Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Frakturer i kraniet, inklusive skallbasfrakturer
Författare Professor , Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Docent överläkare , Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-09-26
Specialitet Neurokirurgi
Skriv ut
annons



FAKTARUTA

BakgrundÖppna eller slutna frakturer i kraniet kan delas in i
1) Linjära med eller utan impression
2) Krossfrakturer med multipla benfragment
3) Skallbasfrakturer.
Vid skallskada där fraktur diagnostiserats är risken ökad för intrakraniella hematom som kan kräva urakut åtgärd. Dessa patienter ska observeras på sjukhus under minst 12 timmar, men ofta längre. Kontroll DT-skalle bör utföras minst en gång (6 timmar efter den första undersökningen).
SymptomSvullnad, sårskador i hårbottnen, ev palpabel fraktur. Liquorläckage ur näsa, mun, svalg är indirekta tecken på skallbasfraktur. Skallbasfrakturer kan även ge upphov till nedsatt hörsel p g a hematotympanon eller skada av innerörats strukturer. Brillenhematom eller kranialnervskada är andra allvarliga tecken på skallbasfraktur.
UtredningKlinisk undersökning omfattande palpation av hårbottnen, mastoider, ansiktskelett och underkäke. DT-skalle klargör oftast diagnosen.
BehandlingOperation utförs som regel vid öppna frakturer samt frakturer med en impression av mer än en benbredd eller frakturer som engagerar sinus frontales bakvägg. Skallbasfrakturer kräver mer sällan operation. Dessa behandlas med antibiotika profylax, om pågående liquorläckage (otorre, rinorre) påvisas, i samråd med infektionskonsult. Oftast räcker det att ha patienten i sängläge under några dagar för att erhålla spontan tätning av läckaget ev i kombination med lumbaldrän. I enstaka fall måste man utföra en operation för att täta liquorfisteln.




 

BAKGRUND
 

Kraniet kan grovt sett indelas i kallotten, d v s den konvexa delen av skallen, samt skallbasen och ansiktsskelettet. Benkonstruktionen skiljer sig avsevärt från övriga ben i kroppen genom dess relation och skyddande funktion för hjärnan, samt förekomsten av luftförande kaviteter, d v s bihålorna och lokalen för innerörats hörselorgan. Frakturer i kraniet engagerar ofta även dessa strukturer och detaljer i denna anatomi är därför synnerligen väsentlig för handläggningen.

När kraniet anläggs under utvecklingen tillväxer de olika benen separerade från varandra. Åren efter födelsen tillväxer kraniets ben ytterligare, fontanellerna sluts och benen växer ihop, vilket lämnar spår i form av s k "suturer" som tydligt framträder på skallens yta. Samtidigt blir benet i vissa delar av kraniet både tjockare och starkare. Andra områden, t ex skallbasen, förblir relativt tunna och därmed särskilt vulnerabla vid skallskada.


Indelning

Frakturer i kraniet kan delas in i:

  • Linjära frakturer med eller utan impression
  • Krossfrakturer med multipla benfragment
  • Skallbasfrakturer
Skallbasfraktur är i första hand en klinisk diagnos, då det kan vara lätt att missa denna typ av fraktur på datortomografi.

Det är viktigt att känna till att förekomst av fraktur är en riskfaktor för att utveckla operationskrävande intrakraniella hematom, såsom epi- eller subdurala hematom och kontusionsblödningar. Dessa påföljande skador har i allmänhet högre prioritet och styr den fortsatta handläggningen (se även översikt "Skallskador, lindriga (commotio, hjärnskakning)", länk nedan).

Varje fraktur där det förekommer en sårskada ytligt om benskadan bör betraktas som en potentiell öppen fraktur och handläggas därefter. Övriga frakturer är slutna (undantag: frakturer som engagerar bihålorna, se "Utredning" nedan).

Impressionsfrakturer förekommer ungefärligen i frekvensen 20 per 100.000 invånare och år, varav 5-7 % utvecklar intrakraniella hematom och 11 % får bestående neurologiska men.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

I de allra flesta fall dominerar skadorna vid sidan om frakturen patientens symtom, exempelvis sjunkande medvetande p g a epiduralhematom. Frakturen har därför som regel låg prioritet för den akuta handläggningen.

Frakturer kan ibland upptäckas vid undersökning av sår i skalpen. Sår kan med fördel, efter sedvanlig rengöring med koksaltlösning, direkt sutureras oavsett om fraktur föreligger eller ej, varefter utredningen går vidare enligt nedan.

Utöver sårskador är ömhet och svullnad i skalpen att betrakta som indirekta symtom då skallfraktur ska misstänkas. Vid skallbasfrakturer förekommer dessutom ett antal indirekta symtom enligt nedan.


Skallbasfraktur

Fynd som inger misstanke om skallbasfraktur:
 

FyndKommentar
BrillenhematomFraktur i främre skallgropen omfattande orbita kan orsaka svullnad och subkutana hematom runt ögonen ("Racoon eyes", "Pandaögon")
ÖgonmuskelparesFraktur genom orbitagolvet kan orsaka en inklämning av ögonmuskler i själva frakturspalten
AnosmiFraktur i främre skallbasen med skada på luktnerverna
SynnedsättningFraktur genom canalis opticus eller nedtryckta benfragment av orbitataket kan skada synnerven
HörselnedsättningFraktur genom temporalbenets pars petrosa ger ofta irreversibla skador i innerörat
HematotympanonBlod i mellanörat, kontrolleras med otoskop
Battles teckenRetroauriculära echymoser, d v s blåmärken över mastoiderna
FacialisparesFraktur genom pars petrosa kan även skada facialisnerven, som delvis löper i detta ben tillsammans med nervus vestibulocochlearis
NacksmärtaFraktur genom kondylerna i occipitalbenet
LikvorläckageRhinorré och otorré är starka indicier på skallbasfraktur. Beror som regel på fraktur som omfattar bihålor, mellanöra eller mastoidbenet. Förekommer ibland i kombination med meningit eller annan intrakraniell infektion
PneumocefalusIntrakraniell förekomst av luft kan bero på fraktur genom skallbasens luftförande delar, bihålor, mellanöra eller mastoidceller
MeningitKan debutera i ett senare skede om fraktur med diskret likvorläckage ej diagnostiserats initialt




UTREDNING
 

Allmänt
 

Tumregeln är att alltid kontakta neurokirurgisk jour vid skallskada där fraktur eller djupare skada påvisats. Vid fraktur i ansiktsskelettet kontaktas i första hand öronjour.

Vid Karolinska universitetssjukhuset handläggs avancerade frakturer av traumateamet där både neurokirurg, öron- och/eller plastikkirurg ingår beroende på typ av skada.
 

  • Neurologstatus utförs med tonvikt på medvetandegrad enligt Glasgow Coma Score (GCS), se nedan, samt kranialnervstatus.

  • Kraniet och eventuella sår undersöks genom noggrann palpation med sterila handskar.

  • Om fraktur misstänks på basis av den kliniska bilden misstänks per automatik även andra djupare skador i hjärnan, vilket utgör den primära indikationen för akut CT skalle.

  • Eventuella skador i underliggande hjärnvävnad har högre prioritet än frakturer (i praktiken åtgärdas som regel impressionsfrakturer i kallotten i samma seans som patienten opereras för djupare skada med högre prioritet, exempelvis subduralhematom).


Glasgow Coma Score (GCS)
 

Högsta poäng: 6+5+4=15, d v s helt vaken patient.
Lägsta poäng: 1+1+1=3, d v s avsaknad av hjärnfunktioner.

I status bedöms bästa ögonreaktion, språk och motorisk respons i extremiteter på uppmaning eller smärtstimuli enligt nedan. Smärtreaktion testas genom tryck inom trigeminusinnerverat område, t ex tryck med finger, relativt hårt över margo supraorbitales.

PoängBästa ögonresponsBästa verbala responsBästa motoriska respons
6--Medverkar
5-OrienteradLokaliserar smärta
4Öppnar ögonen spontantPratar, men förvirradUndandragande
3Öppnar ögonen vid tilltalObegripliga ordBöjer vid smärta
2Öppnar ögonen vid smärtaGrymtar vid smärtaSträcker vid smärta
1Ingen reaktionIngen reaktionIngen reaktion



Misstänkt skallbasfraktur
 

CT skalle

Frakturer kartläggs bäst med CT skalle. Frakturlinjerna framträder oftast väl, men ibland är enda tecknet på skallbasfraktur fynd av intrakraniell luft. Luft kan komma innanför kraniet direkt via sårskada, skallbasfraktur, durarift eller frakturer i skallbasens luftförande kaviteter, d v s bihålor, mellanöra och mastoidceller.

Frakturer som omfattar bihålorna är viktiga att diagnostisera eftersom dessa i princip är att betrakta som "öppna" frakturer med ökad risk för infektion och likvorläckage (se "Behandling" nedan).

Om den initiala utredningen inte påvisar patologiska fynd, d v s normal CT skalle, men patienten uppvisar kliniska tecken på skallbasfraktur enligt ovan (exempelvis likvorläckage eller kranialnervspåverkan), kompletteras utredningen med ny CT där "tunna snitt" tas över skallbasen.

 

Likvorläckage

Öronen bör inspekteras avseende hematom i mellanörat, trumhinnestatus och eventuella tecken på otorré. Om klar vätska droppar ur öra, näsa eller svalg kontrolleras förekomst av glukos på sticka. Positivt fynd talar för likvorläckage.

Om CT skalle påvisar intrakraniell luft och/eller patienten läcker likvor genom näsa/svalg (rhinorré) eller öra (otorré) föreligger en skallbasfraktur som dessutom är öppen, d v s med risk för intrakraniell infektion.

Om orsaken till likvorläckaget inte kan fastställas med CT trots "tunna snitt" enligt ovan så kan man utföra ett "fluorescein test". Vid detta test injiceras fluorescein, som är en fluorescerande substans, intrathecalt via LP-nål. Därefter inspekterar ÖNH-specialist öron, näsa och svalg av med lampa som detekterar fluorescens. Mindre läckage via bihålor kan även tätas i samma seans. Vid detta ingrepp använder öronläkaren en liten bit av en muskel, fascia eller fett från patienten och limmar denna på plats med vävnadslim via näskaviteten. De autologa vävnadsbitarna kan tas från patiens lår eller på buken (se även "Behandling" nedan).

 

Multitrauma
 

Vid högenergivåld, t ex trafikolyckor, genomgår patienten vanligen ett traumaprogram vars utformning kan variera något efter lokala föreskrifter. Vid Karolinska universitetssjukhuset genomröntgas samtliga multitraumafall i det akuta skedet efter initialt omhändertagande av traumateamet. Även halsryggen röntgas tidigt i utredningen (slätröntgen samt spiral-CT halsrygg) mot bakgrund av att ca 5 % av patienter med skallskada även har skador i halsryggen (se även översikt "Halsryggskador (med eller utan ryggmärgskador)", länk nedan.

 

Barnmisshandel
 

Vid misstänkt barnmisshandel skall slätröntgen (sida och frontal projektion) alltid utföras. CT skalle görs för att kartlägga frakturer kontra normalanatomi med suturer och kärl i kraniet innan eventuellt kirurgiskt ingrepp utförs. Efter att kirurgiska ingrepp utförts på kraniet kan denna diagnostik vara försvårad.


 

BEHANDLING
 

Ingen patient med konstaterad linjär-, impressions- eller skallbasfraktur får skickas hem från akutmottagningen utan att ha genomgått CT skalle och observerats under minst 12 timmar, då skallfraktur är en riskfaktor för att utveckla operationskrävande intrakraniellt hematom. Se även översikt "Skallskador, lindriga (commotio, hjärnskakning)", länk nedan.

 

Linjära frakturer i kallotten utan signifikant impression
 

Slutna, linjära frakturer med en impression mindre än en benbredd, d v s ca 1 cm, kan behandlas konservativt. Även mer omfattande slutna impressionsfrakturer som inte ger upphov till neurologiska symtom kan accepteras för konservativ behandling efter genomgång på neurokirurgisk klinik.

Samtliga öppna frakturer bör bli föremål för kirurgisk revision. Antibiotikabehov bedöms i varje enskilt fall beroende på grad av kontamination, eventuellt i samråd med infektionsjour.

 

Frakturer med signifikant impression
 

Indikation för kirurgi vid impressionsfrakturer är följande:

  1. Öppna impressionsfrakturer - för att minska risken för infektion

  2. Kosmetiska skäl - impressionen är ofta belägen väl synlig i framdelen av skallen

  3. Då impressionen är av sådan dignitet att den volymsmässigt påverkar det intrakraniella rummet

Det kirurgiska ingreppet minskar inte risken för epilepsiutveckling som man tidigare trott.

 

Skallbasfrakturer utan likvorläckage
 

  • Fraktur genom delar av skallbasen som inte engagerar bihålor kan som regel behandlas konservativt. Fraktur genom sinus frontales framvägg kan behandlas konservativt, i vissa fall operativt i ett senare skede på kosmetisk indikation.

  • Fraktur som omfattar sinus frontales bakvägg är att betrakta som en öppen fraktur och bör opereras med kranialisering av dessa bihålor samt tätning av skallbasen med periosttransplantat och vävnadslim eller motsvarande. Kranialisering innebär att slemhinnan i bihålorna tas bort. Eventuella slemhinnerester borras bort med diamantborr under mikroskopisk kontroll, då dessa annars kan ge upphov till framtida mucocelen som kan vara expansiva mot hjärnan och i sådana fall operationskrävande.

  • Fraktur genom orbitataket ger ofta upphov till Brillenhematom, men kan som regel behandlas konservativt. Brillenhematomen försvinner spontant inom 2-4 veckor.

  • Om tecken på opticusskada med nedsatt syn föreligger kan akut operation övervägas om det finns kvarvarande nedpressade benfragment i orbitan eller i opticuskanalen. Resultaten vid sådan kirurgi är emellertid inte tillräckligt dokumenterad. Vid flera kliniker tillämpas infusion Solu-Medrol i samma doser som vid ryggmärgskada (2 g i.v. bolusdos följt av 5,4 mg/kg/timme i 48 timmar (sic!)) om det finns tecken på opticusskada. Denna behandling är dock kontroversiell vid både ryggmärgskada och opticusskada.

  • Fraktur genom orbitagolvet kan leda till att ögonmuskler kommer i kläm och därigenom orsaka ögonmuskelpares. Tillståndet åtgärdas kirurgiskt av ögonläkare.

  • Fraktur genom temporalbenets pars petrosa medför ofta skador i innerörat och därmed dövhet. Någon specifik behandling för dessa sakdor finns ej, öronläkare skall dock konsulteras för ytterligare bedömning.
    Även ansiktsförlamning förekommer vid dessa frakturer eftersom facialisnerven passerar pars petrosa i nära anslutning till innerörat. Rekonstruktion av facialisnerven efter skada har utförts med varierande resultat. Akut facialispares har dålig prognos medan senare uppkommen pares, sannolikt beroende på svullnad av nervvävnaden i själva kanalen, har bättre prognos.

  • Fraktur genom kondylerna, d v s ledytan mot C1:s kotkropp, kan i enstaka fall leda till hypoglossuspares, men orsakar oftast enbart smärta, som kan vara intensiv och rörelseutlöst.

Skallbasfraktur med likvorläckage
 

Fraktur och läckage ska kartläggas i detalj (se "Utredning" ovan) innan eventuella åtgärder utförs. Frakturer som engagerar bihålor, mellanöra eller mastoidben leder ofta till likvorläckage beroende på att det vid dessa skador som regel finns en durarift i anslutning till frakturen och därmed en kommunikation mellan hjärnans likvorrum och skallbasens luftförande hålrum. Likvor kan på så vis nå exempelvis mastoidcellerna och mellanörat och rinna vidare via tuba auditiva till näsa/svalg (rhinorré) eller ut genom örat om trumhinnan är skadad (otorré).

  • Vid mindre läckage räcker det med sängläge 3-5 dagar varefter läckaget ofta spontant upphör.

  • Vid läckage som inte läker spontant anläggs lumbaldränage i kombination med sängläge. På en vuxen patient är lämplig dränering ca 150 ml/dygn under 3-5 dagar. Om tilltagande huvudvärk uppstår under pågående behandling utförs CT skalle.

  • Läckage av mer omfattande typ beror på skada i sinus frontale, sinus sfenoidale eller pars petrosa/mastoiden och bör bedömas för kirurgisk "tätningsoperation" som utförs med muskel/fett och/eller fascia i kombination med vävnadslim, se även ovan; "kranialisering av frontalsinus" samt tätning av sfenoidalsinus via näshålan i samband med fluroesceintest" under "Utredning - likvorläckage".
Visa översikt "Skallskador, lindriga (commotio, hjärnskakning)"

Visa översikt "Halsryggskador (med eller utan ryggmärgskador)"



ICD-10

Fraktur på skallbasen S02.1

 

Referenser

Youmans neurological surgery, 1996

Handbook of neurosurgery. Mark S. Grenberg 4th ed, 1997


Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1364

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Frakturer i kraniet, inklusive skallbasfrakturer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten

annons
annons