Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Anala och rektala fistlar
Författare Professor, överläkare , Kirurgiska kliniken/Akademiska sjukhuset
Docent , Kirurgi/Stockholm
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2015-10-11
Specialitet Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut





ANALA FISTLAR
 

En fistel innebär en epitelklädd, falsk förbindelse mellan två hålrum.

Vid analfistel är förbindelsen mellan analkanalen och den perineala eller anala huden och vid rektal fistel mellan rektum och vanligen den perineala huden.

Såväl anal- som rektalfistlar kan ha förbindelse med andra hålrum/organ – en analfistel exempelvis med vagina och en rektal fistel med urinblåsan eller vagina (se nedan).

 

Etiologi
 

Analfistlar uppstår vanligen genom en infektion i analkörtlarna belägna i området kring den interna sfinktern och dess utförsgång i cryptae Morgagni som ligger i övergången mellan skivepitelet och körtelepitelet i analkanalen i linea pectinata. Infektionen, som vanligen förorsakas av tarmbakterier, ger upphov till en abscess vilken penetrerar analmuskulaturen och sänker sig nedåt eller penetrerar horisontellt som en hästskoabscess.

När abscessen dränerats utåt, antingen operativt eller till följd av spontanperforation, kvarstår en fistelgång. För läkning krävs operation med excision av fistelgången (se nedan).

Minst 90 % av alla analfistlar utgår från analkörtlarna, i de resterande fallen kan den inre fistelöppningen antingen sitta distalt och vara ett resttillstånd efter en analfissur med en liten abscess som perforerat, eller sitta proximalt.

Atypiska analfistlar är vanliga vid Morbus Crohn och i enstaka fall vid ulcerös kolit.

 

Fistel.gif

Figur 1. Hög respektive låg analfistel. Bägge börjar i Cryptae Morgagni. Den högra förlöper genom delar av den interna sfinktern och genom nedre delen av m. puborectalis. Den vänstra går endast genom delar av externa sfinktern och nedre delen av den interna sfinktern.

 

Proktologi_färgfistel2.gif

Perianal fistel med öppning kl 2.


Symtom
 

  • Patienten besväras av purulent flytning från fistelöppningen.
     
  • De flesta patienter har före fisteldebuten haft en analabscess som gett upphov till fistelgången.
     
  • Om fistelöppningen sluter sig spontant, resulterar det ofta i att patienten får ett recidiv av sin analabscess vilken då kräver åtgärd (se ovan).
     
  • Det är därför viktigt att patienten opereras för sin fistel.

Analfistlar indelas i höga och låga fistlar beroende på fistelgångens förlopp i förhållande till analmuskulaturen.

Vid höga fistlar, som är de minst vanliga, förlöper fisteln genom större felen av externa sfinktern.

Vid låga fistlar, engageras endast delar av externa sfinktern. En speciell typ av låga fistlar är de submukösa som kan förlöpa intersfinkteriskt och endast engagera den interna sfinktern. Dessa fistlar är ovanliga.

För val av operationsteknik är det viktigt att kartlägga vilken typ av analfistel patienten har. En del fistlar har flera yttre öppningar som exempelvis den s k hästskofisteln. Den har sin inre öppning rakt bakåt, klockan 6 (med patienten i ryggläge), och antingen flera yttre öppningar på ömse sidor om anus, eller endast en (se bild).



 

Proktologi_Fistel_10.2.gif

Figur 2. Godsalls regel: Om en horisontell linje läggs genom analöppningen, har de fistlar som ligger ovan linjen ett radiärt förlopp, medan de som ligger nedan, mynnar i bakre medellinjen.


Utredning
 

Patientens anamnes ger i de flesta fall diagnosen redan före undersökning: tidigare analabscess och sekretion från ett "sår" som ömmar vid sidan om anus.

Viktigt är också att ta reda på om patienten har andra tarmsymtom som skulle kunna bero på Morbus Crohn eller ulcerös kolit, såsom diarréer, slemmiga, blodiga avföringar eller viktnedgång. Om misstankar finns på någon av dessa tarmsjukdomar måste dessa utredas/uteslutas innan man kan ta itu med behandlingen av analfisteln. Rutinmässig tunntarmsundersökning för att utesluta Mb Crohn är ej indicerad. Däremot är en rektoskopi alternativt koloskopi viktig att genomföra för att utesluta förändringar i analkanalen och nedre delen av rektum/sigmoideum.

 

Inspektion och palpation
 

Görs med patienten i vänster sidoläge och med uppdragna knän.

Det brukar vara lätt att se den yttre fistelöppningen som kan sitta från några mm till flera cm från analöppningen och ses som en cirka 3 - 4 mm stor upphöjd mörkröd papel.

Om det finns en låg fistel kan ofta själva fistelgången palperas som en fast, några mm bred, sträng subkutant som förlöper mellan fistelöppningen och anus.

Vid höga fistlar kan fistelgången vara svårare att palpera.

 

Analundersökning
 

Görs vid proktoskopi då man försöker identifiera den inre fistelöppningen som i de flesta fall sitter i cryptae Morgagni. Öppningen är ofta svår att hitta men känns igen som en några mm stor rodnad förhöjning eller grop.

Hos patienter som har eller har haft en analfissur kan i botten av den bildas en analabscess som sedan perforerar bakåt och ut invid anus. Den inre fistelöppningen sitter då i botten på fissuren. Vana undersökare kan med hjälp av en fin silversond sondera fistelgången antingen från analkanalen eller från den yttre öppningen. Sonderingen upplevs av de flesta patienter som smärtsam och är inte nödvändig för den som ändå avser att remittera patienten för behandling.

Vid proktoskopin och den efterföljande rektoskopin, som alltid bör göras, utesluts inflammatoriska förändringar i tarmslemhinnan (se ovan).

När utredning och diagnosen är klar skall patienter med analfistel remitteras till kirurgklinik för ställningstagande till operation.

Som regel skall alla analfistlar opereras! Operationen minskar dels risken för förslutning av fistelgången vilken leder till en ny analabscess, dels minskas risken för malignifiering. Det finns enstaka fall av skivepitelcancer beskrivna i fistlar hos patienter som gått obehandlade i åratal.

I avvaktan på kirurgiskt omhändertagande behöver patienten ingen särskild behandling. Lämpligen förses den yttre fistelöppningen med något enkelt förband för att förhindra att underkläderna blir nedsmutsade. Rengöring sker bäst med handdusch och vatten. Antibiotika är ej indicerade. Sjukskrivning är sällan nödvändig, men kan vara indicerad om patienten arbetar i en miljö där kraven på bakteriefrihet är stora. Sekretionen från den yttre fistelöppningen innehåller oftast tarmbakterier.

 

Fistulografi
 

Undersökning av fisteln kan göras med fistulografi varvid kontrast injiceras i den yttre fistelöppningen för att fastställa fistelns förlopp i förhållande till muskulaturen och dess inre öppning. Denna undersökning används sällan idag och är endast indicerad vid misstanke om hög fistel med förbindelse med rektum eller sigmoideum.

 

Ultraljudsundersökning och magnetresonanstomografi
 

Som alternativ till röntgenundersökning med fistulografi används idag anal ultraljudsundersökning eller MR för att kartlägga fistelns förlopp i förhållande till analmuskulaturen.

 

Operation
 

En vanlig princip vid operation av låga fistlar är att såväl den yttre öppningen som fisteln och den inre öppningen avlägsnas eller att fistelgången klyvs mellan yttre och inre mynning.

Excisionen omfattar ett förhållandevis stort hudområde med underliggande fett och eventuell muskulatur samt slemhinna med den inre fistelöppningen.

Operationssåret efter klyvning eller excision sys inte ihop utan lämnas öppet för att sekundärläka. För att undvika att huden läker ihop innan sårbottnen granulerat och förslutit sig, görs den yttre excisionen ovalär och bred (se figur 3). Excisionen går med ett dike in i analkanalen och patienten får under läkningsfasen ett läckage av slem och inte sällan gaser. En stor excision kan även leda till övergående fecesinkontinens.

Normal läkningstid är mellan 6 - 8 veckor, men kan vara flera månader. Under denna tid duschas såret med vatten ett par gånger dagligen och en lämplig binda/förband används för att förhindra nedsmutsning av underkläderna.

Sårhålan leder alltid till ett avslag som inte skall förväxlas med infektion. Trots att fekalier kontaminerar såret, uppstår ingen infektion.

Sårkanterna är ofta rodnade, vilket är normalt och antibiotika är i normalfallet aldrig indicerade.

Normalt kan patienten själv klara såväl sårvård som omläggning och något behov av exempelvis hjälp av distriktsköterska finns inte.

Postoperativt har patienten smärtor under första 14 dagarna i samband med defekation och när hon/han sitter. En smärtstillande salva kan ibland hjälpa vid defekation och en sittring (uppblåsbar gummiring) minskar obehagen vid sittning.

Sjukskrivningens längd är beroende på vilket arbete som patienten har. Avslaget och ömhet när såret skaver gör att det i de flesta fall är motiverat att sjukskriva patienten cirka 3 veckor.

Den opererande kirurgen bör kontrollera läkningsförloppet ett par tre gånger och i varje fall efter fullständig läkning för att förvissa sig om att fisteln är borta. Recidiv efter fisteloperationer är vanliga och beror på att inte all fistelvävnad avlägsnats vid operation. En del av dessa recidiv kommer flera år efter operationen. I bedömningen om fisteln kan klyvas eller excideras vägs såväl fistelns höjd och läge som patientfaktorer (ålder, kön, tidigare anamnes på inkontinens etc.) in. Man är till exempel mindre benägen att klyva ventrala fistlar hos kvinnor eftersom den externa sfinktern är mycket tunn framåt hos kvinnor.

Vid höga analfistlar, där risken är stor att excision eller klyvning leder till så omfattande muskelskador att inkontinens blir följden, kan s k Seton-behandling bli aktuell. Vid denna metod, som beskrevs redan för flera hundra år sedan, förs en tråd in genom den yttre fistelöppningen, genom fisteln, ut genom den inre fistelöppningen och sedan dras tråden ut ur analöppningen och knyts ihop med den yttre tråddelen. Trådändarna knyts sedan ihop utan stramning att tråden ligger som ett löst dränage i fistelgången. Denna setonbehandling kan användas som förberedelse för senare förslutningsoperation eller som permanent långtidsbehandling vid Mb Crohn.
 

Proktologi_Fistel_10.3.gif

Figur 3. A. Sondering av analfistel mot fingret i analkanalen.
B. Ovalär excision av fistelgången medtagande överliggande hud.


 

REKTALA FISTLAR
 

Rektalfistel innebär en fistelgång från ovan analkanalen och ut till antingen angränsande vävnad eller organ eller till huden.

Genesen är ofta abscesser ovan levatormuskulaturen som uppkommit genom perforation av kolondivertikulit eller vid genomväxt av cancer.

Andra orsaker kan vara Mb Crohn och i enstaka fall ulcerös kolit. En ytterligare anledning kan vara strålskada efter behandling av gynekologisk cancer.

En del rektala fistlar är iatrogena - vid oförsiktig sondering av en analfistel kan rektalväggen perforeras vilket kan leda till en rektal fistel.


 

Proktologi_Rektalfistel_10.4.gif

Figur 4. Rektal fistel till höger i bilden. Mynningen ligger ovan analkanalen och Cryptae Morgagni. Som jämförelse, en anal fistel till vänster.


Symtom
 

Om den rektala fisteln går ut till den perianala huden ger den samma symtom som den anala, men dessutom ofta gasläckage genom den externa fistelöppningen.

Går fisteln till andra organ beror lokalsymtomen på vilket organ som är engagerat, men den ständiga kontaminationen med fekalier och tarmbakterier gör att det ofta uppstår en infektion i detta.


Behandling
 

När misstanke finns på rektal fistel bör patienten remitteras till kirurg för utredning och behandling. Denne kommer att ombesörja nödvändiga röntgenundersökningar.

I de allra flesta fall krävs en avlastande kolostomi för att den rektala fisteln skall kunna opereras. Detta kommer att innebära ett tvåstegsförfarande: Stomianläggning med fisteloperation och nedläggning av stomin.

Behandlingstiden är vanligen cirka 6 månader - 1 år.

För patienter med strålskadad rektum, kan det bli fråga om permanent kolostomi.

Vid rektal fistel hos patienter med Morbus Crohn kan Setonbehandling bli aktuell (se ovan).

Vid rektala fistlar kan det ibland vara nödvändigt att göra lambåplastiker där fullhud och ibland muskulatur fås att fylla ut sårhålan.

 

Differentialdiagnoser
 

  • Pilonidalsinus - lokalisationen av pilonidalsinus och förekomsten av hårstrån i botten av fistelgången utesluter en anal fistel.
     
  • Hidroadenit - vid hidroadeniter brukar ett flertal öppningar finnas ur vilka smetigt, purulent innehåll tömmer sig. Närmare peroperativ undersökning visar att fisteln har förbindelse med huden och utvecklar kraftig fibros.
     
  • Furunkulos - det går inte att sondera någon egentlig fistelgång
     
  • Vid ovanstående tillstånd saknas förbindelse mellan den yttre öppningen och förändringen och analkanalen. Om det går att sondera en gång slutar denna blint efter endast några mm subcutant.


ICD-10

Analfistel K60.3
Rektalfistel K60.4

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1256

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Anala och rektala fistlar

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten

annons
annons