annons
Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
Författare Docent Torgny Persson, Psykiatri/Läkarhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2009-03-21
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
Patientbroschyr
ÅNGESTSYNDROM
annons


BAKGRUND
 

Den intetsägande diagnosen ångestneuros (Freud) från början av 1900-talet har med tiden spaltats upp i ett antal nya enheter, exempelvis paniksyndrom med eller utan agorafobi, social fobi, specifik fobi, tvångssyndrom och posttraumatiskt stressyndrom. Kvar stod ett behov av en diagnos för ett psykiatriskt tillstånd av mer diffus och långvarig ångestbenägenhet, såsom att bekymra sig irrationellt för olika saker, att förvänta sig komplikationer och bekymmer i olika vardagliga aktiviteter och att någon svår händelse skall inträffa. Tillståndet åtföljs av mental och muskulär spändhet samt kroppsliga ångestreaktioner, förmedlade via de sympatiska och parasympatiska nervsystemen, men där inte något av ovannämnda distinkta ångestsyndrom föreligger. Tillståndet benämndes tidigare för fritt fluktuerande ångest eller diffus ångest. År 1980 infördes begreppet General Anxiety Disorder (generaliserat ångestsyndrom) i DSM-III (Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders). Generaliserat ångestsyndrom förkortas, både utomlands och i Sverige, ofta till GAD.


Epidemiologi
 

Livstidsprevalensen för GAD anges till 5 – 8 %. Ettårsprevalensen för GAD beräknas till 1,6 – 3,1 %. Kvinnor drabbas dubbelt så ofta av GAD som män.

GAD kan även uppträda hos barn (DSM-IV-TR Overanxious Disorder of Childhood). Även separationsångest hos barn kan vara ett tidigt tecken på GAD, eller kan möjligen indikera en benägenhet att senare i livet utveckla panikattacker. Barn har dock i regel än lägre grad av kroppsliga ångestsymtom jämfört med vuxna.

GAD anses i hälften av fallen börja redan i barndom eller pubertet.



DIAGNOS
 

I de diagnostiska kraven i DSM-IV-TR framhålles grunddraget, överdriven rädsla och oro inför ett antal olika händelser eller aktiviteter flertalet dagar under minst sex månader och svårigheter att kontrollera sin oro.

Minst tre av följande sex ångestdelsymtom skall finnas:
 

  • Vara rastlös, uppskruvad och på helspänn
  • Blir lätt uttröttad
  • Koncentrationssvårigheter eller blockeringar i tänkandet
  • Irritabilitet
  • Muskelspändhet
  • Sömnstörning (svårt att somna, täta uppvaknanden eller orolig och otillfredställande sömn)

Vid GAD finns en ångest, som patienten upplever som irrationell och inte förknippad med en verkligt ångestframkallande situation, t ex svår interpersonell konflikt, familjeproblem, ekonomisk kris, sjukdom eller liknande. I dessa fall handlar ångessymtomen om realångest, fysiologisk ångest. Uppfylles vissa diagnostiska förutsättningar kan diagnoserna akut stressyndrom eller maladaptivt stressyndrom bli aktuella.

 

ICD-10 (of Mental and Behavioural Disorders) liknar DSM-IV:s diagnostiska kriterier för GAD. Grundkriteriet är en period med minst 6 månader av:
 

  • framträdande spändhet
  • benägenhet att bekymra och oroa sig
  • benägenhet för farhågor och osäkerhet för vardagliga händelser och problem.

I ICD-10 är de kroppsliga manifestationerna av ångest mer detaljerat beskriva och uppdelade i grupper, där minst 4 symtom fordras för GAD-diagnos:
 

  • Autonoma symtom, arousal
    • palpitationer eller hjärtklappning
    • svettningar
    • darrar eller skälver
    • torr mun (ej av medicinering)

  • Symtom från bröst och mage
    • andningssvårigheter
    • kvävningskänslor
    • smärtor eller obehag i bröstet
    • illamående eller magbesvär

  • Symtom involverande det psykiska tillståndet
    • yrsel
    • ostadighetskänslor
    • svimningskänslor
    • overklighetsupplevelser
    • rädsla att förlora kontrollen över sig själv, bli tokig eller svimma
    • rädsla för att dö

  • Generella symtom
    • blodvallningar, kalla kårar
    • domningar eller klåda

  • Symtom på spänning
    • muskulär spänning
    • värk eller smärtor
    • rastlöshet och oförmåga att slappna av
    • känsla av psykisk spändhet, att vara på gränsen
    • klumpkänsla i halsen eller sväljningssvårigheter

  • Andra icke-specifika symtom
    • överdrivna reaktioner på små överraskningar
    • koncentrationssvårigheter eller tanketomhet p g a oro eller ångest
    • ihållande irritabilitet
    • svårigheter p g a oro att falla i sömn


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Panikattacker/Paniksyndrom

Symtomuppräkningen vid GAD för närmast tankarna till symtomen vid panikångest. Vid panikångestsjukdom kommer dock symtomen som en "blixt från en klar himmel" och upplevs ångestsymtomen som mer intensiva, akuta sjukdomsattacker.
Vidare uppkommer i samband med en panikattack rädsla för att ha drabbats av en akut dödlig sjukdom, såsom hjärtinfarkt, hjärnblödning, hjärntumör samt rädsla för att förlora kontrollen över sig själv och bli tokig eller svimma. Panikångest är en upplevd katastrof, som ofta sätter djupa spår med rädsla för nya attacker. Detta medför att patienten får en övermedvetenhet och blir överobservant av sitt psykiska och kroppsliga tillstånd. Hälften av patienterna med panikångestattacker utvecklar sekundärt även agorafobi.

Reaktionen på panikattacker har ofta drag av en posttraumatisk stressreaktion (PTSD) med intensiva och långvarigt återkommande minnesbilder av symtomen, vilka ger associationer till panikattacken genom upplevda kroppsliga reaktioner i form av yrsel, oro i magen, palpitationer och andnöd. Symtomen är skrämmande och ger återupplevande eller startar en ny panikattack. Det man upplevt i samband med en panikattack är ofta i fokus för tankarna.

Vid GAD är ångestsymtomen mer "pyrande" och diffusa till sin karaktär. Ångesten har inte karaktären av cirkumskripta attacker. Ångestsymtomen är också ofta mer eller mindre konstant uppträdande och förefaller ingå i personlighetsmönstret.


Social fobi

Social fobi innebär situationsutlösta intensiva ångestattacker med starka autonoma reaktioner, såsom darrighet, svettningar, rodnadsreaktioner, magbesvär, trängningar för urin och eller avföring. Den som lider av social fobi är rädd för att göra bort sig, att skämmas, att bli betraktad eller uppmärksammad eller att tala i och inför grupper.


Depressionssyndrom

GAD och andra ångestyttringar, såsom vid social fobi eller paniksyndrom, kan ingå som delsymtom i ett depressionstillstånd. Diagnosen följer av den helhetsbild man skaffar sig av patienten genom en noggrann anamnes. Viktigt att utöver ångestsymtomen även bedöma om eventuella depressionssymtom föreligger, som nedstämdhet, frånvaro av glädje och lust, gråtattacker, initiativförlust mm.


Posttraumatiska stressyndrom (PTSD)

Vid PTSD finns en otäck, farlig, hotfull eller integritetskränkande händelse, vilken utlöst omedelbar och efterföljande långvarig ångest. Senare återupplevs händelsen i minnet, i form av mardrömmar och "flash-back-upplevelser". Undvikande av situationer som kan ge associationer till händelsen förekommer. Diffusa GAD-liknande symtom är vanligt förekommande. En känslomässig avtrubbning för annat än den PTSD-utlösande händelsen, och reaktioner på den, kan också förekomma.

Människor som tvingats fly har ibland PTSD-syndrom. Tillståndet kan också utlösas efter trafikolyckor, olycksfall eller om man utsatts för brott.


Anpassningsstörning och reaktion på svår stress

Sådana tillstånd kan vara av olika intensitet och varaktighet. Kan ångesten rimligen förklaras av en livssituation eller livshändelse och är av rimlig intensitet, får ångesten betraktas som realångest/fysiologisk ångest.

I DSM-IV krävs för diagnosen akut stressyndrom, förutom tre eller flera dissociativa symtom, även inslag av PTSD-symtom m m. Skälet är att ge grund för en psykiatrisk diagnos och inte klassa en normal reaktion som psykiatrisk sjukdom.

Akuta stressrelaterade ångesttillstånd kan emellertid vara synnerligen intensiva och plågsamma för patienten, och föranleder ofta patienten att söka läkare. När en person söker för ångestproblem bör läkaren alltid evaluera eventuella akut utlösande orsaker i form av livshändelser.

I ICD-10 finns även ångestdiagnosen anpassningsstörning. Här betonas att tillståndet utlösts inom en månad av en identifierbar psykosocial belastning och där en depressiv reaktion, andra psykiska symtom, beteendestörning eller andra specificerade reaktioner på svår stress uppkommit. Även diagnosalternativet ospecificerad reaktion finns här. En person med låg ångesttröskel eller med en pågående ångeststörning råkar lättare ut för ångest- och depressionsreaktioner i anslutning till psykiska traumata. Man talar ofta i sådana sammanhang om en persons sårbarhet (vulnerabilitet).

 

Andra psykiatriska diagnoser
 

Ångest är ett delsymtom i många psykiatriska syndrom. Skaffa Dig en anamnestisk helhetsbild! Omvärdera diagnosen om den förefaller osäker.

 

Bruk/missbruk
 

Bensodiazepinmedicinering eller missbruk kan vid alltför snabb sänkning av doserna starta GAD-liknande symtom med stark autonom överaktivitet, ökad tremor, skakighet, sömnstörningar, stimulusöverkänslighet, sympatikotoni och vid svårare abstinensreaktioner även psykotiska symtom med förvirring och epileptiska anfall.

Alkoholmissbruk döljer sig ofta bakom vissa ångestsymtom.

Vid GAD ökar risken för missbruk, då patienten försöker slippa att plågas av ångest och "nervositet", få bättre sömn samt kupera symtom med spänningsvärk i huvud, nacke och skuldror. Många av GAD patienterna som plågas av spänningsvärk har också symtom förenliga med colon irritabile (IBS). Spänningsvärk vid GAD medför ofta konsumtion av icke receptbelagda och receptbelagda smärtstillande preparat. Har patienten länge brukat sådana medel innebär ofta en utsättning reboundeffekter med ångest och somatiskt associerade symtom.

Narkotikapåverkan kan utlösa svår ångest. Centralstimulatia, såsom amfetamin, kokain och MDMA (ecstasy), kan ge panikattacker och svår diffus ångest.

Missbruk är vanligare inom gruppen barnpsykiatriska syndrom, såsom ADHD, och en dubbel genes till patologisk ångest finns då.

För hög kaffekonsumtion kan ge autonoma reaktioner och ångest.

 

Somatiska differentialdiagnoser
 

Viktigaste differentialdiagnosen är hyperthyreos. Det är viktigt med noggrann anamnes och rutinstatus vid första besöket när en patient för symtom som kan vara tecken på GAD. Vid ångest- och depressionssyndrom bör man vara frikostig med provtagning för thyroideastatus. Sällsynta differentialdiagnoser anges i medicinsk litteratur såsom phaechromocytom och hyperinsulinism.

Somatiska symtom liknande de vid GAD men utan samtidig ängslan av GAD-typ eller ångest som vid paniksyndrom och social fobi eller depression bör skärpa uppmärksamheten på somatogen ångest.

 

Läkemedelsreaktioner
 

Läkemedelsreaktioner kan likna GAD-symtom, t ex beta-adrenerga stimulerare, lätt akatisi av neuroleptika och initial symtomförstärkning i samband med initiering av behandling med SSRI-medel eller för tvär utsättning därav.

 

Komorbiditet
 

GAD förekommer ofta samtidigt med andra ångestsjukdomar och vid depressionstillstånd.

Söker en patient för svår ångest och ångestens yttringar pekar i riktningen GAD, social fobi eller panikattacker, bör alltid en anamnestiskt utredning ske om ett depressionssyndrom ligger bakom symtomen. Utvecklingen av ångestsymtom och depression har då skett parallellt. Särskilt uppmärksam på depression skall man vara när symtom av typ ångestsyndrom utvecklats hos medelålders och äldre patienter, där sådana symtom ej tidigare förelegat.

GAD kan medföra avkopplingsdrickande, "whiskypinnen" efter arbetsdagen. Detta ökar risken att utveckla alkoholmissbruk och alkoholberoende.

GAD är liksom panikattacker en katalysator för hypokondri.

Svår kontinuerlig ångest kan även ingå i psykotiska syndrom och vid barnpsykiatriska syndrom, såsom ADHD, Gilles de la Tourettes syndrom och autistiska störningar.

Ångest kan förekomma vid psykotiska syndrom och vid personlighetsstörningar av borderlinetyp, då inte sällan av extrem intensitet. Vid det senare tillståndet kan ett självskadande beteende tillgripas för att fokus skall avledas från ångest till kroppslig smärta. Svår psykotisk ångest kan utlösa suicidhandling. Inte sällan finns ett barnpsykiatriskt syndrom hos en person med borderlinestörning.



 

BEHANDLING
 

Läkemedelsbehandling
 

  • Bensodiazepiner
     
  • Det är lätt att starta behandling med bensodiazepiner (Xanor, Stesolid, Sobril), men svår att avsluta.
    Stora epidemiologiska studier visar dock att andelen missbrukare (högdoserare, dosupptrappare) är låg inom GAD-gruppen. Alkoholmissbruk är en given kontraindikation för insättande av bensodiazepinpreparat.

     

  • Buspiron
     
  • Buspiron lanserades som ett läkemedel vid generaliserad ångest. Effekten av buspiron vid GAD har dock visat sig vara tveksam.

     

  • SSRI - preparat (selektiva serotoninåterupptagshämmare)
     
  • Kontrollerade studier har visat effekt av venlafaxin och duloxetin (egentligen ett s k SNRI-medel, serotonin-noradrenalinåterupptagshämmande medel) och paroxetin (SSRI-medel) vid GAD. Fördelen med dessa preparat är att de inte är beroendeframkallande och att man får en kvarstående och ibland mycket god effekt.
    Nackdelen med venlafaxin, duloxetin och paroxetin är att de ger en initial symtomförstärkning och att de ger svårare utsättningssymtom än övriga preparat inom SSRI-gruppen. Dessutom medför behandling med SNRI- och SSRI - preparat ofta sexuella biverkningar (ligger inbyggt i medlens serotonerga effekter), risk för viktstegring av paroxetin, ökad hudfuktighet (patienterna känner sig lite kladdiga och är törstigare).

    Vissa patienter tycker sig bli psykiskt avtrubbade av serotonergt verkande läkemedel.

    Även om studier saknas bör även övriga serotoninåterupptagshämmande medel(förutom venlafaxin och paroxetin) ha effekt mot GAD. Innan SSRI-medlen kom använde många psykiater de tricykliska antidepressiva medlen klomipramin och amitriptylin mot olika ångestsyndrom inklusive det tillstånd som senare fått beteckningen GAD.

    Vårt äldsta SSRI-medel som idag är i bruk är fluoxetin. En fördel med fluoxetin är dess långsamt insättande effekt och frånvaro av utsättningssymtom p g a preparatets extremt långa halveringstid. En annan fördel är den enkla doseringen, 20 mg/dag i nästan samtliga fall.
    Idag finns även ett flertal fluoxetin-, paroxetin- och citalopramgenerika på marknaden.

    SSRI-medel har visat sig vara utomordentliga vid paniksyndrom och har varierande effektivitet vid tvångssyndrom och social fobi, alltså andra ångestsyndrom än GAD. Troligen har serotoninåterupptagshämmande läkemedel en generell antianxiös effekt vid olika typer av ångestsyndrom.
    Samma doser av SSRI-medel används vid ångestsyndrom som vid depressionsbehandling, men med hänsyn till möjligheten av initial ångestförstärkning bör start ske med låg dos. Dosen titreras därefter sakta upp till behandlingsdos under 2-4 veckor.

     

  • Adrenerga betareceptorblockerande läkemedel
     
  • GAD-patienter som plågas av palpitationer och tremor kan finna en betydande hjälp av dessa medel (exempelvis propranolol).

     

  • Neuroleptika
     
  • Förr användes vissa neuroleptika i låga doser vid behandlingen av olika ångestsyndrom. Idag råder det enighet om att neuroleptika inte skall användas vid behandling av patienter med ångestsyndrom, såvida det inte är frågan om tillägg till SSRI-medel vid svåra tvångssyndrom.

     

  • Antiepileptika

  • Pregabalin har nyligen fått indikationen generaliserat ångestsyndrom. Preparatet påverkar frisättningen av de excitatoriska neurotransmittorerna noradrenalin, substans P och glutamat. Vid förskrivning av läkemedlet bör läkaren uppmärksamma patienten att somnolens är en vanlig biverkan. Uppmärksamhet och försiktighet fordras därför vid bilkörning eller vid andra riskfyllda aktiviteter. Läkemedlet bör ej sättas ut tvärt utan successivt under minst en veckas tid.



    Icke läkemedelsinriktade behandlingsformer
     

  • Ospecifika behandlingsformer
     
    • Avslappningsinlärning (olika tekniker)
    • Ökad kroppskännedom
    • Massage
    • Sjukgymnastik

      Resurserna inom sjukvården för dessa typer av behandling är dock begränsade.

  • Kognitiv beteendeterapi
     
  • Kognitiv beteendeterapi innebär att man lär patienten att inse det irrationella i ångesttänkandet, att inte se faror i allt och att lära sig ”mottankar”.

     


    ICD-10

    Generaliserat ångestsyndrom F41.1

     
    Sjukskrivning

    Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
    F41 Andra ångestsyndrom

    Behandlingsrekommendation
     

    Rekommenderad läkemedelsbehandling enligt Läkemedelsverket


    Nationella riktlinjer
     

    Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom


    Referenser
     

    Diagnostic and statistical manual of mental disorders, DSM-IV-TR.
    Pocket guide to the ICD-10 classification of mental and behavioural disorders (ICD-10:DRC-10).
    ICD-10 Klassifikation av sjukdomar Kap.V-Pykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar. Svensk översättning med ekonomiskt stöd av Novo Nrdisk Pharma AB.


    Copyright © Internetmedicin 2014
    ID: 1344

    Kommentera >>
    Behandlingsöversikt: Generaliserat ångestsyndrom (GAD)

     
     
     
       



    Du måste vara inloggad för att skriva ut.
    Logga in eller registrera dig gratis här.

    Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
    Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

    Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

    Så här registrerar du dig och skriver ut:
    1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
    till vänster på sidan och följ instruktionerna.
    2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
    3. Logga in.
    4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
    5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
    6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






    LÄKARE

    Sektionschef
    Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende


    Överläkare till vuxenpsykiatri
    Lund/ Landskrona/ Eslöv


    Specialistläkare/ överläkare
    Ögonkliniken Jönköpings sjukvårdsområde



    Research Physician
    AstraZeneca, Mölndal



    Distriktsläkare
    till Vårdcentralen Ljungsbro


    Överläkare kardiologi och internmedicin
    till VO Närsjukvård i Hässleholm



    Underläkare, leg
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus



    Specialistläkare
    Kirurgkliniken, öron-, näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus


    Specialistläkare/ överläkare
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus

    AT-LÄKARE

    Underläkare, leg
    Kirurgkliniken, Värnamo sjukhus
    SJUKSKÖTERSKOR

    Sjuksköterskor
    Specialistmedicinklinik, avdelning 42 och 51, Trollhättan