annons
annons
Intoxikation och missbruk - Bensodiazepiner
Författare Docent Kai Knudsen, Anestesidivisionen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt R. Widgren, FoUU Chef/Region Halland
Uppdaterad 2014-01-21
Specialitet Intoxikation, Anestesi
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Bensodiazepiner är en grupp ångestlösande läkemedel som började användas i Sverige under 1960-talet. Bensodiazepiner är internationellt accepterade standardmedel vid behandling av ångesttillstånd och tillfälliga sömnstörningar. De har även i varierande omfattning kommit att användas vid behandling av lindrigare former av oro och ångest. Kvinnor ordineras oftare bensodiazepiner, vilket kan relateras till att det är vanligare med ångesttillstånd hos kvinnor än hos män. Användningen av bensodiazepiner har också samband med åldern. Personer över 65 år svarar för mer än hälften av köpen.

Alla bensodiazepiner har en viss missbrukspotential med risk för beroende. Med beroende avses att patienten inte kan sluta med användningen på grund av abstinensbesvär eller psykiskt beroende. I Sverige uppskattar man att 65 000 personer har ett läkemedelsmissbruk och att 315 000 har ett riskbruk. Att vara beroende innebär att man känner ett sug efter läkemedlet, att man har svårt att kontrollera användningen, att man har svårt för att sluta använda läkemedlet och att man utvecklar abstinens utan det. De olika preparaten har inte samma risk för beroende men har väsentligen liknande farmakologisk profil med jämförbara risker vid överdosering och missbruk.

De preparat med störst risk för beroende är de som har snabbt anslag och hög potens. Dessa är flunitrazepam, alprazolam, oxazepam och lorazepam. Störst risk för beroende förefaller finnas hos alprazolam (Xanor, Alprazolam). Regelbundet intag av vissa av dessa läkemedel innebär risk för beroendeutveckling med toleransökning samt uppkomst av abstinensbesvär vid utsättningsförsök.

Flunitrazepam (Flunitrazepam) är främst ett insomningsmedel (sedativum, hypnotikum) men på grund av en betydande missbruksrisk förekommer det också illegalt i Sverige. Tidigare fanns flunitrazepam som tablett Rohypnol, Flupam och Fluscand, som numera är avregistrerade preparat.

Bensodiazepiner förskrivs främst som insomningsmedel till äldre patienter men de används även som premedicinering inför kirurgiska operationer.

Som insomningstablett har flunitrazepam i stor utsträckning ersatts av zopiklon (Imovane, Zopiklon), zolpidem (Stilnoct, Zolpidem) och zaleplon (Sonata). Som missbruksmedel har Rohypnol i viss utsträckning ersatts av dessa medel samt diazepam (Stesolid, Diazepam), oxazepam (Oxascand, Sobril), lorazepam (Temesta) och alprazolam (Xanor, Alprazolam).

En relativt ny bensodiazepin är fenazepam. Det är en substans med mycket lång halveringstid, ända upp till tre dagar vilket vid överdosering kan ge mycket långverkande effekter. Minnesrubbning, koordinationssvårigheter och desorientering har beskrivits i upp till en vecka efter intag av fenazepam. Fenazepam importeras till Sverige från framför allt Ryssland.

 

Bensodiazepiner och liknande läkemedel

BensodiazepinLäkemedelsnamnLäkemedelsform
DiazepamStesolid, Apozepam, Diazepam, Valium (avreg)Tablett, rektal lösning
KlonazepamIktorivil, RivotrilTablett, injektionslösning, oral lösning
LorazepamTemestaTablett
MidazolamDormicum, MidazolamInjektionslösning, mixtur
NitrazepamNitrazepam, Mogadon, ApodormTablett
FlunitrazepamFlunitrazepam, Fluscand, Rohypnol (alla avreg)Tablett
OxazepamSobril, OxascandTablett
AlprazolamXanor, AlprazolamTablett, depottablett
TriazolamHalcionTablett
ZolpidemStilnoct, Zolpidem, Brildem (avreg)Tablett
ZopiklonImovane, ZopiklonTablett
ZaleplonSonataTablett




MISSBRUK
 

Bensodiazepiner kan användas som berusningsmedel då de har en avslappnande och euforiserande effekt med stor risk för missbruk, ofta i kombination med alkohol. Ofta går utvecklingen från regelbunden användning via en överkonsumtion till riskbruk och missbruk. Denna utveckling ses bl. a. vid kroniska smärttillstånd samt vid långdragna ångest och orostillstånd.

Vid läkemedelsmissbruk överskrides rekommenderad dygnsdos vanligen med mer än det dubbla. Missbruk av bensodiazepiner förekommer som ett rent läkemedelsmissbruk eller som ett blandmissbruk med alkohol eller narkotika. Man kan se en glidande övergång från normalkonsumtion, till riskbruk och missbruk. Flunitrazepam, alprazolam och oxazepam är de preparat som har störst potential för beroendeutveckling men risk för beroende finns hos alla bensodiazepiner utan undantag. Samtidigt finns det många patienter som fungerar väl med oförändrad dosering utan toleransutveckling eller doshöjning, framför allt äldre.

Alprazolam (Xanor) har en betydande risk för beroende och missbruk. Effekten av högre doser än 1 mg alprazolam eller mer än 10 mg diazepam ger vanligen, men inte alltid, dåsighet och sömnighet som övergår i sömn, djupare sömn eller koma. En person som intagit en sådan dos kan te sig berusad och få symtom som vidgade pupiller, flamsighet, pratighet, förlångsammade reflexer, slapp muskulatur, fumlighet, sluddrande tal, sömnighet och kan slutligen gå in i koma.

Hos vissa individer kan dock en paradoxal effekt uppstå, med ”ökad vakenhet” ("excitationsbild") i kombination med en hämningslösande effekt. Det är inte ovanligt med psykomotorisk oro, d v s svårigheter att vara still, hyperaktivitet, samt ökad aggressivitet och ökad impulsivitet. Denna paradoxala effekt kan även uppkomma i samband med kirurgisk premedicinering, såväl bland barn som vuxna. Effekten på barn beskrivs ibland som att barnet ”klättrar på väggarna”.

Excitationsstadiet innebär en vakenhetsförändring som kan övergå i sömn eller koma. Personer med regelbundet missbruk kan dock behålla den ”ökade vakenheten” och undvika sömn genom att välja rätt doseringsintervall eller genom att kombinera bensodiazepiner med centralstimulerande medel som amfetamin, kokain eller ecstasy. Detta ses främst bland personer med ett vanemässigt missbruk och en ökad tolerans för läkemedlet. Excitationsbilden kan övergå i akut förvirring med agitation, inte sällan med aggressivitet, stökighet och hallucinationer.

 

Abstinens

Vid utvecklat beroende av bensodiazepiner uppkommer abstinenssymtom vid abrupt utsättande av läkemedlet. Man får symptom som overklighetskänsla, ökad nervositet, obehag, påträngande ångest och oro. Somatiska symptom som hjärtklappning, darrningar, magont, kallsvettning och abstinenskramper förekommer också. Vid långvarigt missbruk krävs i regel en långsam och successiv nedtrappning av läkemedlen med exempelvis tablett diazepam (Stesolid) vilket kan ta flera månader och upp till ett år. Abstinenssymptomen börjar uppträda några dagar efter avslutat intag av läkemedlet.

 

Särskilda risker vid blandmissbruk

Det finns särskilda risker med ett missbruk där bensodiazepiner och smärtstillande medel kombineras. Förstärkningen av dämpande effekter på andnings- och cirkulationscentrum i hjärnan kan leda till överdoser och död. När användningen av olika droger avbryts samtidigt uppstår olika abstinenssymptom. Bensodiazepiner förstärker den andningshämmande effekten av smärtstillande läkemedel.Bensodiazepiner förstärker ruset av andra droger som cannabis, amfetamin och opiater.


Korstolerans
När tolerans för ett preparat inom en specifik grupp av droger uppstått ökar toleransen även för andra preparat inom samma kategori. Det förekommer till exempel att läkare som ska söva en patient inför en operation upptäcker att patienten inte somnar på normal dos narkosmedel. Det beror oftast på att patienten är storkonsument av något liknande preparat.


Korssensitisering
Vissa drogeffekter förstärks i stället vid långvarigt bruk, till exempel själva ”drogsuget”, men också de psykosframkallande effekterna. Sensitisering till en drog kan medföra korssensitisering till en annan. I praktiken innebär det att den som är beroende av en drog lättare blir beroende av en annan.


 

ÖVERDOSERING
 

Symtom vid akut överdosering
 

  • Somnolens, dåsighet
  • Yrsel
  • Blodtrycksfall
  • Bradykardi
  • Hypotermi
  • Apnéepisoder
  • Mydriasis, stora pupiller (även små miotiska pupiller förekommer)
  • Ataxi
  • Dysartri
  • Illamående
  • Muskelsvaghet
  • Andningsdepression
  • Oro
  • Excitation
  • Takykardi
  • Hallucinationer
  • Koma


BEHANDLING VID AKUT ÖVERDOSERING
 

  • Allmän tillsyn för att förhindra fallskador och stökigt beteende
     
  • Skapa fri luftväg. Patienten bör placeras i framstupa sidoläge. S k "kantarell-nästub" eller motsvarande kan användas för att skapa fri luftväg.
     
  • Syrgas
     
  • Om ansenlig mängd flunitrazepam intagits utförs ventrikelsköljning vid ankomst till sjukhus inom 1 timma efter intagen dos
     
  • Aktivt kol ges inom 1 timme efter intagen dos
     
  • Övervakning av respiration, cirkulation och vakenhet
     
  • Intravenös vätsketillförsel av isotona kristalloida lösningar, t ex Ringer-Acetat
     
  • Intubation och kontrollerad ventilation vid djup medvetslöshet
     
  • Antidotbehandling med flumazenil (Flumazenil, Lanexat) i lämpliga fall

Specifik antidot flumazenil (Flumazenil, Lanexat 0,1 mg/ml) ges långsamt intravenöst för att väcka en komatös eller semikomatös patient i doser om 0,3-0,6 mg.

Dosen kan upprepas efter en minut vid utebliven effekt. Oftast räcker 2 - 3 doser. Maximal dos till vuxna är 2 - 5 mg flumazenil. Ny injektion blir ibland nödvändig efter 1 - 4 timmar. I enstaka fall kan flumazenil administreras i kontinuerlig infusion.

Flumazenil (Flumazenil, Lanexat) är olämpligt att ge vid blandintoxikationer med läkemedel som kan inducera generella kramper, t ex antidepressiva läkemedel, då antidoten sänker kramptröskeln.

Ventrikelsköljning bör utföras endast om mycket stor mängd bensodiazepiner intagits eller om medlet intagits i kombination med andra farliga preparat upp till en timme efter intaget. Om tveksamhet föreligger huruvida patienten kan skydda sina luftvägar bör erfaren anestesiolog medverka under proceduren.

Patienter som är djupt medvetslösa eller som har otillräcklig andning bör övervakas och följas på en intensivvårdsavdelning.


 

UPPFÖLJNING


Det är viktigt att styra patienten under akutfasen till rätt vårdnivå så att vitala funktioner kan säkerställas på en medicinsk akutvårdsavdelning eller en intensivvårdsavdelning.

I efterförloppet skall läkemedelsmissbruket behandlas; bedömning av psykiater och remiss till beroendemedicinsk klinik samt kontakt med socialtjänsten är några åtgärder som nästan alltid behövs. Sluten abstinensbehandling skall planeras då det är förväntat med svår abstinens.

Anmälan till socialtjänsten skall alltid utföras vid livshotande missbruk, vid behandling av barn under 18 år eller då vuxna har barn som löper risk för vanvård.

Psykosociala stödinsatser är nödvändiga att ge parallellt med läkemedelsbehandling av förekommande abstinenssymptom. Det är viktigt att få en bild av patientens personlighet, emotionella tillstånd och kognitiva funktionsförmåga för att kunna ge patienten rätt behandling. Utredningen behöver bedöma huruvida psykotiska symtom, ökad suicidalitet eller beroende finns. Föreligger depression och psykotiska symptom är risken stor för suicidhandlingar.

Behandlingen i öppenvården individualiseras och baseras på täta kontakter med psykiater eller psykolog som har erfarenhet av läkemedelsberoende, samt regelbundna kontroller av urinprover med analys av bensodiazepiner, THC (tetra-hydro-cannabinol) och andra droger. Initialt efter en period av missbruk är det vanligt med en närminnesstörning och dålig motivation till drogfrihet.

Sociala aspekter måste också värderas i patientens behandling och kurator kopplas in. Man bör vidare bilda sig en uppfattning om vilka riskfaktorer och vilka skyddsfaktorer (anhöriga) som patienten har i sin närmiljö för att kunna ge rätt stödinsatser. En viktig fråga att utreda är vilken boendeform som patienten har. En personlig samverkan mellan beroendeklinik och socialtjänst är ofta nödvändigt i dessa ärenden. En remiss till psykolog eller kurator med särskild kompetens avseende beroendesjukdomar och användning av bensodiazepiner är väsentlig för det fortsatta omhändertagandet av patienten. Vid behandling av skolungdomar bör också skolhälsovården meddelas. En bedömning av patientens beroendeutveckling och suicidalitet bör göras med etablerade psykologiska mätinstrument som ASI-intervju, AUDIT och mätinstrument för att bedöma självmordsrisken.


 


ICD-10

Bensodiazepiner T42.4

 

Flunitrazepam: ATC-kod N05C D03

Ring vid behov Giftinformationscentralen 08 - 736 03 84 eller 08 - 517 747 42.

 

Referenser

Rohypnol - inte bara ett sömnpiller. En kartläggning av ett drogmissbruk. Gunnar Hermansson. Polishögskolan 1998.

Abuse liability of flunitrazepam among methadone-maintained patients. Magi Farré et al. Psychopharmacology 1998:140:486-495

Benzodiazepines - side effects, abuse risk and alternatives. Lance P. Longo et al. American Family Physician april1, 2000, vol 61, no 7, 2121-2128

Abuse of Flunitrazepam (Rohypnol) and other benzodiazepines in Austin and South Texas. Sarah R. Calhoun et al. Journal of Psychoactive Drugs. Vol. 28(2), april-june 1996.

Benzodiazepines and other psychotropic drugs abused by patients in a Methadone maintenance program: familiarity and preference. Christian Barnas et al. Journal of Clinical Psychopharmacology Vol. 12 No. 6 1992.

Dépendence aux psychotropes et traitements de substitution: tendances récentes. X. Thirion et al. Therapie 1999; 54: 243-249.

Consommation abusive de flunitrazepam par les toxicomanes aux opiacés. J. Salvaggio et al. Ann. Med. Interne 151, suppl. A, pp. A6-A9, 2000 Frankrike

The role of benzodiazepines in elderly suicides. Anders Carlsten et al. Scand J Public Health 2003; 31: 224-228.

Sudden Death and Benzodiazepines. The American Journal of Forensic Medicine and Pathology 17(4):336-342, 1996. O. H. Drummer and David L. Ranson

Flunitrazepam: an evaluation of use, abuse and toxicity. Henrik Druid et al. Forensic Science International 3123 (2001) 1-6

Club Drugs: methylenedioxymethamphetamine, flunitrazepam, ketamine hydrochloride, and gamma-hydroxybutyrate. Kelly M.Smith et al. Am J Health-Syst Pharm vol 59 jun 1, 2002.

Adverse effects of prolonged benzodiazepine use. Heather Ashton. Adverse Drug Reaction Bulletin june 1986 no 118 440-443

Comment: use and abuse of flunitrazepam. Marta Mas et al. The Annals of Pharmacotherapy 1998 September, vol 32, 980-981

Flunitrazepam consumption among heroin addicts admitted for in-patient detoxification. Luis San et al. Drug and Alcohol Dependence, 32 (1993) 281-286.

Benzodiazepine misuse in poly-drug users L. Ferreira et al.

Date rape among adolescents andyoung adults. V.I. Rickert and C.M. Wiemann. J Pediatr Adolesc Gynecol 1998:11:167-175

Flunitrazepam (Rohypnol) abuse in combination with alcohol causes premditated grievous violence in male juvenile offenders. Anna M Dåderman and Lars Lidberg. J Am Acad Psychiatry Law vol 27, no 1, 1999.

Flunitrazepam abuse and personality characteristics in male forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman and Gunnar Edman. Psychiatry Research 103 (2001) 27-42

Violent behaviour, impulsive decision-making, and anterograde amnesia while intoxicated with flunitrazepam and alcohol or other drugs: a case study in forensic psychiatric patients. Anna M. Dåderman et al. The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law 30:238-51, 2002

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1304

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Intoxikation och missbruk - Bensodiazepiner

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE

Överläkare(LUS)
Beroendecentrum i Malmö


Specialist i allmänmedicin
Roslagshälsans Husläkarmottagning


Läkare till olika uppdrag
Adecco, hela landet


Specialistläkare i allmänmedicin
Närhälsan, Kungshöjd vårdcentral, Göteborg


Överläkare/ Specialistläkare
ortopedkliniken, Värnamo sjukhus


Överläkare/ Specialistläkare inom Medicinsk Rehabilitering
Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken, Uddevalla


Överläkare/ Specialistläkare
till VO Ortopedi i Helsingborg


Legitimerad underläkare
NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Neuro- och rehabiliteringskliniken



Specialistläkare
kirurgkliniken, öron- näs- och halsmottagningen, Värnamo sjukhus
annons
annons