Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Rektal- och analcancer
Författare Professor, överläkare , Kirurgiska kliniken/Akademiska sjukhuset
Docent , Kirurgi/Stockholm
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2017-07-18
Specialitet Onkologi, Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut
annons





BAKGRUND
 

De två vanligaste maligna tumörsjukdomarna i rektum och anus är rektalcancer respektive analcancer. Rektalcancer är av samma typ som finns i övriga kolon, d v s adenocarcinom, medan analcancer är av skivepiteltyp.

Rektalcancer förekommer från mitten av analkanalen och hela rektum, medan analcancer utgår antingen från den perianala vävnaden eller ett stycke upp i analkanalen till i höjd med linea pectinata.

Rektalcancer, d v s adenocarcinom är en av de vanligaste cancerformerna i gastrointestinalkanalen. Varje år inträffar cirka 1300 - 1400 nya fall av cancer recti varav nära 60% dör i sjukdomen. Cancer recti är något vanligare hos män.

Analcancer (skivepitelcancer) är relativt sällsynt. Cirka 60 nya fall av cancer ani upptäcks varje år i Sverige. Denna sjukdom är vanligare hos kvinnor.


 

REKTALCANCER (Cancer recti)
 

Symtom
 

De vanligaste symtomen vid rectalcancer är blödning, därnäst kommer smärtor och defekationsrubbningar. En del patienter upplever ett hinder i samband med tarmtömningen.

Blödningen är oftast måttlig, men kan vid enstaka tillfällen vara massiv. Etiologin till massiv rektal blödning är annars vanligen hemorrhojder eller angiodysplasier från cekum alternativt kolondivertikelblödning. Blödning vid cancer recti är vanligen röd till ljusröd. Den är av samma typ som ses vid hemorrhojder och analfissur, d v s noteras i samband med defekation.

När en patient söker för anal blödning är det av yttersta vikt att patienten blir undersökt för att utesluta cancer recti.

 

Utredning
 

Undersökningen omfattar i alla fall:

  • Rektalpalpation
  • Rekto-proktoskopi med eventuell provexcision
  • Kolonröntgen
  • Koloskopi i de fall där diagnosen är osäker och för provexcision
  • MR rektum
  • DT buk och thorax


Palpationen är viktig därför att det kan vara svårt att identifiera en liten cancer recti vid rektoskopi. I vissa fall känns tumören bättre än den syns. Detta gäller i de fall tumören sitter omedelbart ovanför analringen. Vid palpation av en cancer recti känns ofta en fast resistens som kan vara grynig på ytan och som i varierande grad kan vara fixerad mot underlaget. Tidigt upptäckta rektalcancrar är fritt förskjutbara och sent upptäckta är fixerade. Det finns inget predilektionsställe, utan cancern kan sitta inom hela circumferensen.

Palpationen sker bäst med patienten liggande i vänster sidoläge och med uppdragna knän.

Vid palpationen av kvinnor är det viktigt att skilja det normala palpationsfynd som portio kan ge hos patienter med anteflekterad uterus. Hos dessa kvinnor känns portio oftast som en fast resistens rakt framåt och med en liten grop i resistensens mitt.


Rektoskopi skall utföras sedan palpationen genomförts. Om man hittar en tumör, är denna oftast välavgränsad med vallartade upplyftade kanter och ett relativt lättblödande gråvitt centrum. Vissa tumörer kan även vara blomkålsliknande. De har då utgått från villösa eller tubulovillösa adenom.

När tumören har diagnostiserats skall alltid provexcision göras. Provexcisioner leder sällan till blödning och kan utföras vid ambulant undersökning.

Rektoskopet bör föras upp så högt det går eftersom förekomst av fler än en tumör inte är ovanlig. Rektoskopin skall avslutas med en proktoskopi för att säkerställa att det inte finns några patologiska förändringar i analkanalen.

Efter en undersökning där man funnit en misstänkt tumör, måste patienten upplysas om att det finns en förändring som möjligen kan vara en tumör, vilken kan kräva operation. Självklart leder detta till betydande oro för patientens del, men det är ändå viktigt att patienten förebereds innan remiss skrivs till kirurgklinik. Patienten bör samtidigt upplysas om att kirurgisk behandling ofta leder till bot, speciellt om patienten har kommit tidigt till undersökning.

Vid sena symtom från en avancerad cancer recti ökar oftast slemtillblandningen i blödningen och patienten har inte sällan defekationsträngningar där endast blod och slem tömmer sig.


Kolonröntgen bör i de flesta fall utföras antingen vid den första undersökningen eller före patienten läggs in på sjukhus för operation. Anledningen är de synkront förekommande tumörerna i kolon.


Koloskopi är en bra metod om den finns tillgänglig. Om synkrona cancrar alternativt andra förändringar hittas, kan provexcision göras, vilket inte är möjligt vid kolonröntgen.


Magnetresonanstomografi av rektum görs för att preoperativt stadieindela tumören vilket ger en grund för val av preoperativ strål- och cellgiftsbehandling och för att påvisa överväxt på närliggande organ (urinblåsa, uterus, vagina, prostata m fl) vilket i sin tur ger möjlighet till optimering av kirurgin.

Datortomografi buk och thorax ger information om förekomst av synkrona fjärrmetastaser vilket i sin tur visar om patienten behöver leverresektion, peritoneal resektion eller lungkirurgi.


Rektal ultraljudsundersökning genomförs ibland för att fastställa tumörens omfattning och djup före en operation och används särskilt för att avgöra om lokal excision är lämplig. Undersökning görs med en sond som förs in genom analöppningen. Undersökningen är smärtfri.


 

Behandling
 

Den kurativa behandlingen innefattar i allmänhet operation, men nya studier visar att komplett remission ibland kan uppnås med kombinerad strål- och cytostatikabehandling. Vid vissa tillfällen kan operation kombineras med preoperativ strålbehandling och cytostatika.

Operationen avser att avlägsna tumörer och omkringliggande vävnad inkluderande lymfkörtlar. Prognosen vid operation är beroende dels på omfattningen av det operativa ingreppet men även på hur pass avancerad tumörsjukdomen är.

I kolon liksom i rektum delas tumörerna in enligt TNM-klassifiering:
 

  • T1 – tumören infiltrerar submukosa
  • T2 – tumören växer in i muskularis propria
  • T3 – tumören växer igenom muskularis propria
  • T4 – tumören växer över på omgivande organ
  • N0 – inga lymfkörtelmetastaser
  • N1 – 1-3 lymfkörtelmetastaser
  • N2 – 4 eller fler lymfkörtelmetastaser
  • M0 – inga fjärrmetastaser
  • M1 - fjärrmetastaser

Ett annat viktigt fynd är om tumören når mesorektalfascian.

Beroende på tumörens lokalisation finns två typer av ingrepp. Om tumören sitter nära analkanalen tvingas man göra en rektumamputation där man tar med analmuskulaturen, analkanalen och analöppningen med angränsande hud, liksom rektum och tumören. Detta leder till att patienten måste ha en kolostomi. Kolostomin brukar sällan ge patienterna stora besvär med rätt förband. Äldre patienter har ibland svårt att fördra kolostomi.

På de flesta större sjukhus finns tillgång till stomiterapeut som kan ge praktiska råd avseende förband, förbandsläggning och hudskyddsmedel. En del av patienterna med kolostomi kan genom att regelbundet ta lavemang i kolostomin bli praktiskt taget kontinenta. Dessa patienter behöver då inte ha något annat förband än en liten kompress fästad över stomin.

Hos kvinnor kan rektumamputationen leda till att bakre fornix vaginae dras bakåt och i den hålighet som bildas kan lätt infektion uppstå med besvär i form av avslag som är starkt illaluktande. Det sistnämnda kräver regelbundna sköljningar för att man skall komma till rätta med infektionen.

Hos kvinnor kan rektumamputationen leda till att bakre fornix vaginae dras bakåt och i den hålighet som bildas kan lätt infektion uppstå med besvär i form av avslag som är starkt illaluktande. Det sistnämnda kräver regelbundna sköljningar för att man skall komma till rätta med infektionen.

Hos de patienter vars tumör är lokaliserad 8-10 cm upp ovan analöppningen kan oftast en resektion göras med bibehållande av analkanalen och analöppningen. Olika staplingtekniker med suturpistol har förbättrat möjligheterna till låga främre resektioner. För patienternas del innebär detta att de slipper kolostomi. Den låga anastomosen går att efterkontrollera med regelbundna rektoskopier för att utesluta tumörrecidiv.

Vid misstankar på recidiv i anastomosen eller kringliggande vävnad måste ovillkorligen provexcision göras från förändringen liksom att patienten om provet är positivt skall remitteras till kirurgklinik för förnyad operation, denna gång med rektumamputation.

Under senare år har dessa operationer utfört med laparoskopisk- eller robotteknik vilken innebär mindre postoperativa besvär för patienten och oftast noggrannare operativ dissektion.


 

Uppföljning
 

Patienter som opererats för malignitet i rektum skall efterundersökas med regelbundna kontroller innefattande rektoskopi i de fall resektion har gjorts och kolonröntgen vid minsta förändring av avföringsvanorna. Dessa kontroller bör göras 3 månader, 6 månader och därefter varje år intill dess att patienten varit recidivfri i fem år. Uppföljning i de fall som fått komplett remission med enbart onkologisk behandling är ännu mer intensiv och centraliserad till ett mindre antal enheter.

För att kartlägga om levermetastaser finns, rekommenderas i första hand ultraljudsundersökning alternativt datortomografi. Dessa undersökningar kan göras i öppen vård och om det finns solitära metastaser bör patienten remitteras till de kirurgkliniker som utför leverresektion. Andra typer av fjärrmetastasering som kan opereras är lung- och peritoneal metastasering. Peritoneal carcinos kan opereras i kombination med intraoperativ hyperterm cytostatikabehandling (HIPEC).


 

ANALCANCER (Cancer ani)
 

Skivepitelcancer i analöppningen och analkanalen debuterar vanligen med blödning på samma sätt som cancer recti, men till skillnad från denna kan även smärtor förekomma.

En del tidiga analcancrar liknar analfissurer och ger samma symtom. Smärtan är dov, molande och uppträder i samband med defekation. Droppande blödning förekommer. Analcancer kan också uppstå i kondylom.

Om patienten kommer sent till undersökning händer det att tumören kan vara 5-10 cm i diameter och omfatta en del av glutéerna invid analöppningen.
 

Images

Analcancer


 

Utredning
 

Analinspektion och rektalpalpation är självklara metoder för att fastställa om patienten har cancer.

Palpationen avslöjar en hård, fast tumör som i de fall där den debuterar som en analfissur är omgiven av hårda, vallartade kanter. Tumören kan även vara flack och relativt utbredd. Vissa sällsynta former av skivepitelcancer (Paget´s disease) liknar sklerodermi och får analhuden att anta ett kraftigt rodnat flikigt utseende och med mycket fast konsistens.

Undersökningen skall i alla fall fortsätta med såväl rekto- som proktoskopi. Palpation i ljumskarna är viktig då lymfkörteldränaget sker upp till de inguinala lymfkörtlarna och samtidigt förekomst av spridning till ljumskarna kan vara ett signum malum.

När diagnosen är fastställd eller när den misstänks skall patienten remitteras till kirurgklinik där fortsatt utredning med rektalt ultraljud som görs för att kartlägga tumörens utbredning och penetrationsdjup.


 

Behandling
 

Skivepitelcancer är känsligare för strål- och cytostatikakänslig varför komplett remission är vanligare vid anal- än rektalcancer.

I samtliga fall ges en primär strålbehandling och i många fall smälter tumören helt bort under den behandlingen. Även avancerade och nära decimeterstora tumörer kan fås att smälta samman helt. Strålbehandlingen omfattar oftast även lymfstationerna i ljumskarna och utmed aorta.

I de fall där tumören trots strål- och cystostatikaterapi inte smält helt, alternativt att den recidiverar efter kort tid görs rektumamputation. Ingreppet har samma karaktär som vid lågt sittande rektalcancer och leder till kolostomi.

 

Uppföljning
 

Patienter som behandlats för cancer ani skall följas upp på samma sätt som de som behandlats för cancer recti.

Det finns skäl att centralisera uppföljningen av cancer ani patienterna då denna tumörform är sällsynt.


 

ALLMÄNNA SYNPUNKTER på operationer för cancer ani/recti
 

Patienter som genomgår rektumamputation har ofta postoperativa stomiproblem och dessutom, som tidigare anförts, potensrubbningar. Det är därför viktigt att patienten har regelbunden kontakt med sakkunnig personal.

Det postoperativa förloppet efter dessa ingrepp är långdraget och patienterna är i allmänhet trötta. Det är viktigt att upplysa patienterna om detta och att konvalescenstiden ofta uppgår till 6 månader till ett år.

En ytterligare avgörande faktor är hur anhöriga upplever den nyopererade patienten och dennes kolostomi. Många patienter och deras anhöriga tycker att kolostomin är frånstötande och för dem är det en avskyvärd situation att få tarminnehållet i en påse på magen. Många av patienterna behöver psykologiskt stöd och kan dessutom ha stor hjälp av att tillhöra patientföreningen ILCO som brukar kunna hjälpa såväl pre- som postoperativt för att förbereda respektive stödja patienterna inför och efter operationen.

 

Sällsynta maligna tumörformer i anus och rektum
 

Bland de sällsynta tumörformerna är sannolikt malignt melanom den vanligaste. Den sitter alltid inom övergångsepitelet eller den s k kloakogena zonen av analkanalen. Här liksom på andra ställen på kroppen antar den oftast en mycket mörk, svart färg orsakat av melaninet. I alla fall där man misstänker melanom bör patienten skickas till kirurgklinik innan provexcision tas. Provexcision brukar göras såsom en radikal excision av förändringen. Även i dessa fall är det viktigt att palpera lymfkörtelstationerna i inguinaltrakten då tumör kan sprida sig dit.

I rektum förekommer även sarkom. Denna tumörform finns vanligen inom området där cylinderepitel förekommer.


 

ICD-10

Malign tumör i ändtarmen C20.9
Malign tumör i anus och analkanalen C21

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
C20 Malign tumör i ändtarmen
C21 Malign tumör i anus och analkanalen

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1264

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Rektal- och analcancer

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons
annons