Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
TBE (fästingburen encefalit)
Författare Överläkare, klinikchef , Infektionskliniken/Länsjukhuset Kalmar
Granskare Docent Jonas Hedlund, Infektionskliniken/Karolinska Universitetssjukhuset Solna
Uppdaterad 2015-10-03
Specialitet Infektion, Neurologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Tick-borne encephalitis (TBE, fästingburen encefalit) orsakas av TBE-virus (TBEV) och förekommer med endemiska foci i framför allt Svealand och Götaland.

Infektionen ger upphov till meningit eller meningoencefalit av varierande svårighetsgrad och med stor risk för bestående sequelae.

Diagnostik för TBE bör utföras vid viral meningit/encefalit hos alla personer som vistats i skog och mark under fästingsäsong. Vaccination rekommenderas för individer som exponeras för fästingar i kända riskområden.


Virologi

TBEV tillhör familjen Flaviviridae och släktet Flavivirus. Familjen har fått sitt namn efter gula febern (flavus = gul).

Inom släktet Flavivirus finns mer än 70 virus där ca hälften är myggburna och resterande fästingburna eller med icke-känd vektor.

Många globalt viktiga infektioner ingår som gula febern, dengue, japansk encefalit och West Nile fever. Infektionerna kan uppdelas i tre grupper med olika kliniska manifestationer: ospecifik feber, hemorragisk feber eller CNS-infektion.

I TBE-komplexet ingår bl a western TBE (W-TBE), far-eastern TBE (FE-TBE), siberian TBE, louping ill (ger meningoencefalit hos får, gäss och människa och finns endemiskt i Storbritannien, Irland, Bornholm och södra Norge), Powassan (ger encefalit och finns i USA, Kanada, östra Ryssland) samt de hemorragiska febrarna Omsk haemorrhagic fever (Ryssland) samt Kyasanur forest disease (Indien).

Samtliga virus inom TBE-komplexet sprids via fästingbett.


Epidemiologi

Fortsättningsvis kommer texten att behandla western TBE, för enkelhetens skull enbart kallad TBE nedan.

I naturen cirkulerar TBEV i fästing- och gnagarpopulationer, människan är ”accidental host” eller ”dead-end host” och givetvis ej viktig för virusets fortlevnad.

I Europa är det bett av den allmänt förekommande hårda fästingen Ixodes ricinus som orsakar TBE. Tidigare har man definierat fästingen som vektor och gnagaren som värddjur. Under senare år har man dock visat att den viktigaste spridningsmekanismen är en transmission direkt mellan samtidigt blodsugande fästingar, framför allt från smittade nymfer till larver.

När under säsongen som förekomst av respektive larver och nymfer är störst varierar mellan olika geografiska områden och detta kan förklara den heterogena spridningen av TBEV som föreligger inom fästingens utbredningsområde till skillnad från borrelios som är mer homogent spritt. I högendemiska områden är upp till 5 % av adulta fästingar bärare av TBEV. Smittoöverföringen påverkas troligen ej av tidpunkten för fästingens avlägsnande då viruset finns i fästingens saliv och överförs sannolikt direkt i samband med bettet (till skillnad från borreliabakterien). Det finns svenska data som indikerar att virusmängden i fästingen ökar ju längre den har sugit blod. Vad detta betyder i praktiken är oklart.

I Europa finns W-TBEV spritt i de centrala, östra och norra delarna. I Baltikum finns både W-, FE- och Siberian TBEV och där sprids de två sistnämnda av I. persulcatus.

Totalt rapporteras årligen 5 000 - 10 000 humana TBE-fall, Ryssland inkluderat. I Europa och Baltikum ca 2 000 - 3 000 fall årligen. I Sverige och övriga Europa har antalet fall ökat under de senaste 15 åren och allt fler endemiska foci har hittats. Flera faktorer har sannolikt bidragit till detta: mildare klimat, ökad fästingförekomst, större rådjursstammar, ökad medvetenhet och olika socioekonomiska faktorer. I Sverige hade vi under 80-talet 40 fall årligen, under senare år har vi haft som mest 288 fall (2012).

De etablerade och väl kända riskområdena har varit Stockholms skärgård, mellersta och östra delarna av Mälaren, Östersjökusten från Stockholm till Kalmar, Öland samt Gotland (framför allt öarna kring Gotland). Enstaka fall fanns tidigare rapporterade från Bohuslän och söder om Vänern. Under 1990-talet och framåt har vi sett allt fler fall utanför tidigare kända riskområden: flera lokaler i Skåne och Göteborgsområdet samt kring Vänern, Vättern och västra Mälaren. Även Blekinge, Kronoberg och Halland har haft enstaka lokala fall. Under senare år har även norrgränsen förskjutits med enstaka fall från södra Dalarna och en viss spridning utmed Östersjökusten i Svealand och något enstaka fall även utefter Norrlandskusten. Det är också visat att fästingen i sig har ökat sin utbredning, både avseende densitet och utbredning i norr.

Om orsaken till detta är en nyetablering av TBEV eller en tidigare omedvetenhet och underdiagnostisering är till viss del oklart. Troligtvis rör det sig om en kombination av dessa. Detta förändrade mönster gör att TBE frikostigt skall finnas med i den etiologiska utredningen vid viral CNS-infektion.


 

SYMTOM
 

Subkliniska infektioner eller ospecifik övergående feber kan förekomma och dessa patienter diagnostiseras aldrig.

Ca 1/4 av de infekterade får CNS-manifestationer och det är dessa individer vi ser inom akutsjukvården. Inkubationstiden är oftast 1-2 veckor och 2/3 av patienterna har ett tvåfasinsjuknande.
 

  • Först ett ospecifikt febertillstånd med muskel- och huvudvärk, ofta med leuko- och trombocytopeni, ev lättare transaminasstegring.
     
  • Patienten mår efter några dagar bättre men återinsjuknar sedan med hög feber och tecken på CNS-engagemang.

Den kliniska bilden varierar från lindrig meningit till svår meningoencefalit med symtom förenliga med cerebral, cerebellär eller hjärnstamspåverkan som medvetandesänkning, central andningspåverkan, ataxi, tremor, dysfasi och kranialnervspåverkan (bl a hörsel). Kramper är sällsynt. Myelit med skulder-, hemi- eller tetrapares ses i ca 10 % av fallen och kan ses även hos patienter som ej är encefalitiska.

Perifer leukocytos samt förhöjd SR och CRP föreligger ofta. Vid lumbalpunktion påvisas pleocytos med mononukleär dominans (hos 60 %) och majoriteten har mindre än 100x106 celler/l. Måttlig albuminstegring och barriärskada ses också.


 

DIAGNOSTIK
 

Serum-IgM mot TBEV – en absolut majoritet (96 %) positiva i första provet efter debut av CNS-symtom. Vid oklar etiologi skall en andra TBEV-serologi övervägas efter några dagar. Vid det senaste nationella TBE-mötet rekommenderas dock att både TBE IgM och IgG tas både akut och under konvalescensfas. Detta för att komma bort från de felkällor som ändock finns med IgM-analysen.

Vid misstanke på vaccinationssvikt skall intratekal antikroppsproduktion mot TBEV efterfrågas. Både likvor och serum skall tas och skickas till Folkhälsomyndigheten. Relumbering efter 2-4 veckor görs för konvalescensprov (serum + likvor). Om ej möjligt, skicka akut och konvalescens sera.

Vid vaccinationssvikt ses en förändrad antikroppsdynamik med ett lågt och fördröjt IgM-svar samt ett boostersvar avseende IgG. Detta medför en risk att det akut tagna TBE-IgM utfaller negativt och den serologiska bilden misstolkas.

Det föreligger en hög korsreaktivitet mellan olika flavivirus varför genomgången dengue eller vaccination mot japansk encefalit eller gula febern kan försvåra den serologiska diagnostiken. I sådana fall bör prover skickas till Folkhälsomyndigheten där ett helt specifikt neutralisationstest finns tillgängligt. Detta test kan även användas vid immunitetsprövningar i särskilda fall.


 

BEHANDLING
 

Specifik behandling saknas.


 

PROGNOS
 

Letaliteten är ca 0,5 %.

Vårdtiden är längre (median 7 dagar, 0-262 dagar) jämfört med andra virala CNS-infektioner. Patienten har ofta en förlängd konvalescenstid (40 % fortfarande sjukskrivna efter 50 dagar).

 

Långtidsuppföljningar
 

Svenska data har visat att 40 % av vuxna individerna utvecklar ett postencefalitiskt syndrom med kvarstående besvär i form av olika neuropsykiatriska och kognitiva symtom (koncentrations- och minnesstörning, personlighetsförändring, affektlabilitet), dysfasi, tremor, huvudvärk och hörselnedsättning. Hälften av patienterna med myelit får bestående pareser. Dessa data är verifierade i senare litauiska och tyska studier.

Nya svenska data avseende klinisk uppföljning av barn med TBE indikerar att de kan få mer besvär/men än vad som tidigare ansetts.



 

PROFYLAX
 

På marknaden finns två tillgängliga och väl beprövade helvirionvacciner som får anses likvärdiga. Båda består av avdödat W-TBEV.
 

Grundimmunisering ges med tre doser. Intervaller mellan doserna är vid användande av FSME-IMMUN 1-3 månader respektive 5-12 månader. Motsvarande tidsintervall för Encepur är 1-3 månader respektive 9-12 månader. Efterföljande boosterdos ges efter tre år. Efter detta ges en boosterdos vart femte år.

Vid grundimmunisering av individer > 60 år rekommenderas tre doser (0, 1 och 3 månader) under samma säsong för att säkerställa ett gott skydd. Uppföljande doser ges enligt ovan.

Personer som redan fyllt 60 år och som ej erhållit fyra doser totalt kan med fördel komplettera med en extra dos inför nästa säsong. Den extra dosen ges minst 2 månader efter dos två, tre eller fyra i det ordinarie schemat.

Encepur/Encepur barn kan även ges med snabbimmuniseringsschema (dag 0, 7 och 21) med en extra dos efter 12-18 månader. FSME-IMMUN Vuxen/Junior kan om nödvändigt ges med endast två veckors intervall mellan dos 1 och 2, men vi bör använda dessa snabbimmuniseringsscheman endast i särskilt utvalda fall. Tvådosschema ger ett sämre skydd på sikt. Snabbschema tredos ger ett bra svar men bara marginell tidsvinst.

Hos individer > 60 år eller med nedsatt immunförsvar bör man överväga att börja om från dos 1 om > 1 år har förflutit sedan den första dosen gavs och schemat ej fullföljdes. Vid andra avvikelser från rekommenderat schema återupptas schemat med den dos som är aktuell.

Aktiv immunisering rekommenderas individer som regelbundet vistas i riskområden i Sverige eller vid vistelse i naturområden i kända riskområden i övriga Europa, Baltikum eller Ryssland. I de svenska riskområden som enbart haft enstaka TBE-fall rapporterade föreligger ej någon generell vaccinationsrekommendation (t ex Halland, Kronoberg, Dalarna). Dock finns det lokaler i Blekinge, västra Götaland, Jönköpings län, Kalmar län och Skåne som under senare år haft en anhopning av fall från begränsade områden och för individer som regelbundet vistas där (stugägare etc) bör vaccination rekommenderas.

TBE-vaccin kan ges från 1 års ålder om barnet vistas i riskområden och ger ett bra vaccinationssvar.

Amning är ej något hinder för vaccination.

Vaccination under graviditet kan ges om risken för TBE anses stor men ges i övriga fall efter förlossningen.

Tag vid behov kontakt med lokal infektionsklinik eller smittskyddsläkare för vidare information kring utbredning och vaccinationsrekommendationer i specifikt län.


 

För vidare information: Folkhälsomyndigheten – Rapport 2014.


 

LÄNKAR
 

Smittskyddsblad - Fästingburen hjärninflammation - TBE


ICD-10

Centraleuropeisk encefalit överförd av fästingar A84.1

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1368

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: TBE (fästingburen encefalit)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


60 ST- läkare
Västerbotten


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare

annons
annons