Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
annons
Bechterews sjukdom (pelvospondylit, ankyloserande spondylit)
Författare Docent , Reumatologkliniken/Akademiska sjukhuset, Uppsala
Granskare Allmänläkare Helen von Sydow, /
Uppdaterad 2017-04-09
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
Patientbroschyr
Klicka här för att visa



BAKGRUND
 

Mb Bechterew (M45), ankyloserande spondylit eller pelvospondylit räknas till gruppen spondylartropatier. Det är en kronisk, progressiv, smärtsam inflammatorisk sjukdom som angriper främst nedre delen av ryggraden och sacroiliacalederna.

Patienter med Mb Bechterew uppvisar en översjuklighet i hjärt- och kärlsjukdom. Riskfaktorer bör därför kartläggas och behandlas.

Debutåldern är vanligen 15-30 år, sällan över 45 år. Mb Bechterew är 2-3 gånger vanligare bland män, prevalensen är ca 0,1-0,2 %. Diagnosen ställs vanligtvis ungefär 5 år efter symtomdebut.

Diagnosen Mb Bechterew ställs alltså sent, efter 5-10 års sjukdom då kriterierna för diagnos kräver röntgenologiskt verifierade förändringar. För att tidigt diagnostisera patienter och påbörja behandling utifrån behov har diagnosen axial spondylartrit, och likaså icke-radiografisk axial spondylartrit, införts och kriterier för diagnostik fastställts (Rudwaleit, Ann Rheum Dis, jun 2009). Långtidsuppföljningar av dessa patienter pågår och säkra prognosmarkörer är under bedömning. Vid icke-radiografisk axial spondylartrit föreligger nu behandlingsindikationer för TNF-hämmare enligt samma principer som vid Mb Bechterew.

 

Etiologi
 

Etiologin till Mb Bechterew är inte fullständigt känd, men genetiska faktorer är av stor betydelse. Troligtvis är flera gener inblandade. Monozygota tvillingar har en konkordans för sjukdomen på 63-75 % jämfört med 12,5 % för dizygota tvillingar.

90 % av patienterna med Mb Bechterew är HLA B27-positiva. Analys av HLA B27 kan vara av värde vid utredning av kronisk ryggsmärta men det prediktiva värdet för Mb Bechterew är lågt (HLA B27 är vanligt förekommande i befolkningen; mellan 8–14 % är bärare av genen. Spondylos är den vanligaste orsaken till ryggbesvär).


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Symtom
 

  • Smygande debut
     
  • Duration > 3 månader
     
  • Debut före 40 års ålder
     
  • Dov, diffus, djup smärta i sätesregionen. Initialt är smärtan sidoalternerande, senare bilateral. Ryggstelhet. Dessa symtom är periodvisa eller kontinuerliga och kan på sikt medföra inskränkt rörlighet i ryggen.

  • Nattlig stelhet och smärta med störd nattsömn kan leda till trötthet och koncentrationssvårigheter dagtid.

  • Storledsartrit (axlar, höfter, knän) kan vara ett debutsymtom, företrädesvis hos kvinnor.

  • Smärta över stora muskelfästen (häl, trochanter major, medialt i knäled, plantarsenefästet, axel, armbåge).

  • Irit/Främre uveit


Kliniska fynd
 

  • Direkt och indirekt smärta över sacroiliacaleder
  • Direkt och indirekt smärta i ryggkotpelaren
  • Inskränkt rörlighet i ryggen vid framåtflexion (Schobers test, se nedan), occipitalt till vägg samt sidoflexion
  • Inskränkt thoraxexpansion
  • Perifera entesiter (muskelfästesinflammation)
  • Artrit i stor led
  • Irit (främre uveit)

Senare i sjukdomsförloppet kan följande tillkomma:

  • Retledningshinder på hjärtat 10-35 %
  • Aortainsufficiens (högfrekvent diastoliskt blåsljud direkt efter 2:a tonen I2 dx, eller max I3–I4 sin)
  • Dyspné som tecken på restriktiv lungfunktionsinskränkning


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Lumbago (M54.5)
  • Ischias (M54.3)
  • Ospecificerad spondylartrit (M46.7)
  • Osteomalaci (M83.9)
  • Osteoporos (M81.9)
  • Mb Forestier = DISH - diffus idiopatisk skeletthyperostos (M48.1)
  • Osteitis condensans ilii (M85.3)
  • Mb Paget (M88.9)
  • Mb Scheuermann (M42.0)


UTREDNING
 

Symtom och kliniska fynd
 

Anamnes

Anamnesen skall tala för inflammatorisk ryggsmärta, d v s minst 4 av följande:
 

  • Smygande debut
  • Debut före 40 års ålder
  • Förbättrad av aktivitet
  • Avsaknad av förbättring vid vila
  • Nattligt uppvaknande av ryggsmärta

Andra tecken på Mb Bechterew/spondylartritsjukdom
 

  • Perifer artrit
  • Entesit (i hälregionen)
  • Daktylit
  • Främre uveit
  • Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD)
  • Psoriasis
  • Signifikant smärtreduktion med COX-hämmare
  • Familjär förekomst av spondylartritsjukdom
  • Vävnadstyp HLA B27
  • SR/CRP-stegring

Schobers test

Med patienten stående i upprätt position märks processus spinosus på 4:e lumbalkotan och en punkt 10 cm proximalt därom ut. Under maximal framåtböjning registreras ökningen mellan dessa två punkter. Om patienten kan nå golvet med fingrarna är ökningen normalt 5 cm.


Sidoflexion

Med patienten stående upprätt mot vägg markera fingertopparnas distala position i upprätt ställning (markeras på låren), notera vid sidoflexion höger och vänster de nya distala positionerna. Normalt minst 10 cm skillnad mellan upprätt läge och maximal sidoflexion.


Thoraxexpansion

Thoraxexpansion registreras med ett måttband, vilket läggs tätt runt thoraxskelettet i höjd med 4:e interkostalrummet. Med handflatorna mot bakhuvudet görs maximala in- och utandningar. Differensen mellan värdena vid maximal inspiration och maximal expiration utgör thoraxexpansionen. Ange medelvärdet av tre mätningar. Minst 4 cm utvidgning av bröstkorgen anses normalt.


Entesit

Entesit, muskelfästesinflammation, minst 3 av följande krävs:
 

  • Direkt smärta över muskelfäste
  • Indirekt smärta över muskelfäste (provokation i rörelse)
  • Minst tre månaders duration
  • Radiologiska förändringar (förkalkning i sen-/muskelfäste)

Allmänt status

Samsjuklighet framför allt hjärt-/kärlsjukdom
 

  • Hjärta och lungor
  • Blodtryck
  • BMI

Labb
 

  • SR, CRP, B-Hb, B-LPK och B-TPK - för att bedöma grad av inflammatorisk aktivitet.

  • ALP och IgA - kan vara förhöjda, men detta saknar diagnostisk och prognostisk betydelse.

  • Blodfetter – kartläggning av riskfaktorer för hjärt-/kärlsjukdom

Röntgen
 

Slätröntgen

  • Röntgen av sacroiliacalederna uppvisar vid Mb Bechterew skleros på både sacrum- och iliumsidan. Senare i förloppet ses minskade, oregelbundna ledspringor, usurer och slutligen ankylos. Utseendet på rtg sacroiliacaleder graderas 0-4.

  • Ländrygg och - vid symtom - även annan del av ryggen. Vid Mb Bechterew ses initialt lysande kotkroppshörn som senare ger upphov till fyrkantiga kotor och syndesmofyter.

  • Ev slätröntgen av entes vid utredning enligt ovan.

  • Röntgen av perifera leder kan vara aktuellt vid initial bedömning av sjukdomsaktivitet, samt senare i förloppet som uppföljning av behandling eller inför eventuell operation.

  • Inför ortopedisk kirurgi.

MRT eller CT

  • MRT kan tidigare verifiera inflammation i anslutning till sakroiliacaleder (s k märgödem).
  • Tillför inget konklusivt vid diagnostik av Mb Bechterew men kan belysa märgödem och ger starkt stöd för tidig axial spondylartrit/möjlig tidig Mb Bechterew eller icke-radiografisk axial spondylartrit.
  • Kan användas vid uppföljning av terapi.
  • Ökad indikation för potentierad behandling.
  • Beakta stråldos vid CT.
  • Dyrt!


DIAGNOS Mb Bechterew
 

Kliniska och radiologiska kriterier
 

  1. Lågt sittande inflammatorisk ryggsmärta och stelhet i minst 3 månader.
  2. Minskad rörlighet i ländryggen i alla tre planen – framåtflexion, sidoflexion, extension
  3. Minskad bröstkorgsutvidgning, thoraxexpansion, till 2,5 cm eller mindre mätt vid 4:e interkostalrummet, enligt ovan.
  4. Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad 2 eller unilateral sacroiliit grad 3-4

Definitiv diagnos (Modifierade New York-kriterier)
 

  • Röntgenverifierad bilateral sacroiliit grad ≥ 2 eller unilateral sacroiliit grad 3-4 samt 2 kliniska tecken enligt ovan

Trolig diagnos
 

  • Röntgen grad 3-4: bilateral sacroiliit utan kliniska tecken (se ovan)
     
  • 3 kliniska tecken föreligger


DIAGNOS Axial spondylartrit (Kan vara ett tidigt tecken på Mb Bechterew)
 

  • Ryggsmärta > 3 månader och debut < 40 års ålder
     
  • Röntgenologisk sakroiliit (radiologi eller MRT) samt minst 1 kriterium för spondylartrit (SpA)
     
  • (Kriterier för spondylartrit: inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, uveit, daktylit, psoriasis, ulcerös colit/Crohns sjukdom, effekt av NSAID, hereditet för SpA, HLA B27, förhöjt CRP)

eller
 

  • Ryggsmärta > 3 månader och debut < 40 års ålder
     
  • HLA B27 och minst 2 kriterier för SpA
     
  • (Kriterier för spondylartrit: inflammatorisk ryggsmärta, artrit, entesit, uveit, daktylit, psoriasis, ulcerös colit/Crohns sjukdom, effekt av NSAID, heriditet för SpA, HLA B27, förhöjt CRP)


DIAGNOS Icke-radiografisk axial spondylartrit (Kan vara ett tidigt tecken på Mb Bechterew)
 

  • Enligt ovan men med negativ radiologi
annons




BEHANDLING
 

Tidig diagnos av Mb Bechterew eller axial spondylartrit med eller utan radiografiska förändringar eftersträvas. Mycket talar för att tidig behandling av inflammation minskar risk för ankylos och ger bättre funktion och livskvalitet. God patientcompliance och en kompetent läkare kan påverka förloppet av Mb Bechterew.

 

Icke-farmakologisk behandling
 

  • Remiss till sjukgymnast som förser patienten med ett träningsprogram som skall genomföras 30 minuter dagligen 5 dagar i veckan.

  • Uppföljning av träningseffekt görs av sjukgymnast och läkare.

  • Simning och/eller gruppträning för patienter med Mb Bechterew 1-2 gånger/vecka i tillägg till träningsprogram enligt ovan.

  • Avråd från rökning.

  • Patientskola inklusive ergonomi i arbetet.

  • Dietist för uppföljning av förhöjt BMI och patologiska blodfetter.

Farmakologisk behandling

 

NSAID-preparat

  • Upp till 80 % av patienterna upplever god till mycket god symtomlindring av NSAID-preparat.

  • Vissa studier talar för att konsekvent NSAID motverkar bennybildning och därmed ankylos.

  • NSAIDs skall användas kontinuerligt så länge kliniska tecken på inflammation föreligger.

  • Patienten ska fullfölja ordinationen i minst 14 dagar innan utvärdering och annat NSAID-preparat prövas.

  • Selektiva COX-2-hämmare har inte bättre effekt än andra NSAIDs och skall endast användas med försiktighet då kontraindikation för övriga NSAID-preparat föreligger och om patienten inte har hjärtsjukdom.

  • Beakta risk för kontraindikationer och gastrointestinala biverkningar.

  • Under graviditet skall NSAID ej förskrivas.

Sulfasalazin

Sulfasalazin (Salazopyrin EN) förskrivs när patienten har perifera artriter och/eller när NSAID:s ej ger tillräcklig effekt. Doseringen 500 mg 2+0+2 uppnås efter fyra veckor med upptrappande dos från 500 mg 1+0+0 med en dosökning på 500 mg per vecka.

50 % av svenskarna är heterozygoter avseende nedsatt acetyleringsförmåga och bryter ner läkemedlet långsammare. Dessa kan behöva dosjusteras till 500 mg 2(1)+0+1. Patienter som ska sättas in på sulfasalazin behöver dock ej genotypas; heterozygoter tenderar att uppvisa gastointestinala symtom vid full dos.

Observera att blodprov för ev biverkningar skall kontrolleras regelbundet vid terapi under första tiden behandling ges, enligt FASS.


Kortisoninjektioner

Lokala kortisoninjektioner ges vid entesiter, tenosynoviter, tendiniter och artriter. Vid extraartikulär injektion ges metylprednisolon (Depo-Medrol), 40 mg/ml, ca 1 ml över entesit eller tenosynovit. Vid intraartikulär injektion ges triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) 40 mg/ml respektive 20 mg/ml från 0,1 (MCP-led) till 1 ml (axel- och knäled) beroende på ledens storlek. Vissa patienter upplever nytta av kortisoninjektion över SI-led. 1 ml metylprednisolon (Depo-Medrol) 40 mg/ml ges över inflammerad SI-led eller om möjligt CT-ledd injektion i SI-led.

Observera att triamcinolon (Kenacort-T, Lederspan) som deponeras extraartikulärt kan förorsaka vävnadsatrofi med mjukdelsförlust.

Informera alltid patienten om risk för septisk artrit efter lokal ledinjektion.

 

Övriga DMARD:s

Utöver Salazopyrin EN finns det inget vetenskapligt stöd för att övriga DMARD:s skulle ha effekt på den axiala sjukdomsbilden.


TNF-hämmare/blockerare

Patienter med fastställd diagnos av Mb Bechterew eller axial spondylartrit med eller utan radiografiska förändringar och hög sjukdomsaktivitet (BASDAI > 4 och eller hög SR/CRP) som inte erhållit tillräcklig effekt av NSAID (minst 2 olika preparat) och ej svarat på lokala injektioner (om indicerat) kan om kontraindikationer inte föreligger bli aktuell för TNF-hämmare/blockerare. Vid samtidig axial sjukdomsbild och perifera artriter skall behandlingsförsök med Salazopyrin EN ha genomförts.

 

Biologiska läkemedel

Riktade läkemedel har kraftigt förbättrat möjligheterna till behandling vid axial sjukdomsbild. Det finns för närvarande fem TNF-hämmande läkemedel för behandling av AS. Alla binder till TNFα-molekylen eller dess receptor. Ytterligare läkemedel finns under prövning.

De fem TNFα-hämmande läkemedlen för behandling av AS är adalimumab (Humira), certulizumabpegol (Cimcia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi) och infliximab (Remicade) (utan inbördes prioritering). Infliximab finns dessutom från 2015 som en biosimilar. Alla TNFα-hämmare är väl dokumenterade. Samtliga preparat har visats ha god effekt vad gäller förbättring av inflammationsgrad och hälsorelaterad livskvalitet på patienter med AS och med hög sjukdomsaktivitet som sviktat på traditionell behandling. Studier av effekt på progressiva röntgenförändringar saknas och de redovisade objektiva effekterna är reduktion av benmärgsödem vilket visats med MRI.

Infliximab är en chimär, monoklonal antikropp som ges som intravenös infusion vanligtvis var åttonde vecka, 3-5 mg/kg kroppsvikt.

Etanercept är en löslig receptor. Ges vanligen 50 mg subkutant en gång/vecka.

Sekukinumab (Cosentyx) har under 2015 fått indikation för behandling av ankyloserande spondylit, psoriasis och psoriasisartrit baserat på två Randomized Control Trials (RCTs) med goda resultat avseende såväl förbättring av inflammationsgrad och funktion som sjukdomsmodifierande effekt mätt som röntgen.

Sekukinumab är en IL-17 hämmare som nu har indikationen psoriasis, psoriasisartrit och ankyloserande spondylit. Rekommenderad dos (enligt FASS) är 150 mg, som subkutan injektion med initial dosering vecka 0, 1, 2 och 3, följt av månatlig underhållsbehandling från vecka 4.

Adalimumab är en human anti-TNF monoklonal antikropp som administreras subkutant, 40 mg varannan vecka. Har även indikation för icke-radiologiskt verifierad axial spondylartrit.

Golimumab är en human monoklonal antikropp som bildar stabila komplex med
lösliga och transmembrana bioaktiva formerna av humant TNF-alfa. Golimumab ges en gång per månad som subkutan injektion.

Certulizumabpegol är ett Fab-fragment av en rekombinant humaniserad antikropp mot TNFα som är konjugerad med polyetylenglykol (PEG). Certulizumab pegol ges subkutant 400 mg initialt och därefter 200 var annan vecka eller 400 mg var fjärde vecka.

All behandling bör genomföras i samråd med reumatolog. För samtliga biologiska läkemedel gäller att terapistart skall föregås av utredning av patienten med avseende på exponering eller latent tbc med anamnes, lungröntgen och PPD. Hepatitscreening rekommenderas liksom bedömning av eventuell hjärtsvikt. För övrig information hänvisas till FASS.

Vid icke-radiografisk axial spondylartrit, med för övriga indikationer för TNFα-hämmande läkemedlen, har adalimumab, certulizumabpegol,etanercept samt golimumab godkänts för behandling.

Behandlingen föregås enligt ovan och följs upp i enlighet med Svensk reumatologisk förenings rekommendationer med i första hand:

  • Smärta (VAS-skala)
  • Patientens globala sjukdoms skattning (VAS)
  • Sjukdomsaktiviteten (förslagsvis BASDAI)
  • Funktionen (förslagsvis BASFI)
  • SR eller CRP
  • Rörligheten i ryggen (förslagsvis BASMI) – ej obligatorisk i svensk uppföljning

Ytterligare information kan fås via Svensk Reumatologisk Förenings behandlingsrekommendationer.

Europeiska och amerikanska rekommendationer för begreppen remission och ”treat to target” är under diskussion.

Farmakologisk behandling vid co-morbiditet av hjärt- och kärlsjukdom
Svensk Reumatologisk förenings behandlingsrekommendationer
(Gå till Primärprevention avseende kardiovaskulär sjukdom vid inflammatorisk reumatisk sjukdom.)

 

Vårdnivå
 

Patienter med Mb Bechterew kan vårdas och behandlas i primärvården. Vid de flesta reumatologiska kliniker finns läkare tillgängliga för telefonkonsultation vid behov. För patienter som inte uppvisar terapisvar på ovan angivna behandlingar kan TNF-alfa blockerare/hämmare bli aktuella. Dessa patienter skall skötas av specialist i reumatologi. Observera att metotrexat ej har dokumenterad effekt vid Mb Bechterew.


 

ICD-10

Pelvospondylit M45.9

 

Tilläggskoden TNX-11 anger artrocentes.

 


Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M45 Pelvospondylit [Bechterews sjukdom]


Referenser

van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.

Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl Sept;78:12-23.

Khan MA. Ankylosing spondylitis. : a dual perspective of current issues and challenges. J Rheumatol Suppl. 2006 Sep;78:1-3.

Clegg DO. Treatment of ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl. 2006 Sep;78:24-31.

Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions för ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2005;32:1899-906.

Song IH, Puddubnyy DA, Rudwaleit M, Sieper J. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsterioidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum 2008;58:929-38

Calin A, Taurog JD (eds) (1998) The spondylarthritides. Oxford University Press, Oxford.

Garrett S, Jenkinso T, Kennedy GL, Whitelock H, Gaisford P, Calin A. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: The Bath Ankylosing Spondylitis disease activity index. J Rheumatol 1994;21:2286-91.

Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewé R, Listing J, Akkoc N et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum
Dis. 2009 Jun;68(6):777-83

Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, Boonen A, Zink A. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis 2002;61(Suppl III):iii8-18.

Chen J, Liu C. Sulfaslazine for ankylosing spondylitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.; CD004800. DOI: 10.1002/14651858. CD004800. pub2.

Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, Boehm H, Burgos-Vargas R et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2011;70:896-904.

Baraliakos X, van den Berg R, Braun J, van der Heijde D. Update of the literature review on the treatment with biologics as a basis for the first update of the ASAS/EULAR management recommendations of ankylosing spondylitis. Rheumatology (Oxford) 2012;51:1378-87.

Klareskog L, Saxne T, Enman Y (red.) Reumatologi. 2011 Studentlitteratur, Lund.

Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J et al (2009). The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 68 Suppl 2:ii1-i44

Bakland G, Alsing R, Singh K, Nossent JC. Assessment of SpondyloArthritis International Society criteria for axial spondyloarthritis in chronic back pain patients with a high prevalence of HLA-B27. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013 Mar;65(3):448-53.

Mandl P , Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, van der Heijde D, European League Against Rheumatism (EULAR). EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis 2015 Jul;74(7):1327-39
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1360

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Bechterews sjukdom (pelvospondylit, ankyloserande spondylit)

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons