specialistläkare , Neurologkliniken/SU/Sahlgrenska
Överläkare , Neurologkliniken/SU/Sahlgrenska
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-12-19
Specialitet Neurologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Ett epileptiskt anfall är den kliniska yttringen av övergående okontrollerade urladdningar i en grupp kortikala neuron. Epilepsi innebär en benägenhet för upprepade oprovocerade epileptiska anfall, det vill säga anfall som uppträder under relativt normala omständigheter utan tecken på akut sjukdom eller skada. Provocerade eller akutsymtomatiska anfall förekommer bland annat i samband med CNS-infektioner, den akuta fasen (ungefär en vecka) av skalltraumata och stroke, samt vid akut intoxikation, abstinens och metabol påverkan. För vissa patienter med dokumenterad epilepsi kan omgivningsfaktorer som sömnbrist och ljusstimulering öka risken för epileptiska anfall. Dessa anfall räknas enligt definitionen inte som akutsymtomatiska.

Efter ett första oprovocerat anfall är risken cirka 40 % att drabbas av ett nytt anfall (lägre om både EEG och CT/MR hjärna är normala och högre vid patologiska utredningsfynd). Personer som har haft två oprovocerade anfall löper omkring 70 % risk att drabbas av ytterligare anfall. Detta innebär att diagnosen epilepsi i praktiken oftast ställs efter två oprovocerade epileptiska anfall. Diagnosen kan även ställas efter ett enda anfall om risken för återfall är mycket hög, närmare bestämt om den motsvarar risken efter två anfall.

Epilepsi kan debutera i alla åldrar men har högst incidens under första levnadsåret och över 65 års ålder. Den totala incidensen av epilepsi i Sverige är ca 50/100000/år. Prevalensen för aktiv epilepsi är ungefär 0,7 %.


 

ORSAKER

De viktigaste orsakerna till epilepsi är:
 

  • Tidigare cerebrovaskulär sjukdom (s k postapoplektisk epilepsi)
  • Missbildningar och skador under perinatalperiod eller spädbarnsår
  • Primär eller sekundär hjärntumör
  • Neurodegenerativ sjukdom
  • Tidigare traumatisk hjärnskada
  • Tidigare CNS-infektion
  • Hereditär/genetisk epilepsi

I en betydande andel av fallen (ca 40 %) är orsaken okänd, s k kryptogen epilepsi.


 

GENERALISERADE ANFALL
 

Generaliserade anfall uppstår någonstans i hjärnans bilaterala nätverk och sprids snabbt till båda hemisfärerna, vilket leder till att hela eller stora delar av hjärnbarken engageras. De vanligaste generaliserade anfallsformerna är:

  • tonisk-kloniska anfall
  • absenser
  • myoklona anfall

Tonisk–kloniska anfall

Anfallet inleds med förlust av medvetandet och en tonisk fas med stelhet i hela kroppen. Stående patienter faller handlöst. Den toniska fasen varar oftast 10-30 sekunder.

Därefter övergår anfallet i en klonisk fas med symmetriska ryckningar i hela kroppen. Ryckningarna avtar successivt i frekvens och när anfallet upphört är muskulaturen helt slapp. Vakenheten återkommer successivt. Den kloniska fasen varar vanligen 30-60 sekunder.

Den kloniska fasen följs vanligen av en postiktal fas med uttalad trötthet och/eller konfusion, som kan vara enstaka minuter eller upp till flera timmar.

I samband med tonisk-kloniska anfall förekommer ibland laterala tungbett och urin- eller faecesavgång.

 

Absenser

Anfallet kännetecknas av plötslig medvetandestörning. Patienten avbryter pågående aktivitet och ter sig frånvarande. Fall är ovanligt. Smärre motoriska symtom, såsom ryckningar kring ögonen eller mindre automatismer (se nedan under temporallobsanfall) kan förekomma. Anfallet varar som regel 5-15 sekunder och slutar plötsligt utan postiktal konfusion. Patienten är ofta omedveten om anfallet.

Hos patienter med absensepilepsi kan denna typ av anfall vara mycket frekvent. Den iktala EEG-bilden är typisk med 3 Hz spike and wave-mönster. Absensanfall ska inte förväxlas med fokala anfall med medvetandestörning (se nedan).

 

Myoklona anfall
 

Dessa anfall karakteriseras av symmetriska eller asymmetriska, plötsliga och mycket kortvariga ryckningar, vanligen i armarna. Medvetandet uppfattas som regel opåverkat. Epilepsisyndromet juvenil myoklon epilepsi, som vanligen debuterar mellan 10 och 20 års ålder, kännetecknas av myoklonier (oftast på morgonen), enstaka tonisk-kloniska anfall och ibland absenser.


 

FOKALA ANFALL
 

Anfallet startar i en grupp neuron i ena hemisfären. Beroende på lokaliseringen av olika funktioner i hjärnan förekommer många olika anfallsyttringar, men anfallsmönstret hos varje individ är som regel stereotypt. Fokala anfall kan sprida sig till den andra hemisfären och ger då upphov till ett bilateralt konvulsivt anfall. Dessa anfall benämns också fokala anfall med sekundär generalisering och är ibland svåra att skilja från tonisk-kloniska anfall utan fokal start.

I en del fall kan patienter med fokal anfallsstart erinra sig stereotypa subjektiva symtom (”aura”) som föregick den sekundära generaliseringen. EEG kan visa fokal epileptiform aktivitet, och neuroradiologi visar ibland en lesion i samma område, men utredningen är många gånger helt normal.

Tidigare klassifikation använde benämningen partiella anfall och indelade dessa i enkla anfall (utan medvetandepåverkan) och komplexa anfall (med medvetandepåverkan). Idag rekommenderas att man talar om fokala anfall med beskrivande av subjektiva och iakttagbara anfallsyttringar.

 

Temporallobsanfall
 

Majoriteten av fokala anfall uppstår i ena temporalloben. För denna anfallstyp är det vanligt med en inledningsfas (”aura”) med stereotypa, men svårbeskrivbara, upplevelser. Exempel på detta kan vara en känsla av att något stiger från maggropen (”epigastric rising sensation”), avvikande luktsensationer, en känsla av overklighet, dröm eller déjà vu eller emotionella symtom - framför allt ångest eller rädsla. Symtomen utvecklas gradvis. Autonoma symtom som förändrad hudton, hjärtfrekvens eller andningsfrekvens är vanligt förekommande.

Auran följs som regel av en period med medvetandepåverkan, då patienten ter sig frånvarande och svarar fåordigt, obegripligt eller inte alls på tilltal. Det är vanligt med automatismer, det vill säga ändamålslös motorisk aktivitet, exempelvis upprepade smackningar, sväljningar, tuggningar, stereotypa handrörelser eller upprepande av enstaka, meningslösa ord eller stavelser. Vissa patienter har s k ambulatoriska automatismer, dvs vandrar omkring under anfallet.

Durationen av anfallet är i allmänhet ett par minuter. Postiktal konfusion och huvudvärk är vanligt.

 

Frontallobsanfall
 

Frontalloberna är det näst vanligaste ursprunget för fokala anfall. Anfall med frontal start är ofta frekventa och kortvariga, med plötslig debut och snabb återhämtning. Hos många patienter förekommer de företrädesvis nattetid.

Anfall utlösta från motorcortex orsakar ofta ryckningar eller tonisk hållning i armen och/eller benet på motsatt sida, ibland med successiv utbredning. Anfall utlösta från supplementära motorcortex yttrar sig ofta som en tonisk hållning på motsatt sida i förhållande till fokus (oftast abduktion av armen) i kombination med huvudvridning och blickriktning, ofta åt samma sida som fokus.

Medvetandet är ofta bevarat. Frontallobsanfall med medvetandepåverkan kan inbegripa vokalisering och komplexa motoriska automatismer, de senare ibland med bisarrt utseende. Detta kan leda till att anfallen misstolkas som tecken på sömnstörning eller som psykogena icke-epileptiska anfall.


 

UTREDNING
 

Den basala utredningen av epileptiska anfall syftar till att så långt möjligt besvara följande frågor:
 

  • Har patientens anfall varit av epileptisk natur?
  • Vilken typ av epileptiska anfall har patienten?
  • Vilken är den sannolika orsaken till patientens epileptiska anfall?
  • Finns det en påtaglig risk för anfallsrecidiv?

Detta förutsätter framför allt en detaljerad anamnes. Kompletterande utredning med bland annat EEG och neuroradiologiska undersökningar kan ge visst stöd för diagnosen epilepsi. Patologiska utredningsfynd kan dock aldrig utgöra ensam grund för epilepsidiagnostik. Normala utredningsfynd utesluter inte epilepsi.

 

Anamnes
 

Anamnesen bör innefatta:
 

  • Detaljerad anfallsbeskrivning inklusive vittnesbeskrivning

  • Omständigheter kring anfallets inträffande (särskilt faktorer tydande på akutsymtomatiska anfall, som CNS-infektion, stroke osv)

  • Tänkbara utlösande faktorer (alkohol, droger, läkemedel; vid epilepsi även uttalad sömnbrist, pågående infektion, blinkande ljus, uteblivna doser antiepileptika m m)

  • Postiktala symtom

  • Samsjuklighet

  • Tidigare predisponerande sjukdomar (perinatal skada, feberkramper, skalltrauma, stroke, CNS-infektioner m m)

  • Tidigare misstänkta epileptiska anfall, vilka kan ha förbisetts av patienten (särskilt fokala anfall utan medvetandestörning och myoklona anfall)

  • Ärftlighet

Allmänsomatiskt och neurologiskt status
 

Undersökning och akut utredning efter ett epileptiskt anfall syftar till att utesluta akut behandlingskrävande orsak till anfallet, samt utesluta allvarliga differentialdiagnoser till epileptiska anfall, framför allt kardiell synkope. Status bör omfatta:
 

  • Hjärtstatus
  • Blodtryck, eventuellt ortostatiskt prov
  • Lungstatus
  • Bedömning av eventuell nackstelhet
  • Neurologiskt status
  • Lokalstatus; framför allt avseende tecken på skalltrauma, tandskador och tungbett

Akut utredning
 

  • EKG
  • Temp
  • Blodprover (blodstatus, leverstatus, CRP, kreatinin, elektrolyter inklusive Ca, P-glukos, laktat)
  • Eventuellt intoxikationsprover, PEth
  • Akut DT hjärna görs på vida indikationer - DT görs åtminstone inom 1-2 dygn för patienter med förstagångsanfall som är kliniskt återställda på akutmottagningen
  • Lumbalpunktion vid misstanke om CNS-infektion
  • Hos patienter med känd epilepsi under behandling är ofta läkemedelskoncentrationer av värde

Fortsatt akut handläggning
 

  • Inläggning är indicerad om patienten har påverkat allmäntillstånd eller fokalneurologiska fynd, vid upprepade eller långvariga epileptiska anfall samt om akut behandlingskrävande orsak till anfallet inte kan uteslutas

  • Om differentialdiagnosen kardiell synkope inte kan uteslutas bör patienten läggas in med telemetriövervakning

  • Informera om att det föreligger medicinska hinder för bilkörning åtminstone under pågående utredning (för oprovocerade epileptiska anfall gäller körförbud under minst 6 månader)

  • Insättning av förebyggande läkemedelsbehandling mot epilepsi är vanligen inte aktuellt på akutmottagningen och i princip aldrig indicerat efter ett första oprovocerat anfall

  • Hos patienter med känd epilepsi övervägs läkemedelsjustering endast efter individuell bedömning

  • Ordna med uppföljning; efter enstaka oprovocerade anfall och vid etablerad epilepsi om möjligt på neurologmottagning


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Några alternativa diagnoser som kan övervägas i samband med övergående medvetandepåverkan och/eller paroxysmala neurologiska symtom:
 

  • Synkope
  • Psykogena icke-epileptiska anfall, panikattacker, hyperventilation
  • Metabola störningar som hypoglykemi och elektrolytrubbningar
  • Transitorisk global amnesi
  • Narkolepsi
  • Parasomnier (sömnrelaterade sjukdomar som är relaterade till övergången mellan olika sömnstadier)
  • Ovanliga former av paroxysmala rörelsestörningar
  • TIA
  • Migrän


BEHANDLING
 

Flertalet epileptiska anfall är självbegränsande och kräver ingen akut behandling. Patienten anländer i allmänhet till akutmottagningen återställd eller i postiktal fas. Vid pågående eller förnyat anfall på akutmottagningen: bryt anfallet, i första hand med diazepam (Stesolid novum) eller lorazepam (Ativan, licenspreparat) intravenöst.

Se vidare behandlingsöversikt "Epilepsi, status epilepticus"


UPPFÖLJNING/FORTSATT OMHÄNDERTAGANDE
 

Patienter med misstänkta oprovocerade epileptiska anfall bör bedömas av neurolog för förnyad anamnes, ställningstagande till vidare utredning och diskussion kring indikation för förebyggande behandling.

Patienter som haft ett första oprovocerat epileptiskt anfall ska genomgå neuroradiologisk utredning och i allmänhet också EEG. Ett normalt EEG utesluter inte epilepsi. Upprepade EEG-undersökningar kan, liksom sömn-EEG, öka sensitiviteten.

MRT hjärna är en mer känslig metod för att identifiera epileptogena lesioner än DT hjärna och bör utföras på alla patienter med upprepade anfall och oklar etiologi. Med begränsad tillgång till MRT är det i praktiken ofta rimligt att inleda utredningen med DT hjärna, särskilt för äldre patienter vars epilepsi i jämförelsevis hög grad orsakas av stroke, traumatiska hjärnskador och CNS-tumörer.

Beslutet att sätta in förebyggande behandling påverkas bland annat av patientens önskemål, anfallstyp, prognos och bakomliggande orsak. Behandling med epilepsiläkemedel påverkar inte långtidsprognosen vid epilepsi men minskar risken för nya epileptiska anfall. Som regel rekommenderas behandling efter två oprovocerade epileptiska anfall, men vid tillstånd med hög risk för recidiv (t ex hjärntumör) kan behandling efter ett anfall övervägas. Lämpligt preparat väljs utifrån anfallstyp, patientens ålder, andra läkemedel, samsjuklighet m m. Monoterapi i lägsta effektiva dos eftersträvas.

Vid epilepsi med fokala anfall inklusive sekundärt generaliserade anfall med fokal start rekommenderas som förstahandsalternativ baserat på tillgängliga evidens karbamazepin i retard-beredning (Hermolepsin Retard, Tegretol Retard, Trimonil Retard) eller levetiracetam (Keppra). Andra lämpliga alternativ är lamotrigin (Lamictal) och oxkarbazepin (Trileptal).

Vid epilepsi med generaliserade anfall är förstahandspreparatet ofta valproat (Ergenyl, Absenor, Orfiril). Lamotrigin (Lamictal) och levetiracetam (Keppra) är alternativa förstahandspreparat i vissa situationer. Valproat är förenat med en högre risk för fosterskador och en risk för försämrad kognitiv utveckling hos barnet jämfört med andra antiepileptika,, varför detta preparat inte är något förstahandsalternativ för kvinnor i fertil ålder.

Ytterligare information finns bland annat i aktuell behandlingsrekommendation från Läkemedelsverket och Läkemedelsboken.

I samband med uppföljande besök är det lämpligt att upprepa och fördjupa informationen kring medicinska krav för körkortsinnehav. För innehav av körkort med lägre behörighet (AM, A1, A, B, BE eller traktorkort) krävs som grundregel minst sex månaders anfallsfrihet efter ett oprovocerat första anfall och tolv månaders anfallsfrihet om diagnosen epilepsi har ställts. Detta gäller förutsatt att inget i övrigt talar för en påtaglig risk för epileptiskt anfall och att EEG inte visar ett för absensepilepsi typiskt mönster. Efter ett akutsymtomatiskt anfall är bedömningen individuell, men observationstiden ska vara minst tre månader. För innehav av körkort med högre behörighet (C, CE, D, DE eller taxiförarlegitimation) är motsvarande krav för anfallsfrihet fem år efter ett första anfall respektive tio år vid diagnosen epilepsi. I detta fall krävs dessutom att behandling med epilepsiläkemedel inte har förekommit under perioden.


 

ICD-10

Epilepsi, ospecificerad G40.9
Krampanfall, ospecificerade R56.8X

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
G40 Epilepsi
R56 Kramper som ej klassificeras annorstädes

Referenser

Fisher, RF et al. A practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia, 55(4):475-482, 2014

Glauser, T et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia, 54(3):551-563, 2013

Krumholz, A et al. Evidence-based guideline: Management of an unprovoked first seizure in adults. Neurology, 84(16):1705-1713, 2015

Läkemedelsboken, kapitlet Epilepsi

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2011:

www.lakemedelsverket.se

Svenska Epilepsisällskapets Riktlinjer för handläggning och behandling av epilepsi (Länk)
 

Transportstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om medicinska krav för innehav av körkort mm. som PDF (se framför allt 8 kap.)

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 139

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Epileptiska anfall/epilepsi (vuxna)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Medicinsk rådgivare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialist-/överläkare med inriktning allmänläkare
ÖNH kliniken


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare,
Klinisk kemi


Underläkare med möjlighet till ST-tjänst på reumatologen
NU-sjukvården, Område I, Specialistmedicinklinik, Reumatologen


Våra soldater och sjömän har rätt till kvalificerad sjukvård. Sök hel- och deltidstjänst nu.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare Ögonkliniken
Blekingesjukhuset


Specialistläkare/ Överläkare till personlighetssyndromteamet
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrisk mottagning Mölndal


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan Frölunda vårdcentral


Specialist-/överläkare inom hörsel och balansrubbningar
ÖNH kliniken, Region Östergötland


Systemägare till Hälso- och sjukvårdsdirektörens stab
Region Gävleborg


Specialistläkare Allmänmedicin
Närhälsan Opaltorget vårdcentral


Dermatologer med erfarenhet från primärvården
KRY

annons