Makuladegeneration, åldersrelaterad
Författare Professor, överläkare , S:t Eriks Ögonsjukhus/Stockholm
Granskare Docent Bengt R. Widgren, Predicare AB/Göteborg
Uppdaterad 2015-11-16
Specialitet Ögon
Skriv ut




 

BAKGRUND


Åldersrelaterad makuladegeneration (eng. Age-related Macular Degeneration, AMD) är den vanligaste orsaken till kraftig synnedsättning i västerlandet. AMD betraktas numera som en ärftlig sjukdom med sen debut där funktionsnedsättningen förefaller påverkbar av diet- och omgivningsfaktorer.


Klassifikation

I den nuvarande klassifikationen uppfattas AMD i strikt mening som en undergrupp av åldersrelaterad makulopati (eng. Age-Related Maculopathy, ARM):
 

  • Tidig ARM - karaktäriseras av s k mjuka drusen ibland kombinerat med hyperplasi av det retinala pigmentepitelet.

  • Sen ARM - motsvarar AMD och inbegriper
    - geografisk (eller areolär) atrofi av pigmentepitelet - även kallat torr AMD
    - korioidal neovaskularisation (kärlnybildning) - även kallat fuktig (eller exsudativ) AMD.

Begreppet AMD vidgas numera ofta till att innefatta även tidig ARM, vilket ibland medför en viss oklarhet. Nedan kommer begreppet AMD att användas i denna vidsträckta betydelse, d v s innefattande även tidig ARM.

90% av patienterna med AMD har den torra typen medan 10% har s k exsudativ (fuktig) AMD. Exsudativ AMD är i allmänhet att betrakta som en progression av torr AMD och drabbar ca 10-20% av denna grupp.

 

Epidemiologi

Förekomsten av AMD är högre hos ljuspigmenterade och äldre individer. En korrekt uppskattning av prevalens och incidens försvåras av att skilda kriterier för definition av AMD använts och att populationer med olika sammansättning studerats.

I den välkända Framingham Eye Study anges prevalensen av AMD (även inkluderande mycket tidig, icke-symtomgivande ARM) till 1,6% i åldern 52-64 år, 11% i åldern 65-74 år och 27,9% vid 75-85 års ålder. Prevalensen för sen AMD ökar påtagligt med ökande ålder i samtliga studier. I Beaver Dam Eye Study var prevalensen 7,8% för sen AMD hos personer över 75 års ålder.

Incidensen varierar mellan olika etniska grupper. Etniska västerlänningar löper ungefär dubbelt så stor risk att drabbas som mörkhyade. Japaner och övriga östasiater har en lägre incidens än västerlänningar men prevalensen ökar. Inuiter på Grönland har en högre incidens än västerlänningar.


 

RISKFAKTORER
 

  • Ärftlighet (genetisk disposition genom polymorfism i vissa gener på kromosom 1, 6 och 10) har på senare år visat sig vara den viktigaste faktorn för utveckling av AMD.
     
  • Hög ålder är den viktigaste riskfaktorn för att utveckla exsudativ AMD.
     
  • Andra faktorer som vid upprepade tillfällen har kunnat visas öka risken för AMD:
    - Rökning - dubblerar risken. Även efter rökstopp kvarstår en nästan lika hög riskökning
    - Tidigare neovaskulär AMD i ett öga ökar risken för AMD-utveckling i det andra ögat avsevärt - 7-87 % risk beroende på funduskaraktäristika (främst förekomst av mjuka drusen med relativ risk 2,1 och hyperplasi av pigmentepitelet med relativ risk 2,0). Genomsnittsrisken (5 år) för utveckling av korioidal kärlnybildning är över 40 %.
     
  • Mer omstridda faktorer, sannolikt av mindre betydelse, för att utveckla korioidal neovaskularisation:
    - Hög halt av melanin i uvea har sannolikt en skyddande effekt (incidensen av AMD tycks vara lägre hos mörkpigmenterade individer).
    - Kostintag (kost rik på grönsaker har i någon studie visats minska risken för utveckling av AMD).
    - Kön (enstaka studier har visat en ökad risk för kvinnor)
    - Djurexperimentella studier talar för att en ökad ljusexposition ökar risken för att utveckla AMD. Detta har dock ej entydigt kunnat verifieras epidemiologiskt.
    - Kataraktextraktion har ibland associerats med en ökad risk. Huruvida detta skulle bero på operationstraumat eller en ökad ljusexposition (särskilt för energirikt blått ljus) när den åldrade, gultingerade och kataraktomvandlade linsen ersätts av en syntetisk intraokulärlins är oklart. Enstaka tillverkare tillhandahåller svagt gultonade intraokulärlinser i syfte att filtrera bort energirikt blått ljus.
    - Hypertoni och hjärtsjukdom har inte i stora studier visats medföra ökad risk för AMD.


HISTOPATOLOGI och PATOGENES


Histopatologi

Tidig ARM karaktäriseras av s k drusen lokaliserade mellan pigmentepitelets basalmembran och Bruchs membran (innersta lagret av korioidea - åderhinnan).

Drusen är gulvita inlagringar, oftast små (< 63 µm) och välavgränsade (s k hårda drusen), eller något större (>63 µm) och mer oskarpt avgränsade (s k mjuka drusen). En större mängd mjuka drusen, vilket kan ses i sena stadier av AMD, kan även sammansmälta och ge upphov till en s k drusenoid pigmentepitelavlossning.


Torr AMD

Geografisk (areolär) atrofi av pigmentepitelet (och därmed även av fotoreceptorerna i samma område) är vanligen associerat till riklig förekomst av drusen.


Exsudativ (fuktig) AMD

Kärlnybildning utgången från korioidea kännetecknar den exsudativa (fuktiga) varianten av AMD. Senare i förloppet bryter de nybildade kärlen igenom Bruchs membran och ibland även igenom pigmentepitelet till det subretinala rummet. Ofta uppträder exsudation av plasma och ibland även blödningar. Det är oftast först då kärlnybildningen spridit sig som den kan påvisas kliniskt.

Förekomsten av makrofager i anslutning till defekter eller sprickbildning i Bruchs membran har på senare tid väckt frågan om den inflammatoriska komponentens betydelse för utveckling av exsudativ AMD.

I slutstadier av exsudativ AMD ses fibrovaskulär cellfattig ärrbildning (s k disciformt ärr - ledande till permanent central synförlust).

 

Patogenes

Metabolismen i ögats makularegion är den högsta i kroppen. Rikligt med ljus och en hög ämnesomsättning skapar en uttalat oxidativ miljö. Den oxidativa stressen leder, särskilt i det åldrande ögat, till intracellulär bildning av lipofuscin (ålderspigment) och ackumulation av lipidrika drusen i anslutning till Bruchs membran.

Den exakta uppkomstmekanismen för korioidal kärlnybildning är okänd. Ett flertal s k angiogena faktorer överuttrycks emellertid i ögat vid den exsudativa varianten av AMD, bl a VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). VEGF tros vara en av de viktigaste substanserna för kärlnybildning och utgör den centrala angreppspunkten för den idag effektivaste behandlingen av AMD (se avsnitt "Behandling" nedan). En inflammatorisk process där leukocyter och makrofager invaderar drusen skulle kunna spela en roll för att bereda väg för kärlnybildningens utbredning.


 

SYMTOM


I tidiga stadier företer AMD inga eller begränsade symtom; ibland uppträder en smärtfri, långsamt (ibland över flera år) tilltagande, jämförelsevis begränsad, nedsättning av synskärpan. Ofta kan patienten berätta att far eller mor haft dålig syn (p g a AMD).

Första symtomen är ofta svårigheter med mörkerseendet och att det är svårt att växla från ljus omgivning till mörk. Mörkeradaptationen tar också längre tid.

AMD-patienten rapporterar ofta fluktuationer i synen (bättre en dag och sämre nästa). Ofta upplevs synen betydligt sämre än vad synskärpevärdet indikerar, troligen p g a dessa fluktuationer i synfunktionen. Problem med läsning och ansiktsigenkänning (prosopagnosi) kan vara tidiga symtom.

Vid övergång till den exsudativa varianten av AMD uppträder ofta en förvridning av det centrala synfältet (metamorfopsi). Denna synförändring är oftast avsevärt snabbare progredierande än den torra typen.

Vid mer uttalad exsudation, blödningar och ärrbildning erfar patienten en mer markant nedsättning av synskärpan, vilken kan komma plötsligt. Vanligen åtföljs synskärpenedsättningen av ett centralt synfältsbortfall (skotom).

AMD leder till en livskvalitetsförsämring p g a synnedsättningen. Ökad incidens av fallolyckor och depression har beskrivits.

Det är viktigt att framhålla att det perifera synfältet i de flesta fall av AMD inte är påverkat. Detta innebär att patienten behåller sin navigeringssyn, speciellt i kända vardagliga situationer.

Bild 1. Näthinnan hos patienter med AMD.

makuladegeneration.jpg

DIAGNOSTIK


  • Oftalmoskopi - de flesta förändringar som uppstår vid AMD kan påvisas vid fundusundersökning med oftalmoskopi. I flertalet fall är fynden typiska och torr AMD kan skiljas från den fuktiga varianten utan mer omfattande utredning. Ser man alltså vid oftalmoskopi drusen och inga tecken till kärlmembran behöver ingen ytterligare utredning göras.
    - Drusen uppträder som små gulvita inlagringar under näthinnan.
    - Nybildade kärlmembran ses som något större gråaktiga strukturer associerade med exsudation av subretinal vätska, blödningar och ibland även pigmentepitelavlossning.
     
  • Visusbestämning - eftersom visus är den funktion som ofta drabbas mest dramatiskt är visusbestämning viktig.
     
  • Amslertest - ett enkelt test som patienterna kan genomföra själva. Testet går ut på att man fixerar en punkt mitt på ett rutnät med ett öga i taget. Man försöker iaktta om rutnätet är symmetriskt, om linjerna är raka och vinklarna mellan linjernas korsning är räta. Patienter som tränat på detta kan ofta detektera små förändringar i tillståndet, men specificiteten i testet är relativt låg då även dagliga fluktuationer kan ge upphov till förändringar i resultatet.
     
  • Lab - inga laboratorietester är av värde vid diagnostiken av AMD.


Klassificering av fuktig AMD

För en mer exakt lokalisation och klassificering av typen av fuktig AMD krävs utredning med:

  • Intravenös fluoresceinangiografi. Vid behov kan denna angiografi kompletteras med intravenös administering av indocyaningrön, vilket ger bättre information om den korioidala cirkulationen.

  • Optisk koherenstomografi (eng: optical coherence tomography, OCT) medger avbildning av ett tvärsnitt av näthinnan och pigmentepitelet och har under de senaste åren framstått som en mycket väsentlig komplettering i den kliniska diagnostiken av AMD.

  • Multifokal elektroretinografi kan användas för att följa funktionella förändringar i tappar och stavar med progredierande sjukdom.
Karaktärisering av kärlmembranen vid fuktig AMD med fluoresceinangiografi har möjliggjort indelning av membranen i olika subtyper, vilka har olika prognostisk valör och skilda terapeutiska tillvägagångssätt.

Den fluoresceinangiografiskt definierade klassiska neovaskularisationen uppträder som en välavgränsad membranstruktur medan den ockulta varianten är mer diffus. Blandformer mellan klassisk och ockult kärlnybildning är vanliga.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER


Oftast är diagnosen uppenbar vid oftalmoskopi - i synnerhet i beaktande av patientens ålder och förekomsten av mindre avancerad AMD även i det icke-symtomgivande ögat.

Under respektive fynd/diagnos listas tänkbara differentialdiagnoser i punktform:

 

Drusen

  • hårda exsudat
  • retinala mikroinfarkter

Sen AMD

Följande tillstånd kan medföra mindre pigmenterad ärrbildning, vilket kan påminna om sen AMD:
 

  • korioretinal inflammation
  • trauma
  • fotokoagulation
  • fundus flavimakulatus (sällsynt, kan simulera torr AMD)
  • fundus flavialbipunctatus (sällsynt, kan simulera torr AMD)
  • centralt belägna korioidala nevi (kan behöva särskiljas från pigmenterad AMD)
  • angioid streaks
  • Bests sjukdom
  • klorokinretinopati
  • retinal degeneration vid avancerad myopi


Korioidal kärlnybildning

Korioidal kärlnybildning kan förutom vid sen AMD även uppträda vid:
 

  • makuladegeneration sekundär till uttalad närsynthet, s k presumed ocular histoplasmosis syndrome (POHS)
  • toxoplasmos
  • ärrbildning efter fotokoagulation
  • korioidal inflammation


PROFYLAX


Zink och antioxidanter

AREDS-studien visade på ett övertygande sätt att peroralt intag av antioxidantia och zink gav en riskminskning på ca 25 % för individer med hög risk (företrädesvis rikligt med mjuka drusen eller korioidal kärlnybildning i ett öga) för att utveckla exsudativ AMD.

I studien användes en antioxidant-multivitaminterapi bestående av:
 

  • 25 000 IE vitamin A
  • 500 mg vitamin C
  • 80 mg zink
  • 2 mg koppar
  • 400 mg vitamin E

En minskning av antalet patienter som övergick från den torra till den fuktiga typen av AMD observerades. Någon effekt av terapin hos de som hade mycket lindrig AMD eller profylaktisk effekt för personer utan AMD kunde ej påvisas.

Med ledning av ARDS-studien borde minst 10 000 svenskar med hög risk att utveckla neovaskulär AMD kunna undvika att utveckla exsudativ AMD per 5-årsperiod med intag av antioxidantia och zink.

I en annan studie av drygt 5 000 personer utan tecken på AMD gavs supplement i form av 2,5 mg folsyra, 50 mg pyridinhydroklorid och 1 mg cyanokobalamin per dag. Man fann att risken för att utveckla AMD minskade med 40%.


Övrigt

Ett flertal studier har analyserat effekten av laserbehandling av mjuka drusen för att minska risken för utvecklande av exsudativ AMD. Någon reproducerbar gynnsam effekt har ej kunnat visas och inga resultat av randomiserade studier föreligger.


 

BEHANDLING


Det är viktigt att framhålla för patienten att torr AMD inte ger upphov till blindhet, då det perifera seendet inte störs. Även patienter med avancerad AMD av den torra typen har således god navigationsförmåga trots sin i centrum nedsatta synskärpa. Någon effektiv behandling mot torr AMD finns för närvarande inte. Efter det att man konstaterat en torr makuladegeneration behöver inte patienten kontrolleras regelbundet men man skall informera om att en försämring av synskärpan bör föranleda kontakt då ju ett litet antal (10-20%) av patienterna med den torra typen övergår i fuktig typ.


Anti-angiogena farmaka

Anti-angiogena farmaka har under senare år revolutionerat behandlingen av fuktig AMD. Annan behandling (se nedan) ges endast i begränsad omfattning. Både djurstudier och kliniska studier har påvisat att VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) är en viktig faktor vid kärlnybildning i ögat, både normalt och vid AMD. Dagens mest använda substanser, Lucentis, Avastin, Eylea och Macugen, blockerar eller neutraliserar VEGF.

Mycket forskning pågår med syfte att hitta nya droger med:

  • samma eller bättre effekt som de nuvarande anti-VEGF drogerna
  • mindre riskfyllda administrationsvägar
  • färre behandlingstillfällen

Ranibizumab (Lucentis) är en vidareutveckling av drogen bevacizumab (se nedan). Ranibizumab är ett monoklonalt antikroppsfragment som verkar genom att binda till alla isoformer av VEGF och är idag den vanligaste behandlingen vid AMD. Den första studien (MARINA; Rosenfeld P et al. 2006) av Lucentis effekt inkluderade drygt 700 patienter som fick månatliga intravitreala doser av Lucentis eller placebo och vid 12 månaders uppföljning hade 95% av patienterna stabil eller förbättrad synskärpa medan placebogruppens patienter hade detta i bara 62% (p< 0.001).Dessutom visade det sig att 34% av patienterna som fick Lucentis hade en minst 15 bokstävers förbättring av synskärpan som bibehölls efter två år.

Detta var första gången en behandling mot AMD kunde visas förbättra, inte bara bromsa en försämring av, synskärpan för patienterna. Flera uppföljningsstudier har stadfäst behandlingseffekten av Lucentis.

Både den s.k. PIER-studien (Genentech Press release, 2008) och EXCITE-studien (Schmidt-Erfurth U et al. 2011) visade senare att effekten inte var lika god vid tremånadersinjektioner som vid månatliga injektioner. Säkerhetsaspekter vid intravitreal injektion av Lucentis undersöktes i den s.k. SECURE-studien (Silva R et al. 2012) och ingen ökad risk för systembieffekter av Lucentis under tre års behandling kunde konstateras.

I klinisk praksis idag används vanligen tre-månaders initial behandling med injektioner varje månad följt av en behandlingsfrekvens beroende på synskärpa, klinisk undersökning och OCT-fynd. En studie (Holz FG et. al, 2010; (SUSTAIN-studien)) använde OCT-tjockleken på centrala retina som indikator för fortsatt behandling och behandlingsintervallet.

Lucentis är i dagsläget godkänt för behandling av exsudativ AMD, nedsatt syn pga diabetiskt makulaödem samt för nedsatt syn pga makulaödem till följd av retinal venocklusion.

En nackdel med Lucentis (liksom med Avastin) är administrationen. Drogerna måste injiceras intravitrealt. Infektion (endoftalmit), ökat intraokulärt tryck, traumatisk katarakt och näthinneavlossning tillhör de vanligaste (om än ovanliga) komplikationerna.

En annan nackdel med Lucentis är det höga priset (se nedan).


Bevacizumab (Avastin) var en kommersiellt tillgänglig anti-VEGF-drog före ranibizumab, lanserad redan 2004, men hade metastaserande kolorektal cancer som indikation. Vissa oftalmologer använde dock Avastin tidigt mot AMD - med varierande resultat. Till skillnad från ranibizumab är Avastin en hel monoklonal antikropp.

Avastin är idag godkänt för behandling av metastaserande kolorektal cancer, bröstcancer, icke-småcellig lungcancer, njurcellscancer samt ovarial- och äggledarcancer samt för behandling av primär bukhinnecancer. Det finns inget godkännande av Läkemedelsverket för användning inom ögon trots att det används på flera ställen i landet ”off-label” pga ekonomiska aspekter (se nedan).

SANA-studien (Michels S et al. 2005) inkluderade ett litet antal patienter med koroidal neovaskularisation där man evaluerade effekten av systemiskt administrerad Avastin och fann en signifikant förbättring av synskärpan, en minskning av retinaltjockleken samt ett minskat läckage från retinala kärl (med fluoresceinagngiografi) efter 12 veckor.

Det har pågått en animerad diskussion i den vetenskapliga litteraturen angående vilken som är den bästa behandlingen av AMD; Lucentis eller Avastin. Det skulle gå att vinna mycket ekonomiskt på att använda Avastin istället för Lucentis, då den sistnämnda är ca 40 ggr dyrare per dos än Avastin. Den s k CATT-studien (Martin DP et al. 2011) visade på att de båda substanserna skulle vara lika effektiva vad gäller förbättring och bevarande av synskärpan i upp till två år. Längre jämförande uppföljningar finns ännu ej publicerade.

Bevacizumab administreras på samma sätt som Lucentis men levereras som en lösning som måste dispenseras i mindre doser innan injektion varför en viss risk för kontamination föreligger jämfört med Lucentis som är färdigdispenserat vid leverens.


Aflibercept (Eylea) är den senast lanserade (2011) anti-VEGF-drogen i samma prisnivå som Lucentis. Fördelen med Eylea skall vara att den behöver administreras mindre frekvent än Lucentis eller Avastin. I studierna VIEW 1 och VIEW 2 (Regeneron announces FDA approval of Eylea, 2011), inkluderande nästan 2500 patienter, kunde konstateras en liten ytterligare synskärpeförbättring jämfört med Lucentis efter 12 månader. Efter en tre månaders uppladdning med månatliga doser använde studierna varannan månads injektioner och fick dessa resultat (Brown DM et al, 2011; Heier JS et al. 2011).


Pegaptanib (Macugen) är ytterligare en VEGF-hämmare som liknar ranibizumab och bevacizumab. Pegaptanib injiceras intravitrealt var 6:e vecka. Den används troligen inte alls i Sverige idag.
 

Fotodynamisk terapi

Mot slutet av 1990-talet visade flera randomiserade studier att ljusaktivering av en intravenöst administrerad fotosensibiliserande substans, verteporfin (Visudyne), bromsade förlusten av synskärpa vid s k korioidal kärlnybildning med övervägande klassisk komponent. En enstaka studie har också visat effekt vid rent ockult neovaskularisation.

Drogen injiceras intravenöst och efter en latens på ett par minuter belyser man retina med en diodlaser (689 nm) i någon minut. Laserenergin aktiverar den ljuskänsliga drogen som stimuleras till aktivitet mot kärlnybildning. Verteporfin försvinner snabbt ur kroppen, men en svag ljuskänslighet i huden märks dagarna efter behandlingen.

Metoden har idag en begränsad klinisk användning, men används ibland i kombination med anti-angiogena läkemedel.

 

Fotokoagulation

Fotokoagulation av extrafoveal korioidal kärlnybildning med argonlaser var den första behandling av exsudativ AMD där effekten på ett övertygande sätt kunde demonstreras i en randomiserad kontrollerad studie. Dessvärre recidiverade hälften av kärlmembranen, oftast i den foveanära delen. En statistiskt säkerställd effekt kunde också visas vid direkt fotokoagulation av subfoveala kärlmembran, men här var resultaten otydligare.

Få patienter med AMD behandlas enbart med fotokoagulation i Sverige idag. Behandlingen är dessutom i första hand förbehållen de som har kärlnybildning långt perifert om makulaområdet.


Transpupillär termoterapi

Behandling med transpupillär termoterapi innebär att man med en laserstråle mot näthinnan åstadkommer en temperaturförhöjning på ca 10°C, vilket ger upphov till proppar i de nybildade kärlen vid AMD. Effekten förefaller jämförbar med den vid fotodynamisk terapi, men båda behandlingarna har kommit i skuggan av de nya anti-VEGF-preparaten.


Intraokulärt teleskop

I USA godkändes 2010 en intraokulär implantation av ett miniteleskop som behandling av AMD. Det intraokulära teleskopet implanteras ungefär som en intraokulärlins efter kataraktkirurgi och förstorar den centrala bilden i syfte att ge AMD-patienten en del av sin förlorade syn åter. Metoden förekommer inte i Sverige ännu och får anses vara på försöksstadiet än så länge.

 


ICD-10

Degeneration i bakre polen H35.3

 

Referenser

Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS Report No. 8 Arch Ophthalmol 2001;119:1417-1436.

Age-Related Eye Disease Study Research Group. Potential public health impact of age-related eye disease study results: AREDS Report No. 11 Arch Ophthalmol 2003;121:1621-1624.

Algvere PV, Seregard S. Age-related maculopathy: pathogenic features and new treatment modalities. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:136-143.

Algvere PV, Seregard S. Drusen maculopathy – a risk factor for AMD. Can we prevent visual loss? Acta Ophthalmol Scand 2003;81:427-429 (editorial).

Ambati J, Ambati BK; Yoo SH, Ianchulev A, Adamis AP. Age-releated macular degeneration: etiology, pathogenesis and therapeutic strategies.

American Academy of Ophthalmology (AAO) Retina/Vitreous Panel. Age-related macular degeneration. AAO; San Francisco, Calif; 2008. Available at http://guideline.gov/content.aspx?id=14275. Accessed: December 3, 2013.

Brown DM, Heier JS, Ciulla T, Benz M, Abraham P, Yancopoulos G, et al. Primary Endpoint Results of a Phase II Study of Vascular Endothelial Growth Factor Trap-Eye in Wet Age-related Macular Degeneration. Ophthalmology. Jun 2011;118(6):1089-97.

Christen WG, Glynn RJ, Chew EY, Albert CM, Manson JE. Folic acaid, pyridoxine, and cyanocobalamin combination treatment and age-related macular degeneration in women: the Women's Antioxidant and Folic Acid Cardiovasacular Study. Arch intern Med. Feb 2009;169(4):335-41.

Dashti N, McGwin G, Owsley C, Curcio CA. Plasma apolipoproteins and risk for age related maculopathy. Br J Ophthalmol. 2006 Aug. 90(8):1028-33.

Evans JR, Lawrenson JG. Antioxidant vitamin and mineral supplements for preventing age-related macular degeneration. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13. 6:CD000253.

Genetech Press Release. Preliminary Results from a Phase IIIb Study Showed Patients with Wet AMD Treated with Lucentis Quarterly Experienced a 16-Letter Benefit over the Control Group at One Year. Available at http://www.gene.com/gene/news/press-releases/display.do?method=detail&id=9747. Accessed 2/21/2008

Heier JS, Boyer D, Nguyen QD, Marcus D, Roth DB, Yancopoulos G, et al. The 1-year Results of CLEAR-IT 2, a Phase 2 Study of Vascular Endothelial Growth Factor Trap-Eye Dosed As-needed After 12-week Fixed Dosing. Ophthalmology. Jun 2011;118(6):1098-106

Holz FG, Korobelnik JF, Lanzetta P, Mitchell P, Schmidt-Erfurth U, Wolf S, et al. The effects of a flexible visual acuity-driven ranibizumab treatment regimen in age-related macular degeneration: outcomes of a drug and disease model. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Jan. 51(1):405-12.

Maller J, George S, Purcell S, et al. Common variation in three genes, including a noncoding variant in CFH, strongly influences risk of age-related macular degeneration. Nat Genet. Sep 2006;38(9):1055-9.

Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. May 19 2011;364(20):1897-908.

Michels S, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, et al. Systemic bevacizumab (Avastin) therapy for neovascular age-related macular degeneration twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study. Ophthalmology. Jun 2005;112(6):1035-47

Regeneron announces FDA approval of Eylea™ (aflibercept) injection for the treatment of wet age-related macular degeneration; 18 November 2011. Available at http://www.multivu.com/mnr/51268-eylea-aflibercept-wet-age-related-macular-degeneration-AMD-FDA-approval. Accessed 22 November 2011

Rosenfeld P, Rich RM, Lalwani GA. Ranibizumab: Phase II clinical trial results. Ophthalmology Clinics of North America. 2006;19:361-72

Schmidt-Erfurth U, Eldem B, Guymer R, Korobelnik JF, Schlingemann RO, Axer-Siegel R, et al. Efficacy and Safety of Monthly versus Quarterly Ranibizumab Treatment in Neovascular Age-related Macular Degeneration: The EXCITE Study. Ophthalmology. May 2011;118(5):831-9.

Silva R, Axer-Siegel R, Eldem B, Guymer R, Kirchhof B, Papp A, et al. The SECURE Study: Long-Term Safety of Ranibizumab 0.5 mg in Neovascular Age-Related Macular Degeneration. Ophthalmology. Sep 25 2012

 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 1376

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Makuladegeneration, åldersrelaterad

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialistläkare till Ögonklinik
Ögonkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Överläkare till BUP- kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


ST-läkare till BUP-kliniken
Södra Älvsborgs Sjukhus , Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken


Psykiatri Affektiva utökar med ytterligare specialistläkare/ överläkare!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Läkare
till palliativt team i Södra Hälsingland


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Huddinge, Infektionskliniken


Vi söker tandsköterska eller tandhygienist
Hagmans Tandvård i Varberg


Erfaren läkare/sakkunnig i arbetsmedicinska frågor
Arbetsmiljöverket, Stockholm


Specialistläkare Beroendemedicin
Sektion Beroende- och neuropsykiatri, Akademiska sjukhuset


Tandläkare, 2 st
Folktandvården Wisby, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen


Tandläkare
till Hylte - en klinik med tillväxt


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


ST-läkare infektion
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


ST-läkare sökes till Klinisk mikrobiologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Klinisk mikrobiologi


Skolläkare
Enköpings Kommun


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialistläkare och ST-studierektor i internmedicin
Universitetssjukhuset, Linköping


Överläkare/ Specialist i infektionssjukdomar
NU-sjukvården, Område I, Infektionsklinik


Specialistläkare i Reumatologi
Reumatologkliniken Sörmland


Vissa läkare sitter inte i möten
hela landet


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Specialistläkare till Obstetrisk Gynekologisk öppenvård
Kvinnokliniken Mälarsjukhuset/Kullbergska sjukhuset

annons
annons
annons