Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
annons
Hypertyreos
Författare Med dr, överläkare , Medicinmottagningen/Hallands sjukhus/Kungsbacka
Professor , Medicinkliniken/SU/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2017-02-01
Specialitet Endokrinologi, Psykiatri
Skriv ut
annons




BAKGRUND
 

Begreppen hypertyreos och tyreotoxikos används oftast synonymt. Det blir dock allt vanligare att låta uttrycket hypertyreos innefatta de tillstånd där sköldkörtelns produktion av sköldkörtelhormon är förhöjd, medan uttrycket tyreotoxikos innebär att kroppens vävnader är utsatta för en förhöjd koncentration av thyroideahormon. Hypertyreosen kan vara primär (utgå från sköldkörteln) eller sekundär/central (TSH-producerande hypofysadenom, extremt ovanligt).

 

Orsaker

Hypertyreos
 

  • Graves sjukdom (synonymer: Toxisk diffus autoimmun hypertyreos, Basedows sjukdom)
  • Toxisk knölstruma
  • Toxiskt adenom

Övriga

  • Destruktions ("utsvämnings") tyreoiditer
    - Subakut tyreoidit (de Quervain)
    - Tyst (autoimmun) tyreoidit inkluderande post-partumtyreoidit
  • Faktitia (avsiktligt intag av för hög dos thyroideahormon)
  • Jodtillförsel via kost
  • Jodtillförsel via medicinska preparat (amiodaron (Cordarone), röntgenkontrast)
  • Central hypertyreos (TSH-producerande hypofysadenom, extremt ovanligt)
  • HCG-medierad (gestationell) hypertyreos

Andra orsaker till avvikande laboratorievärden som kan förväxlas med hypertyreos (utreds av endokrinolog)

  • Thyroideahormonresistens (högt fritt T4, normalt TSH, inga symtom på tyreotoxikos)
  • Lab-interferens (lab-värden avvikande men på ”konstigt” sätt)


Allmänt

Hypertyreos drabbar 2-3 % av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män.
Graves sjukdom dominerar hos unga och medelålders patienter, medan toxisk knölstruma är vanligare bland äldre. Toxiskt adenom är den ovanligaste orsaken till hypertyreos, ca 5% av samtliga insjuknade.

Risken att insjukna i Graves sjukdom är hos kvinnor i fertil ålder speciellt hög året efter partus. Under den första delen av denna tid kan en kort tids förhöjd ämnesomsättning också orsakas av så kallad post-partumtyreoidit.

Symtomen är ofta typiska och diagnosen relativt lätt att ställa kliniskt.
 

  • Har patienten ögonsymtom kan detta tala för toxisk diffus autoimmun tyreoidit (Mb Graves).
     
  • Har patienten ätit jodhaltiga naturmedel (algkapslar) eller tillförts jodhaltig medicin? Vid tillförsel av det jodinnehållande preparatet amiodaron (Cordarone) kan tyreotoxikos debutera upp till ett år efter behandlingens avslutande!
     
  • Vid destruktions (utsvämnings) tyreoidit orsakar ett utflöde av thyroideahormon från thyroideas folliklar de toxiska symtomen, som blir begränsade i tid (några veckor) och ofta inte så uttalade. Sjukdomen kan därefter gå över i ett stadium med hypotyreos.

Unga och medelålders patienter som insjuknar är ofta uttröttade, stressade, oroliga och kräver stort stöd och förståelse. Man kan behöva aktivt rekommendera sjukskrivning en eller flera månader för patienter som har uttalad hypertyreos och, om de inte varvar ner ordentligt, lätt går in i en utmattningssyndrom-liknande bild som kan ta betydligt längre tid att återhämta sig från. Det kan ta lång tid (6-12 månader) innan patienten hämtar sig helt.


 

SYMTOM
 

Unga och medelålders personer med hypertyreos påverkas ofta till hela sin existens av sjukdomen; de är stressade, arbetar ostrukturerat (börjar med mycket, slutför inget) och har kort stubin - konflikter är vanliga både i hem och på arbetsplats. Se även Psykomotorisk agitation (utagerande).

Symtomen drabbar de flesta organsfärer och yttrar sig bl a som:
 

  • Uttalad trötthet
  • Nervositet
  • Hjärtklappning
  • Värmeintolerans
  • Svettningar
  • Muskelsvaghet
  • Frekvent tarmtömning
  • Problem med samliv
  • Depression
  • Darrighet
  • Viktnedgång
  • Ögonsymtom - oftalmopati vid Graves sjukdom

Äldre patienter kan uppvisa en annan klinisk bild med bl a apati, trötthet och hjärtflimmer/svikt (s k apatisk hypertyreos).

Även subklinisk hypertyreos (supprimerat TSH, fritt T4 i övre normalområdet) kan ha klinisk betydelse, framför allt hos äldre (ökad risk för förmaksflimmer, hjärtsvikt och död i hjärtsjukdom, riskfaktor för demens) men även hos yngre (nedsatt livskvalitet, benskörhet).


 

UTREDNING
 

Laboratorieanalyser
 

  • TSH (TSH-stimulerande hormon, tyreotropin): TSH är supprimerat (< 0,4 mIE/L) vid primär hypertyreos. TSH förblir supprimerat flera månader efter terapistart och att patienten blivit eutyroid, varför patienten måste följas med (fritt) T4 eller (fritt) T3 under denna tid.
     
  • Fritt T4 (fritt tyroxin): Är oftast förhöjt vid hypertyreos men kan vara inom normalområdet vid lindriga/subkliniska former.
     
  • TRAK (TSH-receptor-antikroppar): Patognomona för och positiva i mer än 95 % av fallen vid Graves sjukdom. TRAK är oftast stimulerande och orsakar då klassisk Graves sjukdom med hypertyreos. TRAK kan dock i sällsynta fall vara blockerande och orsaka hypotyreos, eller omväxlande stimulerande och blockerande och då orsaka svängande thyroideavärden.
     
  • TPO-ak (tyreoperoxidas-antikroppar): Associerade med autoimmun thyroideasjukdom och är positiva i 65 % av fallen med Graves' sjukdom.

Initial utredning vid misstanke om hypertyreos: TSH och fritt T4
 

  1. Vid små lab-avvikelser kontrolleras proverna om inom några veckor då det ibland kan röra sig om en NTI (non-thyroideal illness, d v s svängande thyroideavärden i samband med annan tillfällig sjukdom t ex förkylning).
     
  2. Vid värden tydande på hypertyreos: ta om fritt T4, TSH och inkludera TRAK och TPO-antikroppar.
     
  3. Positiva TRAK: Verifierar Mb Graves (se behandling nedan). Om TRAK är positivt och kliniken talar för Mb Graves behöver ytterligare utredningar inte göras.

      a. Före behandling med thyreostatika kontrolleras

        i. LPK/neutrofila granulocyter (kan vara sänkt vid tyreotoxikos, behövs också som utgångsvärde då thyreostatika kan orsaka neutropeni)

        ii. leverstatus (kan påverkas förhöjning av ASAT, ALAT samt ALP (såväl lever- som skelett, förhöjningen kan kvarstå upp till 6 månader)

        iii. För att utesluta andra eventuella samtidiga autoimmuna sjukdomar kan även elstatus, Ca, glukos, D-vit, B12, Hb, järnstatus, SR kontrolleras.

  4. Negativa TRAK alternativt oklar klinisk bild: Thyroideascintigrafi.

Andra utredningar

Thyroideascintigrafi

Scintigrafi är en gammal term: undersökningen sker med gammakamera - patienten får en intravenös injektion av en låg dos radioaktivt perteknetat, varefter bild tas efter ca 15 min.

Indikation: utredning av supprimerat TSH.

Fynd vid olika orsaker till hypertyreos:
 

  • Graves sjukdom: homogent upptag
  • Toxisk knölstruma: upptag i flera områden
  • Toxiskt adenom: upptag i ett begränsat område
  • Destruktionstyreoidit, faktitia eller jodinducerad toxikos: inget upptag

Radiojodupptag

Patienten dricker en testdos med radioaktivt jod-131 (smakfri vattenlösning). Efter 24 timmar mäter man under några minuter upptaget över halsen.

Indikation: Utredning av tyreotoxikos. Bedömning av dos inför radiojodbehandling.

Fynd vid olika orsaker till hypertyreos:
 

  • Thyroidea tar upp jod vid Graves sjukdom, toxisk knölstruma och toxiskt adenom.
  • Thyroidea tar ej upp jod vid subakut och tyst/post partumtyreoidit, faktitia samt jodutlöst tyreotoxikos.

CT, MRT

CT utförs utan kontrast då denna innehåller jod!

Indikation: Anatomisk utredning av thyroidea (påverkan på esofagus och/eller trakea?)


Förutom ovanstående utredningsfynd tjänar följande som summariska riktlinjer för diagnostisering:

FyndTrolig orsak
Uttalade symtom, homogent förstorad thyroidea (ej obligat), höga hormonnivåer i synnerhet i samband med ögonsymtomGraves sjukdom
Palpabel struma med en el flera resistenserToxisk knölstruma, toxiskt adenom
Lätt SR-stegring och snabbt avklingandeTyst tyreoidit
Smärtande sköldkörtel, feber, hög SR/CRPSubakut (De Quervains) tyreoidit
Kvinna året efter partusPost-partum tyreoidit, Graves sjukdom. Vid symtom på tyreotoxikos post-partum: analysera (fritt)T4 och TSH, samt TRAk (negativt vid post partum tyreoidit). Vid post partum tyreoidit är sjukdomsförloppet stillsamt och snabbt avklingande; efter en tid (veckor) övergång i hypotyreotisk kliniskt mer påtaglig fas.



 

Graves sjukdom (Toxisk diffus autoimmun hypertyreos, Basedows sjukdom)

Autoimmun rubbning vilken orsakar produktion av TSH receptorstimulerande antikroppar, TRAk, och därmed hypertyreos. I sjukdomskomplexet ingår också ögonpåverkan (thyroideaassocierad oftalmopati, TAO, även kallat endokrin oftalmopati). Vid noggrann utredning ser man viss påverkan av ögonmusklerna hos de flesta. Ej sällan uppvisar patienten med Graves sjukdom mer påtagliga symtom, t ex skavkänsla, ökat tårflöde och ljuskänslighet.
Påtaglig TAO ses hos ungefär var 10:e Graves'patient.

Kontakt med oftalmolog vid:
 

  • Dubbelsyn
  • Tilltagande proptos
  • Nedsatt synskärpa
  • Snabb progress

Länk till behandlingsöversikt Endokrin oftalmopati


Toxisk knölstruma

Diffust förstorad sköldkörtel (genes bl a jodbrist, arv) kan gradvis övergå i nodös struma (knölstruma) där autonomt arbetande partier kan ge förhöjd hormonproduktion. Ofta äldre patienter. Inte sällan mild bild med subklinisk hypertyreos där behandlande läkare ställs inför en välmående patient och dilemmat om man ska radiojodbehandla eller expektera. Riskerna med att gå med en obehandlad subklinisk hypertyreos handlar framförallt om förmaksflimmer och osteoporos, men riskerna är relativt små och i milda fall kan man välja expektans.


Toxiskt adenom

Autonomt fungerande adenom som ger förhöjda koncentrationer av thyroideahormon. Finnålsbiopsi bör utföras för att utesluta malignitet (dock mycket ovanligt).


Amiodarone-inducerad thyreotoxikos (AIT)

Patienter som behandlas med amiodarone (Cordarone) drabbas i 15-20 % av thyroideabiverkningar, oftast hypotyreos, men ca 3 % drabbas av thyreotoxikos. Kan komma upp till 6 mån efter utsättning. Fritt T4 och TSH bör kontrolleras var 3:e månad under Cordaronebehandling fram till ett halvår efter utsättning. Cordarone innehåller 37 % jod. Cordarone inhiberar 5-deiodonase som omvandlar T4 till T3- patienten kan ha mycket höga T4 med inte så höga T3. Cordarone hämmar symtombilden, så patienten har mindre symtom än andra tyreotoxikospatienter vid samma hormonnivåer.

 

  • AIT typ 1 (20 %): Jodinducerad hypertyreos. Tidigare Graves sjukdom eller toxiskt adenom, reaktivering. Behandlas med thyreostatika, eventuellt kaliumperklorat.
  • AIT typ 2 (60 %): Destruktionsthyroidit. Behandlas med Prednisolon i första hand.
  • Blandform (20 %)



VÅRDNIVÅ
 

Patienter med subakut tyreoidit och post partum tyreoidit kan skötas på primärvårdsnivå.

Vid Graves sjukdom, toxisk knölstruma och toxiskt adenom finns flera behandlingsalternativ. Dessa patienter skall skötas av endokrinolog eller, beroende på lokala förhållanden, av speciellt thyroideaintresserad internmedicinare eller allmänläkare!


 

BEHANDLING
 

Förutom symtomatisk behandling med betablockare finns tre alternativ för definitiv behandling av sjukdomen. Vilket som föredras har till del grund i lokal terapitradition. Patienten bör i lämplig mån informeras om terapialternativ. Om patienten stressad och påverkad av sin sjukdom är en god regel att påbörja behandling med tyreostatika, och vid ett första återbesök efter 4 – 6 veckor, då patienten är förbättrad och mindre stressad, diskutera definitiv terapiform.


1. Betablockad

Symtomatisk behandling med betablockare kan vid besvärande takykardi direkt inledas på primärvårdsnivå eller motsvarande. Doseringen är individuell; en typisk dos är propranolol (Inderal) 20-40 mg x 3 eller motsvarande med selektiva blockare.


2. Tyreostatika

Två preparat finns på den svenska marknaden: tiamazol (Thacapzol) och propyltiouracil (Tiotil). Dessa verkar genom att hämma produktionen av thyroideahormon. Propyltiouracil hämmar dessutom konvertering av T4 (inaktivt) till T3 (aktivt hormon).

Riktlinjer
 

  • Definitiv behandling vid lättare fall av Graves sjukdom, som ofta klingar av inom ungefär ett år. Vanlig behandlingstid 18 (12-24) månader.
     
  • Vid toxiskt adenom/toxisk knölstruma hämmas hormonproduktionen, för att återkomma när medicineringen avbryts. Därför behandlas dessa endast med tyreostatika preoperativt eller inför radiojodbehandling.
     
  • Lågsdosstrategi: Patienten kan enbart tillföras tiamazol (Thacapzol 5 mg, initialt 2-4 x 2) eller propyltiouracil (Tiotil 50 mg, initialt 1-2 x 3), med täta laboratoriekontroller och gradvis nedtrappning av dos.
     
  • ”Block-and replacement”-strategi: Vanligare är att tillföra tiamazol/propyltiouracil i dos som ovan, behålla dosen hela behandlingstiden, med tillägg av tyroxin (Levaxin) 50 µg/dag efter 14 dagar, höjes till 100 µg/dag efter ytterligare 14 dagar.
     
  • Dosjustering efter laboratoriesvar. Viktigt att patienten ej blir hypotyreotisk (risk för förvärrad oftalmopati).
     
  • Kvinnor i fertil ålder bör informeras om att de skall skyddas för graviditet till dess sjukdomen är färdigbehandlad.
     
  • Risken för missbildning är sannolikt något större vid behandling av gravida med tiamazol, varför man oftast använder lågdos propyltiouracil vid behandling av gravida.

Nackdelar

Recidiv är vanliga (vid Mb Graves 30-50 % efter 18 månaders behandling). Risk för allvarliga biverkningar i form av agranulocytos.


Biverkningar
 

  • Agranulocytos är en fruktad biverkan, och patienter som behandlas med tyreostatika måste skriftligen informeras om denna risk, d v s att avbryta medicinering och kontakta vårdcentral/sjukhus vid halsont och feber för kontroll av de vita blodkropparna (LPK och neutrofila). LPK är ofta något lågt initialt vid uttalad tyreotoxikos. Om neutrofila understiger 2,0 x 109/L - omedelbar ny kontroll, om under 1.2 x 109/L , avbryt behandling direkt. Tveka ej att ta kontakt med specialkunnig vid osäkerhet!
     
  • Patient med påverkan på blodbild vid behandling med en typ av tyreostatika (t ex tiamazol) får ej påbörja behandling med alternativpreparat (i detta fall propyltiouracil).
     
  • Andra biverkningar är relativt vanliga - se Fass! Efter utsättande av preparatet och avklingande symtom kan alternativt preparat prövas.
    - Klåda, urticaria (behandling med antihistamin eller steroider kan vara indicerat)
    - Ledvärk
    - Leverpåverkan

Uppföljning
 

  • Sker efter lokala rutiner. Patienten måste kunna nå läkare eller mottagningssköterska per telefon - ofta osäkerhet vad beträffar biverkningar.
     
  • Läkarbesök efter 4-6 veckor med provtagning (fritt T4 + TSH), och därefter var 6:e månad, med provtagning var 3:e månad eller oftare. OBS! TSH är ofta supprimerat flera månader trots normalisering av fritt T4, se "Laboratorieanalyser" under "Utredning" ovan!
     
  • TRAK kontrolleras ofta före avbrytande av terapi. En kvarstående förhöjning av TRAK kan tala för risk för recidiv och behandlingen kan då eventuellt förlängas med 6 månader.
     
  • När block-and-replacement-terapin avbryts efter 12 -24 månader slutar patienten direkt med tyreostatika och efter 1 månad med tyroxin (Levaxin).
     
  • Kontroll av thyroideaprover efter 2, 3, 4, 5 och 6 månader och därefter vid symtom. Är patienten recidivfri efter 6 månader är risken låg för framtida recidiv men i vissa situationer (t ex post-partum och under klimakteriet) är risken igen ökad.

3. Operation

Fördelen med operation är att man snabbt och permanent botar sjukdomen. Vid Graves sjukdom gjordes tidigare oftast subtotal tyroidektomi men p g a viss recidivrisk 5-10 % har man senaste decenniet gått över till total thyroidektomi som standard vid Mb Graves. Patienten sätts då in på tyroxin (Levaxin) direkt postoperativt. Nackdelar med operation är förutom narkosrisken, risken för nervpåverkan (ffa n. laryngeus recurrens) och postoperativ hypoparatyreoidism. Patienter bör endast opereras på kliniker med stor vana vid detta ingrepp, risken för komplikationer är då utomordentligt liten.
 

  • Yngre patienter med uttalad sjukdom, stor struma, höga initiala fritt T4 och TRAK (aggressiv sjukdomsbild medför större recidivrisk efter tyreostatikabehandling).
  • Snar graviditetsönskan (om patienten tyreostatikabehandlas måste hon vänta med graviditet i ca 2 år).
  • Toxisk knölstruma med kompressionssymtom
  • Toxiskt adenom
  • Malignitetsmisstanke
  • Försöksvis vid svår oftalmopati

4. Radiojodbehandling

Radiojodbehandling är en mycket enkel behandlingsform som ej ger patienten obehag - efter en testdos får patienten dricka en behandlingsdos, en smakfri lösning. Patienter kan dock uppleva tanken att behandlas med radioaktiv isotop som obehaglig. I princip finns ingen ökad malignitetsrisk efter radiojodbehandling, men av praktiska skäl behandlar man inte unga under 35 år i Sverige med radioaktivt jod, p g a risken att man ovetandes skulle behandla gravida samt att långtidsdata på yngre saknas. Gravida och barn får ej behandlas.

Vid behandling av Graves sjukdom ges vanligen en så hög dos att patienten måste erhålla tyroxin (Levaxin) från och med några veckor efter behandling. Viss risk för att behandlingen kan försämra ögonsymtom hos patienter med thyroideaassocierad ögonsjukdom. Steroidskydd bör övervägas.

Vid behandling av knölstruma/adenom påverkas endast överaktiva partier, och patienten klarar sig i allmänhet utan tyroxintillförsel efter behandlingen.
 

  • Vid Mb Graves: Medelålders - äldre patienter (på vissa kliniker i Sverige dock från 20 års ålder), ej patienter med aktiv oftalmopati.
  • Toxisk knölstruma
  • Toxiskt adenom


SNABB SAMMANFATTNING

LabScintigrafiThyroideastatusBehandling
Graves sjukdomFritt T4↑
TSH↓
TRAK↑(95 %)
Diffust homogent upptagThyroidea förstorad i olika grad
Endokrin oftalmopati
1. Tyreostatika
2. Kirurgi
3. Radiojod
Toxiskt adenom,
knölstruma
Fritt T4↑
TSH↓
TRAK neg
Fokala upptagPalpabla knölar (alltid finnålsbiopsi!)
alt diffust förstorad
1. Radiojod
2. Kirurgi
Tyst/Post-partum tyroiditerFritt T4↑
TSH↓
TRAK neg
TPO-ak↑(95 %)
SR/CRP neg/↑
Inget upptagUtan anmärkningHypertyreosfas:
Betablockad vb
Hypotyreosfas:
Tyroxin
De Quervains tyroiditFritt T4↑
TSH↓
TRAK neg
SR/CRP↑
Inget upptagMycket palpömSteroider
Hypertyreosfas:
Betablockad vb
Hypotyreosfas: Tyroxin
Se behandlingsöversikt!



 

ÖVRIGT
 

Några sammanfattande/kompletterande punkter:
 

  • Patienter med hypertyreos är ofta uppvarvade och helt uttröttade. Läkaren bör själv föra sjukskrivning på tal. Enligt socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd behövs oftast 4 veckors heltids sjukskrivning följt av en period med deltids sjukskrivning, detta måste dock skräddarsys utifrån den enskilda patienten.
     
  • Kvinnor i fertil ålder skall skriftligen vid första läkarkontakten instrueras att skydda sig för graviditet till dess sjukdomen är färdigbehandlad.
     
  • En kvinna som insjuknar i hypertyreos under graviditet skall omgående remitteras till endokrinolog (som i sin tur kontaktar specialistmödravård)
     
  • Missa ej depressioner, kan vara behandlingskrävande!
     
  • Många patienter går snabbt upp i vikt när hormonnivåerna normaliserats och kan snabbt överskrida den premorbida vikten. Detta kan bli ett stort problem: Kostråd och vettiga motionsråd!
     
  • Patientens kalciumbalans är negativ under sjukdomen. Risk för osteoporos, spec hos postmenopausala kvinnor. Överväg kalcium D-vitamin respektive östrogen.
     
  • Många patienter upplever de första 3-6 (-12) månaderna som besvärliga, med trötthet, förändrat humör, depressivitet. Dessa besvär brukar gradvis försvinna.
     
  • I de fall en patient med Graves sjukdom ej direkt erhåller tyroxin (Levaxin) måste hon/han informeras om risken att senare utveckla hypotyreos.
     
  • Oftalmopatisymtom kan ofta kvarstå flera år efter terapi. Framför allt lätt skavkänsla, ljuskänslighet, ökat tårflöde. Kontakt med ögonläkare vid försämring (dubbelseende, mer uttalad proptos eller snabb försämring). Det är viktigt att patienten hålls eutyroid och framför allt ej får utveckla hypotyreos.

ICD-10

Tyreotoxikos, ospecificerad E05.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
E05 Tyreotoxikos [hypertyreos] (överfunktion av sköldkörteln)

Referenser
http://www.thyroidmanager.org/


 

Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1231

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Hypertyreos

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Kompetensutveckla dig. Tjänstgör på hel- eller deltid i Sverige eller Mali.
Försvarsmakten


Specialistläkare/Överläkare till Bipolärmottagningen
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning


Specialistläkare/ Kataraktkirurg till Ögonsjukvården Sörmland
Ögonsjukvården Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


ST-läkare i Akutsjukvård
Alingsås Lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration


Pediatriker med erfarenhet från Primärvården
KRY


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Specialist allmänmedicin
Järvsö Din hälsocentral


Bröstkirurg till Kirurgkliniken
Kliniken för kirurgi och urologi på Mälarsjukhuset, Eskilstuna

annons
annons