annons
Depressionsbehandling
Författare Docent Torgny Persson, Psykiatri/Läkarhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2010-01-25
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
Patientbroschyr
Behandling med litium
annons

BAKGRUND
 

Depressionssjukdom drabbar omkring varannan kvinna och var fjärde man. Depressioner innebär ett långvarigt och besvärligt sjukdomstillstånd med stort lidande, negativa sociala konsekvenser, ökad risk för hjärtdöd, hjärt- och kärlsjukdomar och suicid. Dessutom medför depressionssjukdomen enorma kostnader för samhället varför behandlingen av depressioner har stor medicinsk betydelse.

Enligt WHO är depression den fjärde största orsaken till att livsår går förlorade genom invaliditet.

Kuhns rapport 1957 om substansen imipramins effekt mot depression inledde eran av farmakologisk antidepressiv behandling. Under senare år har en andra generation av antidepressiva preparat, med färre biverkningar och mindre toxicitet än den första generationens läkemedel, tagit över.

Denna behandlingsöversikt är fokuserad på moderna antidepressiva läkememedel vid depressionsbehandling.

Trots all dokumentation om antidepressiva medels effektivitet ifrågasätts ofta behandlingen (inte minst i media), preparaten får felaktiga beteckningar såsom "lyckopiller" och anses överförskrivna. I verkligheten råder det en underdiagnostik och underbehandling av depressionssjukdomar. Överdiagnostik och överbehandling förekommer givetvis, men dessa problem är av mindre omfattning och innebär betydligt mindre risker än underbehandling.

 

Att tänka på vid behandling med läkemedel vid depression
 

  • Hur säker är du på din depressionsdiagnos?
    • Kan du ha nytta av ett diagnostiskt instrument?
    • Har du skaffat dig en psykiatrisk och social helhetsbild?

     
  • Vilken typ av behandling vill du ge?
    • Psykoterapi?
    • Antidepressiv medicinering?
    • Både och?
    • Expektans?

     
  • Hur är patientens arbetsförmåga?
    • Behövs hel- eller deltidssjukskrivning?

     
  • Ge information till patienten om din diagnos och bedömning
    • Övertyga patienten om diagnosen.
    • Besvara patientens frågor.

     
  • Ge allmän information om depressioner och gärna en depressionsbroschyr till patienten
    • Betona att medicinen inte är beroendeframkallande, flertalet patienter är oroliga för detta. I media sprids missuppfattningar om att "lyckopiller" är euforiserande och beroendeframkallande. Ofta förväxlas utsättningssymtom, depressionsåterfall och senare uppträdande depressionsepisod med beroendemekanismer.
    • Berätta för patienten att läkemedlet inte är skadligt för kroppen, men att depressionen i sig är farlig (med ökad risk för hjärtdöd och hjärtinfarkt upp till fem gånger). Bieffekterna är för den andra generationens medel sällan allvarliga och toxiciteten låg. Att läkemedel vid depressionsbehandling är atoxiskt är viktigt, eftersom en sjukdom med potentiell suicidrisk behandlas. OBS! Tänk på att andra personer än den som ordinerats medicinen kan använda den i suicidsyfte.
    • Det är viktigt att informera patienten om att medicinen verkar först efter en tids behandling. Begynnande antidepressiveffekt ses i regel först efter tre-fyra veckors behandling. Effekten kommer successivt. I början av behandlingen förekommer ofta ångestförstärkning, och bieffekter av läkemedelet som kan överraska patienten. Ibland tar det månader innan en betydande förbättring kan observeras. OBS! Minskad depressiv psykomotorisk hämning kan ge patienten kraft att genomföra en suicidal handling!
    • Informera om bieffekter, men ge dessa problem sina rätta dimensioner. Det finns inga biverkningsfria läkemedel. Inte ens placebobehandling är fritt från upplevda biverkningar.
    • Informera om minsta behandlingstid, ibland rekommenderas ett års behandling vid en depressionsepisod. Vid recidiverande depressioner behövs långtidsbehandling ( flera år, eventuellt livslång behandling).
    • Skriv ut lagom mängd läkemedel. Om suicidrisk inte kan uteslutas - skriv endast ut ett mindre antal tabletter/utköp. Använd möjligheten till provförpackning.
    • Noggrann uppföljning av patienten. Återbesök inom två till tre veckor efter behandlingsstart. Om oroande situation - återbesök tidigare! Vid det första återbesöket brukar patienten ha en mängd olika frågor och ofta har de ännu inte blivit förbättrade. Depressionen i sig åstadkommer en mängd farhågor hos patienten, inte minst rörande behandlingen.
    • Följ patienten med rimliga tidsintervall under hela behandlingstiden.

Om behandlingen ej givit avsett resultat

  • Är diagnosen rätt?
    • Föreligger en missbrukssituation
    • Föreligger problem som gör patienten nedstämd som du inte tidigare fått reda på?
    • Föreligger somatisk sjukdom?

     
  • Tar patienten medicinen?
    • Har medicinen köpts ut?
    • Serumkoncentrationsbestämning ger besked både om medicinintag skett och om serumkoncentration i förhållande till insatt dos (är eventuell doskorrigering nödvändig?)
    • Underdoserar patienten på grund av ordination, dålig information, okunskap eller påverkan av annan person?

     
  • Är rätt medicin insatt?
    • Föreligger en behandlingsrefraktär depression?
    • Vilket resultat har eventuella tidigare behandlingar givit?

     
  • Har behandlingen pågått tillräckligt lång tid för effekt?
     
  • Har behandlingen avslutats alltför tidigt?

Vetenskapliga stöd för att antidepressiva läkemedel har antidepressiv effekt samt studier av biverkningar

Se samma rubrik i slutet av behandlingsöversikten


 

ANTIDEPRESSIVA LÄKEMEDEL
 

Översikt av antidepressiva läkemedel (beträffande dosering hänvisas till FASS)
 

  • Tricykliska antidepressiva (TAD)

    Imipramin (Tofranil)
    Klomipramin (Anafranil, Klomipramin)
    Lofepramin (Tymelyt)
    Amitriptylin (Saroten, Tryptizol)
    Nortriptylin (Sensaval)
    Maprotilin (Ludiomil, Maprotilin)

    Dominerande medel är imipramin, klomipramin, amitriptylin och nortriptylin. Dessa medel används dock alltmer sällan. Oftast används de för fortsatt behandling när de insatts tidigare och fungerat väl. Dosen måste sänkas när patienten åldras. Dessa medel bör skiftas ut mot nyare antidepressiva medel hos äldre, då risken för allvarliga biverkningar som urinretention, ortostatiskt blodtrycksfall, störningar i hjärtrytm, svår obstipation, paralytisk tarm, kognitiva funktionsnedsättningar, hallucinos och förvirring. Välj inte tricykliska preparat när depressionsbehandling skall påbörjas hos patienter >70 år.

    Det enda som idag talar för användning av TAD är att de är relativt billiga. Men sjunkande priser på nyare antidepressiva medel genom generika minskar betydligt prisfördelarna.

    Den allvarligaste nackdelen med TAD är dess kardiotoxiska effekter vid överdosering. Överdosering innebär allvarliga risker (exempelvis i samband med suicidala handlingar) i form av allvarlig arytmi och hjärtdöd.
    Epileptiska anfall kan också förekomma i samband med TAD-intoxikationer.


  • Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI-medel)

    SSRI är idag förstahandsmedel vid depressioner. Dessutom har preparat ur denna klass effekt vid olika ångestsyndrom. Betydande komorbiditet finns för depressioner och ångestsyndrom, vilket talar för valet av SSRI-medel. Vid depressioner med mycket ångest, t ex i form av panikattacker, social fobiska symtom och diffus ångest är SSRI, venlafaxin eller mirtazapin lämpliga medel.

    Till SSRI-medlens största fördelar hör dess låga toxicitet samt mindre allvarliga biverkningar jämfört med TAD.

    SSRI-medlens främsta nackdel är de sexuella biverkningarna med dämpad libido, svårare ”att tända”, erektionsproblem, ejakulationsstörning, anorgasmi eller minskad njutning vid orgasm.
    Olika förslag på tilläggsmediciner mot dessa bieffekter har föreslagits, men saknar effekt. Depressionssjukdomen i sig har en sexuellt dämpande effekt. Saknar man lust och glädje i depressionen kommer inte heller de sexuella känslorna vid det sexuella kontakttillfället. I behandlingsstudier finner man vid ett detaljerat utfrågande av patienterna som behandlas med SSRI-preparat att en mycket stor del har sexuella biverkningar. De sexuella biverkningarna av SSRI minskar tyvärr inte under behandlingstiden.

    En annan mycket vanlig biverkan vid SSRI-behandling är svettighet, fuktig kall hud, ett ökat behov av frekvent duschande samt ökat vätskebehov. Inte heller dessa problem minskar under behandlingstiden.

    Andra bieffekter som kan förekomma, i synnerhet under de första veckorna av behandlingen, är illamående (särskilt intensivt vid fluvoxamin-behandling), anorexi, viktminskning, på längre sikt viktökning i vissa fall, magknip och diarré, sömnstörningar (SSRI-preparat bör tas efter frukost för att minska risken för insomnia) och darrighet. Initial ångestförstärkning, ibland av stora dimensioner, kan förekomma. Detta är speciellt vanligt hos patienter med paniksyndrom eller där tendenser till panikattacker förekommer.

     

    Särdrag för olika SSRI-preparat

    Fluoxetin (Fontex, Seroscand, Fluoxetin)

    Fluoxetin har extremt lång halveringstid (t ½), i snitt 4 dygn med en variationsbredd mellan 2–7 dygn. Den aktiva metaboliten norfluoxetin har en ännu längre halveringstid, 7-9 dygn med en variationsbredd mellan 4–15 dygn. Det tar i genomsnitt sex halveringstider för att uppnå steady state i serumkoncentration, alltså cirka 24 dygn.

    En fördel vid fluoxetinbehandling är att man efter behandlingsstarten erhåller en långsamt stigande serumkoncentration med mindre risk för biverkningar i början av behandlingen. Vidare är risken för utsättningssymtom, symtom som kommer när medicinen seponeras, minimal. En annan fördel är enkel dosering, i nästan samtliga fall är 20 mg/dygn tillräcklig dos.

    Nackdelen med fluoxetins långa halveringstid är att det tar lång tid för medicinen att gå ur kroppen. Detta är speciellt besvärligt om medicineringen måste avbrytas på grund av biverkningar.

    En annan nackdel med fluoxetin är att den antidepressiva effekten kommer något långsammare jämfört med andra SSRI-preparat.


    Citalopram ( Cipramil, Citalopram)
    Escitalopram (Cipralex)
    Paroxetin (Seroxat)
    Sertralin (Zoloft)
    Fluvoxamin (Fevarin)

    Samtliga dessa preparat har halveringstid på mellan 20 och 36 timmar. Man kan ta preparaten som engångsdos på morgonen, helst i samband med frukost. Risken för illamående ökar om preparaten tas på fastande mage.
    Paroxetin har en särskild benägenhet att ge utsättningssymtom om medlet inte sätts ut gradvis.

    Escitalopram är en intressant vidareutveckling av citalopram. S-enantiomeren av escitalopram är 30 gånger mer aktiv än R-enantiomeren, varför läkemedlet Cipralex är en betydligt mer potent serotoninåterupptagshämmare än citalopram. När Cipralex introducerades ifrågasattes om denna potensskillnad hade någon klinisk signifikans. Emellertid har några studier visat frekventare remission (symtomfrihet) av depression än med annat SSRI-medel, vilket i så fall är en stor klinisk fördel. Ytterligare studier är därför av stort intresse. Inte minst skulle jämförelser mellan escitalopram och läkemedel med dubbel effekt (venlafaxin, duloxetin och mirtazapin) av frekvensen av remission vara intressanta och vägledande i valet av antidepressivt läkemedel.

    Fluvoxamin ger av oklar anledning mer illamående, särskilt vid behandlingsstarten, än de övriga SSRI-preparaten. Medlets effektivitet är annars, liksom för fluoxetin mycket väldokumenterad.



  • Specifika serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI-medel)

    Venlafaxin (Efexor)

    Venlafaxin skulle förenklat kunna beskrivas som ett klomipraminliknande medel till sin verkningsmekanism, men utan antikolinerga och antihistaminerga effekter. Venlafaxin saknar hjärttoxicitet. Däremot kan medlet i högre doser ge blodtrycksstegring. I doser < 75 mg/dygn, dominerar serotoninåterupptagshämningen. I dosområden >75 mg/dygn inträder en ökande noradrenalinåterupptagshämmande effekt. Empiriska data och några studier tyder på att ett skifte till venlafaxin är lämpligt när måttliga och svåra depressioner inte svarat på SSRI-behandling samt vid melankoliska depressioner.

    En nackdel med venlafaxin är dess korta halveringstid, i snitt 5 timmar med en variationsbredd mellan 3–7 timmar. Detta medför en snabb elimination vid utsättning med uppkomst av betydande utsättningssymtom. Detta problem har eliminerats med depotkapselberedning av venlafaxin.

    Medel med effekter både på serotonin- och noradrenalintransmission kallas ofta för medel med dubbel effekt (dual action). Mirtazapin (Remeron)och duloxetin (Cymbalta) (se nedan) är de övriga preparat med dual action som finns på marknaden.

    Duloxetin (Cymbalta)

    Duloxetin är nyligen introducerat på den svenska läkemedelsmarknaden. Liksom venlafaxin blockerar läkemedlet återupptaget av både serotonin och noradrenalin, men i samma grad för båda återupptagsmekanismerna till skillnad från venlafaxin, där i lägre doser serotonineffekten dominerar. Den senaste publicerade metaanalysen där venlafaxin jämförts med SSRI-medel (33 studier) visar 41% remission med venlafaxin och 35% med SSRI och metaanalys av sex studier jämförande duloxetin och SSRI visade 38% respektive 29% remissionsfrekvens.



    Diskussionen är intensiv huruvida medel med dual action har effektfördelar jämfört med SSRI.

     

  • Noradrenalin- och dopaminåterupptagshämmare

    Bupropion (Voxra)

    Bupropion är ett andrahandsmedel och har ett delvis annat biverkningsspektrum än SSRI-medlen. Bupropion har ej sexuella biverkningar. Däremot finns en dosberoende ökad risk för krampanfall, ca 1/1000 vid icke predisposition för krampanfall hos patienten, t ex sjukdomstillstånd i hjärnan, andra läkemedel med kramprisk och missbruk med risk för abstinensepileptiska anfall. Andra dopaminerga läkemedel utesluter bupropion.


  • Specifika noradrenalinåterupptagshämmare

    Reboxetin (Edronax)

    Reboxetin är en specifik noradrenalinåterupptagshämmare, avsedd för akut behandling av egentlig depression. Preparatet kan ge upphov till svåra sömnstörningar och antikolinerga biverkningar.

     

  • Selektiva monoaminoxidashämmare

    Moklobemid (Aurorix)

    Moklobemid är en reversibel monoaminoxidashämmare (RIMA-medel) som funnits lång tid på marknaden. Moklobemid kan, liksom andra monoaminoxidashämmare (licenspreparat) vara effektivt vid atypiska depressionsformer.

    Moklobemid kräver inga dietrestriktioner med tyraminfri kost (nödvändigt med de äldre monoaminoxidashämmarna). OBS! Kombinationsbehandling med serotoninåterupptagshämmande medel kan ge upphov till allvarliga serotonerga syndrom och bör således undvikas!

  • Noradrenalinreceptorhämmare

    Mianserin (Mianserin, Tolvon)

    Mianserin är ett antidepressivt medel, som anses öka noradrenalinfrisättningen i hjärnan genom att autoreceptorn, den presynaptiska alfa-2-receptorn, blockeras. En betydande sederande sidoeffekt finns, som gör medlet lämpligt vid depression och samtidiga sömnsvårigheter. Preparatet bör ges på kvällen. Mianserin har inte några antikolinerga effekter. Preparatet har fått relativt stor användning vid depressionsbehandling hos äldre.

    En allvarlig, men sällsynt biverkan av mianserin är granulocytopeni eller agranulocytos. Får patienten feber, halsinfektion eller andra infektionstecken måste blodstatus kontrolleras.

     

  • Noradrenalin- och serotoninautoreceptorhämmare (NASSA)

    Mirtazapin (Remeron)

    Mirtazapin är i princip en vidareutveckling av mianserin, men ökar både serotonin- och noradrenalinfrisättningen. Preparat med specifik noradrenalin- och serotonin-aktiverande effekt förkortas NASSA. Halveringstiden för mirtazapin är omkring 30 timmar med en variationsbredd mellan 21–61 timmar.

    Mirtazapin har en sederande effekt på grund av kraftig antihistamineffekt och bör därför ges till natten.
    En nackdel med mirtazapin är att preparatet ofta ger viktökning.


  • Melatoninagonist (MT1, MT2) och 5-HT-2C (serotoninreceptorundergrupp)-antagonist

    Agomelatin (Valdoxan) är ett receptbelagt antidepressivt medel. Tas till natten, dosområde 25-50 mg. Melatonindeleffekten innebär facilitering av sömn (ortosömnökning). Dagsömnighet kan uppträda.

    Agomelatin verkar inte snabbare antidepressivt än andra antidepressiva medel. Vissa data talar för betydligt mindre sexuella biverkningar än av andra antidepressiva. Vid bipolär affektiv sjukdom gäller samma försiktighetsregler. Medlet är så nytt att det får ses som ett andrahandsmedel.


  • Andra utvecklingslinjer för antidepressiva medel.

    Ett antal substanser med andra verkningssätt undersöks och prövas. En intressant potentiell utvecklingslinje är att narkosmedlet ketamin (Ketalar) kan häva egentliga depressioner. Ketamin hämmar NMDA-receptorn för glutamat och via detta stimulerar AMPA-receptorerna. Ketamin kan dock framkalla, via NMDA-receptorn, synnerligen otrevliga hallucinations- och kroppsperceptionsupplevelser efter narkosen. AMPA-påverkan ger ej sådana symtom.


     

    Metaboliska och farmakodynamiska interaktioner

    Många SSRI-medel metaboliseras via enzymet CYP 2D6, vilket innebär risk för metaboliska interaktioner på grund av enzymkonkurrens. Några SSRI-medel kan även påverka andra cytokromenzymer i levern. Står en patient på något läkemedel och ett antidepressivum skall sättas in måste man kontrollera i FASS om interaktionsrisk föreligger.

    Några särskilt viktiga metaboliska interaktioner är följande:
     

    • Citaloprambehandling kan öka serumkoncentrationen upp till två gånger av metoprolol, en ofta använd betablockerare.
       
    • Escitalopram anges tillsammans med sumatriptan och andra triptaner kunna åstadkomma symtomgivande ökad serumnivå av de senare.
       
    • Citalopram och fluoxetin ökar serumkoncentrationen av vissa antidepressiva medel och neuroleptika.
       
    • Fluvoxamin är en potent hämmare av enzymet CYP 2D6, och minskar metaboliseringen av triptaner, tramadol och hypericum (johannesört).
       
    • SSRI-medel kan genom hämning av serotoninupptag i trombocyter öka benägenheten för blåmärken och småblödningar. Samtidig NSAID-behandling ökar ytterligare denna benägenhet för blödningar. Det är vanligt att patienter med ångest och depressioner använder NSAID-medel på grund av spänningsutlöst värk i huvud-, hals- och nackregionen. Dessa patienter kan då ha erosioner och magsår som inte är diagnostiserade.
       
    • Antikoagulantiabehandling med Waran i kombination med SSRI-medel innebär både farmakokinetiskt (för några SSRI) och farmakodynamiskt interaktioner med ökad risk för blödningar, särskilt i huden (blåmärken).

    Utsättningssymtom

    Ofta förväxlas utsättningssymtom efter SSRI, SNRI och NASSA med abstinenssymtom. Antidepressiva läkemedel är emellertid inte beroendeframkallande, saknar euforiserande effekter.

    Abstinenssymtom efter t ex alkohol-och bensodiazepinbruk har ingen likhet med de utsättningssymtom man ser efter avslutad antidepressiv behandling.
    Mest benäget att ge utsättningssymtom är venlafaxin (på grund av preparatets korta halveringstiden) och paroxetin. Minst benäget att ge utsättningssymtom är fluoxetin och mirtazapin.
    En dos av det antidepressiva medlet häver omedelbart eventuella utsättningssymtom.
     

    Vanliga utsättningssymtom efter avslutad antidepressiv behandling:

    • yrselanfall
    • känsla av att huvud eller kropp plötsligt förflyttas i sidled
    • abrupta chockliknande stötar i huvudet
    • illamående
    • obehag av huvudrörelser
    • kräkningar
    • vasomotoriska symtom och frysningar
    • huvudvärk
    • muskelsmärtor
    • irritabilitet
    • ångest

    Utsättningssymtom skrämmer ofta patienten, som kan tro sig drabbad av stroke, depressionsåterfall, återfall i paniksyndrom eller att ha behandlats med en beroendeframkallande medicin. Det är viktigt att patienten noggrannt informeras om att utsättningssymtom kan uppstå.

     

    Behandlingsfaser och termer
     

    • Response (tecken på att behandlingen ger effekt mot depressionen). Ofta används i kliniska prövningar 50 % minskning av totala skattningspoäng
       
    • Responsrate definieras som antal förbättrade patienter (med "response") som fullföljt behandlingen i förhållande till totalantalet randomiserade patienter.
       
    • Remission (depressionssymtomen har försvunnit men tillståndet är ännu inte stabilt). Depressionssymtomen återkommer vid utsättning av läkemedlet.
       
    • Relapse (återfall inom mindre än 24 veckor)
       
    • Recurrence (återfall efter 24 veckor)
       
    • Recovery (depressionen är utläkt, medicinering behövs ej längre)
       
    • Tillslagstid - Latenstid för effekt. Det tar i regel minst två veckor innan tecken på förbättring kan skönjas.
       
    • Akut behandlingsfas - Den behandlingsperiod som pågår från starten till remission.
       
    • Underhållsbehandling - Den tid av ytterligare behandling som fordras för att förhindra relaps.
       
    • Långtidsbehandling- episodprofylaktisk behandling - Behandling som fortsätter efter recovery för att hindra nya depressioner. I England har termen maintenance treatment kommit att omfatta underhållsbehandling + behandling för att motverka nya depressionsepisoder.

    Långtidsbehandling
     

    Olika studier har visat att åtskilliga depressioner fordrar längre tids behandling än de sex månaders underhållsbehandling som vanligtvis brukar anges.

    Till dessa hör dystymi, dubbel depression (dystymi i bakgrunden till aktuell egentlig depressionsepisod) och mycket långvarig, eventuellt kronisk depression (dystymi i bakgrunden till aktuell egentlig depressionsepisod) och mycket långvarig, eventuellt kronisk depression.
    Dessutom finns problemet med tätt återkommande depressionsepisoder, intermittent depression.

    Följande viktiga riktlinjer (Svenska psykiatriska föreningen) har angivits för långtidsbehandling, vilket innebär fortsatt, oförändrad dos av antidepressivt medel:
     

    • Två depressionsepisoder plus en eller fler av riskfaktorerna
      • debut efter 60 år
      • debut före 20 års ålder
      • täta återfall
      • hastiga insjuknanden
      • hereditet för förstämningssyndrom
      • komorbiditet (dystymi, ångestsyndrom, beroendesjukdom)
      • allvarliga depressionsepisoder inklusive suicidalitet
      • dålig symtomkontroll under underhållsbehandlingen
      • problem med anpassning i arbete

    Patienterna har många gånger svårt att acceptera långtidsbehandling. De måste därför informeras om att vissa depressionstillstånd är återkommande eller mycket långvariga till sin natur.

     

    Behandlingsrefraktära depressioner

    En depression betraktas som behandlingsrefraktär om minst två på varandra följande behandlingar med olika antidepressiva läkemedel, med både adekvat dos och behandlingstid, inte givit effekt. Mellan 10 och 30 procent av depressionspatienterna svarar inte, eller erhåller otillräckligt effekt vid antidepressiv behandling. Vad göra?
     

    • Optimering av behandlingen
      • Serumkoncentrationsbestämning och dosjustering, om detta är genomförbart. Man får då veta om patienten tar medicinen och i terapeutisk dos. För moderna antidepressiva medel saknas data om vilka serumnivåer som är optimala för antidepressiv effekt. Endast för några tricykliska medel har ett sådant samband påvisats.
      • Doshöjning till övre rekommenderad gräns kan prövas.

       
    • Tillräcklig behandlingstid
      • Förlängd behandlingstid. Tidsfaktorn kan vara förklaringen till behandlingsframgång när ett medel bytes mot ett annat antidepressivt medel inom samma klass.
      • Finns viss, men otillräcklig förbättring efter fyra veckors behandling bör man fortsätta fram till sex veckor innan annan åtgärd vidtages.
      • Det är viktigt att komma ihåg att det kan ta längre tid än sex veckor innan behandlingen ger effekt.

       
    • Utbyte av ett antidepressivt medel mot ett annat
      • Exempelvis byte av ett SSRI-preparat mot ett antidepressivum med dubbel verkan, t ex venlafaxin.
      • Vid fluoxetinbehandling är det viktigt att beakta preparatets extremt långa halveringstid. Vid byte från fluoxetin till annat antidepressivt preparat måste tillräckligt lång wash-out-period (minst två veckor) föregå bytet för att undvika serotonerga symtom.

       
    • Kombinationsbehandling
      • Till ett läkemedel av en klass adderas ett preparat från en annan klass så att två verkningsmekanismer eller fler kombineras.
      • En ofta använd kombination är SSRI + mianserin eller mirtazapin.

       
    • Förstärkning av effekt (augmentation)
      • Till det antidepressiva medlet läggs litium (Lithionit) eller trijodthyronin (det senare alternativet används sällan i Sverige)
      • Pindolol (Pindolol, Viskén) blockerar den presynaptiska 5-HT-1A-receptorn, vilket medför att serotoninfrisättningen från de presynaptiska neuronen ökar. Kan användas som effektförstärkande tillägg.

       
    • Klomipramininfusion
      • Infusionsbehandling med klomipramin fordrar inläggning på psykiatrisk klinik. Metoden används med framgång på en del kliniker i Sverige.

       
    • ECT (elektrokonvulsiv behandling)
      • ECT är den effektivaste av samtliga kända behandlingar vid depression. Inga hållpunkter för några hjärnskadande bieffekter har påvisats. Det har experimentellt visats att ECT liksom antidepressiva medel stimulerar hjärnans reparativa förmåga (neurogenes).

       
    • Tillägg av neuroleptika
      • Vid depressioner med psykotiska symtom (vanföreställningar, hallucinos) brukar man lägga till behandling med antipsykotiska läkemedel.


     

    Serotonergt syndrom
     

    Serotonergt syndrom är ett potentiellt allvarligt tillstånd, som har sin bakgrund i överstimulering av serotonerga neuron. Kan uppkomma vid intoxikation och vid överdosering av antidepressiva läkemedel. Syndromet kännetecknas kliniskt av en kombination av muskelryckningar och

    Detta syndrom utmärks av:
     

    • hyperreflexi
    • koordinationsstörningar
    • tremor
    • agitation
    • hypomana symtom
    • omtöckning
    • temperaturstegring
    • eventuellt svår hypertermi
    • blodtrycksökning
    • illamående
  • Framförallt kan tillståndet framkallas vid kombination av läkemedel med serotoninåterupptagshämmande effekt och monoaminoxidashämmare. OBS! Denna kombination kan vara letal!

    Kombination av flera serotoninåterupptagshämmare kan framkalla serotonergt syndrom. I dessa fall är symtomen lindrigare, men upplevs ändock som mycket obehagliga av patienten.

    Dextrometorfan, som ingår i vissa hostdämpande mediciner, kan tillsammans med SSRI-medel ge upphov till serotonergt syndrom.

    Kombinationen litium + SSRI-medel + tricykliskt antidepressivum kan
    ibland framkalla serotonergt syndrom.


     

    Vetenskapliga stöd för att antidepressiva läkemedel har antidepressiv effekt samt studier av sidoeffekter
     

    Ett antal randomiserade dubbel-blind-studier med jämförelser av två antidepressiva medel eller av ett antidepressivt medel versus placebo eller både och finns. Ofta framhävs i marknadsföringen några fördelaktiga fynd i sådana undersökningar som skäl att välja just detta preparat. Konkurrensen mellan tillverkarna och argumentationen har tilltagit under senare tid genom att patent för flera antidepressiva läkemedel av andra generationen gått ut och generika i en större utsträckning blivit tillgängligt på marknaden.

    En mycket uppmärksammad metaanalys av olika antidepressiva behandlingar har publicerats som flera artiklar. Det är studien Treatment of Depression -Newer Pharmacotherapies, av den amerikanska organisationen AHCPR för evidensbaserade kliniska riktlinjer. Ur den senaste publicerade sammanfattningen (2003) citeras följande fakta. Detta ger en mer balanserad grund vid valet av depressionsmedicin, även om man får vara medveten om att randomiserade depressionsstudier inte ger hela sanningen. Patienterna har noga selekterats för studierna. De har omhändertagits särskilt omsorgsfullt och systematiskt skattats med olika skattningsskalor.
    338 studier från perioden 1980 – 1998 uppfyllande vissa kvalitetskrav anträffades efter systematisk sökning för denna metaanalys. Undersökningen fokuserade på nyare antidepressiva läkemedel samt tre naturläkemedel, främst hypericum (Johannesört, Movina). Flertalet studier innebar 6 – 8 veckors behandling och uppföljning per patient, vilket är en alltför kort tidrymd. Längre tids behandling är nödvändig för att behandlingen skall eliminera depressionens symtom. Man kan fråga sig om randomiserande jämförande studier med negativa resultat publiceras mer sällan än sådana med positivt resultat för läkemedlet.
    Över 80 studier visade större effekt av nyare antidepressiva medel (främst SSRI) vid major depression jämfört med placebo.

    Response och response rate är ett viktigt begrepp i sådana studier. Response definieras som ett behandlingssvar med minst 50 % sänkning av total depressionspoäng, enligt skattning, eller som andelen väldigt mycket förbättrade eller mycket förbättrade enligt en global bedömning. Response rate definieras som antal förbättrade patienter (med "response") som fullföljt behandlingen i förhållande till totalantalet randomiserade patienter. Response rate var 50 % för nyare antidepressiva och 32 % för placebo vid major depression (egentlig depression med tillräckligt antal skattningspoäng).

    Fortsatt antidepressiv behandling minst sex månader efter tillfrisknandet (remission), minskade återfallsrisken med 70 %. Särskilt påtaglig var denna återfallsskyddande effekt i depressionspopulationer inom psykiatrisk verksamhet för patienter med återkommande depressiva episoder.
    Ingen skillnad i effektivitet mellan nyare och äldre tricykliska antidepressiva medel kunde påvisas i metaanalysen. Inte heller kunde skillnader i effektivitet mellan de olika klasserna av nyare antidepressiva medel påvisas. Detta ämne diskuteras senare i behandlingsöversikten eftersom det finns studier och även betydande klinisk erfarenhet som hävdar att antidepressiva med dubbel verkningsmekanism (dual action), som klomipramin, venlafaxin och mirtazapin, är effektivare och oftare ger tillfrisknande (recovery) än medel med påverkan endast på det serotonerga systemen (SSRI-medel).

    Hypericum (Johannesört) var enligt några få studier effektivare än placebo vid milda och måttligt svåra depressioner. Data för Valeriana och Kava-kava saknades.
     

    Antidepressiva medel hade större effekt jämfört med placebo mot depressioner hos äldre.

    Frågan om antidepressiva medel till barn och ungdomar hade effekt kunde ej besvaras eftersom tillräckligt mängd studier saknades.

    Studier av behandling med nyare antidepressiva medel inom primärvården, där flertalet av samtliga depressioner behandlas, visade 60 % response rate för den aktiva substansen och 35 % för placebo. Inga skillnader mellan olika nyare antidepressiva medel i effektivitet kunde påvisas.

    Vid dystymi var response rate 59 % vid aktivt läkemedelsbehandling jämfört med 37 % vid placebo.

    Data saknades för slutsatser om effekter av moderna antidepressiva medel jämfört med stödjande eller edukativ rådgivning. Även för egentlig eller subsyndromal depression post partum saknades tillräckligt med undersökningar.


    Biverkningsstudier i denna metaanalys

    Inga skillnader i behandlingsavbrott oavsett orsaker till avbrotten kunde fastställas vid jämförelse mellan moderna och de äldre antidepressiva preparaten. Frekvensen avbrott på grund av sidoeffekter var 4-5 % mindre med andra generationens antidepressiva medel jämfört med äldre preparat. Således en liten skillnad.

    SSRI-medel gav oftare diarré, illamående, insomnia och huvudvärk än tricykliska antidepressiva medel (frekvensskillnad, rate difference (RD) 10%, 10%, 7% respektive 3%). Följande ovanliga (< 1 %), men allvarliga sidoeffekter fanns hos SSRI-medlen:
    Bradykardi, ökad blödningsbenägenhet, granulocytopeni, krampanfall, hyponatremi, levertoxicitet, serotonergt syndrom, extrapyramidala sidoeffekter och mani.

    Tricykliska antidepressiva gav oftare torr mun, förstoppning, yrsel, dimsyn och darrighet än nyare medel, RD 30%, 12%, 11%, 4% respektive 4 %).

    Slutligen framhölls att studier av kostnader/effektivitet vid olika depressionsbehandlingar var alltför få för att några slutsatser skulle kunna dras.

    En australisk metaanalys, Beyondblue; The national depression initiative, 2002, fokuserade på antidepressiv behandling vid lätta och måttligt svåra depressionstillstånd. Gränserna har definierats som för milda depressioner 12 – 16 poäng, enligt Hamiltons depressionsskala (HAM-D), och för måttligt svåra depressioner 17 – 23 poäng. 382 randomiserade studier ingick i metaanalysen. Av dem uppfyllde 107 studier inklusionskriterierna. De innehöll data som möjliggjorde beräkning av number needed to treat (NNT), och absolute risk reduction (ARR). NNT anger antalet ytterligare personer som behöver behandlas för att en patient ytterligare skall tillfriskna. ARR anger i % skillnaden i behandlingssvar (response rate) mellan en viss antidepressiv behandling jämfört med placebo eller annan behandling.

    För milda depressioner var skillnaderna små i resultat när olika antidepressiva medel jämfördes med placebo eller mindre omfattande psykologiska behandlingar (rekommenderade livsstilsförändringar, förslag till problemlösning och uppföljning). För SSRI var här NNT 10.2 och ARR 9.8 %.

    För måttligt svåra depressioner visade sig tricykliska antidepressiva medel, SSRI-medel, venlafaxin, mirtazapin och reboxetin vara effektivare jämfört med placebo . För SSRI var här NNT 5.5, ARR 18.2%, venlafaxin NNT 4.8, ARR 21%, mirtazapin NNT 4.1, ARR 24.2%. För kognitiv beteendeterapi var NNT 5.4 och ARR 18.7%.
    Enligt denna metaanalys skulle vid milda depressioner således ett tiotal personer behöva behandlas för att en skall befrias från sina symtom. Här rekommenderades i första hand enklare psykologisk behandling, såsom livsstilsrekommendationer, problemlösning och uppföljning. Ger detta ej resultat rekommenderas i stället behandling med antidepressiva medel eller mer omfattande psykoterapi såsom kognitiv psykoterapi (KBT) eller interpersonell psykoterapi (ITP).
    Däremot rekommenderades behandling med antidepressiva läkemedel vid måttligt svåra och svåra depressioner.
     

    Se även SBU-rapport; Behandling av depressionssjukdomar, 2004

    Om psykologiska behandlingsformer, t ex KBT, mot depression hänvisas till andra behandlingsöversikter.

     


    ICD-10

    Depressiv episod, ospecificerad F32.9

     
    Sjukskrivning

    Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
    F32 Depressiv episod

    Behandlingsrekommendation
     

    Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


    Nationella riktlinjer
     

    Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom


    Referenser
     

    Treatment of Depression-Newer Pharmacotherapies. Summary. http://hstat.nlm.nih.gov

    Treating depression: the beyondblue guidelines for treating depression in primary care. http://www.mja.com.au/public/issues/176_10_200502/ell10082_fm.html

    Treatment of Refractory Depression. http://www.vh.org/adult/provider/psychiatry/CPS/10.html

    http://www.sbu.se/www/index.asp
     

    Copyright © Internetmedicin 2014
    ID: 1363

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Depressionsbehandling

     
     
     
       



    Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






    LÄKARE

    Överläkare till vuxenpsykiatri
    Lund/ Landskrona/ Eslöv


    Sektionschef
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende



    Distriktsläkare
    till Vårdcentralen Ljungsbro



    Överläkare kardiologi och internmedicin
    till VO Närsjukvård i Hässleholm


    Specialistläkare i allmänmedicin
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Ortopedi, Akutmott, Mölndal


    Underläkare, leg
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


    Specialistläkare/ överläkare
    Ögonkliniken Jönköpings sjukvårdsområde


    Research Physician
    AstraZeneca, Mölndal


    Överläkare
    till Pacemakerenheten i Kristianstad


    Specialistläkare/ överläkare
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus



    Specialistläkare
    Kirurgkliniken, öron-, näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus
    AT-LÄKARE

    Underläkare, leg
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus
    SJUKSKÖTERSKOR

    Sjuksköterskor
    Specialistmedicinklinik, avdelning 42 och 51, Trollhättan
    annons