annons
Psoriasisartrit
Författare Docent Ulla Lindqvist, Reumatologkliniken/Akademiska sjukhuset, Uppsala
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2013-11-22
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Informationsbroschyr till patienter som får Metota...
annons


BAKGRUND
 

Psoriasisartrit, PsA, (M07.0*L40.5, M07.1*L40.5, M07.2*L40.5, M07.3*L40.5) räknas till gruppen spondylartropatier, men är en sjukdom med många ansikten. PsA definieras som en inflammatorisk artrit- eller entesitsjukdom, vanligtvis RF-negativ, men är associerad till psoriasis.

Hudengagemanget kan vara mycket diskret och förekomma enbart i hårbotten eller hörselgångar. Hos ca 10 % av patienterna saknas hudsjukdom helt. I sådana fall kan diagnosen stärkas av hereditet för psoriasis (första eller andragradssläktingar, särskilt barn, barnbarn, syskon, föräldrar, mor- och farföräldrar). Alternativt kan hudsjukdomen debutera efter ledsjukdomen eller ha förekommit under barnaåren och sedan gått i remission. Pustulosis palmoplantaris räknas till psoriasissjukdomarna och är således också kopplad till psoriasisartrit.

Psoriasisartrit föreligger hos 10 - 45 % av patienterna med psoriasis i hud. Vanligtvis uppvisar PsA-patienterna en lågaktiv hudpsoriasis med i medeltal 5 % av kroppsytan engagerad. Hos vissa individer följs dock svår hudsjukdom och artritsjukdom åt. PsA är lika vanligt hos kvinnor som hos män. Debutåldern är vanligen 30 – 55 år.

Psoriasisartrit liksom psoriasis uppvisar en översjuklighet i hjärt- och kärlsjukdom. Riskfaktorer bör därför kartläggas och behandlas.

 

Klassifikation
 

PsA indelas i fem former vilka, hos den enskila patienten, kan variera över tid::

  • Distalledsartrit
  • Asymmetrisk mono-/oligoartrit (< 5 leder)
  • Symmetrisk polyartrit (≥ 5 leder)
  • Inflammatoriskt ryggengagemang
  • Artritis multilans



    Möjliga orsaker:
     

    • Familjära anhopningar av PsA talar för att en ärftlig komponent bidrar till sjukdomsbilden. Sannolikt bidrar flera gener av vilka några även är kopplade till psoriasis (HLA-Cw6). HLA B27 är oberoende av psoriasis i hud associerat till PsA.

    • Andra möjliga bidragande orsaker till PsA kan vara infektioner. Särskilt streptokocker har studerats då det är känt att vissa stammar kan utlösa guttat psoriasis.

    • PsA-patienter uppger frekvent att stress upplevts som utlösande eller bidragande faktor. Möjligen kan detta vara kopplat till frisättande av neuropeptider.

    • Traumatisering av led eller lednära strukturer kan hos vissa patienter bidra till sjukdomsbilden (djup Köbner).


    SYMTOM
     

    • Omkring 50 % av patienterna med psoriasis uppger led- eller mjukdelssmärta och det är oftast detta symtom som för patienten till läkaren.

    • Ett vanligt debutsymtom är entesit (muskelfästesinflammation) i nedre extremitet, särskilt akillessenans eller plantarfascians fäste.

    • Ledinflammationen börjar vanligtvis i små leder (PIP och DIP-leder) i händer eller fötter.

    • Svullnad av en hel tå eller ett finger (korvfinger/-tå, daktylit) kan vara debutsymtom vid PsA.

    • Omkring 5 % debuterar med ryggsmärtor. Smärtan är lokaliserad till sätesregionen och dov, diffus och djup till karaktären. Vanligtvis drabbar inflammationen enbart en sida. Periodvisa eller kontinuerliga symtom kan på sikt medföra inskränkt rörlighet i ryggen. Även halsryggen kan engageras.

    • Nattlig stelhet och smärta ger upphov till störd nattsömn med påföljande trötthet och koncentrationssvårigheter dagtid.

    Hud
     

    Psoriasis i huden förekommer hos 80 – 90 % av patienterna. Framför allt ses plaquepsoriasis. Ca 10 % av patienterna har helt normal hud.

    • Psoriasis vulgaris 80 – 90 %
    • Guttat psoriasis 1 %
    • Pustulosis palmoplantaris 5 %
    • Erytroderm psoriasis < 1 %
    • Nagelpsoriasis 50 % - både onykia punctata och onykolys kan förekomma. Nagelpsoriasis är kopplat till distalledsartrit.


    KLINISKA FYND
     

    • Entesit (muskelfästesinflammation) över trochanter major, vid knäled, häl, fotsula, armbåge, axel, axialt i ryggen
    • Artrit i små eller stora leder. Sternoklavikularleds- och acromioclavicularledsartrit.
    • Daktylit (korvfinger/-tå)
    • Tenovaginit (flexor- och extensorsenor i händer, tibialis posterior- samt peroneussenor i fötter)
    • Perifert ödem (svullnad av arm eller ben)
    • Psoriasis (kom ihåg under byst, crena ani, navel, hörselgång och hårbotten)
    • Pustulos, akne vid SAPHO (syndrom karakteriserat av synovit, akne, psoriasis, hyperostos [benpålagring], osteit [icke infektiös beninflammation])
    • Nagelpsoriasis (onykia punctata, onykolys)
    • Direkt och indirekt smärta över sacroiliacaleder
    • Direkt och indirekt smärta i ryggkotpelaren, ff a halsrygg
    • Inskränkt rörlighet i ryggen vid framåtflexion (Schobers test, se nedan), bakåtflexion (alt tragus till vägg) och sidoflexion (se nedan).
    • Inskränkt thoraxexpansion (se nedan).
    • Irit (främre uveit)
    • Högt blodtryck
    • Förhöjt BMI

    Senare i sjukdomsförloppet kan följande tillkomma:

    • Aortainsufficiens (högfrekvent diastoliskt blåsljud direkt efter 2:a tonen I:2 dx, eller max I:3 – I:4 sin)
    • Dyspné som tecken på restriktiv lungfunktionsinskränkning vid bröstkorgsengagemang


    DIFFERENTIALDIAGNOSER
     

    • Reumatoid artrit (M05.9, M06.0)
    • Mb Bechterew (M45.0)
    • Ospecificerad spondylartrit (M46.7)
    • Artrosis deformans (M15.1, M19.9)
    • Giktartrit (M10.0)
    • Septisk artrit (M00.9)


    UTREDNING
     

    Anamnes
     

    • Hud
    • Leder
    • Tarm
    • Ögon
    • Urinvägar
    • Inflammatorisk ryggsmärta (lumbalt eller cervikalt), d v s minst 4 av följande:
      • Smygande debut
      • Debut < 40 år
      • Förbättrad av aktivitet
      • Avsaknad av förbättring i vila
      • Nattligt uppvaknande med ryggsmärta

    Status
     

    • Artrit skall diagnostiseras av läkare
    • Ryggstatus, inklusive
      • Schobers test (se nedan)
      • sidoflexion (se nedan)
      • thoraxexpansion (se nedan)
    • Hudstatus, inklusive bedömning av utbredning och inflammation av psoriasis eller pustulos.
    • Akne
    • Entesit, minst 3 av följande krävs för diagnos:
      • direkt smärta över muskelfäste
      • indirekt smärta över muskelfäste (provokation i rörelse)
      • minst tre månaders duration
      • radiologiska förändringar med förkalkning i sen- eller muskelfäste
    • Tenosynovit
      • smärta (direkt och indirekt)
      • svullnad
      • värmeökning över senskida
    • Allmänt status
      • Hjärta/lungor
      • Blodtryck
      • BMI
      • Midjemått


    Schobers test

    Med patienten stående i upprät position märks processus spinosus på 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm proximalt därom ut. Under maximal framåtböjning registreras ökningen mellan dessa två punkter. Om patienten kan nå golvet med fingrarna är ökningen normalt > 5 cm.


    Sidoflexion

    Med patienten stående upprätt mot vägg markera fingertopparnas distala position i upprät ställning (markeras på låren), notera vid sidoflexion höger och vänster de nya distala positionerna. Normalt minst 10 cm skillnad mellan upprätt läge och maximal sidoflexion.


    Thoraxexpansion

    Thoraxexpansion registreras med ett måttband, vilket läggs tätt runt thoraxskelettet i höjd med 4:e interkostalrummet. Med handflatorna mot bakhuvudet göres maximala in- och utandningar. Differensen mellan värdena vid maximal inspiration och maximal expiration utgör thoraxexpansionen. Ange medelvärdet av tre mätningar. Minst 4 cm utvidgning av bröstkorgen anses normalt.

     

    Lab
     

    • SR, CRP, B-Hb, B-LPK och B-TPK - för att bedöma grad av inflammatorisk aktivitet.
    • S-kreatinin - njurfunktion kan vara påverkad.
    • IgA kan vara förhöjt, men detta saknar diagnostisk och prognostisk betydelse.
    • RF/anti-CCP-antikroppar - för klassifikation och vid differentialdiagnostik gentemot reumatoid artrit (10 % av patienterna med PsA är RF-positiva)
    • S-urat - för differentialdiagnostik gentemot giktartrit (diagnos ställs vid förekomst av ljusbrytande kristaller i ledvätska)
    • Ledpunktion – för frågeställning septisk artrit, kristallartrit (ta B-glukos, ledvätskeglukos, -albumin, -LPK, direktmikroskopi, aerob samt anaerob odling)
    • Blodfetter

    Röntgen
     

    • Röntgen av perifera leder utföres initialt utifrån ledengagemanget. Målsättningen är primärt att ställa diagnos samt att bedöma sjukdomens aktivitet. Senare kan uppföljning av terapi, liksom bedömning inför operation bli aktuella frågeställningar vid röntgenundersökning.

    • Slätröntgen av SI-leder samt rygg utförs initialt med samma målsättning som ovan. Sjukdomsbilden kan hos den enskilde patienten förändras över tid. Ett tyst förlopp med destruktion i ryggen, framför allt halsryggen, är inte ovanligt. Detta är viktigt att beakta inför operation med sövning, speciellt vid lång sjukdomstid.

    • Artritis mutilans är ett ovanligt tillstånd vid svår PsA med uttalade destruktioner och benproliferation. Diagnosen ställs via röntgen.

    • Ultraljud av engagerade leder eller mjukdelar kan i vissa fall vara av värde i samband med utredning.

    Diagnos

    CASPAR klassifikationskriterier för psoriasisartrit (PsA):
    Inflammatorisk ledsjukdom (perifer -, axial - eller entesial sjukdomsbild) samt ≥ 3 poäng av följande; (hudpsoriasis vid undersökningstillfället ger 2 poäng, övriga fynd ger en poäng var).
     

    • Vid undersökningstillfället pågående hudpsoriasis, anamnes på egen psoriasis eller familjeanamnes på psoriasis.
       
    • Vid undersökningstillfället typiska nagelförändringar inkl onycholys, pitting, och hyperkeratos.
       
    • Negativ Reumatoid Faktor-test (RF) med valfri metod utom latex.
       
    • Pågående daktylit, definierad som svullnad av en hel tå/finger, eller anamnes på daktylit bedömd av reumatolog.
       
    • Radiologiska förändringar; juxtaarticular bennybildning (ej osteofyter) på slätröntgen av händer och fötter).


    BEHANDLING
     

    Tidig diagnos, god patientcompliance och en kompetent läkare är viktigt för att minska risken för svåra senkomplikationer. Riskfaktorer är tidig sjukdomsdebut, allvarlig hudsjukdom, engagemang av många leder (bestående polyartritbild), hög SR samt dålig effekt av NSAID:s.

     

    Icke-farmakologisk behandling
     

    • Remiss till sjukgymnast som förser patienten med ett träningsprogram. I tillägg simning och/eller gruppträning för PsA-patienter 1 – 2 gånger / vecka, i synnerhet vid samtidig inflammatorisk ryggsjukdom.

    • Uppföljning av träningseffekt görs av sjukgymnast och läkare.

    • Avråd från rökning!

    • Patientskola inklusive ergonomi i arbetet.

    • Dietistkontakt för uppföljning av förhöjt BMI och av patologiska blodfetter.

    Farmakologisk behandling
     

    NSAID-preparat

    • Upp till 80 % av patienterna upplever symtomlindring av NSAID-preparat.

    • NSAID:s skall användas kontinuerligt så länge kliniska tecken på inflammation föreligger.

    • Patienten ska fullfölja ordinationen i minst 14 dagar innan annat NSAID-preparat provas.

    • Selektiva COX-2-hämmare har inte bättre effekt än andra NSAID:s och skall användas med försiktighet endast då kontraindikation för övriga NSAID-preparat föreligger och om patienten saknar hjärtsjukdom.

    • Under graviditet skall NSAID ej förskrivas.

    Sulfasalazin

    Sulfasalazin (Salazopyrin EN) förskrivs när patienten har perifera artriter och/eller när NSAID:s ej ger tillräcklig effekt. Doseringen 500 mg 2+0+2 uppnås efter fyra veckor med upptrappande dos från 500 mg 1+0+0 med en dosökning på 500 mg per vecka.

    50 % av svenskarna är heterozygoter avseende nedsatt acetyleringsförmåga och bryter ner läkemedlet långsammare. Dessa kan behöva dosjusteras till 500 mg 2(1)+0+1. Patienter som ska sättas in på sulfasalazin behöver dock ej genotypas; heterozygoter tenderar att uppvisa gastointestinala symtom vid full dos.

    Observera att blodprov för ev biverkningar skall kontrolleras regelbundet vid terapi under första tiden behandling ges, enligt FASS.
     


    Övriga DMARD:s

    Utifrån evidens och klinisk erfarenhet är leflunomid (Arava), guldsalter (Myocrisin), metotrexat samt ciklosporin (Sandimmun neoral) rekommenderade till patienter med måttlig till allvarlig perifer psoriasisartrit. Vid uteblivet behandlingssvar av ett NSAID, lokala steroider, minst ett DMARD och väldefinierad sjukdom samt hög sjukdomsaktivitet (polyartrit eller daktylit, förhöjd SR/CRP) kan TNF-hämmare/-blockerare bli aktuell. Behandlingen bör liksom för DMARD initieras och följas upp av reumatolog. Det finns ingen evidens som stöder behandling med TNF-hämmare/blockerare före DMARDS.

     

    Biologiska läkemedel

    Riktade läkemedel har kraftigt förbättrat möjligheterna till behandling vid PsA både vid perifer och vid axial sjukdomsbild. Det finns för närvarande fem biologiska läkemedel för behandling av PsA. Alla utom en, ustekinumab, binder till TNFα-molekylen eller dess receptor. Ytterligare läkemedel finns under prövning. Läkemedlen ges vanligtvis tillsammans med metotrexat.

    De fyra TNFα-hämmande läkemedlen för behandling av PsA är Adalimumab, Etanercept, Golimumab och Infliximab. De är alla väl dokumenterade med randomiserade, dubbelblind och placebokontrollerade studier som under senaste året har visat effekt rörande röntgenförändringar vid behandling med TNFα-hämmare vs behandling med metotrexate/placebo.

    Infliximab är en chimär, monoklonal antikropp som ges som intravenös infusion vanligtvis var åttonde vecka, 3-5 mg/kg kroppsvikt.

    Etanercept är en löslig receptor. Vid psoriasisartrit ges vanligen 50 mg subcutant en gång/vecka.

    Adalimumab är en human anti-TNF monoklonal antikropp som administreras subcutant, 40 mg varannan vecka.

    Golimumab är en human monoklonal antikropp som bildar stabila komplex med lösliga och transmembrana bioaktiva formerna av humant TNF-alfa. Golimumab ges en gång per månad som subcutan injektion.

    Ett nytt läkemedel, ustekinumab, som sedan tidigare har indikationen plaquepsoriasis har nu även indikation för psoriasisartrit. Försiktighet och förberedelser följer samma principer som för TNF-hämmare.

    Ustekinumab är en human IgG1κ monoklonal antikropp som binds med hög affinitet och specificitet till p40-proteinunderenheter av humant cytokin IL-12 och IL-23. Administreras subcutant 45 mg var tredje månad.

    För samtliga biologiska läkemedel gäller att terapistart skall föregås av utredning av patienten med avseende på exponering eller latent tbc med anamnes, lungröntgen och PPD. Hepatitscreening rekommenderas liksom bedömning av eventuell hjärtsvikt. För övrig information hänvisas till FASS och Svensk reumatologisk förenings rekommendationer.

    Behandlingen följs upp i enlighet med Svensk reumatologisk förenings rekommendationer med i första hand:
     

    • Läkarens globala sjukdomsskattning
    • Patientens globala sjukdomsskattning
    • Patientens smärtskattning
    • Funktion (t ex HAQ)
    • SR/CRP
    • Ledindex med svullna leder (66 ledsindex)
    • Ledindex med ömma leder (68 ledsindex)

    Ytterligare information kan fås via Svensk Reumatologisk förenings behandlingsrekommendationer

    Flödesschema för behandling

     

    PUVA och annan ljusbehandling

    Patienter med PsA har ibland god effekt, även på ledsymtomen, av PUVA (psoralen och ultraviolett ljus A), vilket ordineras i samråd med hudläkare. Likaså har PsA-patienterna ofta god nytta av klimatvård med sol, värme och träning.


    Kortisoninjektioner

    Lokala kortisoninjektioner ges vid entesiter, tenosynoviter, tendiniter och artriter. Vid extraartikulär injektion ges metylprednisolon (Depo-Medrol), 40 mg/ml, ca 1 ml över entesit eller tenosynovit. Vid intraartikulär injektion ges triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) 40 mg/ml respektive 20 mg/ml från 0,1 (MCP-led) till 1 ml (axel- och knäled) beroende på ledens storlek. Vissa patienter upplever nytta av kortisoninjektion över SI-led. 1 ml metylprednisolon (Depo-Medrol) 40 mg/ml ges över inflammerad SI-led eller om möjligt CT-ledd injektion i SI-led.

    Observera att triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) som deponeras extraartikulärt kan förorsaka vävnadsatrofi med mjukdelsförlust.

    Informera alltid patienten om risk för septisk artrit efter lokal ledinjektion.


    Systemiska kortikosteroider

    Försiktighet bör iakttas vid ordination av systemiska kortikosteroider. Dessa ska användas med försiktighet p g a risken för recidiv och uppblossande psoriasis vid uttrappning av systemiska kortisonpreparat.


    Farmakologisk behandling vid co-morbiditet av hjärt- och kärlsjukdom se Svensk reumatologisk förenings rekommendationer
     


    Vårdnivå
     

    Patienter med PsA kan vårdas och behandlas i primärvården. Vid de flesta reumatologiska kliniker finns läkare tillgängliga för telefonkonsultation vid behov.

    Patienter med definitiv diagnos, som inte uppvisar terapisvar på NSAID och/eller lokala kortikosteroidinjektioner skall skötas av specialist i reumatologi.

     


    ICD-10

    Psoriatisk artrit i distal interfalangealled M07.0
    L405 Psoriatisk artrit i distal interfalangealled

    Arthritis mutilans M07.1
    L405 Arthritis mutilans

    Spondylit vid psoriasis M07.2
    L405 Spondylit vid psoriasis

    Andra artropatier vid psoriasis M07.3
    L405 Andra artropatier vid psoriasis


     

    Tilläggskoden TNX 11 anger artrocentes.

     


    Sjukskrivning

    Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
    M07 Ledsjukdomar vid psoriasis och tarmsjukdomar

    Referenser
    Taylor W. Gladman D, Helliwell P, Marcheoni A; Mease P, Mielants H, CASPAR Study Group. Arthritis Rheum. 2006, 54, 2665-2673.

    Mease P. Management of psoriatic arthritis: the therapeutic interface between rheumatology and dermatology. Curr Rheumatol Rep. 2006 Oct;8(5):348-54.

    McGonagle D. Imaging the joint and enthesis: insights into pathogenesis of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2005 Mar;64 Suppl 2:ii58-60.

    Svensson B. Psoriasisartrit Utgiven av Svenska Psoriasisförbundet och reumatikerförbundet 1997.

    McGonagle D, Lories RJ Tan AL et al. The concept of a ”synovio-entheseal complex” and its implications for understanding joint inflammation and damage in psoriatic arthritis and beyond. Arthritis Rheum 2007;56:2482-91

    Gladman DD, Psoriatic arthritis. Dermatologic Therapy 2009;22:40-55.

    Salvarani C, Macchioni P, Olivieri I, et al. A comparison of cyclosporine, sulfasalazine, and symptomatic therapy in the treatment of psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28:2274-2282.)

    Klareskog L, Saxne T, Enman Y (red.) Reumatologi. 2011 Studentlitteratur, Lund.

    Kingsley GHm Kowalczyk A, Taylor H, et al, A randomized placebo-controlled tiral of methotrexate in psoriaic arthritis. Rheumatol 2012;51:1368-77
     

    Copyright © Internetmedicin 2014
    ID: 1362

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Psoriasisartrit

     
     
     
       



  • Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






    LÄKARE

    Sektionschef
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende




    Research Physician
    AstraZeneca, Mölndal



    Specialistläkare/ överläkare
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


    Överläkare
    till Pacemakerenheten i Kristianstad


    Specialistläkare/ överläkare
    Ögonkliniken Jönköpings sjukvårdsområde


    Överläkare kardiologi och internmedicin
    till VO Närsjukvård i Hässleholm


    Specialistläkare i allmänmedicin
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), Ortopedi, Akutmott, Mölndal


    Distriktsläkare
    till Vårdcentralen Ljungsbro


    Specialistläkare
    Kirurgkliniken, öron-, näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


    Underläkare, leg
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus


    Överläkare till vuxenpsykiatri
    Lund/ Landskrona/ Eslöv
    AT-LÄKARE

    Underläkare, leg
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus
    SJUKSKÖTERSKOR

    Sjuksköterskor
    Specialistmedicinklinik, avdelning 42 och 51, Trollhättan
    annons