Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Feokromocytom
Författare Docent , Kliniken för metabolism, endokrinologi och diabetes/Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2016-11-14
Specialitet Endokrinologi, Hypertoni
Skriv ut



BAKGRUND
 

Feokromocytom (FEO) är en ovanlig, men viktig orsak till sekundär hypertoni.

Feokromocytom är en tumör som utgår från den kromafina cellinjen som bildar binjuremärgen. Motsvarande tumör utgående från sympatiska ganglier kallas paragangliom.

Feokromocyter har liksom ordinära kromafina celler förmåga att producera och frisätta katekolaminerna noradrenalin och adrenalin till cirkulationen, i varierande mängd och med ett episodiskt till kontinuerligt tidsförlopp.

Den uppskattade årliga incidensen är 2-8 fall per miljon invånare.

Obduktionsmaterial visar på en stor andel odiagnostiserade feokromocytom. Det är därför viktigt att identifiera dessa individer då sjukdomen är ett potentiellt dödligt hot och relativt enkelt kan botas med adrenalektomi.

Om prevalensen av hypertoni uppskattas till 10% hos befolkningen kommer incidensen att ligga under 0,1% i en oselekterad hypertonipopulation, varför allmän screening av hypertonipatienter inte är motiverad.

Utredning måste inriktas mot kliniskt misstänkta fall och i de flesta fall handlar det lika mycket om att utesluta diagnosen som att verifiera den.


 

KLINIK OCH SYMTOM
 

I allmänhet förekommer manifest högt blodtryck hos drygt hälften av patienterna. Äkta paroxysmer är mindre vanligt förekommande.

Klassiska symptom innefattar:

  • Huvudvärk (80%)
  • Svettningar (67-74%)
  • Palpitationer (62-74%)

Minst två av dessa tre symptom förekommer hos 96% av feokromocytompatienterna.

Andra symtom som akut uppträdande perifer blekhet med ibland efterföljande rodnad, förekommer hos 20% av patienterna.

Extrem blodtrycksstegring och hög hjärtfrekvens vid induktion av anestesi och förlossning är kliniska situationer som ska leda till misstanke om feokromocytom. Feokromocytom skall också misstänkas vid plötsligt svår hjärtsvikt utan bakomliggande kardiell orsak. Tillståndet karaktäriseras av regional akines av vänsterkammaren med vanligen krukformad kontur av hjärat på ett ventrikologram liknande en japansk bläckfiskfångstkruka varför det fått namnet Takotsubos kardiomyopati.

Hos barn med hypertoni ska också diagnosen misstänkas. Även postural hypotension kan förekomma som ett dominerade inslag hos äldre patienter. Ungefär 10-14% av patienterna är helt asymtomatiska och har normalt blodtryck.


 

UTREDNING OCH DIAGNOSTIK
 

Tillhörighet till släkter med familjär förekomst av feokromocytom som von Hippel Lindau's sjukdom, MEN II, familjära paragangliom syndrom eller neurofibromatos, ökar sannolikheten för att feokromocytom skall diagnostiseras. Frekvensen familjära feokromocytom är troligen underskattad och kan svara för 20-30% av alla fall. Genetisk analys av ett populationsbaserat retrospektivt västsvenskt feokromocytom-material visar på en frekvens strax under 10 %.

De sjukdomsalstrande generna är identifierade och bärarskap kan bestämmas med genetisk analys (vHL, RET-onkogen, succinat dehydrogenas B-D och NF1 generna). Nya könsbundet nedärvda sjukdomsalstrande gener har identifierats (SDHA, SDAHF2,TMEM127,KIF1B, MAX) men deras kliniska betydelse kvarstår att fastställa.

Två uppkomstmekanismer till feokromocytom kan urskiljas. Mutationer i RET, NF1, TMEN127 och MAX påverkar intracellulära signalsystem nerströms från membranbundna kinasreceptorer (kluster 2), medan vHL och SDH mutationer påverkar angiogenes via ett pseudohypoxiskt tillstånd (kluster 1).

När diagnosen binjureincidentalom ställs måste alltid feokromocytom uteslutas, eftersom flera patientmaterial har visat på en feokromocytomförekomst på ca 5%.


Biokemisk diagnostik

Diagnostiken av feokromocytom är i första hand biokemisk.

Bestämning av katekolaminer och/eller dess metaboliter i urin och plasma/serum utgör hörnstenarna i utredningen. Nedbrytning av endogena katekolaminer sker kontinuerligt inuti tumören genom inverkan av katekolamin-O-transferas (COMT) till metoxynoradrenalin och metoxyadrenalin eller 3-metoxytyramin när det gäller dopaminproducerande tumörer. Dessa metaboliter frisätts genom diffusion kontinuerligt från cellerna och är oberoende av den sekretoriska frisättningen via exocytos av granulae vilket bidrar till deras högre sensitivitet och specificitet vid diagnostik av feokromocytom än moderkatekolaminen. Utsöndringsprofilen av katekolaminer kan ge vägledning av tumörens lokalisation och e v genetiska ursprung. Hereditära tumörer från cluster 2 är nästan alltid adrenalinproducerande och lokaliserade till binjurarna. Däremot gäller inte det omvända att noradrenalinproducerande tumörer är belägna utanför binjurarna. Ett exempel är feokromocytom vid Von Hippel-Lindau sjukdom som i princip är enbart noradrenalinproducerande trots att de är lokaliserade till binjurarna. SDHx tumörer i binjurarna är mindre vanligt men också typiskt noradrenalinproducerande vid den lokalisationen.

 

PLASMA- OCH SERUMANALYSER

  • Fritt p-metoxynoradrenalin (normetanefrin, se referens nedan) och fp-metoxyadrenalin (metanefrin, ref < 0,3 nmol/L). Anses idag som förstahandsanalys. Sensitiviteten är 98% och specificiteten 87%. Nivåerna av metoxynoradrenalin ökar med stigande ålder varför ålders justerade normavärden har föreslagits. Nya åldersjusterade övre referensvärden har införts vid Karolinska universitetssjukhuset: 0-18 år 0,5 nmol/L ,19-29 år 0,6 nmol/L,30-39 år 0,7 nmol/L, 40-49 år 0,8 nmol/L,50-590 0,9 nmol/L > 60 år 1,1 nmol/L.
     
  • Ett normalt värde utesluter i princip feokromocytom. Fritt p-noradrenalin (ref < 2.8 nmol/L) och fp-adrenalin (ref < 0,5 nmol/L). Sensitiviteten är 84% och specificiteten 88%.
     
  • Fritt p-3-metoxytyramin (ref< 0,2 nmol/L) är motsvarande metylerade metabolit i dopaminmetabolismen och anses som den bästa analys för att avslöja dopaminproduktion hos paragangliom och neuroblastom. Observera att analys av du-dopamin till 90% utgörs av lokalt i njurarna producerat dopamin och har låg sensitivitet och specifictitet för att fånga dopaminproduktion från tumörer.
     
  • S-Kromogranin A (ref < 4 nmol/L) är ett protein, som frisättes tillsammans med katekolaminer genom exocytos från granula i binjuremärg. Sensitivitet 86%, specificitet 74%. Förhöjda kromograninnivåer ses vid nedsatt njurfunktion och användningen av protonpumpshämmare, varför specificiteten kan vara lägre.
     
  • Klonidinhämningstest (normalt utfall är en minskning av p-noradrenalin med minst 40% eller sänkning ned inom referensområdet). Sensitivitet 67% och specificitet 97%. Testet görs helst med medicinfri patient och läkemedel som påverkar sympatiska nervsystemet bör utsättas 48 timmar före test. P-katekolaminer bestämms -15, 0, 120 och 180 minuter efter intag av 300 µg Catapresan p.o. Blodtryck och puls följes var 30:e min under testet. Patienten skall vara sängliggande och ha infartskanyl då risk finns för uttalade blodtrycksfall. Testet är inte lämpligt vid isolerad adrenalinförhöjning.

URINANALYSER

  • Metoxykatekolaminer i urin (du-metoxynoradrenalin, ref < 2,5 µmol/d och metoxyadrenalin, ref < 1,5 µmol/d). Sensitivitet 87%, specificitet 92%.
     
  • Fria katekolaminer i urin (du-noradrenalin, ref < 400 nmol/d och du-adrenalin, ref < 80 nmol/d). Sensitivitet 90% och specificitet 89%.
     
  • Urin-HMMA (VMA, ref < 35 µmol/d). Sensitivitet 59% och specificitet 93%.

Lätt förhöjning av katekolaminer och dess metaboliter är vanligt hos stressade och oroliga patienter, vilka då kan vara svårt att särskilja från patienter med feokromocytom under utveckling.

Med hjälp av hämningstester, exempelvis klonidin, som hämmar sympatikusaktivitet hos stressade personer, men inte påverkar den autonoma katekolamininsöndringen från feokromocytom, kan vanligen stressinducerad katekolaminförhöjning avslöjas.

Bestämning av katekolaminer och metoxykatekolaminer i natturin, när sympatikusaktiviteten är som lägst, har också visats kunna öka känsligheten och specificiteten för säkrare diagnos.
Både sömn och sängläge reducerar sympatikusaktivitet. Natturinsamling är praktiskt lättare att genomföra än 24 timmars samling. Det enskilda laboratoriet måste dock kunna redovisa eget referensområde.

 

Förslag på biokemisk utredningsgång

  1. Fraktionerade metoxykatekolaminer i plasma eller i dygns / natturin är förstahandsanalys enligt internationell konsensus. Du-fritt katekolaminer i en till två dygns- eller nattmängder är ett alternativ vid brist på tillgänglighet av förstahandsanalys. Vid de flesta feokromocytom är utsöndringen av katekolaminer eller dess metoxylerade metaboliter förhöjda > 2-3 ggr över respektive referensvärdesgränser. Ett normalt fritt-plasma-metoxykatekolamin utesluter i princip diagnosen.
     
  2. Vid lätt förhöjda nivåer i urinen (< 2ggr) kan man vid osäker diagnos komplettera med analys av kromogranin A och göra urinsamling av katekolaminer alternativt metoxy-katekolaminer beroende på vilken analys som utförts primärt.
     
  3. Klonidintest görs i tredje hand.
     
  4. För att öka chansen att fånga förhöjda urinkatekolaminnivåer hos de patienter som har attacker i låg frekvens, kan man förse patienten med urinsamlingskärl att användas under de 4 timmar som följer efter en attack.

Lokalisering av feokromocytom

Diagnosen feokromocytom är primärt biokemisk och en skäligt hög sannolikhet skall föreligga innan topografisk diagnostik påbörjas.

De lokalisationsmetoder som är mest användbara är datortomografi (DT), magnetresonanstomografi (MRT) och MIBG-scintigrafi. Venkateterisering med katekolaminbestämning för nivådiagnostik och positron emissions tomografi (PET) kan i enstaka fall vara av värde.

 

  • Datortomografi är förstahandsmetod för topografisk diagnostik av feokromocytom. Eftersom 90% av alla feokromocytom är adrenala och vanligen större än 1 cm, har DT en hög sensitivitet.
     
  • MRT har likvärdig sensitivitet som DT för diagnostik av adrenala feokromocytom, men har klart högre sensitivitet (86%) för diagnostik av extraadrenala tumörer samt recidiverande tumörer.
    Feokromocytom uppvisar ofta en hög signal på T2-viktade bilder, vilket ger en möjlighet att differentialdiagnostiskt skilja feokromocytom från kortikala adenom. Feokromocytom uppvisar en förstärkt signal efter i.v. gadolinium-DTPA injektion.
    MRT är dock betydligt dyrare än DT och får därför anses som ett andrahandsval vid primär diagnostik.
     
  • Scintigrafi med meta-iodobenzylguanidin (MIBG) är en aralkylguanidin som är utmärkt för diagnostik av feokromocytom och paragangliom. Ämnet liknar noradrenalin och upptas specifikt i sympato-adrenal vävnad. Då metoden medför helkroppsscanning är den lämpad när DT/MRT ej kunnat påvisa något feokromocytom. Vanligtvis används radionukliden 123I-MIBG för diagnostiskt bruk på grund av bättre bildegenskaper och lägre stråldoser än 131I-MIBG, som numera använts terapeutiskt vid metastaserande sjukdom. Sensitiviteten för MIBG- scintigrafi ligger runt 85-90% med en specificitet på 92-99%.
    Octreotid scintigrafi som företrädesvis används vid diagnostik av gastrointestinala neuroendokrina tumörer är också användbar vid diagnostik av feokromocytom. Sensitiviteten är jämförbar med MIBG, men specificiteten är lägre.
     
  • Positron emissions tomografi (PET) har använts för lokalisering av feokromocytom under de sista tio åren vid tillfällen när ovanstående lokaliseringsprocedurer inte givit resultat. Specifika ligander som 11C-hydroxyefedrin, 18F-flurodopamin och 18F-flurodopa har hittills används. Nya resultat har visat att feokromocytom även tar upp den ospecifika liganden 18F-flurodeoxiglukos med hög frekvens. Framför allt vid maligna metastaserande feokromocytom är prestandan bättre än för de specifika liganderna. Undersökningen är dyr och befinner sig fortfarande på utvecklingsstadiet. 68 Gallium-DOTA-TOC PET/CT är ett alternativ till octreotidscintigrafi med högre sensitivitet som är användbar även vid paragangliom och/eller metastaserande sjukdom.


BEHANDLING
 

Behandlingen av feokromocytom är kirurgisk och utförs huvudsakligen som laparaskopisk adrenalektomi vid centra med såväl kirurgisk som anestesiologisk vana vid dessa ingrepp.

Patienterna skall vara adekvat vasodilaterade minst två veckor före operation. Vid hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom behöver tiden för adekvat förbehandling förlängas till minst 6 veckor och bedömas individuellt.

Traditionellt har den oselektiva icke-kompetetiva alfa-receptorblockeraren phenoxibenzamin (Dibenylin 10 mg) använts. Kan fås på licens från GSK (Glaxo Smith Kline).

Under senare år har såväl kompetetiva alfa1-receptorblockerare (doxazosin), som kalciumantagonister använts framgångsrikt. Förstahandsmedel är doxazosin (Alfadil) 4-40 mg 1x1-2 (sic!) ensamt eller i kombination med felodipin (Plendil) 5-20 mg 1x1-2 (sic!) för optimering av blodtrycket i svåra fall.
Det är viktigt att monitorera blodtrycket i både liggande och stående då betydande posturalt blodtrycksfall kan uppstå.
Hos patienter med hög utsvämning av katekolaminer som kompetitivt tränger undan Alfadil från alfa-receptorn kan det vara av värde att hålla en jämnare plasmakoncentration av läkemedlet genom att dosera vid två tillfällen.

Som tredje val används diuretika eller ACE-hämmare efter behov. Vid tachycardi kan kardioselektiv beta-blockad ges som Seloken 50 mg 1x1-2 alternativt bisoprolol i ekvipotenta doser.


 

UPPFÖLJNING
 

  • Alla patienter bör följas med regelbunden biokemisk monitorering minst 10 år och yngre patienter e v livslångt efter operation p g a malignitetsrisken. Denna kan inte säkerställas histopatologiskt och är 10-15 % vid adrenala feokromocytom och närmare 50 % vid extraadrenala tumörer.
     
  • Sjukdomen kan återkomma med metastasering till kotpelaren, lungor, lever och lymfkörtlar som de vanligaste stationerna. Mediantiden för upptäckt av metastaserande sjukdom är så lång som 5 år.
     
  • Vid familjär förekomst av feokromocytom kan man med genetisk analys upptäcka anlagsbärare av MEN2-, vHL-, SDHB+D och NF1-generna. Individer med dessa gener måste följas med biokemisk screening livet ut. Icke-anlagsbärare behöver inte screenas. Man bör överväga genetisk analys vid sporadiska feokromocytom i yngre åldrar (< 50 år), då 10-25 % av dessa fall är dittills okända anlagsbärare. För adredralindominanta feokromocytom föreslås följande gener(RET+NF1 +TEM 127) och för noradrenalindominanta feokromocytom föreslås gensekvensen (vHL+ SDHB+D). Vidare vid bilaterala feokromocytom (RET+vHL) samt vid paragangliom/malign sjukdom (vHL+SDHB+D). Flera genetiska laboratorier erbjuder analyser av samtliga kända gener till en fast kostnad.
Visa översikt: Hypertoni, endokrin



ICD-10

Binjuremärgshyperfunktion E27.5
D350 Binjuremärgshyperfunktion

Binjuremärgshyperfunktion E27.5
C741 Binjuremärgshyperfunktion


 

Referenser

1. Wahrenberg H., Valdemarsson S. Endokrin hypertoni. I Werner S (redaktör). Endokrinologi 3 upplagan. Liber AB Stockholm 2015

2. Tischler A. Pacak K, and Eisenhofer G. The adrenal medulla and extra adrenal paragaglia: Then and Now. Endocrine pathology 25:9286 2013

3. Pacak K, Eisenhofer G, Ahlman H, Bornstein SR,Gimenez-Roqueplo G,Grossman A, Kimura N, Manelli M, McNicol am, Tischler AS. Pheochromocytoma recommendations for clinical practice from the First International Symposium. Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab. Feb; 3 (2):92-102. 2007

 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1316

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Feokromocytom

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons