annons
annons
annons
Bindvävssjukdomar, differentialdiagnostik
Författare Doc och specialistläkare i reumatologi Rolf Manthorpe, Sjögrens syndrom Forskningscenter/Jägersrovägen 80, 212 37 Malmö
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2007-01-18
Specialitet Reumatologi
Skriv ut
annons

BAKGRUND
 

Det finns många fler reumatologiska systemsjukdomar än de nedan nämnda, exempelvis de primära vaskulitsjukdomarna, men de här berörda tillstånden är de vanligaste.

Det är viktigt att avgöra vilken bindvävssjukdom en patient har, då diagnosen är avgörande för:

  • Behandling
  • Prognos
  • Uppföljning (täthet av kontroller, behov av inläggning m m)

Epidemiologiskt är förekomsten av de här beskrivna bindvävssjukdomarna i fallande frekvens:

  1. Primärt Sjögrens syndrom (prim SS)
  2. Reumatoid artrit (RA)
  3. Systemisk lupus erythematosus (SLE)
  4. Sekundärt Sjögrens syndrom (sek SS)
  5. Mixed connective tissue disease (MCTD)
  6. Sklerodermi (Scl)
  7. Unidentified connective tissue disease (UCTD – påminner kliniskt om MCTD, men uppfyller inte kriterierna för den diagnosen)
  8. Overlapsyndrom (Ovls – påminner om både prim SS och SLE)

Samtliga dessa sjukdomar är sammanvägningsdiagnoser och kan därför inte ställas enbart på basis av någon enskild anamnestisk uppgift, biopsifynd eller laboratoriellt fynd. Om anamnes och kliniska fynd föranleder misstankar åt annat håll än labproverna är nästan alltid de kliniska observationerna mer att lita på.

Mer detaljerad information om de enskilda bindvävssjukdomarna finns på nedanstående länkar:

Sjögrens syndrom

Reumatoid Artrit

Systemisk lupus erythematosus

Sklerodermi

När bör man misstänka en bindvävssjukdom?

Misstanke bör uppstå när en patient har symtom (och ev objektiva fynd) från flera olika organsystem. Därefter görs ofta en mer detaljerad utredningsplan upp beroende på symtom och misstänkt sjukdom. Vid uttalad misstanke bör patienten snabbast möjligt remitteras till reumatolog eller annan berörd specialistläkare. Telefonkontakt rekommenderas.



DIFFERENTIALDIAGNOSTIK
 

Ögon och spottkörtlar

Diagnosen Sjögrens syndrom avfärdas ofta på basis av "negativ anamnes". Det är emellertid ofta dålig korrelation mellan subjektiva besvär och objektiva fynd, ex upplevelse av irriterade ögon och keratokonjunctivitis sicca (patienter med denna diagnos klagar INTE över torra ögon). Diagnosen Sjögrens syndrom kan uteslutas om relevanta undersökningar utförs. Se vidare översikterna "Sjögrens syndrom" och "Torra ögon".

Torra ögon


Kärl

För diagnostisering av Raynauds fenomen krävs att det i fingrarnas och/eller tårnas hud föreligger trifasiska färgskiftningar i ordningen vit – blå – röd. Patofysiologiskt svarar detta mot en kärlspasm, ledande till blodtömning (vit) och cyanos (blå), följt av en hyperemi (röd). En eller två färgskiftningar räcker således inte för diagnosen Raynauds fenomen.

Raynauds fenomen kan ibland uppträda isolerat i flera år (upp till 20) innan en eller flera andra organsjukdomar kan påvisas.



 

Hud och munslemhinna

  • Diskoid lupus erythematosus (DLE) uppfattas av många som nästan synonymt med SLE. Det är emellertid endast 4% av DLE-patienterna som också har SLE. DLE är vanligen begränsad till huden till skillnad från systemsjukdomen SLE. Hudförändringarna vid DLE tar längre tid än dagar/veckor att läka från det att de uppstått. DLE misstänks således ej i fall där läkningen av nytillkomna hudförändringar sker snabbare än så.
    DLE är inte helt ovanligt vid prim SS, sek SS, MCTD, UCTD och Ovls. Undersökningar för att utreda om någon/några av dessa sjukdomar föreligger bör därför utföras.

  • Alopecia areata är fortfarande ett observandum vid utredning av SLE, men det stora flertalet av dessa har ej SLE. Vissa patienter med alopecia areata har andra symtom och abnorma labparametrar, men flertalet av dessa uppfyller endast kriterierna för UCTD.

  • Subakut kutan lupus erythematosus (SCLE) har fått sitt namn på basis av histologiska undersökningar av biopsier från inflammerade hudpartier. Då patienter med SCLE har en sjukdomsbild med multiorganengagemang är det lätt att feldiagnostisera tillståndet som SLE. Vid SCLE är emellertid patienterna i tillägg nästan alltid anti-SSA/B-antikroppspositiva samt har en uttalad dysfunktion av exokrina körtlar, som vid prim SS.

  • Orala ulcerationer är ett av kriterierna vid diagnostisering av SLE. Det kan dock vara svårt att särskilja orala ulcerationer från det betydligt vanligare tillståndet recidiverande afte, varför remiss till tandläkare el ÖNH-specialist kan bli nödvändig.

  • Vid sklerodermi påvisas alltid en fibrotisk hud, där den normala hudelasticiteten gått förlorad. I tidiga stadier föreligger ödem och ökad kollagenbildning. Vare sig sjukdomen är lokaliserad till övre extremitetens perifera delar eller generellt spridd i huden (ansikte, bröstkorg, extremiteter) är diagnosen vanligtvis lätt att ställa.

Leder
 

  • Artralgier i fingerleder och/eller handled är lika vanligt förekommande vid prim SS och SLE och kan därför inte användas för att differentiera mellan de två sjukdomarna.

  • Svullnad av finger- och handleder uppges ofta anamnestiskt, men kan vara svårt att bekräfta vid klinisk undersökning. Även när ledsvullnad observerats kliniskt kan det vara svårt att avgöra om orsaken är synovit och/eller exsudation. Ultraljudsundersökning och eventuellt ledpunktion med aspiration eller MR kan bli nödvändigt för differentiering.

  • Erosiv artrit. Progredierande svullnad av PIP-, MCP- och handled talar starkt för RA. Misstanken stärks ytterligare om det samtidigt eller dessförinnan förelegat liknande symtom och kliniska fynd i MTP och/eller tår, då RA oftast debuterar i MTP V. På patienter med perifert ledengagemang bör alltid hand- och fingerleder samt framfot röntgas för kartläggande av eventuella erosiva artriter. MR och ultraljudsundersökning kommer framöver att få en allt större betydelse vid denna diagnostik. (I januarinumret av Annals of the Rheumatic Diseases, 2005, finns en genomgång med fina bilder av varje enskild led i organismen i normal tillstånd, vid enskild erosion och vid total destruktion.)

  • Fluktuerande artralgier och recidiverande svullnader av hand- och fingerleder utan radiologiska förändringar är inte ovanligt vid prim SS, MCTD, UCTD och Ovls. Ca 3 % av patienterna med SS och MCTD utvecklar dock, efter många års sjukdom, plötsligt lederosioner. Deras sjukdom blir då betydligt mer RA-liknande och bör också kallas sekundär RA, indikerande att dessa patienter haft en annan bindvävssjukdom än RA, men senare i förloppet utvecklat erosiva förändringar förenliga med RA. Det är i dagsläget oklart om patienter med sekundär RA svarar lika bra på anti-TNF-alfa-behandling som de med primär RA.

  • Artralgier med eller utan svullnad i andra leder än de ovan beskrivna ingår inte i de här beskrivna bindvävssjukdomarnas klassifikationskriterier och är oftast av annan genes, ex osteoartros.

Morgonstelhet

Morgonstelhet i hand- och fingerleder kan fortgå långt mer än en timme inte bara vid RA, utan även vid prim SS och MCTD. Ibland även vid SLE och Ovls.
Morgonstelheten kan minskas kraftigt genom att hålla de stela lederna i varmt vatten (eller i en varm dusch).



 

Blodbild
 

  • Mild anemi ses ofta vid ökad sjukdomsaktivitet av RA, SLE, MCTD och UCTD. Många gånger är sambandet mellan fallande Hb och stigande akutfasreaktanter linjärt vid dessa tillstånd. Åtskilliga patienter med SS har ett Hb i nedersta delen av normalområdet. Hemolytisk anemi ses oftast vid SLE. Även om ett lågt Hb verkar kunna förklaras av den reumatologiska diagnosen bör inte detta förhindra att relevanta undersökningar av GI-kanalen utföres eller att läkemedelsinducerad benmärgspåverkan inte beaktas som tänkbar orsak.

  • Mild leukocytos tyder vanligen på RA.

  • Leukopeni är ett av kriterierna för SLE, men ses också ofta vid prim SS.

  • Leukocytopeni kan bero på moderat/svår cytopeni av enskilda cellulära element (granulocyter: neutrofiler, eosinofiler, basofiler; icke-granulocyter: främst lymfocyter och/eller monocyter). Isolerad granulocytopeni bör ge misstanke om RA med splenomegali, s k Feltys syndrom. Lymfocytopeni är vanligast vid SLE. Leukocytopeni vid prim SS beror vanligen på en generell cytopeni, ibland dock med en övervikt för lymfocytopeni.

  • Trombocytos är oftast liktydigt med RA och kan ge TPK-värden på upp till 1000x109/L vid uttalad sjukdomsaktivitet.

  • Trombocytopeni är vanligast vid SLE och nästvanligast vid prim SS, förutsatt att läkemedelspåverkan kan uteslutas. Pseudotrombocytopeni (då TPK skiljer sig >20 % vid användning av citrat- respektive oxalatrör [lågt respektive normalt värde]) talar mest för prim SS, men kan också ses vid RA.

Akutfasreaktanter

En lättare stegring av akutfasreaktanter (ex CRP, haptoglopin, alfa-1-antitrypsin) förekommer vanligtvis vid RA och i mindre grad vid MCTD och sklerodermi.


Autoantikroppar (inkl. reumafaktorer och anti-citrullin antikroppar)

RASLESSMCTDUCTDOvlsScl
ANA±+++±++
Anti-DNA o/e anti-Sm-+-----
Anti-SSA/Ro-60 o/e
Anti-SSA/Ro-52
--+--±-
Anti-SSB/La-48--+--±-
Anti-Scl-70------+
Anti-RNP---++--
Tyreoidea-auto-a.k.-±±--±-
Andra auto-a.k.-±±--±±

+ = Autoantikroppen finns i de flesta fall vid sjukdomen i fråga.
- = Autoantikroppen kan vanligtvis inte påvisas vid sjukdomen i fråga.
± = Autoantikroppen kan ibland påvisas vid sjukdomen i fråga.


Se även text nedan för ytterligare kommentarer


  • Positiv ANA kan ses vid samtliga av de nämnda sjukdomarna och titern avspeglar endast undantagsvis aktuell sjukdomsaktivitet. ANA-positivitet som enda avvikelse har ingen klinisk relevans och blir vanligare med stigande ålder, särskilt hos kvinnor. Homogen ANA ses som regel vid SLE med förekomst av anti-DNA-antikroppar, kornig ANA påvisas ofta vid positivitet för anti-SSA- och/eller anti-SSB-antikroppar.

  • Positiv anti-DNA och/eller anti-Sm-antikroppar i medelhög-hög titer är i det närmaste patognomont för SLE. Titern avspeglar också många gånger aktuell eller närmast förestående sjukdomsaktivitet. En låg positiv titer av anti-DNA och/eller anti-Sm kan däremot föreligga vid andra bindvävssjukdomar, särskilt prim SS, MCTD, UCTD, Ovls samt eventuellt sklerodermi.

  • Anti-SSA/Ro-60 och/eller anti-SSA/Ro-52 autoantikroppar finns hos 50-80 % av SS-patienterna och förekommer också vid SLE med sekundärt SS.

  • Anti-SSB/La-48 autoantikroppar ses nästan uteslutande hos patienter som också har anti-SSA antikroppar. Isolerad förekomst av anti-SSB talar först och främst för SS, men kan ibland ses vid MCTD, UCTD och Ovls. Anti-SSA och anti-SSB titern är vanligvis konstant år efter år, varför upprepade provtagningar för dessa testar är bortkastede pengar.

  • Anti-Scl-70 i medelhög - hög titer ses huvudsakligen vid sklerodermi. Låg positiv titer kan också påvisas vid prim SS, MCTD och UCTD.

  • Anti-RNP autoantikroppar i medelhög - hög titer ses vid MCTD. Låg positiv titer kan ibland föreligga vid prim SS och även, mer sällan, vid SLE och Ovls.

  • Autoimmuna tyreoideasjukdomar med därtill hörande autoantikroppar är en av de vanligaste icke-exokrina organmanifestationerna vid SS och ses ofta vid denna diagnos.

  • Autoantikroppar som normalt förekommer vid vissa icke-reumatologiska sjukdomar, ex primär biliär cirrhos (PBC), ses hos en del patienter med prim SS. Ibland kan det vara svårt att avgöra vilket av prim SS och PBC som debuterade först, i de flesta fall är dock anamnesen vägledande.

  • Flertalet patienter med snäckfeber (bilharzia) har anti-RNP och anti-Sm autoantikroppar.

Reumafaktorn (IgM-RF) finns hos 70-80 % av alla patienter med tidig RA, hos 75-85 % av alla patienter med mångårig RA, hos 60-80 % av alla patienter med primärt SS samt hos cirka 5 % av patienter med MCTD, UCTD och Ovls. De övriga reumafaktorerna IgA-, IgD-, IgE- och IgG-RF ger inte ytterligare upplysningar, bortsett ifrån att IgA-RF är den vanligast förekommande reumafaktorn vid juvenil RA, JRA.

I vardagskliniken används ofta formuleringen: ”Fru Nilsson är sero-positiv/negativ", vilket refererar till närvaro eller frånvaro av IgM-RF. Falskt positiva titrar av IgM-RF finns ofta hos personer som röker, har kronisk bronkit eller bär på en kronisk infektion.

Anti-citrullin antikroppar ses hos 90 – 98 % med tidig och sen RA, men de kan också finnas i blodet hos personer som först på ett senare år utvecklat RA. Under en period trodde man att närvaro av anti-citrullin antikroppar var specifikt för RA, vilket emellertid inte är fallet. Av och till kan också testen vara positiva hos SS patienter och i sällsynta fall även hos patienter med andra bindvävssjukdomar.

 

Komplement

Låga C3- och/eller C4-nivåer kan tyda på SLE, men är inga specifika fynd. Hypokomplementemi kan också förekomma vid prim SS och Ovls.


Njurar

Nefropati yttrande sig i form av förekomst av korniga cylindrar, erytrocyturi och hypertension samt patologiska värden för s-kreatinin, s-urea och Cr-EDTA clearance är ett av de säkraste tecknen på SLE. Njurbiopsi kan påvisa flera olika förändringar i och kring glomeruli, ingen är dock specifik för SLE. Ca 3 % av prim SS-patienterna uppvisar en liknande klinisk bild.

Vid tidigare genomgångar av SLE-populationer framkom att 70-80 % hade nefropati, vilken ofta förkortade livslängden. Idag är nefropatifrekvensen lägre och överlevnaden högre. Den främsta orsaken till detta är effektivare behandlingsmetoder, men förbättrad diagnostik är också en faktor. Tyvärr har även en del patienter med ytterst tveksam SLE-diagnos tagits med i nyare studier.



 

Lymfkörtlar och riskfaktorer för malignitet

Svullna lymfkörtlar kan betecknas lymfadenopati eller lymfom. Det sistnämnda uppfattas av vissa som liktydigt med malignt lymfom. Benigna lymfom är emellertid mycket vanligare. Pseudolymfom är beteckningen på lymfom där det (även vid biopsi) är svårt att avgöra om processen är benign eller malign.

Benigna tecken är avsaknad av ömhet och missfärgningar i överliggande hud, fritt förskjutbar hud, samt avsaknad av djupare adherenser.

Kliniska tecken på malignitet är nattsvettningar, viktnedgång, subfebrilitet, matleda, progredierande perifer polyneuropati samt eventuellt tilltagande klåda med eller utan urtikaria. Andra malignitetstecken: stigande SR, trombocytos, anemi, sjunkande hypergammaglobulinemi och autoantikroppstitrar (p g a att antikroppsproducerande lymfocyter trängs undan av maligna celler), titrar av tidigare ej förekommande paraproteiner i serum och urin, sjunkande komplementnivåer (C3, C4) samt progredierande CD4+ T-cellslymfocytopeni.

RA-patienter med pågående sjukdomsaktivitet har ofta benigna lymfom i axillerna.

Ca 5 % av SS-patienterna utvecklar efter många års sjukdom ett malignt lymfom av non-Hodgkin typ. Det kan vara mycket svårt, t o m efter biopsi, att avgöra om ett nyutvecklat lymfom hos en SS-patient är benignt, malignt eller av pseudolymfom typ. För vidare utredning av lymfom, se denna översikt (länk nedan). Ett nära samarbete mellan SS-reumatolog, onkolog/hematolog och patolog är av största vikt för god handläggning av dessa fall.


 

Lymfom - symtom och utredning

Om en patient utvecklat ovanstående malignitetssymtom och man vid den objektiva undersökningen kan palpera en lymfkörtel på minst 1 x 1 cm, bör denna körtel excideras och vävnaden skickas till patolog för undersökning. Samtidig bör undersökningar inledas för att avgöra lymfomets utbredning. I klassiska fall innefattar detta röngten av lungor inklusine hili, ultraljudsundersökning av abdominella organ inkl mjälten och retroperitoneum. Ibland rekommenderas CT framför ultraljud. Vid förekomst av palperbara resistanser i hud, subcutan vävnad, muskulatur eller skelett bör dessa exstirperas - om det är möjligt. Ibland kan scintigrafi vara en bra undersökningsmetod.

 

Serositer

Pleurit och/eller perikardit med eller utan exsudation är ett av de ingående kriterierna för SLE-diagnos, men förekommer också vid prim SS. Kliniskt har patienterna påtagliga smärtor när det drabbade området hamnar i rörelse. Ju mindre exsudation, desto svårare smärta.

Akut serosit kan vid SS också uppstå i meningier och peritoneum. I ett fåtal fall vid prim SS med peritonitis sicca har patienten haft så uttalad smärta att explorativ laparotomi måst utföras för uteslutande av "akut buk" av annan genes.





ICD-10

Siccasyndromet M35.0
Seropositiv reumatoid artrit, ospecificerad M05.9
Seronegativ reumatoid artrit M06.0
Systemisk lupus erythematosus, ospecificerad M32.9
Andra overlap-syndrom M35.1
Progressiv systemisk skleros M34.0
Inflammatorisk systemsjukdom, ospecificerad M35.9
Andra overlap-syndrom M35.1

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
M05 Seropositiv reumatoid artrit
M06 Annan reumatoid artrit
M32 Systemisk lupus erythematosus [SLE]
M34 Systemisk skleros
M35 Andra inflammatoriska systemsjukdomar

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1345

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Bindvävssjukdomar, differentialdiagnostik

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Studieläkare
till KTA Fas-1 och SCAPIS


ST -läkare
Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri, flera orter.


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Överläkare/ Specialistläkare
Medicinkliniken, Värnamo sjukhus


ST-läkare i allmänmedicin
25 nya tjänster i Östergötland!


Specialistläkare/ Överläkare
Rehabcentrum Gotland


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Angered vårdcentral, Göteborg


Distriktsläkare
vårdcentralen Verkstaden, Arvika


Specialistläkare
Neuropsykiatriska mottagningen för vuxna
SJUKSKÖTERSKOR

Sjuksköterskor
Akutmottagningen, Gävle


Vill du till Afrika? Kom till Göteborg.
Försvarsmakten


Vill du bli neonatalsjuksköterska! Sök till våra tjänster där specialistutbildning ingår
Karolinska Universitetssjukhuset


Vi söker semestervikarier inför sommaren 2015!
Landstinget Dalarna
ÖVRIGT

Verksamhetschef
till VO Gynekologi/Obstetrik/ÖNH/Ögon i Helsingborg


Lymfterapeut/ sjukgymnast
Rehabiliterings- och beteendemedicinska enheten Jönköpings sjukvårdsområde
annons