annons
annons
annons
Schizofreni
Författare Docent Eva Lindström, Psykos- och rehabiliteringskliniken/Akademiska sjukhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2014-05-04
Specialitet Psykiatri
Skriv ut


BAKGRUND
 

Då schizofreni är det vanligaste syndromet i psykosgruppen är det schizofreni som omskrivs som psykosmodell.

Schizofreni är en allvarlig psykisk störning med komplex symptomatologi och varierande långtidsförlopp. Livstidsrisken för att någon gång i sitt liv insjukna i ett schizofrent syndrom är cirka 0,5-1 % och denna siffra är lika världen över.

Att schizofreni är en allvarlig och ofta kronisk sjukdom, som kan medföra svår funktionsförlust råder det sedan länge enighet om. Däremot har det funnits många åsikter om hur schizofreni ska diagnostiseras och avgränsas ifrån andra psykossjukdomar. Ett viktigt framsteg är därför att forskare världen över nu har enats om att använda något av de två stora och snarlika klassifikationssystemen DSM-IV (snart DSM-V) och/eller ICD-10 vid diagostisering av schizofrenissjukdomen.

Schizofrenibegreppet är mer välavgränsat än psykosbegreppet. Schizofreni är oftast ett mer långvarigt tillstånd samt ofta, men inte alltid, med sämre långtidsprognos.

Idag finns det i Sverige 30 000 - 40 000 personer som behöver samhällets insatser i samband med en schizofrenidiagnos.


 

ORSAKER
 

Dopaminsystemet

Hjärnans cirka 100 miljarder nervceller kommunicerar med hjälp av signalsubstanser. Nervsignalerna förmedlas genom att en nervcell frisätter signalsubstansen i en kontaktplats (synaps) varefter den binder till en mottagare, receptor, på nästa nervcell. Dessa signalsystem har sedan länge föreslagits ha betydelse för hjärnans funktion vid schizofreni. Dopamin är den signalsubstans som man hittills tror har störst betydelse vid schizofreni. Bakgrunden är att samtliga klassiska antipsykosläkemedel utövar sin antipsykotiska effekt genom att binda till och blockera dopaminreceptorer.

En annan ledtråd är att amfetamin, en substans som ökar koncentrationen av dopamin i synapserna, kan framkalla en paranoid psykos som påminner om schizofreni.


Stress och miljöfaktorer

Stress-sårbarhetsmodellen är en teori om miljöfaktorers betydelse för uppkomst av schizofreni. Modellen grundar sig på observationen att människor är olika känsliga för påfrestningar av fysiskt eller psykiskt slag. En person kan ha en låg sårbarhet och då krävs hög stress för att utlösa en psykos medan sårbarheten hos en annan person kan vara högre och stressen som utlöser en psykos betydligt lindrigare.

Sårbarheten kan ha olika bakgrund:

  • Genetiska faktorer
  • Hjärnskador under foster- och nyföddhetsperioden
  • Störningar i hjärnans utveckling
Olika stressfaktorer kan öka risken för att utveckla sjukdomen, t ex:
  • Sömnbrist
  • Näringsbrist
  • Alkohol- eller drogmissbruk
  • Endokrin sjukdom
  • Systemsjukdomar


DIAGNOS OCH DIAGNOSTIK
 

Den kliniska diagnostiken av schizofreni grundar sig idag på internationellt etablerade kriterier.

För att diagnosen schizofreni skall kunna sättas måste det finnas både psykotiska symtom med störd verklighetsuppfattning samt en social eller yrkesmässig funktionsförlust. Sjukdomstecken skall vara observerbara under minst 1 månad och funktionsförlusten pågå under minst 6 månader innan diagnosen kan övervägas.

Diagnosen är således grundad på både symtom, funktion och förlopp.


Diagnostiska system

I Sverige används idag två diagnostiska system, ICD-10, kapitel 5 och DSM-IV. Användandet av två diagnostiska system parallellt kan verka förvirrande men i praktiken är det endast små skillnader. När det gäller schizofreni är det endast en väsentlig skillnad – sjukdomsduration (sjukdomstid), 1 respektive 6 månader
(1 månads sjukdomsduration krävs för diagnos enligt ICD-10, 6 månader för diagnos enligt DSM-IV).


ICD-10 systemet

ICD systemet tillskapades av världshälsoorganisationen (WHO) år 1900. Syftet med klassifikationssystemet var främst att diagnoser skulle ställas på likartat sätt och utifrån samma grunder världen över. Hjärtinfarkt likväl som schizofreni skulle ha samma siffror för klassifikation både i Sverige och övriga delar av världen.


DSM-IV systemet

DSM systemet är utarbetat av Amerikanska Psykiatriska Föreningen och kan beskrivas som deskriptivt, ateoretiskt, multiaxialt och hierarkiskt. En av skillnaderna mellan DSM-IV och ICD-10 är att DSM är multiaxialt. Detta betyder att man vid diagnostisering inte bara fokuserar på det kliniska syndromet som en individ uppvisar utan också tar hänsyn till andra aspekter av människan.

I DSM-systemet finns fem axlar:

  • Axel I beskriver det kliniska syndromet, t ex schizofreni eller egentlig depression.

  • På Axel II beskrivs förekomst av personlighetsstörning eller mental retardation.

  • Axel III gör det möjligt att diagnostisera somatiska sjukdomar som kan ha betydelse för utvecklingen eller förståelsen av det kliniska syndromet som finns beskrivet på Axel I. Det kan t ex röra sig om en överfunktion av sköldkörtelhormon (hypertyreos) som i sin tur ger upphov till en psykos.

  • Axel IV beskriver olika problem som individen har.

  • På Axel V, görs en sammanfattande bedömning av individen enligt skattningsskalan GAF (Global Assessment of Functioning). Bedömning enligt GAF-skalan ger en poäng på mellan 1 och 100 där 1 står för lägsta tänkbara fungerande och 100 för högsta tänkbara fungerande. Vid bedömning tas hänsyn till både uppvisade symtom och hur dessa påverkar funktionsförmågan.

Tecken och symtom som grunden för diagnostik

Då etiologin till de flesta psykiatriska störningar och syndrom är okända har man i de moderna diagnostiska systemen försökt undvika etiologibaserat resonemang utan istället koncentrerat sig på uppvisade tecken och symtom som grund för diagnostisering. Eventuella misstänkta orsaker till ett visst syndrom är inte av betydelse vid diagnossättning.

Alla diagnossättare, oavsett teoretisk bakgrund, skall kunna vara ense om att ett visst syndrom förekommer, baserat på vilka symtom som uppvisats av individen.

 

Diagnosen schizofreni (F20/295)

Gränsen mellan schizofreni och andra psykotiska tillstånd har förändrats över tid samt sett olika ut i olika länder och olika kulturer. I enlighet med dagens diagnostik karakteriseras schizofreni av en blandning av tecken och symtom där inget kan anses vara patognomont vid schizofreni utan också kan förekomma vid andra psykotiska tillstånd. Detta skiljer schizofreni och schizofreniliknande syndrom från andra psykiatriska tillstånd som ofta kan diagnostiseras utifrån ett uttalat tecken. Depression karakteriseras till exempel av nedstämdhet eller minskat intresse eller glädje och paniksyndrom med närvaro av panikattacker.

Ett av de vanligaste symtomen vid schizofreni är vanföreställningar, detta kan t ex yttra sig som en känsla av att vara förföljd eller som en övertygelse om att man blir styrd av en utifrån kommande kraft. Hallucinationer är också vanligt förekommande, oftast i form av obehagliga eller skrämmande röster som ingen annan än den sjuke hör. Även syn-, lukt-, känsel- och smakhallucinationer kan förekomma. Dessa typer av hallucinationer är dock inte lika vanliga som rösthallucinationer.

Symtomen vid schizofreni har sedan långt tillbaka indelats i två grupper, positiva och negativa symtom. Positiva symtom är något som tillkommit medan negativa symtom är något som saknas, t ex förlust av förmågor.

Till gruppen positiva symtom räknas:

  • Hallucinationer
  • Tankestörningar
  • Vanföreställningar
Till gruppen negativa symtom räknas:
  • Självförsjunkenhet
  • Känslomässiga störningar

Vissa individer med schizofreni är självförsjunkna. De lever i sin egen värld, isolerar sig från andra och ter sig inaktiva. Andra förekommande symtom är ambivalens, en sjuklig oförmåga att fatta beslut, och tankestörningar. Svåra tankestörningar kan göra att en person med schizofreni blir svår att förstå då man samtalar med honom eller henne. Han eller hon kan t ex uppfinna nya ord som man aldrig hört förut eller ha svårt att hålla tråden vid ett samtal.

En person som lider av schizofreni kan ha ångest, nedstämdhetsperioder samt vara passiv. Detta kan leda till svårigheter i att upprätthålla normala sociala relationer till andra människor. Personen kan också ha svårigheter att ta hand om det egna boendet, klara av att sköta sitt arbete eller att fortsätta i skolan.

Vid diagnostisering enligt både ICD-10 och DSM-IV är det således uppvisade tecken och symtom, samt förekomst av funktionsförlust, som ligger till grund för diagnosen schizofreni. Bägge systemen innehåller listor på en mängd tecken och symtom av vilka ett visst antal måste finnas närvarande, under minst en månads tid, för att diagnosen schizofreni skall kunna misstänkas. Den största skillnaden mellan ICD-10 och DSM-IV är den observationstid som måste förlöpa innan diagnosen schizofreni får ställas. ICD-10 kräver endast en månads sjukdomstid medan DSM-IV kräver, utöver en aktiv sjukdomstid på en månad, en observationstid på sex månader där även funktionsförlust ingår.


Undergrupper av schizofrena syndrom

Redan 1911 skrev Bleuler "med dementia praecox eller schizofreni avgränsar vi en grupp av psykoser". Undergruppering av schizofrena syndrom har sedan Bleulers dagar vilat på skillnader i uppvisad symtomatologi, då bakomliggande etiologi till subtyperna ännu inte är känd.

I DSM-IV undergrupperas de olika schizofrena syndromen i:
  • Paranoid schizofreni (F20.0/295.30)
  • Desorganiserad schizofreni (F20:1/295.10)
  • Kataton schizofreni (F20.2/295.20)
  • Odifferentierad schizofreni (F20.3/295.90)
  • Residual schizofreni (F20.5/295.60)

I ICD-10 finns utöver dessa undergrupper schizofrenia simplex (F20.6), postschizofren depression (F20.4) samt schizotypala tillstånd (F21.9).

Då man avgränsar diagnostiska undergrupper tar man utöver syndromgruppen även hänsyn till faktorer som möjlig etiologi, debutålder, förlopp och svar på behandling.

Undergruppering av schizofrena syndrom har inte inneburit så mycket för den enskilde individen då behandlingen varit förhållandevis lika, oavsett vilken subgrupp det rört sig om.


 

DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Differentialdiagnoser till schizofrena syndrom inkluderar:

  • Icke-psykotiska personlighetsstörningar (såsom schizotypal-, schizoid- och paranoid personlighetsstörning). (F60/301)

  • Psykotiska syndrom inducerat av psykoaktiva substanser. (F10-F19/303-304)

  • Psykotiska syndrom inducerat av somatisk sjukdom. (293)

  • Schizofreniformt syndrom uppvisar samma sjukdomsbild som schizofreni. Den avgörande skillnaden är att varaktigheten av syndromet är kortare tid än 6 månader. Enligt aktuellt diagnostiskt system - DSM-IV - kan en patient ha flera perioder med schizofreniformt syndrom utan att få schizofrenidiagnos. Detta om varje period är kortare än 6 månader. (F20.8/295.40)

  • Förstämningssyndrom kan ge upphov till psykotiska sjukdomssymtom. Många patienter med schizofrenidiagnos får någon gång under sjukdomsförloppet depressiva symtom, ibland i anslutning till att de får insikt om vad de lider av och vad detta inneburit och kan komma att innebära för dem. (F30/296)

  • Schizoaffektiva syndrom finns någonstans i gränslandet mellan förstämningssyndrom och schizofreni. Begreppet betecknar ett syndrom där individen uppvisar en blandning av affektiva och psykotiska symtom. För diagnosen schizoaffektivt syndrom krävs att individen under en och samma sjukdomsperiod har vanföreställningar och hallucinationer under minst 2 veckor i frånvaro av framträdande förstämningssymtom. Symtom som uppfyller kriterierna för förstämningssyndrom finns under en betydande del av sjukdomsperioden. (F25/295)

  • Vanföreställningssyndrom (tidigare paranoiskt syndrom) skiljer sig från schizofreni genom avsaknandet av uttalad hallucinos, tankestörningar eller bisarra vanföreställningar som att vara styrd av en yttre makt eller kraft (positiva symtom). (F22/297)

Redan Kraepelin beskrev att nära anhöriga till patienter med dementia praecox ibland var udda, excentriska och tillbakadragna. Dessa udda och excentriska personer är förmodligen den grupp som vi idag diagnostiserar som personlighetsstörda.

Kluster A i DSM-IV innehåller tre personlighetsstörningar:
  • Schizotypal personlighetsstörning (F21.9/301.22)
  • Paranoid personlighetsstörning (F60.0/301.0)
  • Schizoid personlighetsstörning (F60.1/301.20)

Den schizotypala personlighetsstörningen har visat sig ha biologiska likheter med schizofreni. De uppvisar likartade avvikelser i transmittormetaboliter i liquor, patologiska ögonrörelser samt kognitiva störningar som patienter med schizofrena syndrom. Vid diagnostisering kan exempelvis en person med schizotypal personlighetsstörning te sig mycket lik en person med recidualschizofreni. Vad som saknas för diagnostisering av schizofreni är en tidigare genomgången period med psykotiska symtom. I ICD-10 ingår den schizotypala störningen i schizofrenisyndromet.

Psykoaktiva substanser av en mängd olika slag såsom amfetamin, marijuana och hallucinogener kan utlösa psykotiska syndrom. Om psykosen utvecklas i nära anslutning till drogintag kan differentialdiagnosen vara relativt lätt att ställa. Det kan vara betydligt svårare om det akuta psykotiska tillståndet efter drogintag utvecklas till ett mer kroniskt psykotiskt syndrom. Det finns inga klara riktlinjer för hur lång tid som måste gå av drogfrihet innan man får ställa diagnosen schizofreni. Drogfrihet måste vidimeras med t ex en serie av drogscreening-undersökningar.

Kroppsliga sjukdomar kan också presentera sig med psykotiska symtom. De mest vanliga tillstånden är temporallobsepilepsi, hjärntumör, slaganfall, hjärnskada, endokrina eller metabola störningar, infektioner i CNS, multipel skleros (MS) samt autoimmuna sjukdomar.

Differentialdiagnostiskt krävs noggrann anamnes, noggrant somatiskt/neurologiskt status samt adekvat provtagning.


 

SAMSJUKLIGHET
 

Under förloppet av ett schizofrent syndrom kan individen drabbas av andra psykiatriska syndrom. Två eller flera diagnoser, förekommande hos samma individ vid samma tidpunkt, kan innebära att behandlingsstrategier måste omprövas och är således viktiga att beakta. Dessutom är det inte ovanligt att individer med schizofreni har en personlighetsstörning i botten och även detta kan innebära behandlingsmässiga svårigheter. Personlighetsstörning är inte bara en viktig differentialdiagnos utan även ett tillstånd som förekommer tillsammans med schizofreni. Personlighetsstörning kan dessutom bidra till en ökad sårbarhet för psykos.

Den personlighetsbedömning som görs under den psykologiska utredningen ger här värdefull information så att de behandlingsmässiga svårigheterna kan minimeras.

Högriskstudier och adoptionsstudier har visat att schizofreni och schizotypal personlighetsstörning har ett släktskap. Sambandet mellan avvikande personlighet och schizofreni är oklart.

Personligheten skulle dels kunna ses som en vulnerabilitetsfaktor för utvecklingen av schizofreni, dels som en tidig manifestation av sjukdomen.

Således är det idag oklart om personlighetsstörning är sekundärt till schizofreni, en komplicerande faktor, eller en premorbid upplösning av det inre livets enhet.


Depression och schizofreni
 

Depression är inte bara en differentialdiagnos vid schizofreni. En fullt utvecklad egentlig depression kan förekomma tillsammans med ett schizofrent syndrom. För att ytterligare komplicera bilden är vissa depressiva symtom, till exempel ångest och oro för kroppslig sjukdom, vanliga vid schizofreni utan att det rör sig om ett fullt utvecklat syndrom. För att underlätta diagnostiken hos patienter med mer än ett syndrom vid samma tidpunkt kan symtomskattningsskalor med fördel användas. Det är vanligt att någon gång under sitt liv drabbas av ett depressivt syndrom om man lider av schizofreni. Risken anges i vissa studier så hög som 60-65 %.

Samsjuklighet mellan schizofreni och egentlig depression ökar med största sannolikhet risken för självmord i denna grupp. Det är således av yttersta vikt att i tid upptäcka tecken på depressionsutveckling och kunna sätta in en adekvat behandling.


Kroppsliga sjukdomar och schizofreni

Utöver samsjuklighet mellan schizofreni och andra psykiatriska syndrom finns det också en ökad risk att vid schizofreni drabbas av kroppsliga sjudomar i högre omfattning än befolkningen i övrigt.

För ett 30-tal år sedan var risken stor att schizofrena patienter insjuknade i infektionssjukdomar som TBC.

De senaste åren har respiratoriska och hjärt-kärl sjukdomar, drogmissbruk och cancer blivit allt vanligare i denna grupp. Vad som speciellt uppmärksammas idag är det metabola syndrom som vissa patienter utvecklar i samband med behandling med antipsykotika.


Självmord och schizofreni

Psykos innebär en av de högsta självmordsriskerna inom psykiatrin. Självmordsrisken ligger på samma nivå som de allvarligaste depressionssjukdomarna eller vid missbruk.

Mellan 4 och 15 % av alla personer med psykosdiagnos genomför självmord inom en 10-årsperiod efter det första insjuknandet. De flesta av dessa självmord är inte svårförståeliga, utan har en existentiell logik som ofta sammanhänger med livssituationen eller yttre händelser.




 

UTREDNING
 

Anamnes och social utredning

  • Psykiatrisk sjukdom i släkten
  • Förlossningskomplikationer
  • Somatisk sjukdom
  • Skalltrauma
  • Familjeförhållanden
  • Uppväxt
  • Utveckling
  • Arbete/utbildning
  • Personlighet
  • Intressen
  • Sjukdomsutveckling
  • Självmordsförsök
  • Aktuella stressorer
  • Drogbruk/Drogmissbruk

Somatisk utredning
  • Somatiskt status inklusive neurologstatus
  • Laboratorieundersökningar innefattande rutinblodprover, narkotika-screening, eventuellt kompletterande laboratorieutredningar (t ex hepatitblock)
  • EKG
  • EEG
  • Hjärnavbildningsstudie (CT alternativt MR)

EKG, EEG samt hjärnavbildningsundersökningar görs rutinmässigt, om patienten accepterar detta, på de flesta universitetskliniker samt större kliniker ute i landet. Vissa kliniker gör inte dessa undersökningar, om det inte föreligger särskild indikation, såsom t ex hjärtbesvär, anamnes på krampanfall eller neurologiska avvikelser vid undersökning.


Psykologisk utredning
  • Neuropsykologiska test innefattande uppmärksamhet, intellektuell nivå, minnesfunktioner och exekutiva funktioner
  • Personlighetsbedömning
  • Bedömning av lämplighet för psykoterapi

Utredning beträffande funktionsnivå, psykosociala förhållanden och omvårdnadsbehov
  • ADL
  • Kroppskännedom och motorik
  • Nätverk och familjeförhållanden
  • Bostad intressen och fritid
  • Speciella resurser hos patienten eller i omgivningen
  • Livskvalitetsskattning
  • Bedömning av individuellt optimal omvårdnad.


 

annons

BEHANDLING
 

Länk till behandlingsöversikt: "Antipsykotisk behandling - principer"

Länk till behandlingsöversikt: "Psykosbehandling (akuta psykoser och kroniska psykoser)"



ICD-10

Schizofreni, ospecificerad F20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F20 Schizofreni

Referenser
 

Läkemedelsboken 2001/2002

SBU. Behandling med neuroleptika, volym 1-2. Statens beredning för medicinsk utvärdering, 1997.

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska Föreningen och SPRI, 1997.

Schizofreni och schizofreniliknade tillstånd – kliniska riktlinjer för utredning och behandling. En uppdatering. Svenska Psykiatriska Föreningen. 2009.
 

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1253

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Schizofreni

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.






LÄKARE


Specialistläkare
Beroende- och neuropsykiatri


ST-läkare
Njurmedicinska kliniken, Danderyds Sjukhus


Specialistläkare i Geriatrik
Hallsbergs Vårdcentral


Clinical Research Physician
Cardiovascular & Metabolic Diseaseto Mölndal



Specialist i allmänmedicin
VC Linero Östra Torn i Lund


Specialistläkare/ överläkare
Nystartad KAVA-enhet, Kir.kliniken Varberg


Specialistläkare i allmänmedicin
till Vårdcentralen Nyhem eller Andersberg


2 specialistläkare i allmänmedicin
Vårdcentralen Centrum, Laholm


Erfaren Specilaist i Allmänmedicin
Regionkansliet, Hälso- och sjukvårdsavdelningen, Vårdvalsenheten

AT-LÄKARE

AT-Läkare
Alingsås lasarett


AT-Läkare
Universitetssjukhuset i Örebro


AT-Läkare
Kalix Sjukhus


AT-Läkare
Östersunds sjukhus


AT-Läkare
Skånes universitetssjukhus


AT-Läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT-Läkare
Lasarettet i Landskrona


AT-Läkare
Piteå-Älvdals


AT- läkare
Visby Lasarett


AT-Läkare
Lasarettet i Ystad


AT-Läkare
Lasarettet i Motala


AT-Läkare
Nu-sjukvården


AT-Läkare
Lycksele lasarett


AT- Läkare
Värnamo Sjukhus


AT-Läkare
Centrallasarettet i Växjö


AT-Läkare
Södra Älvsborgs Sjukhus


AT-Läkare
Hallands sjukhus Halmstad


AT-Läkare
Lasarettet Ljungby


AT-Läkare
Södersjukhuset


AT-Läkare
Universitetssjukhuset i Linköping


AT-Läkare
Karlskoga Lasarett


AT-Läkare
Helsingborgs Lasarett


AT-Läkare
Örnsköldsviks sjukhus


AT-Läkare
Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand


AT-Läkare
Vrinnevisjukhuset i Norrköping


AT- läkare
Länssjukhuset Ryhov


AT-Läkare
Lasarettet Trelleborg


AT-Läkare
Gällivare Sjukhus


AT-Läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT-Läkare
Lindesbergs Lasarett


AT-Läkare
Gävle Sjukhus


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


AT- Läkare
Höglandssjukhuset i Eksjö


AT-Läkare
Kungälv Sjukhus


AT-Läkare
Ängelholms sjukhus


AT-Läkare
Skaraborgs Sjukhus


AT-Läkare
Sunderby sjukhus


AT-Läkare
Kiruna Sjukhus


AT-Läkare
Hudiksvalls Sjukhus


AT-Läkare
Dalarna


AT-Läkare
Hallands Sjukhus Varberg


AT-Läkare
Sollefteå sjukhus


AT-Läkare
Hässleholms sjukhus


AT-Läkare
Skellefteå lasarett


AT-Läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT-Läkare
Centralsjukhuset Kristianstad


AT-Läkare
Danderyds Sjukhus
SJUKSKÖTERSKOR

annons
annons
annons
annons