annons
annons
Subaraknoidalblödning
Författare Professor Mikael Svensson, Neurokirurgiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Överläkare Tommy Andersson, Neuroradiologiska kliniken/Karolinska Sjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, FoUU Chef/Region Halland
Uppdaterad 2014-06-12
Specialitet Neurokirurgi, Neurologi
Skriv ut
annons


FAKTARUTA

BakgrundSubaraknoidalblödning (SAB), beror oftast på spontan ruptur av aneurysm (pulsåderbråck) i anslutning till någon av hjärnans artärer.
SymtomKlassiskt insjuknar patienten med plötslig huvudvärk följt av illamående och kräkningar, ibland med sjunkande medvetandegrad. Den kliniska bilden förstärks om patienten är nackstyv.
UtredningSamtliga patienter med plötsligt påkommen huvudvärk ska utredas akut med CT-skalle utan kontrast. Om CT-undersökningen tydligt visar SAB så är den primära utredningen klar. Diskussion pågår avseende rutiner och tolkning av lumbalpunktionsfynd. På Karolinska följs tillsvidare följande rutin; om CT-undersökningen är normal utförs lumbalpunktion, dock tidigast 6 timmar efter insjuknandet. Om blod finns i tre efterföljande rör, där likvor dessutom är gul efter centrifugering och där absorbansen överstiger 0,030 vid 415 eller 450 nm så är detta tecken på SAB. Om utredningen visar SAB kontaktas neurokirurgisk jour akut. Merparten av dessa fall övertas akut till neurokirurgisk intensivvårdsavdelning. Transporten ska ske med övervakning och intubationsberedskap. Vid ankomst till neurokirurgisk klinik utförs CT-angiografi. Om CT-angiografin inte klargör blödningskällan så utförs vanlig angiografi inom 24 timmar.
BehandlingEftersom risken för re-blödning är stor de första dygnen är målsättningen tidig behandling. Vid fynd av aneurysm behandlas detta inom 24-72 timmar, antingen med operation/stjälkligatur eller endovaskulär ocklusion ("coiling"). Vid akut hydrocefalus anläggs ventrikeldränage av neurokirurgjour, oftast innan aneurysmet opererats/coilats. Patienten vårdas efter operation/coiling på intensivvårdsavdelning där man monitorerar särskilt med avseende på infektioner, vätskebalansstörningar, hydrocefalusutveckling och tecken på vasospasm/ischemi. Under vårdtiden på neurokirurgisk klinik påbörjas som regel mobilisering sju dagar efter blödningen med hjälp av sjukgymnast. Remiss till rehabiliteringssjukhus blir ofta aktuellt. Ca en tredjedel av alla patienter med rupturerat aneursym överlever med god prognos. Tidig och adekvat handläggning har avgörande betydelse för prognosen.




BAKGRUND
 

Blödningar som uppstår spontant i subaraknoidalrummet, s k subaraknoidalblödningar (SAB), beror oftast på bristningar i någon av hjärnans artärer. Patienten insjuknar plötsligt med huvudvärk eller medvetslöshet. Blödningskällan är vanligen ett s k pulsåderbråck (=aneurysm) eller en kärlmissbildning. Ibland finner man vid utredning andra, ovanligare orsaker eller ingen specifik orsak alls.

Vid en SAB sprider sig blodet med hjärnvätskan i subaraknoidalrummet, vilket ofta ger en typisk bild vid datortomografisk undersökning. Ibland är dock blödningen så liten att den inte syns vid CT-undersökning. Diskussion pågår avseende rutiner och tolkning av lumbalpunktionsfynd. På Karolinska följs tillsvidare följande rutin; i sådana fall skall man analysera hjärnvätskan med avseende på förekomst av röda blodkroppar, eventuell förhöjning av vätskans absorbansvärde (se nedan) samt bedöma färgförändring efter centrifugering.

Tumregeln är att i samtliga fall där patienter söker för plötsligt påkommen huvudvärk med eller utan neurologiska symptom skall CT skalle utföras akut varefter neurokirurgisk jour kontaktas för fortsatt handläggning. Huvuddelen av de patienter där den primära utredningen påvisat SAB, övertas därefter akut till neurokirurgisk intensivvårdsavdelning.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Symtom
 

I det typiska fallet insjuknar patienten plötsligt, s k "vaskulärt insjuknande", med varierande grad av symtom:

  • Medvetandesänkning är en indikator på blödningens omfattning; vid mindre blödningar föreligger ingen medvetandepåverkan, vid mer omfattande blödningar stiger som regel det intrakraniella trycket och patienten sjunker i medvetande. En medvetslös patient ska intuberas akut och övervakas av anestesipersonal under den fortsatta handläggningen!

  • Huvudvärk. Vid en mindre SAB föreligger enbart huvudvärk och illamående. Vid undersökningen kontrolleras om patienten är nackstyv som tecken på meningeal retning.

  • Illamående/kräkning.

  • Ljud- och ljuskänslighet rapporteras ofta spontant av patienterna.

  • SAB kan även ge upphov till hemipares eller störd kranialnervsfunktion, t ex okulomotoriuspares (hängande ögonlock, vidgad pupill).

Patientens kliniska tillstånd graderas enligt "Hunt & Hess" skala. Hunt & Hess grad 4-5 utgör relativ kontraindikation för större kirurgiska ingrepp.

Hunt & Hess gradering av SAB
 

GradSymtom
1Asymtomatisk, lätt huvudvärk eller lätt nackstyvhet
2Kranialnervspåverkan, t ex okulomotoriuspares, moderat huvudvärk, nackstyv
3Lätta fokala neurologiska bortfallsymtom, slöhet eller desorientering
4Stuporös, moderat hemipares
5Djupt komatös, moribund



Den kliniska undersökningen ska omfatta anamnes och status enligt nedan:
 

Anamnes
 

  • Plötsligt påkomna symtom?

  • När i tiden debuterade besvären?

  • Har patienten haft liknande episoder tidigare, ex plötslig huvudvärk, som gått över spontant?

  • Om patienten ej kan medverka, försök få information via anhöriga eller motsvarande

  • Riskfaktorer? Ex mediciner som påverkar blödning (waran, NSAID-preparat etc), rökning, alkoholkonsumtion, känd kardiovaskulär sjukdom etc.

Status
 

  1. Gradering av vakenhetsgrad enligt GCS (se nedan) eller RLS.

  2. Grov kraft i extremiteter: patienten kramar med båda händer samtidigt undersökarens händer så hårt som möjligt. Grov kraft i benen testas "bedside" genom att patienten lyfter omväxlande höger, vänster ben från underlaget.

  3. Grassets test: patienten ligger på rygg, blundar och sträcker samtidigt båda armar och fingrar rakt upp mot taket. Armarna/fingrarana hålls kvar i denna position under ca 20-30 sekunder. Positivt fynd innebär att ena armen eller handens fingrar har en falltendens som tecken på kontralateral lesion i hjärnan.

  4. Är patienten nackstyv? Patienten ligger på rygg och undersökande doktor lyfter lätt på huvudet. Vid positivt fynd gör detta ont i nacken och patienten uppvisar ett muskelförsvar ("nackstyv").

  5. Förenklat kranialnervstatus:

    • NII: fråga patienten om ev synpåverkan
    • NIII, IV, VI: finns tecken på påverkad ögonmotorik eller dubbelseende? Be patienten följa undersökarens finger i alla plan. Kontrollera pupiller, jämför sidor och ljusreflex
    • NV: känseln i ansikte. Undersökaren berör med finger bilateralt i ansiktet
    • NVII: ansiktsförlamning. Patienten rynkar pannan, stänger ögonen och lyfter mungiporna
    • NVIII: fråga efter nedsatt hörsel

Glascow coma score (GCS), gradering av medvetandegrad

Högsta poäng: 6+5+4=15, d v s helt vaken patient.
Lägsta poäng: 1+1+1=3, d v s avsaknad av hjärnfunktioner.

I status bedöms bästa ögonreaktion, språk och motorisk respons i extremiteter på uppmaning eller smärtstimuli enligt nedan. Smärtreaktion testas genom tryck inom trigeminusinnerverat område, t ex tryck med finger, relativt hårt över margo supraorbitales.
 

PoängBästa ögonresponsBästa verbala responsBästa motoriska respons
6--Medverkar
5-OrienteradLokaliserar smärta
4Öppnar ögonen spontantPratar, men förvirradUndandragande
3Öppnar ögonen vid tilltalObegripliga ordBöjer vid smärta
2Öppnar ögonen vid smärtaGrymtar vid smärtaSträcker vid smärta
1Ingen reaktionIngen reaktionIngen reaktion




 

UTREDNING
 

CT skalle

Om patienten uppvisar klinisk bild enligt ovan utförs som första steg CT skalle utan kontrast. Om CT-undersökningen tydligt visar SAB så är den primära utredningen klar och kontakt tas omedelbart med jourhavande neurokirurg.


Lumbalpunktion

Diskussion pågår avseende rutiner och tolkning av lumbalpunktionsfynd. På Karolinska följs tillsvidare följande rutin.

Om CT-undersökningen är blank, d v s att man inte ser blod eller annan patologi, utförs lumbalpunktion, LP.

Obs! denna får inte utföras för tidigt i förhållande till insjuknandet, då det tar några timmar för blödningen att fördela sig till det spinala likvorrummet. En för tidigt utförd LP kan m a o försvåra utredningen!

Tumregel: LP utförs tidigast 6 timmar efter insjuknandet. På remissen frågas efter tecken på SAB inkluderande förekomst av celler och absorbans vid 415 samt 450 nm. Enbart blod i likvor räcker inte för diagnos då detta kan röra sig om en s k "stickblödning". Om blod i likvor föreligger i kombination med absorbans överstigande 0,030 vid 415 eller 450 nm så är detta tecken på SAB och neurokirurg kontaktas.


 

BEHANDLING
 

Om den primära utredningen visar SAB enligt ovan, eller om man av olika skäl inte kan utesluta SAB, kontaktas neurokirurgisk jour akut. Merparten av dessa fall övertas akut till neurokirurgisk intensivvårdsavdelning (NIVA).

  • Före transport säkras intravenös infart och ett dropp kopplas.
  • Vid kraftig huvudvärk ges 2,5-5,0 mg morfin i v vid behov.
  • Medvetslös patient intuberas före transport.
  • Om högt systoliskt blodtryck föreligger (>180 mmHg) kontaktas neurokirurgjour för eventuell ordination av blodtrycksänkande medicinering.
  • Transporten ska ske med övervakning och intubationsberedskap, vilket innebär att narkossköterska eller narkosläkare medföljer.


NIVA-vård
 

Efter ankomst till neurokirurgisk klinik:

  • Patienten kopplas upp för monitorering av
    • puls
    • blodtryck
    • syrgassaturation
  • Vätskebalans och elektrolytstatus följs dagligen.
  • Patienten insätts på kalciumflödeshämmaren nimodipin.
  • Neurologstatus bedöms fortlöpande.
  • Medvetslösa patienter vårdas i respirator på sedvanligt vis.

Fortsatt utredning och behandling av aneurysm eller andra blödningskällor
 

  • Vid ankomst till NIVA utförs snarast ny CT skalle inklusive CT-angiografi. Om CT-angiografin inte klargör blödningskällan utförs konventionell angiografi inom 24 timmar.

  • Om de radiologiska undersökningarna påvisar tydlig blödningskälla i form av aneurysm görs en bedömning av neurokirurgiska klinikens vaskulärjour i samråd med neuroradiologisk interventionist om fallet lämpar sig för endovaskulär ocklusion ("coiling") eller operation med stjälkligatur. I de flesta fall behandlas aneurysm med någon av dessa metoder inom 1-1,5 dygn. Då risken för re-blödning är stor de första dygnen är tidig behandling av stor vikt.

  • Vid akut hydrocefalus anläggs ventrikeldränage av neurokirurgjour, oftast innan aneurysmet opereras eller coilas.

  • I fall där utredningen påvisar kärlmissbildning eller annan vaskulär orsak, t ex durafistel, behandlas förändringarna inte i det akuta skedet, om inte expansivt hematom föreligger, utan blir ofta föremål för kompletterande radiologiska undersökningar, t ex MRT. Specifik behandling diskuteras mellan neurokirurg, neuroradiolog och strålkirurg (gammakniv) i samband med vaskulärrond.

Behandling av artärspasm

När aneurysmet väl ligerats eller coilats är risken för nya blödningar eliminerad. Patienten vårdas fortsatt på NIVA med optimering av vätskebalans och monitorering av hjärnans artärflöden med avseende på potentiell "spasm" via transkraniell doppler, TCD (ultraljudsteknik).

Risken för spasm är störst mellan dag 5 och 12, oavsett om patienten opererats eller coilats. Vanliga symtom på spasm är:

  • tilltagande förvirring/sjunkande medvetande
  • ökad huvudvärk
  • begynnande hemipares (positiv Grasset)
  • personlighetsförändring, t ex ökad aggressivitet
  • motorisk oro.
Om patienten utvecklar tecken på spasm kan detta motverkas med ett flertal metoder, t ex:
  • höjning av blodtrycket med inotropa droger
  • förbättrad rheologi via utspädning av patientens blod genom tillförsel av vätska, t ex albumin eller Dextran (rheomacrodex)
  • höjd dos nimodipin (kalciumflödeshämmare som minskar risken för ischemi vid vasospasm)
  • öka blodgenomströmningen direkt i de påverkade kärlen genom att via angiografisk metod tillföra olika substanser, t ex nicardipin, eller mekaniskt dilatera kärlen med ballongkateter.

 

Rehabilitering

Under vårdtiden på neurokirurgisk klinik påbörjas som regel mobilisering sju dagar efter blödningen med hjälp av sjukgymnast. Kognitiv bedömning utförs av arbetsterapeut vid behov.

Remiss till rehabiliteringssjukhus blir ofta aktuellt.

Notering: Delar av den specifika behandlingen av SAB och bakomliggande blödningskällor varierar något mellan neurokirurgiska kliniker beroende på lokala traditioner och kliniska erfarenheter inom området.


 

UPPFÖLJNING
 

Patienter som behandlats för aneurysm vid neurokirurgisk klinik följs upp med återbesök till vaskulärmottagning efter 3 månader. Om patienten coilats utförs dessförinnan slätröntgen för kontroll av coilpaketets täthet.

På samtliga patienter som opererats eller coilats efter SAB p g a aneurysm utförs på Karolinska sjukhuset kontrollangiografi efter 6-12 månader, samt efter 10 år.


 


ICD-10

Subaraknoidalblödning från karotissifonen eller karotisbifurkationen I60.0
Subaraknoidalblödning från arteria cerebri media I60.1
Subaraknoidalblödning från arteria communicans anterior I60.2
Subaraknoidalblödning från arteria communicans posterior I60.3
Subaraknoidalblödning från arteria basilaris I60.4
Subaraknoidalblödning från arteria vertebralis I60.5
Subaraknoidalblödning från andra intrakraniella artärer I60.6
Subaraknoidalblödning från icke specificerad intrakraniell artär I60.7
Annan subaraknoidalblödning I60.8
Subaraknoidalblödning, ospecificerad I60.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
I60 Subaraknoidalblödning (blödning under spindelvävshinnan)

Referenser

J van Gujn and GJE Rinkel. Brain, 2001
G Edner and E Ronne. J Neurosurg, 1991
Youmans neurological surgery, 1996
Handbook of neurosurgery. Mark S. Grenberg 4th ed, 1997



 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1354

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Subaraknoidalblödning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Specialist i allmänmedicin
VC Linero Östra Torn i Lund


Specialistläkare/ överläkare
Nystartad KAVA-enhet, Kir.kliniken Varberg


Erfaren Specilaist i Allmänmedicin
Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Vårdvalsenheten


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Clinical Research Physician
Cardiovascular & Metabolic Diseaseto Mölndal


Specialistläkare
Neurologi- och rehabiliteringskliniken, Karlstad



2 specialistläkare i allmänmedicin
Vårdcentralen Centrum, Laholm




Specialistläkare allmänmedicin
vårdcentralen i Arlöv


Specialistläkare i allmänmedicin
till Vårdcentralen Nyhem eller Andersberg


AT-LÄKARE

AT-Läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-Läkare
Skaraborgs Sjukhus


AT-Läkare
Skellefteå lasarett


AT-Läkare
Sunderby sjukhus


AT-Läkare
Kungälv Sjukhus


AT-Läkare
Nu-sjukvården


AT-Läkare
Karlskoga Lasarett


AT-Läkare
Hudiksvalls Sjukhus


AT-Läkare
Gällivare Sjukhus


AT-Läkare
Kiruna Sjukhus


AT-Läkare
Gävle Sjukhus


AT-Läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT- Läkare
Höglandssjukhuset i Eksjö


AT-Läkare
Östersunds sjukhus


AT-Läkare
Dalarna


AT-Läkare
Lycksele lasarett


AT-Läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-Läkare
Kalix Sjukhus


AT- Läkare
Värnamo Sjukhus


AT-Läkare
Lindesbergs Lasarett


AT-Läkare
Danderyds Sjukhus


AT-Läkare
Hallands sjukhus Halmstad


AT-Läkare
Alingsås lasarett


AT-Läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT- läkare
Länssjukhuset Ryhov


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT-Läkare
Universitetssjukhuset i Örebro


AT-Läkare
Piteå-Älvdals
SJUKSKÖTERSKOR

annons
annons
annons