Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Njursten
Författare Med dr , Avdelning för urologi/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Med dr , Urologen/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2015-09-30
Specialitet Urologi
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Sten i övre urinvägarna är vanligt förekommande. Incidensen för ett akut stensanfall i Sverige ligger mellan 1,4-1,8/1000 invånare och år. Mellan 75-90 % av alla stenar avgår spontant. Recidivrisken efter stenfrihet ligger på ca 50 % efter 10 år.

Dubbelt så många män som kvinnor drabbas. Patienter i alla åldrar drabbas, även barn, dock är den typiska patienten en person i arbetsför ålder. Genomsnittsåldern för en patient med akut njurstensanfall är 40 år.

I Sverige är behandlingsincidensen, med stenkrossande behandling mot sten i övre urinvägarna, 0,6/1000 invånare och år. Av dessa är 55 % njurstenar och 45 % uretärstenar.

Stenincidensen ökar både i Sverige och i världen. Man vet inte riktigt varför, förändrade kostvanor har föreslagits som orsak.


 

SYMTOM
 

Smärta
 

  • Vanligaste symtomet vid uretärstensanfall är intervallartad smärta i flanken med utstrålning mot ryggen eller ljumsken. Smärtan är oftast mycket stark. Typiskt går patienten ofta och ”vankar av och an” sannolikt för att försöka hitta en kroppsposition som lindrar smärtan. Patienten ligger i princip aldrig still på en brits.
     
  • Vid lågt sittande uretärstenar kan symtomen ibland domineras av perineala obehag samt blåsträngningar.
     
  • Smärta vid njursten är sällan av digniteten att patienten söker akut.
     
  • Ibland ger njurstenar inga symtom alls utan upptäckes som bifynd i samband med andra röntgenundersökningar.
     
  • Patienter med nedsatt njurfunktion och obstruerande uretärsten får inte alltid ont på grund av oförmåga att bygga upp ett högt tryck.

Hematuri
 

Hematuri förekommer i regel men oftast enbart mikroskopiskt. Noterbart är att 20 % av patienterna inte har hematuri i samband med det akuta anfallet.

 

Infektion
 

Infektion förekommer ibland vid njursten, antingen primärt eller sekundärt:
 

  • Vid primärinfektion är stenbildningen sekundär till infektion med en ureasproducerande mikroorganism.
     
  • Vid sekundärinfektion gäller det omvända, en primärt steril sten blivit infekterad.

En komplett kirurgisk stensanering är i regel en förutsättning för att infektionen skall läka ut i båda fallen.

 

Stenpassage
 

Upp till 90 % av alla symtomgivande uretärstenar har rapporterats kunna avgå spontant. Avgörande för möjligheten till spontan stenpassage är stenens storlek. Stenar med en tvärdiameter mindre än 4 mm kan i regel alltid passera spontant. Sannolikheten att en sten med en tvärdiameter större än 6 mm som fastnat i uretärens övre del skall avgå spontant är mycket liten.

 

Njurskada
 

En uretärobstruktion leder till ett förhöjt intrarenalt tryck och ett förändrat blodflöde med försämrad njurfunktion som följd. Irreversibiliteten av njurfunktionsnedsättningen är huvudsakligen beroende på obstruktionens duration. Njuren återhämtar sig i princip helt efter komplett uretärobstruktion om den löses inom 2 veckor.

Risken för komplikationer i samband med uretärobstruktion ökar kraftigt i närvaro av infektion. Mikroorganismer kan penetrera ett dilaterat samlingssystem och sprida sig ut till njurparenkymet. Därigenom åstadkommes en svår parenkymskada samt sepsis inom några timmar.


 

AKUT DIAGNOSTIK
 

DT-njursten
 

Terminologin varierar något mellan olika sjukhus (exv DT sten, sten-DT, DT njursten). Vad som menas är spiral-DT utan intravenös kontrastförstärkning med förprogrammering för undersökning av urinvägarna.

Alla stenar i urinvägarna ses med denna underökningsteknik förutom s k Indinavir-stenar. Indinavir är ett läkemedel som används vid HIV-infektion. Läkemedlet faller ut i urinen och kan bilda konkrement.

DT utan kontrast ger även en mycket god uppfattning om uretärobstruktion i akutsituationen (huruvida dessa indirekta tecken på uretärobstruktion även gäller i en elektiv situation finns ej studerat). Vidare ger undersökningen en mycket god uppfattning om akuta differentialdiagnoser i buken. För diagnostik av aortadissektion krävs dock i.v. kontrast, något som undersökningen mycket väl kan kompletteras med.

DT njursten är idag förstahandsval vid akutdiagnostik av uretärstensanfall.

Indikationerna för akut radiologisk diagnostik är:
 

  • När diagnosen är oklar
  • Om patienten inte blivit smärtfri efter behandling vid ett akut stenanfall
  • Vid upprepade stenanfall
  • Vid temperaturstegring >38,5
  • Vid misstanke om avstängd pyelit

Akut urografi
 

Akut urografi är en vanlig urografi utan kompression. Det var tidigare den undersökningmetod man använde när indikation för akutdiagnostik förelåg. Undersökningen går att använda även idag.

 

Urografi vid graviditet

Om man misstänker stasande, behandlingskrävande uretärsten under graviditet kan en akut urografi utan kompression utföras. Man bör då begära en förbild samt en utsöndringsbild efter 20 minuter. Det är viktigt att detta klart framgår av remissen. Under den första trimestern bör urografi emellertid undvikas, om möjligt.

 

Uretäroskopi vid graviditet

För att undvika radiologi vid graviditet kan diagnostisk uretäroskopi utföras efter konsultation med expertis på området.


 

ELEKTIV DIAGNOSTIK
 

DT njursten eller DT-urografi

För att kartlägga antal, storlek och lokalisation av stenarna är i regel DT med eller utan kontrast riktad mot urinvägarna tillräcklig. Idag förstahandsval vid elektiv diagnostik. Observera att som ovan nämnts kan terminologin för DT-undersökningar varierar i landet, viktigt att frågeställningen framgår tydligt!


Urinvägsöversikt

Vid kontroll av känd sten och ibland efter ESVL (stötvågsextraktion) är urinvägsöversikt en tillräcklig undersökning.


Retrograd pyelografi

Ibland kan det vara svårt att avgöra om en sten ligger i parenkymet och då kan en retrograd pyelografi vara indicerad. Detta kan också vara fallet för kartläggning av stenar belägna i calyxdivertiklar.


Ultraljud

Om icke röntgentäta konkrement misstänkes kan ultraljud ge korrekt information. Ultraljudsundersökning är emellertid ej en tillförlitlig metod att utesluta eller påvisa avflödeshinder. Detta gäller speciellt vid nedsatt njurfunktion.


Gammakamerarenografi

Alternativ undersökning som kan övervägas, då man vill kartlägga funktion och avflödesförhållanden. Detta kan exempelvis gälla vid graviditet eller då man på något annat sätt vill följa patientens njurfunktion.


 

HANDLÄGGNING AV DET AKUTA NJURSTENSANFALLET
 

Den kliniska diagnosen baseras på typisk klinisk bild (se ovan). Vid oklarhet om diagnosen bör akut röntgendiagnostik utföras (se nedan).

 

Smärtlindring

Smärtan vid ett stenanfall dämpas bäst med ett NSAID-preparat, exempelvis diklofenak (Voltaren), 50-75 mg i.m.

Vid överkänslighet mot NSAID-preparat eller vid smärta som inte släpper på NSAID-preparat, kan vid behov morfinderivat ges, exempelvis Spasmofen 1 ml s.c/i.m. Morfinderivat bör även övervägas hos patienter med nedsatt hjärt-, lever, eller njurfunktion för att minska risken för vätskeretention och försämrad njurfunktion.

 

Fortsatt handläggning

A. Om patienten är feberfri och blir smärtfri
(75 % av patienterna med akut uretärstensanfall):
 

  • Utfärda recept på suppositorium Voltaren, 50 mg att ta vid behov.
     
  • Remiss för DT-kontroll inom 2-3 veckor.
     
  • Remiss till Urologmottagning för uppföljning.
     
  • Tag S-kreatinin, S-kalcium samt S-urat.

B. Om patienten har feber, alternativt ej blir smärtfri, alternativt om den kliniska diagnosen är osäker (25 % av patienterna med uretärstensanfall):

Avstängd pyelit
 

  • Vid misstanke på sten med avstängd pyelit - utför alltid DT-njursten eller akut urografi.
     
  • Avflödeshinder plus temp > 38,5 oC kräver alltid akut avlastning inom ett par timmar efter akut insatt antibiotikabehandling. Adekvat riktad, alternativt heltäckande antibiotika skall ges omedelbart följt av avlastande uretärkateter alternativt nefropyelostomikateter, där det sistnämnda är förstahandsval.
     
  • Innan beslut om inläggning av nefropyelostomikateter bör kontakt tas med radiolog. Dubbel pigtailkateter bör undvikas i detta sammanhang på grund av osäkerhet att följa urinflödet på den avlastande sidan.
     
  • Definitiv stenbehandling skall skjutas upp till infektionen är under kontroll.


Analgetikaresistens
 

  • Analgetika-resistenta är de patienter med typisk klinik som ej blivit smärtfria trots 2-3 injektioner av smärtlindrande. Orsakas av mycket kraftig uretärobstruktion.
     
  • Beställ akut DT-njursten.
     
  • Handlägg utifrån diagnos, se nedan. Oftast inläggningsfall.

Osäker klinisk diagnos
 

  • Beställ akut DT-urografi.
     
  • Handlägg utifrån diagnos.

Singelnjure
 

  • Patienter med singelnjure bör genomgå bilddiagnostik inom 24 timmar. Är patienten anurisk krävs omedelbar undersökning samt oftast inläggning på sjukhus.


Remiss
 

Patient som sökt akut för ett misstänkt uretärstensanfall skall följas upp antingen på egen mottagning eller remitteras till urolog.

En uppföljande DT njursten skall beställas via akutmottagningen och utföras inom 2-3 veckor.

 

Handläggning efter poliklinisk DT njursten

Om efterföljande röntgenundersökningen ej visar kvarvarande sten och normal njurfunktion:
 

  • Patienten informeras brevledes om undersökningsresultatet och råd om att hålla ett högt vätskeintag för att förebygga ny stenbildning.
     
  • Patienten har med största sannolikhet haft en sten som passerat spontant genom uretären. Den kliniska diagnostiska säkerheten vid ett njurstensanfall ligger på mellan 90-95%. Enbart 1 av 3 patienter som spontant kissar ut en sten noterar det.

Om den efterföljande urografin visar sten:
 

  • Njurbäckensten samt uretärsten är absoluta behandlingsindikationer såvida man ej förväntar spontan stenpassage, se Kirurgisk behandling.
     
  • Uretärsten med tvärdiameter på < 6 mm diameter kan förväntas avgå spontant. Följes med DT-kontroller var 4-6:e vecka om ej kraftig uretärobstruktion då stenkrossande behandling skall startas. Patientens symtom är också avgörande för behandlingsindiktionen. METs (medical expulsion therapy) kan övervägas, ex vis alfuzosin 10 mg 1x1.
     
  • Om uretärsten med förväntad spontapassage ej avgått inom 3 månader bör behandling ges.
     
  • Små asymtomatiska calyxstenar, där spontanpassage kan förväntas om de rör sig, behöver ej behandlas. Större samt symtomgivande calyxstenar kan behandlas alternativt följas.
     
  • Vid behandlingskrävande sten, remittera eller diskutera med urolog.



KIRURGISK BEHANDLING AV STEN I ÖVRE URINVÄGARNA
 

Akut behandling
 

  • Vid återkommande smärta eller vid DT påvisat betydande avflödeshinder kan avlastning övervägas med uppförande av uretärkateter/dubbel pigtail eller anläggning av en perkutan nefropyelostomikateter.
     
  • ESVL alternativt uretäroskopi + stenextraktion av sten oavsett lokalisation i uretären kan utföras kort efter insjuknandet vid återkommande smärta eller på utvidgad indikation såsom inför en resa, av sociala eller yrkesbetingade skäl.
     
  • Både ESVL och uretäroskopi är förstahandsval vid primär behandling.


Kirurgisk behandling av sten i njuren
 

  • Symtomgivande njur- och njurbäckenstenar (smärta, blödning eller infektion) skall alltid behandlas!
     
  • Indikationen att behandla asymtomatiska calyxstenar är mera tveksam. Med tillgång till i stort sett smärtfri ESVL är det emellertid rimligt att frikostigt behandla även dessa patienter, framför allt vid stenstorlek > 6 mm.
     
  • ESVL är förstahandsmetod för minst 80 % av alla njurstenar. För att undvika att större fragment fastnar under vägen ned i uretären efter ESVL bör man överväga uppläggning av dubbel pig-tailkateter i uretären hos patienter med njursten med en största diameter > 15-20 mm.
     
  • ESVL-refraktära stenar < 15-20 mm kan åtgärdas med flexibel uretäropyeloskopi med laser (RIRS, retrograd intrarenal kirurgi).
     
  • Hos patienter med större stenar med en största diameter > 20-30 mm, vid multipla stenar, vid konkrement i kaudala calyx, vid misstanke om anatomisk obstruktion samt efter misslyckad ESVL, bör PCNL övervägas.
     
  • Öppen operation tillämpas i dag endast vid svåra fall av korallstenar med komplicerad anatomi.
     
  • Nefrektomi kan någon enstaka gång övervägas hos patient med stor stenbörda och kraftigt nedsatt njurfunktion (< 15 % av den samlade njurfunktionen på den aktuella sidan).


Kirurgisk behandling av sten i uretären
 

  • Alla icke gångbara uretärstenar skall behandlas!
     
  • Gränsen för spontan stenpassage är en tvärdiameter på 5-6 mm.
     
  • Förstahandsmetoder oavsett stenlokalisation är både ESVL in situ och uretäroskopi.
     
  • Väljes ESVL in situ som primärbehandling kan cirka 95 % primärbehandlas på detta sätt. Om ingen effekt efter 2 behandlingsseanser i distala eller mellersta uretären, bör man istället välja uretäroskopi.
     
  • För sten belägen i proximala uretären gäller samma handläggning som vid sten belägen i distala eller mellersta uretären. Tekniskt sett är uretäroskopi oftast mer krävande i proximal uretär jämfört de andra nivåerna.
     
  • Uretäroskopi är att föredra vid icke röntgentäta stenar samt i akutsituationer när ESVL ej kan erbjudas.
     
  • Uretärolitektomi, öppen eller robotassisterad, tillämpas endast i fall då andra tekniker misslyckats eller vid extremt komplicerade stensituationer.


Antibiotikaprofylax
 

  • ESVL kan ske utan antibiotikaprofylax hos patienter utan känd infektionsanamnes.
     
  • Vid PCNL (perkutan stenoperation) och URS (uretäroskopi) ges alltid antibiotikaprofylax, förslagsvis ett cefalosporinpreparat. Patienter med känd bakterieuri skall alltid förbehandlas operationsdagens morgon med antibiotika enligt resistensmönster oavsett behandling.
     
  • Vid öppen kirurgi ges antibiotikaprofylax.


Trombosprofylax
 

  • Vid PCNL och öppen kirurgi ges trombosprofylax.


Kontroll efter behandling
 

  • Specialkontroller i anslutning till behandling anpassas till den kliniska situationen och aktuellt behandlingsalternativ.
     
  • Som slutkontroll vid alla behandlingsalternativ göres en DT-njursten cirka 1 månad efter behandlingen.
     
  • Fortsatta kontroller anpassas till stensjukdomens svårighetsgrad.


Behandlingsmål och krav
 

Njursten: Stenfrihet och kvarfragment < 4 mm anses som lyckad behandling. Efter individuell bedömning kan även större kvarfragment accepteras

Uretärsten: Stenfrihet


Kontroll om stenfri efter avslutad behandling
 

Erfordras ej. Om komplicerad stensjukdom, se under Medicinsk utredning nedan.

 

Kontroll av kvarfragment efter avslutad behandling
 

Urinvägsöversikt med torrtomografi efter 6-12 månader. Om ingen stenprogress och symtomfri patient, upprepa undersökningen efter 1 år. Vid fortsatt oförändrat status avslutas kontrollerna alternativt uppföljning individuellt.

Vid komplicerad stensjukdom, se nedan, Medicinsk utredning.


 

MEDICINSK UTREDNING OCH BEHANDLING
 

Med okomplicerad stensjukdom avses patient med förstagångssten eller patient med glesa recidiv (intervall > 5 år).

Komplicerad stensjukdom innebär patient med stor stenbörda eller täta behandlingskrävande recidiv (intervall < 5 år).

Utredning:
 

  • S-kalcium, S-kreatinin samt samt urinodling tas på alla patienter.
     
  • Stenanalys skall utföras åtminstone en gång hos varje patient.
     
  • Om infektionssten skall förutom vanlig urinodling även odling för ureaplasma urealytikum tas.
     
  • Om urinsyrasten tas S-urat.
     
  • Om kalciumsten eller okänd sammansättning och om patienten har haft en okomplicerad sten, krävs ingen ytterligare utredning.

Om patient med kalciumsten, eller sten med okänd sammansättning, haft komplicerad stensjukdom krävs kompletterande utredning enligt följande:
 

  • Förnyad urinodling inklusive ureaplasma urealytikum.
     
  • Serie av S-kalcium samt dygnsutsöndring av kalcium + citrat.
     
  • Om S-kalcium är > 2,5 mmol/l tages prov på joniserat kalcium. En noggrann anamnes inkluderande tidigare kirurgiska åtgärder och tarmproblem kan föra tankarna till enterisk hyperoxaluri.

Möjligheten av anatomisk avvikelse i form av avflödeshinder bör alltid övervägas.

 

Medicinsk behandling
 

Generellt rekommenderas alla patienter ett högt vätskeintag (2 l/dygn).

Patienter med påvisad metabolisk bakomliggande sjukdom behandlas enligt följande (av urolog eller annan specialintresserad läkare):
 

  • Kalciumsten

    - HPT (Hyperparatyreoidism): Remiss till endokrinkirurg.

    - Enterisk hyperoxaluri: Fettreducerad kost plus antidiarrébehandling

    - Hyperkalciuri: Tiazider

    - Hypocitrauri: Citrat
     
  • Infektionssten

    - Behandling mot bakomliggande infektion samt korrigering av infektionspredisponerande faktorer.
     
  • Uratsten

    - Behandling av gikt. Allopurinol (Zyloric) vid förhöjt S-urat. Uratsten kan lösas upp med alkalisering av urinen, bikarbonat eller citrat används.
     
  • Cystinsten

    - Remiss till läkare med specialkunskaper om cystinuri. Oftast en njurmedicinare.

Patienter utan känd bakomliggande metabolisk orsak och okomplicerad stensjukdom behöver ej någon ytterligare behandling. Vid komplicerad stensjukdom rekommenderas till dessa patienter förutom ett högt vätskeintag restriktivitet vad gäller intag av animalt protein och salt.

 

ICD-10

Njursten N20.0
Uretärsten N20.1
Icke specificerad njurkolik N23
Pyonefros N13.6

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

N20 Sten i njure och uretär (urinledare)


Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1249

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Njursten

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Specialist i allmänmedicin
Hässelby Akademiska Vårdcentral


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Överläkare/Specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Vi tar emot remisser för kardiologisk konsultation och klinisk fysiologi. Korta väntetider
Stockholm Heart Center


Specialistläkare/Överläkare (LUS)
till Klinisk mikrobiologi, Lund


Chefsjobb
Folktandvården VGR


Stabsläkare till Högkvarteret
Försvarsmakten

annons