Internetmedicin.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer

annons
Psykosbehandling (akuta psykoser och kroniska psykoser)
Författare Docent , Psykos- och rehabiliteringskliniken/Akademiska sjukhuset
Granskare Professor emeritus Lil Träskman-Bendz, Avdelning Psykiatri, Institutionen för Kliniska vetenskaper i Lund/Lunds Universitet
Uppdaterad 2014-05-09
Specialitet Psykiatri
Skriv ut
annons



Allmänt
 

Behandlingen bör integrera såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer. Behandlingen ska vara individuellt anpassad och utgå från de resultat som framkommit under utredningen. Den ska utformas tillsammans med patienten och i samråd med familjen. Så långt det är möjligt ska utredning och behandling ske på patientens villkor och i patientens närmiljö. Tidigt insatt behandling kan sannolikt förbättra prognosen för en del av patienterna.
 

  • Bedöm vilken vårdform patienten har behov av. Öppenvård eller slutenvård?
     
  • Utse en patientansvarig läkare (PAL) och en kontaktman vars första uppgift är att etablera en terapeutisk allians med patienten.
     
  • Ge fortlöpande och konkret information till patienten om utredning, behandling och rutiner samt vilken lag patienten vårdas enligt (HSL, LPT, LRV).
     
  • Tillgodose genom omvårdnad och bemötande patientens behov av trygghet och en låg stressnivå.
     
  • Kontakta familjen snarast och ge information om patientens tillstånd och behandling. Verka för ett gott samarbete med familjen. Erbjud krisstöd, utbildning och vid behov familjestöd.
     
  • Upprätta en individuell vårdplan tillsammans med patient och anhöriga.
     
  • Upprätta, då det är aktuellt, en samordnad vårdplan tillsammans med kommun och andra aktörer.
     
  • Ge patienten utbildning, i grupp eller enskilt, om sjukdomen, läkemedel, tidiga varningstecken, stressfaktorer och olika problemlösningstekniker.


Läkemedelsbehandling
 

  • Det är viktigt både ur diagnostisk och behandlingsmässig synpunkt att vara restriktiv med psykofarmaka under de första en till två veckorna.
     
  • Om symtomen ej avklingat efter 2 veckors tid bör behandling med antipsykotiska läkemedel påbörjas.
     
  • Vid behandling med antipsykotika är det viktigt att klargöra vilka symtom som medicineringen insätts mot och vad man vill uppnå med läkemedelsbehandlingen. Detta för att senare, tillsammans med patienten, kunna utvärdera vilken effekt medicineringen haft.
     
  • Informera och motivera patienten för medicineringen. Påbörja medicineringen med antipsykotiska läkemedel i låga doser.
     
  • Eftersträva monoterapi med avseende på antipsykotika.
     
  • Använd i första hand antipsykotika i per oral form och behandla med lägsta effektiva dos.
     
  • Vid biverkningar, överväg dosminskning istället för att rutinmässigt förskriva antikolinergika (eller andra läkemedel mot biverkningar som betablockare).
     
  • Man bör redan från början av behandlingen vara uppmärksam på biverkningar, både extrapyramidala, kognitiva/emotionella och viktuppgång.
     
  • Besvärande extrapyramidala biverkningar tidigt i behandlingen vid terapeutiska doser ökar risken för utveckling av tardiv dyskinesi.
     
  • Oro och sömnstörningar ska i första hand behandlas med benzodiazepiner.


Dokumentation av de medicinska, psykologiska, sociala och omvårdnadsmässiga insatserna och dessas resultat är nödvändiga för en kontinuerlig utvärdering av de behandlingsinsatser som görs. Utvärdering ska ske kontinuerligt med mätbara delmål vid i förväg bestämda tidpunkter.

För flertalet schizofrenipatienter blir fortsatt behandling i någon form efter det akuta skedet nödvändig.

Aktiv rehabilitering och integrering i samhället vad gäller boende, arbete och sysselsättning är av avgörande betydelse för de patienter som har ett mer kroniskt förlopp. Samverkan mellan kommunen och psykiatrin är nödvändigt för detta.

 

Om läkemedel
 

Antipsykotiska läkemedel eller neuroleptika (läkemedel som har en neuroleptiserande effekt) är namnet på en grupp av läkemedel som är avsedda för att lindra psykotiska sjukdomssymtom, framförallt vid schizofreni.

Klorpromazin var det första neuroleptika som introducerades, i början på 50-talet. Snart efter introduktionen genomfördes ett stort antal kliniska prövningar som syftade till att kartlägga neuroleptikas effekter vid psykotiska sjukdomar och man fann utöver en ospecifik dämpning och sedation, också en en antipsykotisk effekt. Neuroleptika visade sig ha en god effekt på positiva psykotiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar och tankestörningar. Effekten var sämre på negativa symtom som affektiv avflackning, initiativlöshet och apati.

Samtidigt visade dessa studier att behandlingen kunde ge upphov till extrapyramidala biverkningar.

Att neuroleptika hade antipsykotiska egenskaper var till att börja med en klinisk iakttagelse och det var oklart vetenskapligt vad det var hos neuroleptika som ledde till symtomförbättring hos individer med psykotiska sjukdomar. Idag har man identifierat en mängd olika signalämnen i det centrala nervsystemet, men endast för en bråkdel av dessa har verkningsmekanismerna och utbredningsområdena börjat kartläggas.

Dopamin är ett signalämne som tillhör de mest kartlagda. Dopamin har betydelse för bland annat känslolivet, intellektet, motorisk koordination och kroppsrörelserna.

Neuroleptika fäster på dopaminreceptorer, främst dopamin-D2-receptorer, och har därigenom en antipsykotisk effekt. Den antipsykotiska effekten kan förmodligen inte helt förklaras av dopaminblockaden, men alla idag registrerade antipsykotiska läkemedel har förmåga att blockera dopaminreceptorer.

Äldre preparat som finns på marknaden idag är:
 


Antipsykotiska läkemedel brukar idag indelas i "klassiska", dvs äldre läkemedel och "atypiska" eller nyare läkemedel:

Klassiska antipsykotika karakteriseras av en specifik antipsykotisk effekt, en specifik dämpande effekt, en ospecifik dämpande effekt samt framkallande av extrapyramidala biverkningar.

Vid den inledande behandlingen kan man se en dämpning av de psykotiska symtomen efter några dagar. Den huvudsakliga antipsykotiska effekten kommer först efter 3-4 veckor.

Den specifikt dämpande effekten kan utnyttjas akut när patientens tillstånd präglas av psykomotorisk oro och aggressivitet.

Vid behandling med klassiska antipsykotiska läkemedel får cirka 75% av patienterna symptomreduktion medan cirka 25% inte uppvisar någon förbättring efter sex månaders behandling.


 

DOSERING
 

Akut behandling
 

Avvakta med behandling med antipsykotiska läkemedel under den första veckan om detta är möjligt. Detta för att kunna observera uppvisade tecken och symtom och få en arbetsdiagnos. Vid ångest och sömnstörning ges bensodiazepiner.

Vid inledande av behandling med antipsykotiska läkemedel är det av vikt att låga doser ges initialt. Förslagsvis startar man med en dos motsvarande 1-2 mg haloperidolekvivalenter per dygn som successivt kan höjas till 4 mg per dygn (se ekvipotens-tabell, nedan). Till förstagångsinsjuknade patienter kan risperidon (Risperdal) väljas. Detta i en startdos på 1-2 mg. Dosen trappas långsamt upp under noggrann observation av eventuella biverkningar. Högre doser och/eller tillägg av t ex bensodiazepiner kan vara nödvändigt om kraftig oro eller aggressivitet förekommer. Tänk dock på att försöka minska dosen så snart det är möjligt. Dosen av haloperidol (Haldol) bör inte överstiga 12 mg/dygn och för risperidon 6-8 mg /dygn.

Är det inte möjligt att ge peroral behandling och patienten vårdas enligt LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård) kan man ge en injektion av vattenlöslig neuroleptika intramuskulärt. Förslag på injektion är haloperidol (Haldol) i en dos på 2,5-5 mg eller zuklopentixol (Cisordinol) i en dos på 5-10 mg. Efter en intramuskulär injektion är det viktigt att observera eventuell utveckling av biverkningar, speciellt akut dystoni. Akuta dystonibiverkningar lindras med injektion av 2,5-5 mg biperiden (Akineton) i.m. Ett alternativ till vattenlöslig injektion är injektion med zuklopentixolacetat (Cisordinol-Acutard). Zuklopentixolacetat ges i en dos på 50-100 mg och har en längre effektduration än de vattenlösliga injektionspreparaten.

Tidigare fanns endast ett av de nyare antipsykotiska läkemedlen i injektionsform för akut bruk, ziprasidon (Zeldox). Substansen levereras i injektionsflaska som ska beredas genom tillsats av 1,2 ml vatten för injektionsvätskor, vilket ger en koncentration på 20 mg ziprasidon per ml.

Idag finns ytterligare två av de nya antipsykotiska medlen i injektionsform. Olanzapin (Zyprexa) finns i injektionsformen Zyprexa RAIM (Rapid Acting Intramuscular). Detta är avsett för akutbehandling och ger enligt publicerade studier snabb sedation och få extrapyramidala symtom. Läkemedlet levereras i pulverform och löses före injektion i sterilt vatten. I förpackningen finns 11 mg olanzapine vilket späds med 2,1 ml sterilt vatten. Patienten får 10 mg olanzapin om hela dosen ges, 1 mg beräknas sitta kvar i flaska, kanyl och spruta.

Under våren 2010 lanserades olanzapin i depåform under namnet Zypadhera. Zypadhera är en långverkande depåberedning som kan ges var annan eller var fjärde vecka. Innan man startar behandling med Zypadhera skall patienten ha behandlats med Zyprexa peroralt och kunna anses stabiliserad på detta. Efter att den första injektionen givits behöver man enligt de kliniska studier som genomförts inte ge någon mer peroral behandling då effekten sätter in snabbt efter given injektion.
Kliniska studier har inte visat några signifikanta skillnader vad det gäller effekter eller sidoeffekter mellan olanzapin i tablettform och olanzapin i depåform.

Det finns dock ett viktigt observandum och det är ”Post injection syndrome”, ett akut överdoseringstillstånd som drabbat ett fåtal patienter som deltagit i de kliniska studierna. Post injection syndrome visar sig med symptom som trötthet, agitation, stelhet, förvirring eller koma. De patienter som drabbats under de kliniska prövningarna har uppvisat tecken på post injection syndrome inom 3 timmar och alla har blivit helt återställda inom tre dygn. Denna biverkan har lett till att följande gäller för patienter som behandlas med Zypadhera: att de efter injektion stannar kvar på sjukvårdinrättningen under tre timmar, att de åker hem tillsammans med någon då de tre timmarna förlupit och att de inte arbetar med maskiner eller liknande resten av dagen.

Risken för post injection syndrome är låg. För att få se ett fall på sin klinik krävs att man behandlar 60 patienter med Zypadhera var annan vecka under ett år.

Zypadhera är som andra nya, atypiska läkemedel dyrare än äldre, typiska antipsykotika.

Under 2011 gick patentet ut för Zyprexa vilket innebar att priset har gått ner märkbart.

Även aripiprazol (Abilify) finns i injektionsform, Abilify intramuskulär. Beredningen är färdig för injektion och levereras i en spruta innehållande 9,75 mg. Indikationen är schizofreni med agiterat och/eller stört beteende. Tillslagstid är 30-40 minuter och den maximala effekten kommer efter c:a 2 timmar. Durationen beräknas till 5-6 timmar. Maximal dosering är 3 sprutor per 24 timmar. Det måste gå minst 2 timmar mellan varje injektion. Abilify Intramuskulär är inte kontraindicerad att ge tillsammns med benzodiazepiner om detta skulle vara behövligt.

Besvärande biverkningar under den inledande behandlingen kan göra patienterna negativa till fortsatt neuroleptikabehandling under lång tid. Det är därför av yttersta vikt att skapa en förtroendefull allians med patienten och att inte använda höga doser initialt. Om extrapyramidala biverkningar uppträder ska man i första hand sänka dosen. Om detta inte har tillräcklig effekt bör antikolinergika ges. Förslagsvis biperiden (Akineton) i en dos på 2 mg en till flera gånger dagligen. Maxdos per dygn är 8 mg.

Depåneuroleptika ska inte ges i akutskedet. Enda undantag från denna regel är om patienten är känd och tolererar det läkemedel man ämnar ge.

 

Underhållsbehandling
 

Underhållsbehandling med antipsykotiska läkemedel kan förhindra återfall i psykos. Doseringen vid underhållsbehandlingen ligger i allmänhet lägre än vid akutbehandlingen. Underhållsdosen kan bestämmas först efter 3-4 veckors behandling. Man bör sträva efter att hitta lägsta effektiva dos, d v s en dos som ger god antipsykotisk effekt och minimala eller inga biverkningar. Utöver lägsta effektiva dos bör man även eftersträva monoterapi.

Hur lång tid underhållsbehandlingen skall pågå är individuellt. Efter 3-6 månaders symtomfrihet bör man hos förstagångsinsjuknade tidigast försöka minska den antipsykotiska medicineringen. Nedtrappningen av läkemedlet måste ske långsamt så att man har möjlighet att upptäcka om psykotiska symtom återkommer. Det är inte ovanligt att nedtrappningsfasen av antipsykotika tar 3 månader eller längre tid.

Vid upprepade psykosåterfall i samband med utsättning av medicinering bör behandlingstiden utsträckas till minst 5 år.

Utvecklar patienten tecken på biverkningar i form av tardiva dyskinesier vid behandling med äldre antipsykotika bör man överväga att övergå till behandling med klozapin (Leponex). Dosen av klozapin är individuell. Lämplig startdos är 25-50 mg/dygn som var eller varannan dag ökas med 25-50 mg tills god antipsykotisk effekt inträder. Klozapin är också ett läkemedel som kan vara effektivt vid behanling av terapirefraktär schizofreni samt vid svåra biverkningar vid behandling med andra antipsykotiska läkemedel.

Vid sviktande behandlingföljsamhet kan depåneuroleptika vara ett lämpligt behandlingsalternativ. Doseringen är individuell. Aktuell peroral dos kan dock vara till vägledning vid insättande av depåmedicineringen. Samtliga depåneuroleptika utom ett, risperidon (risperdal consta) tillhör de äldre klassiska preparaten. Olanzapin (Zyprexa) i depotberedning (Zypadhera) finns sedan 2010 på den svenska marknaden.
 

En viss andel av patienterna som insjuknar i psykos utvecklar någon gång under sjukdomsförloppet även depressiva sjukdomssymtom som kan vara behandlingskrävande. Vid depressiva sjukdomstecken föreslås tilläggsbehandling, lämpligen med preparat ur SSRI (selektiva serotoninåterupptagshämmare)- gruppen. Förslagsvis citalopram (Cipramil) i doseringen 20 mg/dygn. Eventuell dosjustering görs efter behandlingssvar.


Nya antipsykotiska läkemedel (atypiska) har förutom en dopaminreceptorblockerande effekt också en blockerande effekt på 5-HT-2 receptorerna, vilket kan vara en orsak till en annorlunda biverkningsprofil än den man ser hos de äldre preparaten. En viss grad av dopaminblockad är dock nödvändigt för att läkemedlen ska ha en antipsykotisk effekt. En fördel med atypiska antipsykotika är också att de vid kliniska prövningar visat bättre effekt på negativa symtom än de äldre preparaten.

De atypiska eller nyare preparat som finns att tillgå idag är:

Kostnadsmässigt är de nya antipsykotiska läkemedlen dyrare än de äldre.

Behandling med depåneuroleptika kan vara ett alternativ till peroral behandling vid upprepade återfall i psykos p g a bristande behandlingsföljsamhet.
 

Under hösten 2011 har en ny depåberedning introducerats, Paliperidonpalmitat. Detta är en långverkande intramuskulär injektion av atypisk antipsykotika. Indikationerna är akutbehandling och underhållsbehandling vid schizofreni hos vuxna personer.

Paliperidon (Xeplion) är den aktiva 9-hydroxymetaboliten av risperidon. Efter en intramuskulär injektion av paliperidon palmitat hydrolyseras föreningen sakta till paliperidon som har en halveringstid på mellan 24 och 49 dagar, beroende på dos.

Fyra randomiserade, dubbelblinda och placebokontrollerade studier på 9-13 veckor har genomförts och visat att paliperidonpalmitat är effektivt vad det gäller att reducera akuta psykotiska symptom. Vid underhållsbehandling visade sig paliperidonpalmitat vara signifikant bättre än placebo vad det gäller tid till återfall i psykos. Vid underhållsbehandling var dosintervallet med avseende på effektivitet något lägre än vid akutbehandling.

Vid en övergång från annat antipsykotika till paliperidonpalmitat rekommenderas (Gopal et al, 2010) att patienten Dag 1 ges 150 mg (234 mg aktiv substans) följt av 100 mg (156 mg)Dag 8 i deltoideus- eller glutealmuskeln. Det krävs ingen tilläggsbehandling med per oralt läkemedel.

Därefter ges patienten en underhållsdos var månad på 25-150 mg (motsvarande 39-234 mg aktiv substans; rekommenderad dos är 75 mg) i deltoideus- eller glutealmuskeln.

Dag 8-dosen kan ges +/- 2 dagar och den månatliga dosen +/- 7 dagar utan någon kliniskt signifikant effekt på plasmakoncentrationen.

Det krävs ingen dosjustering vid mild till måttlig leversvikt men vid mild njursvikt behöver dosjustering nedåt göras. Äldre patienter med normal njurfunktion kan behandlas med samma doser som yngre.

Paliperidonpalmitat kan börja ges ett dygn efter att annat per oralt antipsykotika satts ut. Om man vill byta ett depåpreparat till paliperidonpalmitat kan man ge det nya preparatet vid samma tidpunkt som man skulle ha gett den tidigare behandlingen.

Om paliperidon ges i deltoideus kan man förvänta sig högre plasmakoncentrationer under första behandlingsveckan jämfört med om man har gett injektionen i glutealmuskeln. Efter en vecka är det inte längre någon signifikant skillnad i plasmanivå oavsett stickställe.

De vanligaste biverkningarna vid behandling är insomnia, ångest, huvudvärk, agitation under den första behandlingsveckan. Därefter är vanligt förekommande biverkningar insomnia, viktuppgång och takykardi.

 

ECT (Elektokonvulsiv behandling)

Kombinationen ECT och antipspykotika har visats vara effektivare än bara läkemedels-behandling av patienter med schizofreni och depressiva symtom.

ECT prövas ibland vid behandlingsrefraktära tillstånd och fallbeskrivningar talar för att ECT i kombination med antipsykotika kan ha en god effekt. Bakgrunden till detta har föreslagits vara att ECT ökar signalsystemens känslighet i hjärnan. Det är dock viktigt att läkemedelsbehandlingen är optimerad innan ECT prövas.


Ekvivalenta doser för antipsykotiska läkemedel (ur: Läkemedelsboken)

Neuroleptiska läkemedel ekvivalenta med 1 mg haloperidol:


Psykologiska och pedagogiska insatser
  • Information och sociala färdighetsträningsprogram
  • Ge information om sjukdomen schizofreni.
  • Erbjud patienten social färdighetsträning av typ ESL (Ett Självständigt Liv).

Jagstödjande individuell psykoterapi
  • Målområde och innehåll
  • Den psykologiska symtombemästringen
  • Attityder inför sjukdom och behandling
  • Lösande av praktiska vardagsproblem
  • Lösande av aktuella relationskonflikter
  • Patientens intresse av att själv påverka sin behandling.
  • Utvecklingsfasspecifika problem såsom relationer, ensamhet etc.

Kognitiv terapi och beteendeterapi

Här är syftet att kartlägga och bearbeta föreställningar och tankestrukturer kring den egna personen, livssituationen, sjukdomen och andra för individen viktiga förhållanden.

Med specifika tekniker är syftet med kognitiv- och beteendeterapi att förändra beteendemönster som orsakar problem.


Icke-verbala terapier

Bild-, musik,- och rörelseterapi kan vara komplement till övriga insatser.

 

Blanketter
 

Vårdintyg



ICD-10

Schizofreni, ospecificerad F20.9

 
Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:
F20 Schizofreni

Referenser
 

Läkemedelsboken 2001/2002

SBU. Behandling med neuroleptika, volym 1-2. Statens beredning för medicinsk utvärdering,1997.

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd-kliniska riktlinjer för utredning och behandling. Svenska Psykiatriska Föreningen och SPRI, 1997.


Copyright © Internetmedicin 2017
ID: 1230

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Psykosbehandling (akuta psykoser och kroniska psykoser)

 
 
 
   



Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Överläkare/specialistläkare inom Barn- och ungdomspykiatri
Skaraborgs Sjukhus, M6, BUP Läkare


Överläkare/ specialistläkare
till VO AnOpIVA i Helsingborg och Ängelholm


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Söderhamn och Linden


Distriktsläkare
Heby Vårdcentral


Distriktssköterska på vårdcentral
Primärvårdens vårdcentraler i Uppsala län


Just nu har vi flera lediga tjänster på hel- eller deltid. Även i Mali.
Försvarsmakten


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Hudiksvall och Nordanstig


Enhetschef
till Operationsavdelningen i Helsingborg


Specialist allmänmedicin och ST-läkare
till hälsocentralerna Arbrå, Baldersnäs och Kilafors


Leg. läkare med erfarenhet från primärvården
KRY


Överläkare/Specialistläkare
till Hudmottagningen i Helsingborg


Just nu söker vi dig som är specialist i allmänmedicin!
Bohuspraktiken, Bohus Centrum


Arbeta som läkare hos Min Doktor
Min Doktor

annons
annons
annons