annons
annons
Social fobi
Författare Docent Torgny Persson, Psykiatri/Läkarhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2009-01-04
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons

BAKGRUND
 

Först under 1980-talet blev social fobi en etablerad psykiatrisk diagnos, trots att tillståndet innebär allvarliga följder för individens livskvalitet och sociala framgång. Diagnosen är vanligt förekommande inom den öppna och slutna psykiatriska vården och av stor betydelse som riskfaktor för utveckling av depressivitet och missbruk.

Förr betraktades tillståndet som ett extremt personlighetsdrag, blyghet, skygghet, självosäkerhet eller rädsla att framträda inför andra, d v s "rampfeber". Socialfobiker har tidigare fått diagnoser som självosäkerhetsneuros, erytrofobi (rädsla rodna), darrfobi och situationsnervositet, psykasteni, ångestneuros m m.

I DSM-IV beskrivs social fobi och fobisk personlighetsstörning som två tillstånd: social fobi under axel I, där man finner kliniska syndrom och andra tillstånd, och fobisk personlighetsstörning under axel II, där man finner personlighetsstörningar. Det är dock övertygande visat att det rör sig om samma sjukdom, som av historiska skäl fått två diagnoser. Kriterierna för social fobi beskrivs på ett fenemenologiskt sammanfattande sätt, medan de för fobisk personlighetsstörning mer i detalj ställer krav på ett visst antal uttryck tillståndet måste ta sig (t ex ett genomgående mönster av social hämmning, känslor av otillräcklighet och överkänslighet för negativa omdömen). Tröskeln för diagnosen fobisk personlighetsstörning ligger något högre än för diagnosen social fobi.

Social fobi delas upp i:

  • Isolerad social fobi - rädsla för en viss slags situation, i regel att framträda för en grupp människor i vissa situationer.
  • Generaliserad social fobi, innebärande rädsla för många sociala situationer, d v s när man har att göra med andra människor.Social fobi innebär i de flesta fall ett långvarigt lidande och har ofta präglat personens liv sedan ungdomsåren.
    Redan år 1984 presenterades studier, i vilka monoaminoxidas-hämmaren fenelzine (Nardil) visade sig effektiv vid behandling av s k atypisk depression, där sociala-fobiska reaktioner (bortstötningsöverkänslighet, "rejection sensitivity") var ett av fyra huvudsymtom. Övriga symtom vid atypisk depression är sug efter kolhydrater, "blytyngdskänsla" i kroppen, samt ökat sömnbehov.

    Under åren 90-talet publicerades flera studier, där fenelzin (monoaminoxidashämmare), klomipramin (ett tricykliskt antidepressivt medel med potent serotoninåterupptagshämmande effekt) och fluoxetin (selektiva serotoninåterupptagshämmande läkemedel) visade sig ha effekt vid social fobi.

    Det råder idag ingen tvekan om att det är möjligt att behandla social fobi med läkemedel med serotonerga effekter. Social fobi kan också behandlas med psykologiska behandlingsmetoder.


     

    Epidemiologi
     

    Beroende på typ av skattningsskalor, gränssättning för diagnos samt sociokulturella mönster har livstidsprevalensen för social fobi uppskattats till mellan 3 och 15 %, sannolikt ligger den kring 10 %. Social fobi är vanligare hos kvinnor än hos män.

    Att besväras av framträdanden, såsom att hålla tal och föredrag eller uppträda på en scen, är mycket vanligt. Diagnosen isolerad social fobi blir först aktuell när man ej klarar dessa saker och personens undvikande beteende får konsekvenser, t ex att inte klara av arbetet.

    Enligt flera studier lider nästan vart tionde barn av social fobi, vilket ofta personer omkring dem är omedvetna om, inte minst lärare. Symtom i form av hjärtklappning, skakighet, värmekänsla, svettningar och ont i magen är vanliga symtom i vissa situationer. Barnen drar sig ofta undan, men kan reagera med aggressivitet och ett förskruvat överdrivet självhävdande beteende.

    Den sociala fobin kan i tonåren ge upphov till missbruk, t ex av alkohol för att klara av en speciell situation eller som tröst. Behandlingsstudier med kognitiv beteendeterapi (KBT) till unga pågår därför på vissa ställen.



     

    DIAGNOSTIK
     

    Både i DSM-IV och ICD-10 betonas att det vid social fobi finns en tydlig rädsla för sociala situationer och prestationssituationer, där man exponeras för andra personer och kan kritiskt granskas. Dessa situationer utlöser ångest, rädsla för att bete sig på ett pinsamt eller förödmjukande sätt ("göra bort sig") och följden blir ett undvikande beteende (de ångestskapandesituationerna med ångest undviks så mycket som möjligt).

    Den sociala fobikern har insikt i att rädslan är överdriven, orimlig och irrationell. Till skillnad från DSM-IV krävs, enligt ICD-10 för diagnosen social fobi även minst två av symtomen att rodna eller darra, rädsla att kräkas eller att få urinträngningar/urineringsbehov/defekationsbehov i den besvärliga situationen. Med denna definition missar man andra symtom som är vanligt förekommande vid sociala fobier, exempelvis ångestframkallade tankestopp, svåra svettningar i panna och/eller händer eller att inte kunna äta bland andra människor.


    Screeningfrågor för social fobi

    För att snabbt sortera ut socialt fobiska patienter har följande två frågor rekommenderats (bl a av en internationell konsensusgrupp):

  • Mår Du dåligt eller blir du besvärad av att uppmärksammas?

  • Har Du svårt att ha med folk att göra?

    Får man napp på dessa frågor går man vidare med den kliniska intervjun och ställer frågor kring social fobi.

     

    Social fobi hos barn och ungdomar
     

    Hos barn kan social fobi visa sig som separationsrädsla från föräldrarna, som affektutbrott och utspel i främmande situationer och bland främmande människor, tillbakadragenhet och/eller extrem blyghet.

    Ofta blir socialfobiker varse sitt reaktionssätt redan under skoltiden; de är blyga, rodnar, har svårt räcka upp handen och svara på frågor, att gå fram till "svarta tavlan" och att framträda inför klassen. De löper risk att drabbas av mobbning, har ofta svårt att skaffa sig kompisar och är ofta utanför gruppgemenskapen.

    Lärarna känner många gånger inte till vad social fobi är och underskattar kanske härigenom det tysta barnets intellektuella kapacitet samt irriterar sig på att barnet inte visar engagemang under lektionerna. Ofta presterar dessa barn bättre än väntat på skrivningarna.

    Vuxna med social fobi är oftast medvetna om att deras problem visade sig redan i puberteten.

    Föräldrarnas betydelse (psykologiskt) för att barnet utvecklar social fobi har diskuterats. Krav på ett fint uppträdande, perfektionism, nedvärdering, fördömanden, brist på uppskattning och intresse, en socialfobisk förälder som modell för barnet kan vara faktorer verkande i socialfobisk riktning. För att barnet skall utveckla sjukdomen skall det emellertid också finnas en predisponering (hereditära faktorer) för social fobi.
     

    Dynamik, tankemönster och beteenden vid social fobi
     

  • Brister i social förmåga

    Brister i att/ej våga:
  • smälta in i grupper
  • avspänt prata och umgås
  • inleda ett samtal
  • hålla tal
  • klä sig fint
  • ha det rätta ansiktsuttrycket
  • skratta avspänt
  • ha en avspänd god hållning
  • dansa
  • "stöta" på någon kvinna/man
  • den socialfobiska mannen har ofta svårigheter att urinera på offentliga toaletter tillsammans med andra män

  • Förväntan av misslyckanden
    • Socialfobikern ser det som ett måste att ge alla ett gott intryck av honom/henne, att bli accepterad, att falla in i det sociala mönstret, att märkas på ett positivt sätt och att inte bli förbisedd


  • Kompensationsmekanismer
    • Kuperar problem med stereotypa skådespeleriartade attityder och beteenden, som upplevs som oäkta. När det händer något oförutsett faller personen ofta igenom, blamerar sig, får affektutbrott, råkar i panik, kanske flyr
    • Värderar hela tiden sitt beteende bland andra, ser kritiskt och nedvärderande på sig själv och noterar med skärpt uppmärksamhet sina autonoma och motoriska reaktioner.
      • Hur beter jag mig?
      • Hur uppfattar andra mig?
      • Händer något genom ångest i min kropp så att andra ser det?
      • Jag är tråkig, annorlunda, en kuf, måste visa mig duktigare och intelligentare än jag är


  • Metoder att dölja den socialt utlösta ångesten och det kroppsliga ångestsvaret
    • Ögonkontakt undviks
    • Handsvetten döljs genom att undvika att ta i hand, torka av handen mot kläderna
    • Rodnad kamoufleras med puder
    • Darrigheten kuperas med adrenerga betareceptorblockerande läkemedel
    • Socialfobikern håller sig ofta i bakgrunden


  • Skickliga undvikande beteenden utvecklas
    • Förväntade besvärliga situationer undviks genom undanflykter
    • Hushållsaktiviteterna förläggs så att ett hinder alltid finns för att gå ut och riskera tvingas möta människor man måste tala med
    • Har en social fobiker en partner blir denna lätt socialt isolerad


     

    Konsekvenser för livskvalitet

    Grupper med social fobi har jämfört med kontrollgrupper, mätt med olika Quality of life-skalor, en mycket sänkt livskvalitet på en rad olika sätt.

    De sociala fobikerna är ofta ogifta, var förr s k "hemmadöttrar" eller gamla ungkarlar. De belönades med föräldrarnas uppskattning för att de tänkte så mycket på dem, ställde upp för och uppoffrade sig för dem. Föräldrarna var ej medvetna om eller trängde bort att barnen var olyckliga och ensamma och skulle få det svårt den dag föräldrarna ej längre fanns i livet.

    Socialfobiker är oftare skilda eller separerade. De har en sämre yrkeskarriär, lägre genomsnittlig lön, har sällan vågat ta chansen till avancemang eller ej kunnat skaffa en tjänst på så hög nivå man egentligen är kapabel till. De är fattigare, oftare missbrukare och sjukare. De konsumerar mer sjukvård, är oftare sjukskrivna.


    Skattningsskalor för social fobi

    Mest använda skattningsskalor:

  • Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)
  • Social Phobia Inventory (SPIN)

    Skalorna finns på internet, sök på anxiety + rating scales


     

    KOMORBIDITET
     

    En ökad prevalens av i stort sett samtliga psykiatriska sjukdomar ses hos sociala fobiker. Några av de vanligare är:

     

    • Depression
      Komorbiditetstalen för social fobi och depression är höga. En gemensam vulnerabilitetsfaktor kan finnas. De sociala misslyckandena, nederlagen och den försämrade livssituationen för den sociala fobikern är psykologiskt belastande faktorer.
      Under depressionsepisoder kan en annars icke socialt fobisk person få tillfälliga socialt fobiska symtom; avsaknad av lust eller ork att tala med någon, rädsla för att gråta, undandragande beteende, benägenhet att ej svara i telefon.
       
    • Annat ångestsyndrom
      Generaliserat ångestsyndrom (generalized anxiety disorder, GAD), paniksyndrom med eller utan agorafobi.
       
    • Missbruk
      Den sociala fobikern dricker alkohol för att klara av en situation eller trösta sig efter ett misslyckande. Överslag efter stor alkoholförtäring kan ske till ett motsatt , expansivt och distanslöst beteende.
       
    • Barnpsykiatriska syndrom
      Autismspektrumsjukdomar och ADHD. Personer med dessa diagnoser uppfattar sig ofta som dåligt socialt kapabla, vilket förstärks av att andra personer undviker och stöter bort dem. De med autismstörning upplevs som särlingar med sin bristande förmåga att interagera socialt, att ge emotionell kontakt, att verbalt kommunicera så att de förstås och accepteras av andra, att fixeras av speciella intressen och ritualer. Dessa avvikelser fortsätter i vuxenåldern. Även nu blir de icke accepterade. Personer med ADHD acccepteras ej genom sin störande oro, koncentrationsbrist, hyperaktivitet och impulsivitet, irritabilitet och aggressivitet.

      Personer med sådana syndrom, bla Aspergers syndrom, är ofta smärtsamt medvetna om sin ensamhet, oförmåga att tala lätt och ledigt med andra, oförmåga att "prata skit" och att få kontakt. Problemet förvärras av att den autistiske undviks, aldrig kommer in i gruppen och får ett alltmer avvikande beteende. Vid Tourettes syndrom kan de automatiska beteendestereotypierna medföra att personen anses som "knasig", "knäpp" och därför inte tas på allvar. Detta späder ytterligare på den sociala kontaktoförmågan.


    DIFFERENTIALDIAGNOSER
     

  • Paniksyndrom

    Ångestattackerna vid social fobi kan vara av samma intensitet och orsaka katastrofförväntningar som vid panikattacker (såsom akut, svår attack av kroppslig sjukdom, förestående död, förlust av kontroll över kroppen eller psyket). Personens uppmärksamhet och tankar fokuserar på det egna tillståndet och hur det står till med kroppen. Vid social fobi är emellertid dessa attacker relaterade till vissa sociala situationer eller förväntningar inför en sådan. personen fokuserar sig här på sin roll bland andra människor och hur de upplever honom/henne.

    Vid paniksyndrom har åtminstone den första attacken kommit oväntat, som en "blixt från klar himmel".

    Vid paniksyndrom med agorafobi uppstår ångest för en situation där ångestmotivet, till skillnad från vid social fobi, inte är att göra bort sig utan att drabbas av en attack av kroppssymtom som är skrämmande. Man är rädd att bli yr, falla av svindel, svimma, få hjärtattack, förlora kontrollen över kroppen eller sig själv. Man anticiperar en situation där man ligger avsvimmad eller dödssjuk, omgiven av åskådare, eller att man inte kan få hjälp.

    Vid panikattacken är de kroppsliga reaktionerna och hur man upplever sin funktion i fokus för ens uppmärksamhet: exempelvis yrsel, palpitationer, andnöd, svimningskänsla, bortdomning, stark overklighetskänsla eller parestesier.

    Vid akut ångestattack i samband med en situation där man reagerar med social fobi är man fokuserad på hur man ter sig för andra och att man ej gör bort sig. Man är rädd för att andra skall se ens autonoma reaktioner. Att man rodnar, darrar, svettas och är spänd och rädd. Man tänker primärt på den sociala situation man befinner sig i och inte på hur kroppen fungerar.


  • Samtidig förekomst av social fobi och paniksyndrom

    I dessa fall blir konsekvenserna särskilt stora för funktionsnivån och livskvaliteten.


  • Dysmorfofobi

    Dysmorfofobi grundar sig på icke-reella koncept om utseendeavvikelser och ett tvångsmässigt tänkande, en fixering, kring den s k avvikelsen (som inte är verklig). Självkänslan är låg, hoppet stort om att ett plastikkirurgiskt ingrepp, ofta på näsa eller bröst, skall göra en attraktiv, självsäker och framgångsrik. I botten finns således sociala fobiska personlighetsdrag. Med plastikkirurgi skapas emellertid inte det självförtroende som saknas.


  • Autismspektrumstörning

    Se ovan barnpsykiatriska syndrom. Dessa fortsätter många gånger i vuxen ålder.


  • Paranoida symtom

    Paranoida sjukdomssymtom kan finnas hos svårt socialt fobiska personer, i synnerhet där även en personlighetsstörning eller ett barnpsykiatriskt syndrom finns i anamnesen. Personen är övertygad om att andra ser ned på och talar illa om honom/henne. Men symtomen utvecklas inte så långt som till de förföljelsemotiv man finner vid vissa vanföreställningssyndrom.
    Vid i stort sett samtliga psykiatriska diagnoser, även schizofreni, finns en ökad prevalens (2-3 x) av tidigare eller aktuell social fobi, vilket ofta döljs av huvudsjukdomen.


  • Funktionshandikapp

    Stamning, essentiell tremor och sjukdomar, exempelvis Parkinsons sjukdom, kan ge upphov till socialfobiskt beteende.




     

    BEHANDLING
     

    Läkemedelsbehandling
     

  • Anxiolytika

    Bensodiazepiner. Dessa medel skall ej ges till patienter med tendens till alkoholmissbruk eller alkoholberoende, då alkohol och bensodiazepiner interagerar (toleransökning, potentiering av varandras effekt, "sug"). Vid isolerad social fobi, alltså vid stora problem i samband med vissa framträdandesituationer, kan en enstaka bensodiazepindos i förväg, möjliggöra att ett framträdande inför grupp kan ske utan ångestframkallande tankeblockering, darrande pekare, svår hjärtklappning eller darrig röst. Vid mer utbredd social fobi är bensodiazepinernas långvariga effekter tveksamma.


  • Adrenerga betablockerare

    Exempelvis propranolol, 10-40 mg x 1-2. Betablockerare motverkar ångestutlöst darrighet och hjärtklappning. Vissa patienter känner sig betydligt mindre ångestfyllda efter att ha tagit medlet, särskilt vid framträdandefobi. Solistmusiker använder ibland denna typ av preparat.


  • Antidepressiva medel

    I Sverige har paroxetin (Seroxat), escitalopram (Cipralex), venlafaxin (Efexor) sertralin (Zoloft) samt moklobemid (Aurorix) indikation för social fobi. Trots omfattande dokumentation av effekt, har ej fluoxetin denna indikation.

    Förmodligen har alla SSRI-medel effekt mot social fobi. Graden av effekt är dock varierande och i regel måttlig. Effekten inträder i regel långsammare än vid depressionsbehandling. Mycket lång tids behandling fordras.

    Förmodligen har även klomipramin effekt mot social fobi, eftersom substansen är en potent serotoninåterupptagshämmare. Starta med 10 mg x 2. Dosen ökas gradvis och långsamt till önskad effekt uppnås. Även effekten av klomipramin inträder långsamt.


  • Antidepressiva medel som endast kan användas vid tillstyrkt licens

    De irreversibla monoaminoxidashämmarna fenelzin och tranylcypromin (licenspreparat) har god effekt vid social fobi. Dessa medel bör endast användas i lägen när andra behandlingar inte haft effekt och endast av psykofarmakologiskt kunniga psykiatriker. Preparaten skall endast förskrivas till pålitliga patienter utan missbrukstendenser som kan följa dietföreskrifter och vara observanta på interaktíoner.
    De irreversibla monoaminoxidashämmarna är de effektivaste läkemedlen man känner till mot social fobi.


     

    Psykologiska behandlingsmetoder
     

    • Stödjande psykoterapi.
       
    • Träning med modellsituationer och i verkligheten. Det finns exempel på sociala fobiker som fått kontroll över sitt tillstånd genom att yrket fordrat frekvent exposition för människor och framträdanden.
       
    • Upprepad exposition för typsituationer under psykologs ledning.
       
    • Inlärning av avspänningstekniker och användande av dem i de specifika ångestskapande situationerna.
       
    • Kognitiv psykoterapi och kognitiv beteendeterapi. En studie finns som har visat snabbare behandlingssvar med läkemedel än med kognitiv terapi, men mer långvarig och tydlig effekt med kognitiv teknik.
       
    • Träning av social skicklighet (social skills).
       
    • Vid social fobi kan liksom vid paniksyndrom behandling med kognitiv beteendeterapi skötas via internet.

      Tyvärr är social fobi ett svårbehandlat tillstånd där behandlingsresultaten ofta är otillräckliga, vilken metod som än används. Däremot svarar sekundära socialfobiska beteendemönster vid depression väl på behandlingen, under förutsättnaning att depression gör det.

    Tyvärr finns det fortfarande alldeles för få studier utförda som dokumenterar effekten av psykologiska behandlingsformer vid social fobi.

    Förnuftmässigt borde en kombination av läkemedelsbehandling och kognitiv beteendeterapi vara effektivast, men detta är ännu ej visat.

    I dagens sjukvårdssituation är det sällan möjligt att erbjuda kognitiva terapiformer vid social fobi. Sociala fobiker klarar sällan gruppbehandling.

     


    ICD-10

    Social fobi F40.1

     

    DSM-IV

    DSM-IV Social fobi 300.23 (axel I-störning), Fobisk personlighetsstörning 301.82 (axel II-störning).

     


    Sjukskrivning

    Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
    F40 Fobiska syndrom

    Referenser

    "Cognitive Behavioural Treatment of Social Phobia, Bridging the Gap between Research and Practice", en avhandling av Tania Marie Lincoln, psykologiska institutionen vid Philipps-Universität Marburg, ger en utomordentlig översikt av social fobi och inte minst rådande läge inom psykologiska behandlingsformer mot social fobi.

    Länk till avhandlingen

    Copyright © Internetmedicin 2014
    ID: 1350


  • Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    LÄKARE

    Sektionschef för ST- läkare
    Vuxenpsykiatri i Lund



    Specialister i Psykiatri
    Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


    Beroendeläkare till
    psykiatrin i Dalarna


    Specialistläkare
    Vidarkliniken, rehabilitering


    Specialistläkare
    BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus


    Specialister i Allmänmedicin
    Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


    1-2 ST- läkare
    Vårdcentralen Gnesta


    Akutläkare
    NU-sjukvården, Akutverksamheten


    Områdeschef
    Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


    Specialistläkare i allmänmedicin
    VårdcentralenTåbelund i Eslöv




    Specialistläkare
    inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !
    SJUKSKÖTERSKOR

    Uroterapeut
    Kirurgkliniken, Falun


    Stomiterapeut/ Sjuksköterska
    Kirurgkliniken i Falun
    ÖVRIGT

    Sektionschef för ST- läkare
    Vuxenpsykiatri i Lund
    annons
    annons
    annons