Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Suicidriskbedömning
Författare Professor , CPF St Göran/St Göran Norra Sthlm Psykiatri
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2017-03-29
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons



BAKGRUND
 

Suicid är ett folkhälsoproblem och den vanligaste dödsorsaken bland 15-44 år gamla män samt den näst vanligaste bland kvinnor. Suicid är 2-3 gånger vanligare bland män än bland kvinnor.

Självmordstalen minskade påtagligt under 1980- och 1990-talet, allra tydligast bland människor i medelåldern. Det fanns en minskning också bland de äldsta, men inte bland de unga. Sannolikt berodde minskningen till en del på en ökad uppmärksamhet på och förbättrad behandling av depressioner. Antalet suicidförsök ökade däremot bland dem mellan 15-24 år under slutet av 1990-talet och en bra bit in på 2000-talet. Varje år dör ungefär 1500 personer i suicid i Sverige.

Hälften av de som dör i suicid har tidigare sökt psykiatrisk vård, även om bara en tredjedel har en aktuell pågående kontakt. Många av dem blir aktuella i vården efter ett suicidförsök. En avgörande klinisk fråga är att bedöma suicidrisken framför allt på kort sikt efter att en person inkommit efter suicidförsök eller självskada (1). Att göra denna bedömning är en viktig uppgift för den som är verksam inom psykiatrisk vård, men också viktigt på akutmottagningar i medicinska och kirurgiska specialiteter och på jourcentraler. Det är lika tillämpligt att kunna bedöma suicidrisk vid psykiska besvär eller personliga problem hos patienter även om de inte gjort suicidförsök.


 

SUICID OCH VISSA TILLSTÅND
 

Psykiska störningar, psykosociala problem och suicid

Riskfaktorer för suicid är fr a depression, både förstagångsdepression, depression med måttligt djup och svår recidiverande depression. Risken för suicid vid depression förstärks av om det finns ett ångest- eller agitationsinslag och om det samtidigt finns sömnstörning.

Depression vid bipolär affektiv sjukdom innebär en särskild risk genom den instabilitet som kan finnas vid denna sjukdom. Depressiva symptom kan också komplicera andra sjukdomstillstånd och då försämra situationen och medföra suicidrisk.

Vid psykossjukdom är risken också förhöjd och ofta svårbedömd. Risken gäller i särskilt hög grad hos unga män med några år av schizofren sjukdom och vid samtidig social problematik som svårigheter i familj, utbildning eller när det gäller arbete.

Substansbruksyndrom eller beroende av alkohol eller droger kan också medföra hög risk för suicid, särskilt när det är ett avancerat bruk och det tillkommit sociala eller somatiska komplikationer. Omkring 25 % av de som tar sitt liv är påverkade av alkohol när de dör (5).

Även andra psykiatriska syndrom är förenade med ökad suicidrisk som ätstörningar, ångesttillstånd och tvångssyndrom (6). Vid psykologiska egenskaper som stark impulsivitet och aggressivitetsproblem finns också en ökad risk för suicid. Det gäller också vid personlighetssyndrom som emotionell instabilitet (borderline personlighetssyndrom) och narcissistiskt eller antisocialt personlighetssyndrom.

Även utan uttalad psykiatrisk symptomatologi kan psykosociala problem medföra ökad suicidrisk som fr a vid relationsproblem och familjeproblem. Suicidalt beteende hos föräldrar ökar risken, särskilt om man exponeras i barnaår eller tonår (7). Det är framför allt vid en interaktion mellan ett biologiskt arv och en psykiskt stressande miljö som risken är hög (8).

Den enskilt starkaste riskfaktorn är att tidigare ha gjort suicidförsök, risken är stor vid upprepade suicidförsök och särskilt efter våldsamma suicidförsök (9). Risken efter suicidförsök är också högre om man vid suicidförsöket har en kliniskt påvisbar psykisk störning (10).

Självskador utan suicidalt uppsåt, Non-Suicidal Self Injury, NSSI, (11) (vanligen skärningar på extremiteter) är fenomen som kan vara svåra att skilja från suicidförsök. Det finns en ökad risk för suicidförsök och suicid också hos de som gör sådana självskador i huden.

Biologiska markörer för suicidalitet är ett viktigt forskningsområde även om man ännu inte har någon markör som är användbar i kliniskt bruk. Låga halter av serotoninmetaboliten 5-HIAA i likvor är ett välreplikerat fynd vid suicidalt beteende liksom patologiskt dexametason suppressionstest (DST). I aktuell forskning finns uppmärksamhet kring andra markörer som gäller t ex det immunologiska systemet.

 

Kroppslig sjukdom och suicid

Kroppslig sjukdom kan vara en betydelsefull komponent i skedet som föregår suicidhandling. Det gäller neurologiska sjukdomar som MS, ALS, epilepsi, Huntingtons sjukdom, förvärvad spinalskada och stroke, men inte på samma sätt Parkinsons sjukdom. Även vid andra sjukdomar som diabetes, reumatisk sjukdom och malignitet finns en ökad risk.

Ibland är det tidigt i sjukdomsutvecklingen, t ex har man visat förhöjd risk strax efter att människor fått besked om att de har cancer. Ofta är det sent i sjukdomen, särskilt om det samtidigt finns en depression eller vid funktionsnedsättning där man blir mycket beroende av andra personer, som risken är hög.

Detta betyder att man bör vara medveten om risken för suicid i kroppssjukvården, ff a för att bedöma om det finns en komplicerande depression och en suicidrisk. Vissa läkemedel kan vara depressionsframkallande som betablockerare, kortikosteroider, L-dopa, meflokin (Lariam), rimonabant (Acomplia), vareniklin (CHAMPIX) m fl.

Det finns också en risk för att patienter återfaller i depression om man vid inläggning i somatisk vård rensar bort antidepressiva läkemedel utan att väga in patientens benägenhet för depression.


 

BEMÖTANDE


Det är väsentligt att skapa förtroende i samtalssituationen. Människor berättar ofta inte spontant om död- eller suicidtankar och kan ha svårt för att våga tro att de kan få ett respektfullt bemötande av sina tankar kring död och självmord. Det finns många skäl till att de dröjer med att berätta som rädsla för avvisande, depressiv misstro om att det finns hjälp, rädsla eller skam inför att ha suicidtankar och rädsla för inläggning med tvång.

Som läkare bör man vara respektfullt lyssnande, lyhörd för nyanser i patientens beskrivning och uppmärksamt följa patienten i dennes beskrivning av överväganden och avsikter, utan att tidigt i samtalet ifrågasätta tankarna.

Samtidigt som man försöker hålla en engagerad men neutral ton i samtalet bör man ha kunskap om vilka områden som är viktiga att få information om och vilka bör belysas med följdfrågor. En uppräkning av sådana faktorer finns längre ned i texten.


 

RISKBEDÖMNING


Strukturerade instrument för att förbättra bedömningen beskrivs i kliniska riktlinjer och vårdprogram (2, 3). Det empiriska stödet för strukturerade intervjuinstrument är dock osäkert, det kan inte rekommenderas att förlita sig till sådana instrument för prediktion (12). De kan dock ha betydelse för screening i akutsjukvård och som ett hjälpmedel för att träna oerfaren personal.

Ett av de mest använda strukturerande instrumenten är Suicide Intent Scale (SIS), vilket beskriver omständigheterna vid ett suicidförsök. Skalan har dock en låg specificitet vad gäller att identifiera de personer som bör läggas in efter ett suicidförsök (13, 14).

Depression och ångest predicerar som sagts ovan suicidalt beteende, ett alternativt sätt att predicera suicid skulle därför kunna vara att inkludera psykopatologiska symptom i bedömningsinstrumentet. Ett sådant som fått spridning i Sverige är Suicide Assessment Scale (SUAS). Detta konstruerades med avsikten att en bredare analys av relevanta symptom skulle predicera risk bättre (15).

Symptom som ingår oavsett grunddiagnos är bl a:
 

  • Nedstämdhet och förtvivlan
  • Fientlighet
  • Tillbakadragenhet
  • Förlust av kontroll
  • Somatisering
  • Dödsönskningar
  • Suicidtankar och -beteende

En svensk version (16) visade att SUAS till viss del kunde diskriminera mellan inlagda psykiatriska patienter som senare tog sitt liv och de som inte gjorde det inom ett år från suicidförsöket. En senare studie visade att i den psykiatriska populationen av personer som gjort suicidförsök kunde man identifiera de som gjorde nytt försök med viss säkerhet (17).

Ett relativt nytt instrument som bedöms kunna få betydelse är Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) vilket konstruerats av amerikanska forskare och kliniker.

Skalan innehåller fyra delar (18). I den första modulen graderas den suicidala intentionen genom allvaret i suicidtankarna, därnäst görs en värdering av intensiteten i tankarna genom analys av frekvens, varaktighet, kontrollerbarhet, distraherande faktorer och skäl till suicidtankarna. Som tredje moment analyseras det faktiska försöket, om det funnits icke suicidalt självskadande beteende, eller om försöket kan anses som avbrutet (av annan person), uppgivet (individen själv väljer att inte genomföra det) eller enbart som en förberedande handling. Sist analyseras faktiska försök avseende medicinsk eller potentiell dödlighet. C-SSRS har etablerats i USA och finns i en auktoriserad svensk översättning. Det finns visst stöd för att allvarligheten i intentionen (18) men också intensiteten i suicidtankarna är relaterad till risk för suicidhandling (19).

Våldsexponering har visats ha betydelse vid suicidalt beteende. KIVS, Karolinska Interpersonal Violence Scale, är ett lätthanterligt instrument som värderar både huruvida man utsatts för våld och om man utövat våld mot andra som barn eller vuxen. Båda aspekterna är relaterade till suicidrisk (20). Alkoholbruk har också betydelse för den senare risken för suicid (21) och omfattningen och betydelsen av såväl alkohol- som narkotikabruk/-beroende bör värderas.

Sammantaget har de redovisade skalorna en relativt hög sensitivitet men ff a en låg specificitet. De prediktiva värdena ligger förhållandevis lågt mellan 3-20 %. De kan tjäna som screeninginstrument, men bedömningarna behöver fördjupas vid en klinisk intervju baserad på en mer allsidig bedömning där sjukdomstillståndet också värderas.

Den fördjupade intervjun av död- och suicidtankar kan innehålla information om följande aspekter:
 

  • Om, när och på vilket sätt man tänkt på död och självmord
  • Hur man själv reagerar när sådana tankar kommer
  • Om man kommunicerat döds- eller suicidtankar till andra personer
  • Suicid/suicidförsök i familjen
  • Ett skört socialt nätverk (särskilt hos äldre)
  • Sexuella övergrepp (kvinnor)
  • Separation(er), upplevelse av kränkning
  • Tidigare eller aktuellt suicidförsök (frekvens, metod, utlösande faktorer)
  • Psykisk sjukdom (särskilt depression, upprepat antal vårdtillfällen, nyligen utskriven)
  • Ångest, agitation
  • Sömnproblem (särskilt hos äldre); mardrömmar
  • Hypokondriska vanföreställningar
  • Fysisk sjukdom (särskilt hos äldre med samtidig depression eller funktionsnedsättning)
  • Långvarig smärta
  • Impulsivitet och/eller aggressivitet
  • Upplevelse av hopplöshet
  • Brister i förmågan till problemlösning
  • Substansbruk (alkohol, narkotiska droger, läkemedel)



HANDLÄGGNING OCH BEHANDLING


Om det föreligger en hög eller svårbedömd risk för suicid bör patienten omgående remitteras till psykiatrisk bedömning. Har patienten en avsikt att ta sitt liv bör patienten remitteras oavsett om patienten har en plan för hur han eller hon ska genomföra suicidhandlingen.

Vid måttlig depression och vid låg eller ingen suicidrisk kan t ex husläkare själv behandla patienten, men man bör vara medveten om att en depression snabbt kan fördjupas under det initiala skedet. Insättande av antidepressiva läkemedel kan ibland leda till biverkningar och ff a dröjer effekten ett par veckor varför uppföljningen bör vara tät, d v s en första uppföljning inom en vecka och sedan en frekvens beroende på hur framgångsrik den antidepressiva behandlingen är.

Vid psykiatrisk bedömning bör en hög eller mycket hög suicidrisk motivera inläggning med bedömning av om särskild tillsyn behövs. Om patienten motsätter sig inläggning behöver man bedöma om LPT, lagen om psykiatrisk tvångsvård, är tillämplig.

Vid uppföljning bör ev antidepressiva läkemedel kombineras med samtalsstöd, gärna med kognitiva eller psykopedagogiska inslag. Man bör ge ett telefonnummer som gäller till t ex jourteam och se till att det finns en omedelbar tillgång till samtal vid återkommande suicidtankar.

Dialektisk beteendeterapi (DBT) är en framgångsrik behandlingsmetod som används i psykiatrisk vård, särskilt för kvinnor med personlighetsstörning. Behandling med neuroleptika vid psykossjukdom kan förebygga suicidalt beteende (visat för klozapin (Leponex)). Litium (Lithionit), är indicierat särskilt vid bipolär sjukdom med suicidrisk.

Närstående bör alltid finnas med i behandlingen, både för att förstå värdet av de medicinska och psykologiska interventionerna och för att kunna vara till hjälp och larma om t ex en försämring.


 

RELEVANT KRINGLÄSNING



Runeson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Den suicidnära patienten. Studentlitteratur 2012. ISBN 978-91-44-07285-2

Runeson B (Red). Suicidnära patienter. Kliniska riktlinjer för utredning och vård. Svensk psykiatri. Nr 12 (89 sid).Spf och Gothia fortbildning 2013.

Hawton K & van Heeringen K (Red): The international handbook of suicide and attempted suicide. Wiley. 2000.

Hawton, Keith (Rd): Prevention and treatment of suicidal behaviour. Oxford University Press, 2005.


Övriga hemsidor adresser av intresse:

www.ki.se/nasp/sjalvmordsprevention

www.spes.nu

Nämnda skalor kan hittas på www.psykiatristod.se

 

ICD-10

Avsiktligt självdestruktiv handling X60 –X84
Skadehändelser med oklar avsikt Y10 – Y34

 

Referenser
 

1. Bolton JM, Gunnell D, Turecki G. Suicide risk assessment and intervention in people with mental illness. BMJ 2015;351:h4978 doi: 10.1136/bmj.h4978

2. Suicidnära patienter – regionalt vårdprogram. Stockholms Läns Landsting 2010.

3. Runeson B (Red). Suicidnära patienter. Kliniska riktlinjer för utredning och vård. Svensk psykiatri. Nr 12 (89 sid).Spf och Gothia fortbildning 2013

4. Cochrane-Brink KA, Lofchy JS, Sakinofsky I. Clinical rating scales in suicide risk assessment. Gen Hosp Psychiatry 2000:22:445-451

5. Lundholm L, Fugelstad A, Leifman A, Runeson B, Thiblin I. Acute influence of alcohol, THC or central stimulants on violent suicide: A Swedish Population study. J Forensic Sci 2013 doi: 10.1111/1556-4029.12353

6. Fernández de la Cruz L, Rydell M, Runeson B, D'Onofrio B, Brander G, Rück C, Lichtenstein P, Larsson H, Mataix-Cols D. Suicide in Obsessive-Compulsive Disorder: A population-based study of 36 788 Swedish patients. Mol Psychiatry 19 Jul 2016; doi:10.1038/mp.2016.115

7. Wilcox HC, Kuramoto SJ, Lichtenstein P, Långström N, Brent DA, Runeson B. Psychiatric Morbidity, Violent Crime and Suicide among Children and Adolescents Exposed to Parental Death. J Am Academy Child Adolesc Psychiatry 2010:49(5):514-23

8. Wilcox HC, Kuramoto SJ, Brent DA, Runeson B. The interaction of parental history of suicidal behavior and exposure to adoptive parents' psychiatric disorders on adoptee suicide attempt hospitalizations. Am J Psychiatry, doi: 10.1176/appi.ajp.2011.11060890

9. Runeson B, Tidemalm D, Dahlin M, Lichtenstein P, Långström N. Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide: national long term cohort study. BMJ 2010: 341, c3222.

10. Tidemalm, D., Långstrom N, Lichtenstein P, Runeson B. Risk of suicide after suicide attempt according to coexisting psychiatric disorder: Swedish cohort study with long term follow-up. BMJ 2008: 337:a2205

11. Nock MK. Why do people hurt themselves? New insights into the nature and functions of self-injury Curr Dir Psychol Sci. 2009:18(2): 78–83. doi:10.1111/j.1467-8721.2009.01613.x.

12. Instrument för bedömning av suicidrisk. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering; 2015. SBU-rapport nr 242.

13. Harriss L, Hawton K. Suicidal intent in deliberate self-harm and the risk of suicide: the predictive power of the Suicide Intent Scale. J Aff Dis 2005:86(2-3):225-33.

14. Pierce DW. Suicidal intent in self-injury. Br J Psychiatry1977:130:377-385

15. Stanley B, Träskman L, Stanley M. The suicide assessment scale: A scale evaluating change in suicidal behaviour. Psychopharmacology Bulletin 1986:1:201-205

16. Niméus A, Alsén M, Träskman-Bendz L.The suicide assessment scale: an instrument assessing suicide risk of suicide attempters. Eur Psychiatry 2000:15(7):416-23

17. Waern M, Sjöström N, Marlow T, Hetta J. Does the Suicide Assessment Scale predict risk of repetition? A prospective study of suicide attempters at a hospital emergency department. Eur Psychiatry 2010; 25: 421-28.

18. Posner K, Brown GK, Stanley B et al. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry.
2011:168(12):1266-77.

19. Horwitz AG, Czyz EK, King CA. Predicting future suicide attempts among adolescent and emerging adult psychiatric emergency patients. J Clin Child Adolesc Psychol 2015;44:5, 751-761 doi: 10.1080/15374416.2014.910789

20. Jokinen J, Forslund K, Ahnemark E, Gustavsson JP, Nordstrom P, Asberg M. Karolinska Interpersonal Violence Scale predicts suicide in suicide attempters. J Clin Psychiatry. 2010;71(8):1025-32.

21. Khemiri L, Jokinen J, Runeson B, Jayaram-Lindström N. Suicide risk associated with experience of violence and impulsivity in alcohol dependent patients. Sci Rep 2016 Jan 19;6:19373. doi:10.1038/srep19373
 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1244

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Suicidriskbedömning

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








60 ST- läkare
Västerbotten


Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Chefsläkare
Södra Älvsborgs Sjukhus, sjukhusledning


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY

annons
annons