annons
Hemorrojder
Författare Docent , Kirurgi/Stockholm
Professor, överläkare , Kirurgiska kliniken/Akademiska sjukhuset
Granskare Professor Joar Svanvik, Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Uppdaterad 2015-10-11
Specialitet Kirurgi, Gastroenterologi
Skriv ut



BAKGRUND
 

Hemorrojder är ett mycket vanligt tillstånd bland vuxna i I-länder. Beräkningar av incidensen talar för att upp till 25 % av alla individer över femtio år har eller har haft besvär av hemorrojder.

Tillståndet är vanligare hos män. Etiologin är inte känd. Kosten har angetts som en bidragande faktor – vår slaggfattiga kost leder till dålig tarmmotorik.

Hemorrojder bildas i höjd med analringen av submukösa utbuktningar från tre grenar av venae hemorrhoidalis superior. De är lokaliserade, med patienten i ryggläge, kl 3, 7 och 11 (se bild).
 

Hemorrojdklockan.gif

Allt eftersom hemorrojderna förstoras sjunker de ned i analkanalen, hela tiden täckta av slemhinna.


 

KLASSIFICERING


Hemorrojder klassifieras ofta i fyra grader

  • Grad I, hemorrojderna är endast belägna i övre delen av analkanalen och fylls i samband med krystning och defekation. Symtomen är vanligen sparsam blödning.
     
  • Grad II, hemorrojderna prolaberar tillfälligt ut genom analkanalen i samband defekation men reponeras spontant när defekation upphört. Kan också ge blödning, vanligen på pappret efter avslutad defekation.
     
  • Grad III, hemorrojderna förblir prolaberade efter defekation men går att reponera efter defekation. Blödning: se grad II.
     
  • Grad IV, hemorrojderna förblir prolaberade och går inte att reponera. Den prolaberade slemhinnan, som utsätts för nötning, genomgår skivepitel-metaplasi och antar ett gråvitt utseende. Samtidigt blir den yttre analhuden flikig och i de subkutant belägna venplexus kan trombotisering uppkomma.


SYMTOM
 

  • Måttlig blödning, oftast ljusröd är det vanligaste symtomet och uppstår vanligen när patienten torkar sig efter defekation eller som blodstänk i toaletten.
     
  • Större mörkröd blödning förekommer i samband med att patienten krystar kraftigt. Hemorrojderna prolaberar då ned i analkanalen och dess tunna slemhinna kan brista och leda till venös blödning. Den upphör vanligen spontant när buktrycket normaliseras och hemorrojderna reponeras.
     
  • I vissa fall kan stora mängder blod samlas i ampullen och vid defekation tömmer sig koagelmassor med mörkrött blod. Vid undertryckt defekation kan blodmassor genom retrograd peristaltik transporteras högt upp i kolon och därigenom simulera kolonblödning.
     
  • Flytning - är ett vanligt symtom som uppkommer när hemorrojderna genom interposition i analkanalen förhindrar fullständig förslutning. Flytningen leder till klåda och masseration av analhuden vilket ökar klådan. Flytning och klåda kan förekomma som de enda symtomen vid hemorrojder.
     
  • Smärta - är inget vanligt symtom vid hemorrojder och förekommer i allmänhet endast vid akut trombotisering. Däremot kan ömhet förekomma.


UTREDNING
 

Utredningen innefattar rekto-proktoskopi, som vid alla tillstånd med perianal blödning eller anala symtom. Utredningen syftar till att fastställa blödningens orsaker och till att utesluta cancer eller andra åtgärdskrävande tillstånd (för tekniken vid rekto-proktoskopi, se föregående avsnitt). Om inte en sannolik blödningskälla kan påvisas bör patienten kolonutredas.
 

  • Vid inspektion är det i allmänhet endast grad III och IV hemorrojder som går att diagnostisera. Grad I kräver proktoskopi för diagnos. Grad II och III kan ses vid krystning medan grad IV ses vid vanlig inspektion.
     
  • Det är vanligt med en viss överväxt av hud på utsidan av hemorrojderna. Dessa hudflikar försvårar rengöring och upplevs som mycket besvärande. Det är främst de inre hemorrojderna som leder till symtomen blödning, flytning och klåda.
     
  • Palpation skall alltid utföras, främst för att utesluta annan patologi. Icke trombotiserade hemorrojder är i allmänhet ej palpabla.


BEHANDLING
 

Hemorrojder som endast ger symtom i form av liten blödning på pappret någon gång behöver ingen särskild behandling (Grad I och II). Har patienterna av och till klåda p g a flytning kan en salva förskrivas för att minska irritationen. En vanlig hudskyddskäm räcker ofta, zinkpasta eller Silonsalva är lämpliga.

Tänk på att de flesta salvorna som används mot hemorrojder innehåller kortison som vid långvarigt bruk kan ge upphov till hudatrofi och på sikt till dermatiter!

För de patienter som har mer uttalade besvär och vars tillstånd kräver behandling finns flera olika metoder. De vanligaste är injektion av hemorrojderna, gummibandsligatur och operation. De två förstnämnda lämpar sig för ambulant behandling och bör vanligen prövas innan patienterna utsätts för operation.

 

Injektionsbehandling av hemorrojder

För behandling krävs: Proktoskop, tre 2 ml sprutor, långa injektionsnålar och 2,5-3 ml Polidokanol 30 mg/ml. Den tidigare vanliga behandlingen av hemorrojder med fenololja är ej längre aktuell då fenololja inte marknadsförs längre.

Patienten placeras lämpligen på undersökningsbritsen i vänster sidoläge. Denna kroppsställning ger god överblick över ampullen, analringen och analkanalen.

Efter att proktoskopet införts i ampullen med sin spets, backas det ut till i höjd med analringen som ses som en krans i proktoskopets inre öppning. I analringens slemhinna, cirkumferent, injiceras sedan Polidokanol i 0,5-1 ml portioner. Maxdosen är angiven till 3 ml.

Injektionen skall ske submuköst och så att man ser att slemhinnan "lyfts" upp. Om slemhinnan vitnar under injektionen, ligger nålen för ytligt, och om inte slemhinnan lyfts upp, ligger nålen för djupt. Injektionsbehandlingen skall inte ske i hemorrojderna utan i slemhinnan ovanför hemorrojderna!
 

Hemorrojdinjektion.gif

Avsikten är att slemhinnan skall löda fast genom den kemiska reaktionen och därigenom förhindra prolaps av hemorrojderna och slemhinnan.

Hos män skall man vara försiktig när injektionen görs framåt för att undvika retning av sädesblåsorna. Enstaka fall av kemisk vesikulit finns rapporterade efter injektionsbehandling. Om en vesikulit uppstår är det lämpligt att patienten ges antibiotika under tre till fem dagar.

Injektionsbehandlingen görs utan anestesi. Patienterna skall inte känna någon smärta under injektionen, gör de det sker injektionen för långt ned och i övre delen av analkanalen, där smärtkänsligheten är uttalad.

Injektionsbehandling framkallar hos en del patienter en känsla av nödighet som sammanhänger med utspänningen av slemhinnan vilken utlöser defekationsträngning.

Effekten av behandlingen brukar i allmänhet inte sätta in förrän efter några dagar och i gynnsamma fall vara i flera år. Vid förnyade symtom kan behandlingen upprepas.

 

Gummibandsligatur

För denna behandling krävs: proktoskop och ligaturinstrumentarium av flergångstyp (t ex Mc Givney).

Patienten kan vid gummibandsligatur placeras i vänster sidoläge med flekterade knän. Proktoskopet införs tills dess spets befinner sig i ampulla recti. Det backas därefter till analringen och det gummi-bandsförsedda instrument förs in ovan proktoskopets spets.

Genom det inre röret dras sedan med hjälp av den därtill avsedda griptången, en slemhinneflik in genom röret så långt möjligt. Därefter "skjuts" ett gummiband av vid basen av den utdragna slemhinnefliken. Resultatet blir en ärtstor blåröd avknoppad slemhinne-flik som efter några dygn faller bort.
 

Hemorrojdgummiband.gif

Avligering kan göras på två, högst tre ställen samtidigt. Även denna behandling skall vara smärtfri. I enstaka fall kan en blödning uppstå när gummibandet och hemorrojden/slemhinnefliken lossnar, vanligen inträffar detta 4-5 dagar efter ligaturen. Blödning brukar i regel upphöra utan vidare åtgärd men kan någon gång kräva omstickning för att sluta. För att minska risken för blödning kan man vid basen av avligeringsplatsen injicera 0,5-1 ml Polidokanol.

Effekten av behandlingen brukar komma inom de närmaste dagarna. Patienten skall upplysas om risken för blödning och infektion. Symtom som ska föranleda snabb kontroll är feber, ihållande smärta eller miktionsbesvär.

 

Operation av hemorrojder

I de fall patienter inte hjälpts med någon av de två redovisade metoderna trots upprepade försök, och om patienten har avsevärda besvär, kan operation komma i fråga. Vid operationen excideras delar av de tre hemorrojdvenstammarna med angränsande slemhinna och hud. Såren efter excisionen lämnas öppna och patienten har under två till tre veckor betydande smärtor, framför allt i samband med defekation. Alternativa operationsmetoder är staplad hemorrojdektomi (där ett segment rektalslemhinna staplas av) och transanal hemorrojdartärligering som görs under ultraljudsvägledning.

Det är viktigt att patienten upplyses om de postoperativa smärtorna före operation.

Den postoperativa sårbehandlingen kräver inga särskilda insatser: patienten rekommenderas att använda handduschen efter toalettbesök och ett par gånger dagligen för att hålla sig ren.

Sårhålorna fuktar och därför krävs förband för att undvika att underkläderna smutsas ned. Såren blir vanligen inte infekterade och antibiotikabehandling är sällan indicerad även om en smetig varliknande sekretion uppstår från sårhålorna.

 

Alternativa behandlingsmetoder

Medicinsk behandling: Det finns flera typer av hälsopreparat som anges både bota och förebygga hemorrojder. Olika typer av salvor kan minska besvären (se ovan). Till hemorrojdernas ”naturalhistoria” hör att symtomen varierar kraftigt hos de drabbade patienterna. Långa tider med ytterst måttliga symtom följs av perioder med avsevärda symtom. Många behandlingar kan ha effekt under de besvärsfria perioderna, men inte under de besvärliga. Man bör hålla detta i minnet om man avser att köpa dyrbara alternativmedicinska produkter.


 

AKUTA TROMBOTISERADE HEMORROJDER
 

Dessa uppkommer vid inklämning av prolaberade grad IV-hemorrojder i analkanalen och leder till kraftig ansvällning med ödem av den perianala huden och blåröd missfärgning av slemhinnan. Ibland blir slemhinnan ogenomskinlig ovanför det trombotiserade partiet och när ödemet tilltar får prolapsen en rosafärgad glansig yta.

De trombotiserade hemorrojderna går inte att reponera och leder till starka smärtor och uttalad ömhet. Tillståndet uppträder plötsligt, i allmänhet hos dem som tidigare haft symtom från hemorrojder, men det kan vara debutsymtom.

I de flesta fall är det omöjligt att göra någon noggrannare undersökning i det akuta stadiet. Försiktig palpation kan eventuellt utföras för att försöka fastställa om en eller alla tre hemorrojdstammarna är engagerade.

Enstaka fall finns beskrivna där akuta trombotiserade hemorrojder uppträtt hos patienter med lågt sittande rektalcancer. Patienterna bör därför undersökas i fritt intervall.

 

Behandling

Behandling av trombotiserade hemorrojder är i första hand konservativ. Naturalförloppet medför att svullnaden i de flesta fall minskar inom ett par dagar för att ha försvunnit inom 14 dagar till 3 veckor. Tromboserna genomgår en fibrotisering vilket hos många patienter leder till att de inte har några framtida symtom från hemorrojder.

Under den akuta attacken bör patienterna ges starka smärtstillande tabletter, möjligen i kombination med ett avsvällande omslag (exv alsollösning) som byts två - tre gånger dagligen. Högläge med den affinerade kroppsdelen anses påskynda avsvällningen. Sjukskrivning under 10-14 dagar är lämpligt liksom ett återbesök efter 4-5 dagar för att kontrollera förloppet. Slutkontroll görs lämpligen 4-6 veckor efter den akuta attacken.

Hos ett fåtal patienter minskar inte svullnaden utan cirkulationen försämras i hemorrojderna vilket leder till sår med nekros och gangrän. Sepsis kan uppstå om inte patienterna opereras.

Som alternativ till konservativ behandling finns operation i det akuta skedet. Denna skall då göras som en regelrätt hemorrojdoperation vilket innebär att alla tre venstammarna avlägsnas. Operationen kan vara tekniskt besvärlig och innebära viss risk för sfinkterskador.

Det förekommer fortfarande att trombotiserade hemorrojder incideras, vilket är olämpligt. Detta leder till risk för blödning, ökar sannolikt smärtan och förkortar inte läkningsförloppet. Incision bör därför endast göras vid analhematom.


 


ICD-10

Hemorrojder av första graden K64.0
Hemorrojder av andra graden K64.1
Hemorrojder av tredje graden K64.2
Hemorrojder av fjärde graden K64.3
Andra specificerade hemorrojder K64.8
Hemorrojder, ospecificerade K64.9

 
Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1246

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hemorrojder

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








AT- läkare
Norrlands Universitetssjukhus


AT- läkare
Östersunds Sjukhus


Sommarvikariat som sjuksköterska i Gästrikland eller Hälsingland
Region Gävleborg


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlshamn


Vill du bli vår nya kollega- leg.läkare, och vill bli specialist i allmänmedicin
Laholmshälsan


AT-läkare
Visby Lasarett


AT- läkare
Kungälvs Sjukhus


AT- läkare
Hudiksvalls sjukhus


AT-läkare
Nyköpings Lasarett


AT- läkare
Hässleholms sjukhus


AT- läkare
Gällivare Sjukhus


AT- läkare
Kullberska Sjukhuset


AT- läkare
Lasarettet i Ystad


AT- läkare
Alingsås Lasarett


Vi söker sjuksköterska
till Dalby


AT- läkare
Kalix Sjukhus


AT- läkare
Skaraborgs Sjukhus- Lidköping och Skövde


AT- läkare
Lycksele Lasarett


AT- läkare
Region Örebro


Specialistläkare
till Öron-, näsa- och halskliniken


AT- läkare
Sunderby Sjukhus


AT-läkare
Mälarsjukhuset i Eskilstuna


AT- läkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset


AT- läkare
Hallands Sjukhus Halmstad


AT-läkare
NU- sjukvården


AT- läkare
Skånes Universitetssjukhus


AT- läkare
Ängelholms Sjukhus


AT- läkare
Helsingborgs lasarett


AT- läkare
Blekingesjukhuset Karlskrona


AT- läkare
Region Jönköping

annons
annons
annons