Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hepatit, alkoholorsakad
Författare Professor , Medicinkliniken/Landspitali University Hospital, Reykjavík, Island
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-08-14
Specialitet Hepatologi, Intoxikation
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Alkoholhepatit är en form av alkoholinducerad leverskada som karakteriseras histologiskt av en inflammatorisk process i levern med polymorfkärniga leukocyter och fokala levercellsnekroser.

Den kliniska bilden är högst varierande. Vissa patienter är asymtomatiska trots att de har en histologiskt verifierad alkoholhepatit. Andra söker vård för leversvikt med uttalad koagulopati, encefalopati och komplikationer till portal hypertension. För de patienter som är asymtomatiska, har välbevarad leverfunktion och avhåller sig från alkohol är prognosen god. De patienter som initialt har ikterus och koagulopati har en dålig prognos; ca 50 % dör av komplikationer till leversvikten under sjukhusvistelsen (se översikt - Alkoholinducerad leversjukdom).

Även om alkoholhepatit till skillnad från alkoholcirrhos anses vara reversibel åtminstone till viss del, så är uppdelningen av alkoholinducerad leverskada ofta arbiträr. Många patienter med alkoholhepatit har även en cirrhos, i vissa studier upp till 70 %. Det är oklart om alkoholhepatit är ett förstadium till och en förutsättning för utvecklingen av cirrhos. Troligen är så inte fallet. I försök på apor med alkoholinducerad leverskada utvecklas ofta cirrhos utan histologiska tecken till alkoholhepatit och många alkoholcirrhotiker visar aldrig några tecken till alkoholhepatit.

 

Etiologi

Det är inte känt varför vissa patienter med en hög alkoholkonsumtion utvecklar en akut alkoholhepatit. Det krävs emellertid mycket hög alkoholkonsumtion under relativt lång tid för att utveckla hepatit.

Experimentella och kliniska data talar för en generell aktivering av inflammatoriska celler vid alkoholhepatit. Särskilt höga värden av interleukin-6 är vanligt förekommande, vilket tyder på en okontrollerad makrofagaktivering. Höga halter av cirkulerande proinflammatoriska cytokiner korrelerar till hög mortalitetsrisk.

Orsakerna till den okontrollerade inflammationen i levern är okända. I en nyligen formulerad teori spelar Kupfferceller (makrofager i levern) en avgörande roll. Bakgrunden är att alkohol ökar tarmpermeabiliteten för endotoxiner, vilka tillsammans med lipopolysackarider (membranpartiklar från gram-negativa bakterier) ökar frisättningen av inflammationsstimulerande cytokiner från Kupffercellerna. Flera djurförsöksstudier stödjer denna teori.

TNF-alfa är en cytokin som verkar ha stor betydelse för den inflammatoriska processen vid alkoholhepatit. Möss utan TNF-alfa-receptor har vid alkoholinducerad leverskada betydligt mindre histologiska leverförändringar.



DIAGNOSTIK
 

Patienter med alkoholhepatit är för det mesta sedan många år tillbaka storkonsumenter av alkohol - 40-70 enheter av alkohol per vecka (se översikt - Alkoholinducerad leversjukdom, för referensvärden).


Labprover

Leverprover har tyvärr ett begränsat värde när det gäller att förutsäga leverskadans svårighetsgrad.

 

  • Det finns ingen korrelation mellan graden av transaminasstegring och svårighetsgraden av den histologiskt påvisbara skadan vid alkoholhepatit.

  • Markörer för nedsatt leverfunktion, såsom INR, albumin och bilirubin är viktiga för att påvisa hur svårt sjuk patienten är, men medger ingen differentiering mellan alkoholhepatit, leversteatos och/ eller levercirrhos.


Leverbiopsi
 

Det kan vara svårt att ställa diagnosen alkoholhepatit på basen av klinik, labprover och röntgenundersökningar och/eller skilja mellan alkoholhepatit och end-stage liver disease. Då kan leverbiopsi övervägas. På grund av att patienter med alkoholhepatit många gånger har en betydande koagulopati med INR > 1,6 är perkutan leverbiopsi ofta kontraindicerat. Transjugulär leverbiopsi (transvenösbiopsi), vilket i regel utförs i genomlysning av röntgenläkare, kan dock genomföras utan några risker. Dessvärre finns denna undersökning inte tillgänglig förutom på några få sjukhus i Sverige.

Det kan vara av stor betydelse att diagnostisera alkoholhepatit eftersom detta tillstånd, till skillnad från cirrhos och steatos, kan behandlas med kortison. På många kliniker sätter man emellertid in kortison utan föregående leverbiopsi när det föreligger stor klinisk misstanke om alkoholhepatit. Patienten skall bedömas av en erfaren kliniker i detta avseende. Leverbiopsi bör övervägas om transvenös leverbiopsi kan utföras, för att få bättre underlag för terapi, vilken inte är ofarlig för patienten (se "Behandling" nedan). Transvenös leverbiopsi utförs på de kliniker i Sverige där man utför TIPSS som under 2008 görs på Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg, på Akademiska Sjukhuset i Uppsala och på Malmö Allmänna Sjukhus.
Detta gäller i synnerhet:
 

  • när patienten har relativa kontraindikationer mot kortison
  • unga patienter som kan tänkas bli transplantationskandidater i framtiden


Histologi

Histologiskt föreligger infiltration i levern av polymorfkärniga leukocyter. Även om polymorfkärniga leukocyter är det typiska histologiska fyndet vid alkohol hepatit har studier nyligen visat att riklig förekomst av dessa inte är relaterad till en dålig prognos. Tvärt om har riklig förekomst av polymorfkärniga leukocyter visat sig tyda på gynnsam prognos och dessa celler har troligen betydelse för reparationsprocesser i levern.

Ofta ses också:
 

  • fokala levercellsnekroser
  • alkohol- eller malloryhyalin i levercellerna (intracellulära homogena eosinofila inklusioner)
  • steatos


Tryckmätning

Om patienten har blödningar från esofagusvaricer eller svår ascitesproblematik kan man i samma seans som leverbiopsin, om man väljer att utföra sådan, göra en så kallad Wedge-tryckmätning. Denna mätning används för att påvisa en tryckgradient mellan portacirkulation och systemcirkulation, vilket kan påverka handläggningen.


 

SYMTOM och KLINISKA FYND
 

Patienter med histologiskt verifierad alkoholhepatit kan vara asymtomatiska. De symtom som annars förekommer beskrivs närmare i översikten "Alkoholinducerad leversjukdom", se länk nedan. Det finns emellertid några särdrag i den kliniska bilden som kan rikta misstankarna mot alkoholhepatit:

  • Feber är ganska vanligt förekommande vid alkoholhepatit medan det sällan förekommer primärt vid cirrhos med kompenserad leversjukdom. Det är dock långt ifrån alla patienter med alkoholhepatit som har feber. Febern kan vara septisk slängande eller av kontinuatyp.

  • Ömhet över en förstorad lever och buksmärtor är relativt vanligt vid alkoholhepatit.

Vid svårare hepatit ökar symtombördan; dessa patienter har ofta feber, buksmärtor, ikterus och gastrointestinal blödning. Många går också ner i vikt. En del av patienterna försämras såväl biokemiskt (bilirubin stiger) som kliniskt de första 2-3 veckorna efter att de läggs in på sjukhus, även om de inte konsumerar någon alkohol under denna tid!

10-20 % av patienterna med alkoholhepatit som kommer under läkarvård har en kolestatisk bild med buksmärtor under höger arcus (kolestatisk ikterus), vilket kan leda tankarna till septisk kolangit. Ultraljudsundersökning eller datortomografi kan oftast utesluta koledokuskonkrement som orsak och ERCP behöver sällan utföras om det görs en samlad klinisk bedömning.


Zieves syndrom

Uttalad hyperlipidemi i kombination med hemolytisk ikterus med retikulocytos.



UTREDNING och PROVTAGNING
 

Utredning och provtagning är densamma som vid alkoholinducerad leverskada i allmänhet (se länk nedan)

  • Hb, LPK (med diff), TPK, SR, CRP
  • Elstatus, kreatinin
  • B-glukos
  • Leverstatus: ASAT, ALAT, ALP, bilirubin
  • Albumin, PK (INR) - mått på leverfunktionen
  • Elfores inklusive alfa-1-antitrypsin, IgG, IgA och IgM
  • Hepatitserologi - för att utesluta hepatit A, B och C
  • S-Järn, TIBC, Ferritin - för att utesluta hemokromatos. Det kan förekomma falskt för höga järn och ferritin värden vid kraftig leverpåverkan av andra orsaker

Patienter med alkoholhepatit har ofta en uttalad leukocytos, vanligen med vänsterförskjuten diff, och förhöjda inflammationsparametrar. Det bör dock påpekas att infektiösa komplikationer är mycket vanliga, i synnerhet hos patienter med sviktande leverfunktion. Det är därför viktigt att vara frikostig med blododlingar, urinodlingar, rtg pulm och att leta efter infektionskälla i hud och ibland även hjärtklaffar.

Hos de svårt sjuka patienterna förvärras ofta labproverna, vanligt är stigande bilirubin och INR, de första 2-3 veckorna trots avhållsamhet från alkohol. Därefter förbättras värdena i ca 50 % av fallen, bland patienter med svår alkoholhepatit.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Dekompenserad cirrhos utan alkoholhepatit
  • Sepsis hos patient med alkoholcirrhos utan alkoholhepatit
  • Sepsis
  • Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)
  • Virushepatit - ff a Hepatit B och C
  • Autoimmun hepatit
  • Läkemedelsinducerad leverskada
  • Hemokromatos
  • Koledokuskonkrement


BEHANDLING
 

Betydelsen av att korrekt handlägga alkoholhepatit kan inte nog understrykas. Svår alkoholhepatit har en hög mortalitet, ca 50 %, trots sjukhusvård. Tillståndet förekommer inte sällan hos yngre människor och kan i en del fall orsaka de första symtomen på alkoholinducerad leversjukdom. Alkoholhepatit är ett potentiellt reversibelt tillstånd och behandling kan i många fall vara livräddande.

 

Behandling av komplikationer till portal hypertension

Många av patienterna med alkoholhepatit söker vård för komplikationer av portal hypertension, ascites och/eller encefalopati. Farmakologisk sänkning av portatrycket i kombination med endoskopisk behandling är därför ofta den först prövade behandlingen (se översikt "Levercirrhos, komplikationer", länk nedan).

Om man inte lyckas få gastrointestinala blödningar under kontroll på detta sätt kan TIPSS (Transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt) prövas. Om patienten är cirkulatoriskt påverkad och har ett stort transfusionsbehov kan denna behandling behövas akut (”emergency TIPSS”).

Stora mängder ascites behandlas bäst med ascitestappningar med efterföljande albumintillförsel (se översikt "Ascites - behandling", länk nedan). Det är viktigt att försöka undvika att ge stora mängder diuretika, särskilt till de som inte har några perifera ödem, för att minska risken för att inducera ett hepatorenalt syndrom.

Visa översikt: Levercirros, komplikationer

Visa översikt: Ascites - behandling



Nutritionsbehandling

  • Malnutriton har identifierats som en ogynnsam prognostisk faktor vid alkoholhepatit.
     
  • Om inte patienten klarar av att nutriera sig per os kan det finnas anledning att ge patienten näring via nasogastrisk sond. Det är viktigt att samråda med en dietist i de svåra fallen.
     
  • Nasogastriska sonder har visat sig vara en helt ofarlig behandling även om patienten nyligen haft blödningar från esofagusvaricer.


Specifik farmakologisk behandling

Placebokontrollerade studier har visat att patienter med relativt lindrig alkoholhepatit (Diskriminant funktion < 32, se nedan) har en god prognos utan behandling. Lindrig alkoholhepatit har de patienter som ej har encefalopati eller måttlig till svår koagulopati och/eller hyperbilirubinemi. Dessa patienter behandlas endast symtomatiskt (portal hypertension och nutrition, se ovan).

Diskriminant funktion = 4,6*(patientens protrombintid [i sekunder] - normal protrombintid) + serum-bilirubin [i mg/dl]

Kortisonbehandling har emellertid visat sig kunna vara en livräddande behandling för patienter med biopsiverifierad alkoholhepatit och rekommenderas därför vid svår alkoholhepatit:

 

  • Prednisolon 40 mg per dag ges som engångsdos i en månad.

  • Därefter trappas dosen ned med 5-10 mg per vecka (långsammare mot slutet).

  • En färsk studie från Glasgow har visat att nergång i bilirubinvärde efter en veckas behandling med kortison kan prediktera svar på behandlingen. Om patientens bilirubin inte sjunker med åtminstone 25 % första behandlingsveckan kan man troligen sätta ut behandlingen, eftersom dessa patienter förblir s k "non-responders".

  • Troligen är det viktigt att påbörja kortisonbehandling så fort det går och inte vänta 1-2 veckor efter inläggningen.

  • Om patienten är känslig för vissa vanliga kortisonbiverkningar, exempelvis vid svårkontrollerad diabetes mellitus, ges 30 mg Prednisolon per dag.

  • Steroidbehandlingen är dock inte ofarlig. Relativa kontraindikationer mot kortison är svårbehandlade bakteriella infektioner och svårkontrollerade gastrointestinala blödningar. Infektiösa komplikationer är vanliga hos dessa svårt sjuka patienter och det finns risk för att kortisonbehandling ökar denna infektionsbenägenhet hos vissa patienter.

Steroidbehandling har bäst effekt i följande grupper:

  • patienter med högt bilirubin och INR
  • patienter med encefalopati
  • patienter med s-kreatinin > 89
  • patienter äldre än 49 år


Enligt Mathurin et al (J Hepatology 2002; 36: 480) är steroidbehandling en kostnadseffektiv terapi vid alkoholhepatit; man behöver behandla fem patienter med steroider för att förhindra ett dödsfall i alkoholhepatit.

 

Levertransplantation vid alkoholhepatit

Det finns patienter som har genomgått levertransplantation p g a akut alkoholhepatit. Det finns dock för närvarande ingen studie på långtidsuppföljning efter transplantation av dessa patienter. Det föreligger fallbeskrivningar i litteraturen där man har rapporterat lyckade resultat vid långtidsuppföljning, men tyvärr finns det även rapporter om tidiga recidiv i alkoholöverkonsumtion och till och med recidiv av alkoholhepatit i den nya levern med mortalitet som följd (se översikt "Alkoholinducerad leversjukdom" för information om levertransplantation vid alkoholcirrhos, länk nedan).

En banbrytande studie har gjorts nyligen i Frankrike på levertransplantation på patienter med alkoholhepatit. Patienter som för första gången kom in med tecken på leversjukdom, som inte svarade på behandling med steroider, med gott socialt stöd utan andra allvarliga sjukdomar genomgick transplantation med goda resultat jämfört med de patienter som inte transplanterades. Ytterst få hade recidiv i alkoholmissbruk. Det var dock endast en liten minoritet som uppfyllde inklusionskriterier och inte hade några kontraindikationer (< 2 %).

Enligt Europeisk konsensus från 2002 (Neuberger et al) är alkoholhepatit inte en indikation för levertransplantation för närvarande. Detta påstående kan dock förändras efter den viktiga studien som nyligen publicerats i New Engl J Med (Mathurin P et al NEJM 2011; 365: 1790-800.) dock troligen endast för en liten minoritet av patienterna.

 

Visa översikt "Alkoholinducerad leversjukdom"


ICD-10

Alkoholhepatit K70.1

 

Referenser

O'Shea RS et al. Alcoholic liver disease. Practice Guideline Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Hepatology. 2010; 51: 307-28. Review. Länk

Mathurin et al, Cortícosteroids improve short-term survival in patients with severe alcoholic hepatitis: individual data analysis of the last three randomised placebo controlled double blind trials of corticosteroids in severe AH J Hepatol 2002; 36: 480-487. Länk

Mathurin P et al. Early liver transplantation for severe alcoholic hepatitis. N Engl J Med. 2011; 365: 1790-800. Länk

Crabb et al, Standard Definitions and Common Data Elements for Clinical Trials in Patients With Alcoholic Hepatitis: Recommendation From the NIAAA Alcoholic Hepatitis Consortia. Gastroenterology 2016. Länk

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1313

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hepatit, alkoholorsakad

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna

annons
annons