Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Lever- och gallvägstumörer, maligna
Författare Docent , Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Professor , Kirurgiska kliniken/Universitetssjukhuset i Linköping
Granskare Professor Roger Henriksson, Regionalt cancercentrum Stockholm Gotland/Karolinska Universitetssjukhuset/Solna
Uppdaterad 2014-09-25
Specialitet Onkologi, Hepatologi, Kirurgi
Skriv ut




 

BAKGRUND
 

Tumörsjukdomar i lever och gallvägar är ett växande problem i världen och visar en måttlig ökning i Sverige.

Man kan grovt dela in tumörerna i primära och sekundära, samt intra- och extrahepatiska.

Primära levertumörer förekommer i Sverige i en frekvens av 4,3-6,9 fall/100 000 invånare och år, med en ökande frekvens i högre åldrar. Enstaka fall förekommer också hos små barn.

Tumörer som primärt bildas intrahepatiskt utgår vanligen ifrån hepatocyterna, hepatocellulär cancer (HCC), eller som vid intrahepatiskt kolangiocarcinom från gallgångsepitel. Kolangiocarcinom kan dock även vara extrahepatiska och i denna grupp finner man också gallblåsecancer.

Sekundära levertumörer innefattar alla typer av metastaser.


 

UTREDNING AV OKLAR LEVERTUMÖR
 

Levertumörer upptäcks ofta vid ultraljudsundersökning eller datortomografi och diagnosen är då ofta klar.

I många fall upptäcks dock levertumörer av en tillfällighet vid utredning av annan anledning. Dessa patienter har oftast bättre prognos, då tumörväxten upptäcks i ett tidigare stadium. Inte sällan är det initialt oklart huruvida tumören är benign eller malign.

Nedan visas schematiskt hur man kan utreda en oklar levertumör:

 

Utredningsgång vid misstänkt levertumör




 

HEPATOCELLULÄR CANCER (HCC)
 

Primär levercancer utgörs till 90 % av hepatocellulär cancer (HCC) som är den sjätte vanligaste cancerformen globalt sett och, på grund av den dåliga prognosen, den tredje vanligaste dödsorsaken till följd av cancer.
Huvuddelen av HCC utvecklas i cirrhotisk lever, i Sverige ca 70%. De övriga drabbade är vanligen äldre patienter.

Fibrolamellär HCC förekommer hos yngre patienter utan cirrhos och har bättre prognos, varför aggressiv kirurgi här är motiverat.

HCC i barndomen uppkommer hos patienter med bakomliggande syndrom och ofta är sjukdomen multifokal samt bilateral.

Andra ovanligare typer som spindelcells-, klarcells- och jättecells-HCC förekommer också.

 

Riskfaktorer

  • Hepatit B och C
  • Alkoholism med levercirrhos
  • Primär biliär cirrhos
  • Hemokromatos
  • Autoimmuna hepatit
  • Leveradenom
  • Blodgrupp B
  • Porfyri
  • Aflatoxin


Symtom

  • Smärtor
  • Tyngdkänsla
  • Ascites
  • Viktnedgång
  • Trötthet
  • Nedsatt matlust
  • Ikterus

Symtom från levertumörer kommer ofta sent och vanligast är då smärtor i övre delen av buken med fyllnadskänsla.

De mer allvarliga symtomen som viktnedgång, ascites och nedsatt matlust talar i första hand för malign sjukdom. Vid flera av dessa symtom är sjukdomen vanligen spridd. Ikterus är ett relativt ovanligt och sent symtom.

Små hepatocellulära carcinom är oftast symtomfria, vilket gör att de sällan upptäcks i tid för resektion.

Svåra smärtor kan förekomma vid blödningar i bl a adenom och behöver ej tala för malignitet.

Behandlingen av HCC är beroende av tumörutbredning, bakomliggande leverfunktion mätt med Child pugh score, om patienten har levercirrhos eller inte samt patientens funktionsgrad mätt med ECOG.

 

Laboratorieprover

  • Blodstatus
  • Kreatinin, natrium, kalium
  • Leverstatus, inklusive bilirubin
  • Amylas
  • Albumin
  • CRP
  • SR
  • PK-INR, APTT
  • B-glukos


Biokemisk utredning

  • α-fetoprotein (AFP): Bästa markören för HCC. Korrelationen är starkast vid samtidig cirrhos. Efter lyckad resektion återgår AFP till normal nivå och kan därefter vara värdefull att följa. Högt AFP kan tala för testikelcancer/teratom.
     
  • Carcino-embryonalt antigen (CEA): Ej helt specifikt för koloncancer, men tillsammans med vanligt leverstatus bästa markören att följa efter resektion pga koloncancer. En stegring av markören talar för recidiv av sjukdomen.
     
  • Entamöba histolytica-serologi
     
  • Echinokock-serologi


Radiologisk utredning

  • Ultraljud med kontrast
    Primär undersökning. Tack vare ultraljudets höga upplösning och kontrastmedlets leverspecificitet är känsligheten hög och små levermetastaser ner till under 5 mm i diameter kan hittas. Små primära högt differentierade maligna levertumörer har mera leverlik karaktär och verkar i allmänhet svårare att visualisera säkert. Anatomin kan vara en begränsande faktor.
     
  • Magnetresonanstomografi (MR)
    För en fullständig preoperativ kartläggning av anatomi, tumörutbredning och tillförande kärl är MR det bästa tillägget till ultraljud med kontrast.
    MR med angiografi och leverspecifika kontrastmedel genomförs om ultraljudet talar för operabel tumör. I vissa fall kan fler tumörer finnas.
    MR utförs också om RF-behandling planeras eller om ultraljudet inte varit optimalt.
     
  • Datortomografi (CT)
    Finns ej tillgång till MR inom rimlig tid är CT i 4 faser ett alternativ. I princip erhålls samma information, men sensitiviteten är inte lika hög.


Punktionscytologi

  • Om kurativ kirurgi bedöms vara möjlig vid trolig primär levercancer bör preoperativ punktion undvikas pga risk för spridning via stickkanalen.
     
  • Då röntgenundersökning och labprover inte entydigt talar för primär levercancer, samt vid konstaterad sekundär levertumör, skall patienten skyndsamt remitteras till leverkirurgiskt centra för fortsatt handläggning, punktion skall inte genomföras. Endast då rent palliativ behandling planeras rekommenderas punktionscytologi för diagnos.


Behandlingsbeslut
 

Beslut om behandling av levertumörer skall ske vid ett av de leverkirurgiska centra vid Universitetsklinik i Sverige. Resultaten av utredningen diskuteras mellan kirurger och onkologer samt vid transplantationsfrågeställning medicinska gastroenterologer och transplantationskirurger för att snarast komma fram till ett gemensamt beslut om behandlingsplan. För primär hepatocellulär cancer som är radikalt behandlingsbar finns idag flera alternativ - kirurgisk resektion, transplantation eller lokalablativ behandling.

Primära levertumörer och levermetastaser måste alltid värderas individuellt.

Hos patienter med inoperabel HCC skall palliativ onkologisk behandling med sorafenib (Nexavar) övervägas vid generaliserad sjukdom eller transarteriell kemoembolisering (TACE) vid sjukdom lokaliserad till levern. TACE kan också användas i väntan på transplantation.

Schematiskt kan man säga att tumörerna/metastaserna är operabla om de ej:
 

  • samtidigt har extrahepatisk växt som ej går att resekera
  • har cirrhos med grav funktionsnedsättning


Preoperativa förberedelser
 

  • Bas- och korstest
     
  • Antibiotikaprofylax: T ex Metronidazol 1,5 g x 1 i.v. och Doxyferm 400 mg x 1 i.v., givet innan ingreppet startar
     
  • Trombosprofylax enligt vårdprogram med t ex Innohep, Klexane eller Fragmin. Om start kvällen innan t ex Fragmin 5000 E x 1 s.c. , 2500 E opdagen och därefter 5000 E dagligen. Om start på opdagens morgon ges 2500 E s.c.
     
  • KAD/cystofix, CVK och EDA
     
  • I de fall det är motiverat, uppkopplad RF-utrustning


Operativ behandling
 

  • Operation är den primära behandlingen vid maligna, men också vid flera benigna symtomgivande tillstånd i levern.
     
  • Vid primär levercancer bör också transplantation övervägas.
     
  • Perioperativ mortalitet under 1 %.
     
  • Målet är att ta bort all tumörvävnad radikalt.
     
  • Flera operationstekniker finns och valet beror på tumörens läge.
     
  • Bland operationsmetoderna kan nämnas höger eller vänstersidig leverresektion, högersidig trisegmentresektion, vänstersidig lateral resektion, segmentresektion och wedgeresektion.
     
  • 2-stegs resektioner med portaligatur eller ALPPS vid bilobär sjukdom.
     
  • I speciella fall kan man tänka sig hemiresektion med samtidig RF-behandling i kvarvarande leverdel.
     
  • Drän inlägges endast vid speciella fall samt vid gallgångsresektion med cholangiojejunostomi.


Postoperativa komplikationer
 

  • Galläckage från leverbädden behandlas vanligen konservativt och avstannar vanligen på några få dagar. Om fortsatt läckage bör ERCP med stentinläggning övervägas.
     
  • Feber över 38,5 grader skall behandlas med antibiotika och i första hand Tienam 0,5 g x 3 i.v. Blododling och infektionsprover skall tas och fokus övervägas. Vanliga fokus är operationsområdet, i huden eller i buken, lungor, urinvägar eller DVT.


Postoperativa ordinationer
 

  • Patienterna kan vanligen börja dricka dagen efter operation och därefter successivt trappa upp det per orala intaget.
     
  • EDA används som smärtstillning 2-3 dagar postoperativt. Därefter kan patienten gå över till p.o. smärtstillning med Paracetamol och morfin.
     
  • Trombosprofylax fortsätter totalt 4 veckor postoperativt.
     
  • Syrgassaturation, vikt, urinmängd, blodtryck, puls, vätskebalans och temp mäts dagligen.
     
  • Na, K, Kreatinin, Hb och EVF mäts varannan dag.
     
  • Leverstatus, PK samt bilirubin tas dagligen de första dagarna postoperativt


Postoperativ uppföljning
 

  • Ny bedömning av kirurger och onkologer när PAD-svar föreligger för beslut om eventuell tilläggsbehandling.
     
  • Återbesök inom 4-6 v till operatören för PAD-svar om detta ej blev klart under vårdtillfället, samt beslut om fortsatt handläggning.
     
  • Vid inoperabel sjukdom eller endast palliativ operation skall remiss utfärdas till lämplig vårdinstans.


Radiofrequency ablation (RF-behandling)
 

  • Bör övervägas hos patienter med primär levercancer eller metastaser om spridd sjukdom utanför levern ej föreligger och om operation ej är möjlig.
     
  • Resultat i paritet med leverresektion vid behandling av små primära levertumörer och carcinoider. Långtidsstudier saknas dock.
     
  • Behandlingen kan genomföras öppet eller laparoskopiskt.
     
  • En nål införs under vägledning med ultraljud centralt i lesionen och värmebehandling med radiovågor ges.
     
  • Flera behandlingar kan ges mot samma resistens om den inte täcks av en dos. Hela ingreppet tar ca 2 timmar och upp till 7 lesioner kan behandlas åt gången.
     
  • Behandlingen kan genomföras nära stora kärl, då blodflödet kyler så att kärlet ej skadas. Detta gör dock också att effekten mot tumörer blir sämre nära stora kärl.
     
  • Utvärdering med ultraljud och doppler görs direkt efter behandlingen.
     
  • Normal vårdtid 1-2 dygn.


Pre-RF förberedelser
 

  • Antibiotikaprofylax med t ex Tazocin 4g x 1 i.v.
     
  • Trombosprofylax med t ex Fragmin 5000 E x 1 s.c. kvällen innan och 2500 E på op dagen, därefter 5000 E dagligen.


Post-RF komplikationer
 

  • Lätt värk över levern samt subfebrilitet är inte ovanligt.
     
  • Postablationssyndrom med influensaliknande symtom (smärta och feber). Patienten informeras om eventuellt ökad smärta och feber av måttlig grad efter hemkomst. Går över inom 2 veckor.
     
  • Leverabscess, leverdysfunktion, segmentell infarkt och diafragmaparalys är ovanliga komplikationer.


Post-RF ordinationer
 

  • Får börja äta och dricka 6 timmar efter ingreppet.
     
  • Smärtstillning med Panodil 1 g x 4 brukar vara tillräckligt.


Post-RF uppföljning
 

  • Ultraljudskontroll på röntgen direkt efter behandlingen för att utvärdera behandlingsresultatet
     
  • Inom 24-48 timmar efter behandlingen görs utvärdering med CT eller ultraljud med kontrast, som grund till beslut om snar ny behandling.
     
  • Om ytterligare behandlingar behövs, bör de göras så snart det går för att sedan följas upp som de övriga med ny CT-kontroll efter 6 veckor.
     
  • Återbesök skall ske snarast efter CT-kontrollen till operatören för svar på CT-undersökning samt beslut om fortsatt handläggning.


KOLANGIOCARCINOM
 

Kolangiocarcinom står för 5-20 % av de primära levertumörerna.

Dessa tumörer är associerade till kronisk gallstas, cirrhos, hemochromatos, skleroserande kolangit, ulcerös kolit och kongenital cystisk leversjukdom. De har oftast större lokal spridning vid upptäckten än HCC och är mycket aggressiva.

Kolangiocarcinom förekommer både intrahepatiskt och extrahepatiskt. De intrahepatiska tumörerna handläggs som hepatocellulär cancer (se ovan). När de sitter juxtapapillärt skall de däremot handläggas som periampullär pankreascancer, medan de i övriga fall, d v s proximala extrahepatiska gallgångstumörer, handläggs enligt nedan.

Tumörer som växer i bifurkationen för höger och vänster levergång kallas för Klatskin-tumörer, typ 1-4. Utredning och behandling av gallgångscancer är komplicerat och redan vid misstanke om sjukdomen skall kontakt tas med leverkirurgiskt centrum för att optimera utredning för att göra kurativ behandling möjlig.

 

Symtom

  • Ikterus
  • Feber
  • Kolangit
  • Nedsatt matlust
  • Viktnedgång
  • Klåda
  • Diffus magvärk

Det vanligaste symtomet patienten söker för är ikterus som upptäckts av dem själva eller anhöriga.

Feber och frysningar är viktiga symtom som kan tala för cholangit, vilket skall behandlas prompt med antibiotika och tidig ERCP samt gallvägsavlastning.
Kolangiocarcinom kan något tidigare än den hepatocellulära cancern orsaka patologiska levervärden.

 

Laboratorieprover

  • Blodstatus
  • Kreatinin, natrium, kalium
  • Leverstatus, inklusive bilirubin
  • Amylas
  • Albumin
  • CRP
  • SR
  • PK-INR, APTT
  • B-glukos


Radiologisk utredning och avlastande behandling
 

  • Ultraljud
    Primär utredning, som kan ge mycket information rörande stenar, gallvägsdilatation och avgöra om spridning föreligger. Föreligger spridning kan utredningen avslutas och punktion genomföras för diagnos.
     
  • MRCP + MR med kontrast
    Undersökningen skall göras innan avlastning av gallvägarna för att optimal kartläggning av tumörutbredning skall kunna göras.
     
  • ERCP
    Avlastning av gallgångstumörer bör ske i samråd med leverkirurgiskt centrum. ERCP är bäst både när det gäller diagnostik och för att samtidigt kunna avlasta gallvägarna vid distala gallgångstumörer i pankreas.. Vid Klatskin-tumörer bör avlastning ofta ske med PTC, i första hand på den sida som skall vara kvar efter resektionen. Detta ger ofta tilläggsinformation om tumörutbredningens nivå.
     
  • PTC
    Misslyckas man med ERCP skall istället PTC genomföras. Antibiotikaprofylax i form av t ex Tazocin 4 g i.v. eller om penicillinallergi föreligger istället Ciproxin 400 mg x 1 skall ges.
     
  • Portaembolisering
    För att tillräcklig levervolym ska bli kvar efter radikal tumörresektion behöver man ofta embolisera portagrenar till de segment som skall resekeras. Vanligen gäller det portagrenar till höger leverlob samt till segment 4.


Behandlingsbeslut

Resultaten av utredningen diskuteras mellan kirurger, radiologer och onkologer för att snarast komma fram till ett gemensamt beslut om behandlingsplan.

Den enda botande behandlingen är radikal kirurgi. Operationen strävar till att ta bort alla affekterade gallgångar inklusive tillhörande leversegment, vilket vanligen leder till utvidgad högersidig leverresektion eller vänstersidig leverresektion inklusive segment 1.

Generellt kan sägas att kolangiocarcinom ej skall opereras om:
 

  • sjukdomen har metastaserat


Preoperativa förberedelser
 

Se ovan under Hepatocellulär cancer.

 

Operativ behandling

  • Den operativa behandlingen planeras vanligen som en utvidgad högersidig/vänstersidig leverresektion inklusive segment 1, gallvägar samt ofta lokal portaresektion i leverhilus. Vid operation medtages all körtel- och fettvävnad i ligamentum hepatoduodenale. Rekonstruktion görs med Roux-slynga till gallgångarna till segment 2,3/6,7.
     
  • Om tumören ej går att resekera, men växer lokalt, bör tumörområdet markeras med klips för möjligheten till postoperativ strålbehandling.
     
  • Drän inlägges mot anastomos för att värdera eventuellt galläckage. Är gallgångarna mycket smala kan inläggandet av PTC-drän genom anastomosen övervägas.


Postoperativa komplikationer

Se ovan under Hepatocellulär cancer.

 

Postoperativa ordinationer

Se ovan under Hepatocellulär cancer.
 


Postoperativ uppföljning

Se ovan under Hepatocellulär cancer



SEKUNDÄRA LEVERTUMÖRER
 

Levern är den vanligaste lokalisationen för metastaser från tumörer i bukhålan, men även för andra tumörer.

De vanligaste lokalisationerna för primärtumörerna är:

  • Kolon/rektum
  • Lunga
  • Prostata
  • Bröst
  • Pankreas
  • Cervix
  • Njure
  • Hud
I Sverige är metastaser från kolorektal cancer den vanligaste formen.

Ungefär 15% har metastaser vid diagnosen, synkron sjukdom, något färre utvecklar metastaser vid uppföljning, metakron sjukdom. Kolorektala levermetastaser är den vanligaste indikationen för leverkirurgi i Sverige.

Det naturliga förloppet för patienter med levermetastaser från kolorektalcancer varierar med tumörutbredningen.

 

Symtom
 

Se ovan under Hepatocellulär cancer.

 

Utredning

Carcino-embryonalt antigen (CEA) och CA19/9 är ej specifikt för coloncancer, men tillsammans med vanligt leverstatus bästa markören att följa efter resektion pga coloncancer. En stegring av markören talar för recidiv av sjukdomen.

I övrigt se ovan under Hepatocellulär cancer.


 

Behandling

Resultaten av utredningen diskuteras mellan lever kirurger, kolorektal kirurger, radiologer och onkologer för att snarast komma fram till ett gemensamt beslut om behandlingsplan.

Vid tumör övervägs onkologisk tumörbehandling pre- och postoperativt. Denna onkologiska behandlingsstrategi har visat sig förbättra den sjukdomsfria 3 års överlevnaden vid kolorektala levermetastaser.

För mer information om kolorektal cancer:
 

Visa översikt: Kolorektal cancer


Med hjälp av onkologisk down sizing behandling kan upp till 30 % av de patienter som initialt uppfattades ha en inoperabel levermetastasering bli operabla med samma överlevnadsprognos som de som initialt var operabla.

Så länge all metastatisk sjukdom går att resekera, vare sig den är bilobärt utbredd, multipel eller har extraheptatisk utbredning, är kirurgisk resektion motiverad om patienten i övrigt är i skick att tåla ingreppet.

Levermetastaser måste liksom primära levertumörer alltid värderas individuellt.

Patienter med levermetastaser och där operation ej är möjlig bör övervägas för radio frequency-ablation (RF-behandling). Behandlingen har använts på en mängd metastaser som koloncancer, sarkom, njur-, bröst-, magsäcks-, gallblåse- och tyreoideacancer, melanom, carcinoid och neuroendokrina tumörer med varierande resultat.

RF-behandling har visat sig ge sämre resultat än leverresektion, med högre frekvens av lokalrecidiv, när man behandlar patienter med ett fåtal koloncancermetastaser med en diameter på upp till 3 cm.

Se vidare om behandling under Hepatocellulär cancer.


 

GALLBLÅSECANCER
 

Gallblåsecancern räknas till de extrahepatiska gallvägstumörerna och är relativt vanlig i Sverige. Incidensen är drygt 3 fall per 100 000 invånare och år.

De flesta patienter med gallblåsecancer har också gallsten.



 

Symtom och fynd

  • Kolecystit
  • Ikterus
  • Viktnedgång
  • Smärtor
  • Väggförtjockad gallblåsa med stenar på ultraljud
  • Porslinsgallblåsa - en gallblåsa med förkalkning i väggen


Utredning
 

Ibland misstänks sjukdomen preoperativt då man vid ultraljud finner en väggförtjockad gallblåsa, vanligen med stenar.

Oftast är det dock ett överraskningsfynd när PAD-svar anländer efter en elektiv galloperation. De flesta patienter med gallblåsecancer har också gallsten.

Porslinsgallblåsa är en specialvariant där man på ultraljud ser en förkalkning i väggen. Dessa gallblåseförändringar har en förhöjd risk att bli maligna.


 

Stadieindelning

Gallblåsetumörerna stadieindelas enligt TNM:
 

  • Tis - Carcinoma in situ, växt begränsad till mukosan
  • T1a - Invaderar lamina propria
  • T1b - Invaderar muscularis
  • T2 - Invaderar perimuskulär bindväv men inte igenmo serosa
  • T3 - Invaderar serosan, eller in i levern eller in i ett annat organ system
  • T4 - Invaderar porta eller leverartär eller 2 eller fler extrahepatiska organsystem


Kurativ behandling
 

  • Den perioperativa handläggningen av gallblåsecancerpatienter är densamma som för de som genomgår leverresektion, se ovan.
     
  • De patienter som initialt har opererats med kolecystektomi är vid PAD-svar med Tis (carcinoma in situ) och T1a färdigbehandlade.
     
  • Om PAD T1b-T4 skall patienten direkt diskutera med leverkirurgiskt centrum om fortsatt handläggning.
     
  • CT-thorax och buk skall genomföras inför operation.
     
  • Patienterna skall reopereras snarast med resektion av segment 4b och 5 samt körtelutrymning och i vissa fall större resektioner. Beroende på PAD-svaret skall i vissa fall även koledocusresektion utföras. Därefter rekonstruktion med hepaticojejunostomi.
     
  • Operationsområdet markeras med clips för post operativ möjlighet till riktad strålbehandling.
     
  • De patienter som redan innan primäroperationen informerats om misstanken om malignitet opereras radikalt direkt enligt ovan.
     
  • Är sjukdomen enbart lokalt spridd, men inoperabel skall tumörområdet markeras med klips för möjligheten till postoperativ strålbehandling.


Icke-kurativ behandling
 

  • Om sjukdomen är avancerad vid diagnos med metastatisk spridning utanför lig. hepatoduodenale eller om patienten pga ålder eller övrig sjuklighet ej är operabel skall palliativa åtgärder genomföras.
     
  • Smärtstillning enligt gängse rutiner.
     
  • Ikterus åtgärdas i första hand med stentinläggning via ERCP. Om ERCP ej är möjligt skall PTC genomföras.
     
  • I de fall då radikal operation ej går att genomföras skall tumörområdet, om det är begränsat markeras med klips för att kunna ge riktad postoperativ strålbehandling. Remiss skall utfärdas till onkolog för detta och för eventuell palliativ cytostatikabehandling.


Uppföljning
 

  • Ny bedömning av kirurger och onkologer när PAD-svar föreligger för beslut om eventuell tilläggsbehandling.
     
  • Återbesök inom 4-6 v till operatören för PAD-svar om detta ej blev klart under vårdtillfället, samt beslut om fortsatt handläggning.
     
  • Vid inoperabel sjukdom eller endast palliativ operation skall remiss utfärdas till lämplig vårdinstans.

ICD-10

Levercellskarcinom C22.0
Cancer i intrahepatiska gallgångarna C22.1
Angiosarkom i levern C22.3
Andra sarkom i levern C22.4
Andra specificerade primära cancerformer i levern C22.7
Icke specificerad malign tumör i levern C22.9
Malign tumör i gallblåsan C23.9
Malign tumör i extrahepatiska gallgångarna C24.0
Malign tumör i gallvägarna med övergripande växt C24.8
Icke specificerad lokalisation av malign tumör i gallvägarna C24.9
Sekundär malign tumör (metastas) i levern och intrahepatiska gallgångarna C78.7
Cancer in situ i lever, gallblåsa och gallgångar D01.5
Benign tumör i extrahepatiska gallgångarna D13.5
Tumör av osäker eller okänd natur i levern, gallblåsan och gallvägarna D37.6

 

Referenser

Nationella vårdprogrammet för hepatocellulär cancer (HCC)

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1242

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Lever- och gallvägstumörer, maligna

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning

annons
annons
annons