annons
annons
Inkontinens, kvinnlig
Författare Docent, överläkare Jan Persson, Kvinnokliniken/Skånes Universitetssjukhus Lund
Granskare Professor Bo von Schoultz, Kvinnokliniken/Karolinska sjukhuset
Uppdaterad 2013-08-15
Specialitet Urologi, Gynekologi/Obstetrik
Skriv ut
Patientbroschyr
Oestring - Till dig som behöver lokal östrogenbeha...


BAKGRUND
 

Ofrivilligt urinläckage medför betydande lidande för individen och stora kostnader för samhället, uppskattningsvis 2% av den totala sjukvårdskostnaden i Sverige.

Etiologin är multifaktoriell innefattande anatomiska, neurologiska, metabola, farmakologiska och kognitiva/sociala orsaker, inte sällan i kombination. En noggrann utredning är därför nödvändig för korrekt diagnos och behandling.

Ofrivilligt urinläckage och andra nedre urinvägssymtom kan ibland vara (debut-)symtom på allvarlig bakomliggande malign eller neurologisk sjukdom. Vissa typer av nedre urinvägsbesvär och urinläckage kan dessutom orsaka övertryck i övre urinvägar med risk för njurskada på sikt.

Utredning och ickekirurgisk behandling av urininkontinens kan med fördel inledas inom primärvården medan specialutredningar och kirurgi utförs inom urologi och/eller kvinnosjukvård beroende på lokal tradition och kompetens.

Detta PM omfattar normalfall av ansträngnings- och trängningsinkontinens hos vuxna kvinnor och berör endast översiktligt andra orsaker till urinläckage/nedre urinvägsbesvär.

 

Epidemiologi
 

Prevalensen ökar från 3-5% vid 20 års ålder till 25% vid 80 års ålder.


Indelning
 

Funktionella typer:

  • Ansträngningsinkontinens
  • Trängningsinkontinens
  • Reflexinkontinens
  • Överfyllnadsinkontinens
  • Blandformer

Strukturella typer:

  • Fistlar
  • Missbildningar

Icke urogenitala orsaker till urininkontinens:

  • Rörelsehinder/funktionell inkontinens
  • Psykisk/kognitiva avvikelser
  • Farmakologisk påverkan
  • Metabola / invärtesmedicinska tillstånd

International Continence Society (ICS) har standardiserat terminologi vid och klassifikation av urogynekologisk dysfunktion. Denna bör följas vid planering och publikation av vetenskapliga studier men är inte helt kongruent med föreliggande traditionella indelning.



UTREDNING
 

Basalutredning:

  • Allmän och symtominriktad anamnes (ev. med hjälp av standardiserat frågeformulär)
  • Medicinering (antikolinergika/psykofarmaka, adrenergika, diuretika)
  • Gynekologisk undersökning inkluderande bukundersökning
  • Urinsticka (blod, leukocyter, nitrit, glukos, protein)
  • Dryck/miktionslista (gärna under 2 dygn)

Tilläggsutredning:

  • Residualurinbestämning
  • Urinodling
  • Cystoskopi (individuell bedömning)

Läckagetest:

  • Stresstest (hosta i stående med bekvämt fylld blåsa)
  • Korttids blöjvägningstest (1 minut-1 timme, standardiserat; fysisk aktivitet + blåsfyllnad/vätskeintag)
  • Långtids blöjvägningstest (24-48 timmars hemtest)

Stresstest och korttids blöjvägningstest avspeglar huvudsakligen ansträngningsinkontinens medan hemtestet ff a ger en god upplysning om graden av urinläckage i normalsituationen, men sämre upplysningar om orsakerna till läckaget. Olika test finns beskrivna i litteraturen.

 

Urodynamisk undersökning:

  • Cystometri
  • Residualurinmätning Urinflödesmätning
  • Mätning av uretratryck

Utredningarna kan kompletteras med olika provokationstest samt neurofysiologiska och bildanalytiska metoder.
Kan användas för diagnos av till exempel neurogen blåsrubbning och detrusorskada samt ge differentialdiagnostisk information vid svårvärderad anamnes. Undersökningen ger också information om urinrörets interna slutningsfunktion vilket är av värde vid senare kirurgisk behandling.


 

OLIKA INKONTINENSTYPER
 

Ansträngningsinkontinens
 

Symtom

Skvättvis urinläckage i situationer med ökat buktryck, till exempel vid hosta, gymnastik och tunga lyft. I mer uttalade fall vid snabb promenad eller lägesändringar. Symtomet kan vanligen verifieras med stresstest eller korttids blöjvägningstest.

Mer svårvärderat är urinläckage vid skratt, samlag eller kontinuerligt läckage i synnerhet vid samtidiga blåstömningssvårigheter.


Fynd

Ofta ses en ökad nedåt-framåtrotation av urinröret vid krystning. Detta kan vara mindre tydligt hos äldre kvinnor där urinrörets interna slutningsfunktion relativt sett oftare är försämrad. Framfall och ansträngningsinkontinens förekommer ofta samtidigt. Framfall av urinblåsan kan maskera ansträngningsinkontinens. Detta är viktigt att känna till vid operation av framfall.


Utredning

Vid typisk och renodlad anamnes är "basalutredning" och "stresstest" tillräckligt för icke-kirurgisk behandling. I oklara fall, vid blåstömningssvårigheter eller andra komplicerande faktorer bör "tilläggsutredning" samt "urodynamisk undersökning" utföras. Bedömning bör då ske av läkare med specialkunskaper. Oenighet råder om urodynamisk utredning skall utföras rutinmässigt före kirurgi.

 

Behandling - primärvård
 

  • Bäckenbottenträning (skall utvärderas inom 6 månader och utföres bäst av uroterapeut/sjukgymnast med specialintresse). Vid uttalad ansträngningsinkontinens bör ställningstagande till kirurgisk behandling ske primärt.
     
  • Urinuppsamlande (trosskydd, bindor) och/eller läckageförhindrande hjälpmedel (bäckenorganstödjande produkter, uretrapluggar). Initialt endast i avvaktan på behandlingsresultat.
     
  • Vaginal östrogenbehandling (postmenopausalt).

Behandling - slutenvård
 

  • Kirurgisk behandling

Aktuell vid avslutat barnafödande, där bäckenbottenträning övervägts och där allmäntillstånd tillåter kirurgi.

Samtidiga subdominanta urinträngningsbesvär /trängningsinkontinens är ingen kontraindikation under förutsättning att utredning enligt nedan är utförd.

Blåstömningssvårigheter och komplicerande sjukdomar kräver särskilda hänsyn och kan utgöra en relativ kontraindikation.

Kirurgisk metod bör individualiseras efter kliniska förutsättningar och kirurgens vana.

Vanligast nu är suburetral slyngplastik med polypropylene mesh lagd med minimal tension under mellersta delen av uretra. Andra slyngmaterial kan användas med samma approach.

Återhållsamhet rekommenderas avseende det stora flertal av så kallade minislyngor som lanseras då adekvata studier av resultat efter dessa saknas och då resultaten efter de etablerade retropubiska och transobturatoriska slyngplastikerna är mycket goda.

Kolposuspension via laparoskop eller traditionell kolposuspension är alternativ i vissa situationer, t ex vid icke avslutad familjebildning.

Artificiell sfinkter används sällan hos kvinnor.
 

  • Submukös uretral injektionsbehandling

Traditionellt har denna typ av behandling använts då konventionell kirurgi inte hjälpt, vanligen vid intern uretradysfunktion, eller då kirurgi varit kontraindicerad.
Studier pågår för att utröna vilken plats denna terapi har även vid primär ansträngningsinkontinens men preliminära resultat av nyare injektionssubstanser talar inte för att de är effektivare än de gamla, det vill säga; resultaten är betydligt sämre än vid operation och recidivrisken hög. Det finns därför anledning att vara mycket återhållsam med denna typ av behandling på andra grupper än dem som beskrivits ovan, i synnerhet hos yngre där effekten på sikt på urinrörets inre funktion inte är känd.

 

Trängningsinkontinens
 

Benämns ibland "överaktiv/instabil" blåsa

Symtom

Täta och/eller imperiösa trängningar till miktion, inte nödvändigvis ledande till urinläckage. Svårighet att hinna till toaletten i tid. Ofrivillig blåstömning med eller utan föregående urinträngning kan förekomma liksom nykturi. Symtombilden är varierande och ibland svårvärderad.


Fynd

Ofta inga specifika fynd vid gynekologisk undersökning eller urodynamisk undersökning, men detrusorinstabilitet, nedsatt compliance och nedsatt funktionell blåskapacitet samt ökad trabekulering i blåsan kan förekomma. Gränsdragningen mot reflexinkontinens är då relativ.

Palpationsömhet över uretra kan förekomma vid uretrit. Dryck-miktionslista ger god information och visar ofta en låg funktionell blåskapacitet (< 200 ml), antal och fördelning av miktionstillfällen per dygn.


Utredning

"Basalutredning" + "tilläggsutredning".
Speciell uppmärksamhet bör riktas mot eventuella bakomliggande orsaker (infektion, malignitet, neurologisk sjudom, polyuri/polydipsi) i synnerhet vid kort anamnes och progredierande besvär, blåstömningssvårigheter/ residualurin >100ml, recidiverande eller uppåtstigande urinvägsinfektioner och uttalade nattliga besvär. Dessa patienter bör remitteras till slutenvårdsspecialist för vidare utredning och behandling.


Behandling (idiopatisk trängningsinkontinens)
 

  • Blåsträning och bäckenbottenträning (gärna med hjälp av uroterapeut).
     
  • Vaginal östrogenbehandling (postmenopausalt).
     
  • Urinuppsamlande hjälpmedel (initialt endast i avvaktan på behandlingsresultat).
     
  • Minskning av överdrivet vätskeintag.
     
  • Justering av eventuella diuretika.
     
  • Behandling av samtidig obstipation (ff a hos äldre).
     
  • Antikolinergika, t ex fesoterodin (Toviaz 4-8mg x 1, utvärderas efter 2-8 veckor). Andra alternativ kan vara tolterodin (Detrusitol 1-2 mg x 1-2 alternativt Detrusitol SR 2-4 mg x 1), solifenacin (Vesicare 5-10 mg x 1) oxybutynin (Ditropan 5mg x 2-3) eller darifenacin (Emselex 7,5-15 mg x1). Oxybutynin kan också tillföras transdermalt med hjälp av ett depotplåster (Kentera). Den rekommenderade doseringen är ett 3,9 mg depotplåster som appliceras två gånger i veckan (var tredje till var fjärde dag).
     
  • Antidiuretisk hormon vid nocturi, t ex desmopressin (Minirin) frystorkad tablett 60 microgram sublingualt till natten som initaldos, kan stegvis/veckovis ökas till 120 (undantagsvis 240) microgram till natten. (OBS! vätskeretention/viktkontroll, elektrolytkontroll, vätskekarens kväll och natt, stor försiktighet hos äldre, se FASS).
     
  • Elektrisk stimulering (ges av specialutbildad uroterapeut).

Reflexinkontinens
 

Samlingsbegrepp för urininkontinens med neurologiskt påvisbar bakgrundsorsak.
Skall handläggas av slutenvårdsspecialist. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

 

Överfyllnadsinkontinens


Ger ständigt droppande inkontinens orsakat av blåsfyllnad över normal blåskapacitet p g a defekt detrusorkontraktilitet och/eller avflödeshinder.

Recidiverande urinvägsinfektion är vanligt.

Mindre vanligt hos kvinnor.

Orsaken är oftast en denervation av urinblåsan orsakad av extensiv bäckenkirurgi alternativt neuropati, stora doser antikolinergika (ofta neuroleptika) eller en detrusorskada. Orsakas sällan av avflödeshinder. Kan orsaka förhöjt tryck i övre urinvägar.

Anamnes, residualurinbestämning, cystometri och urinflödesmätning ger diagnos och information om orsak.

Behandlas med RIK (Ren Intermittent Kateterisering) + åtgärd av orsak om möjligt.

CAVE! Cauda equina-syndrom vid plötsligt uppkomna besvär. Vid misstanke; sätt KAD + akut remiss!

 

Missbildningar och fistlar
 

Ger ständigt rinnande läckage och recidiverande urinvägsinfektioner.
De flesta missbildningar som ger urinläckage är kända sedan barndomen.

Fistlar (vanligen vesicovaginala) kan vara orsakade av till exempel bäckenkirurgi, maligniteter, inflammatoriska tillstånd eller tidigare strålbehandling.

Diagnos fås ibland vid gynekologisk undersökning men kan vara svår. Remissfall, vidare utredning med blåfärgsinstillation i urinblåsa, cystoskopi och riktad radiografisk metod.


Farmakologiska / metabola orsaker
 

Farmaka som påverkar uretrasfinkterns alfa-adrenoreceptorer eller detrusormuskelns muskarinreceptorer används ofta i annat syfte men kan som (bi-)verkan inverka på nedre urinvägarna. Ibland kan dock effekten användas i terapeutiskt syfte.
Vanliga exempel är vissa psykofarmakas och antidepressivas kraftiga antikolinerga effekt liksom alfa-adrenerg effekt av t ex Efedrin och Norefedrin i hostmediciner och avsvällande medel. Kombinationen ovan kan ge betydande blåstömningssvårigheter men effekten av antikolinergica kan rätt avvägd inverka positivt på trängningsinkontinens.

Alfa-adrenergica har provats mot ansträngningsinkontinens men effekten är måttlig och långtidseffekt oklar.

Polyuri diagnosticeras med hjälp av dryck/miktionslista och orsaken bör utredas.
Kan bland annat vara orsakat av Litiumbehandling, överdrivet bruk av diuretika, ADH-brist (diabetes insipidus), njurskada, otillräckligt behandlad diabetes mellitus eller psykogen polydipsi.

 

Funktionell inkontinens
 

Drabbar oftast äldre eller funktionshandikappade utan att orsaken primärt sitter i urinvägarna. Rörelsesvårigheter, nedsatt syn och försämrad motorik enskilt eller i kombination med farmaka/metabola orsaker kan ge upphov till inkontinens. Framförallt hos äldre kan de ovanbeskrivna orsakerna manifestera sig som urininkontinens. Ibland är åtgärder som kompenserar funktionshandikappet till större nytta än åtgärder för inkontinensen. En helhetsbedömning av kvinnors funktionshandikapp i relation till den rådande hemsituationen är ofta till stor hjälp. Även här fyller uroterapeuten en viktig funktion.

 


ICD-10

Stressinkontinens N39.3
Annan specificerad urininkontinens N39.4
Icke specificerad urininkontinens R32.9
Annan specificerad urininkontinens N39.4
R301 Annan specificerad urininkontinens

Urinretention R33.9

 

Reflexinkontinens - kod beroende på nivådiagnostik och orsak

Överfyllnadsinkontinens - R33.9 +/alt kod för bakomliggande orsak

Missbildningar och fistlar - kod beroende på nivå och orsak

 

Referenser

SBU rapport januari 2000. ”Behandling av urininkontinens”. ISBN 91-87890-56-9.

Abrams P et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract
function: report from the standardisation sub-committee of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;167-68.

Persson J. Stress urinary incontinence among women. Aspects of risk factors, evaluation and surgical treatment. Doctoral thesis, university of Lund 2001. ISBN 91-628-4692-2.

Copyright © Internetmedicin 2014
ID: 1209


Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

LÄKARE

Områdeschef
Klinisk patologi/cytologi, Danderyds sjukhus


Specialister i Allmänmedicin
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige


ST-läkare
Internmedicin


Beroendeläkare till
psykiatrin i Dalarna


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan



Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland


Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund



Specialistläkare
Internmedicin


1-2 ST- läkare
Vårdcentralen Gnesta


Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


Specialistläkare
inom Klinisk fysiologi och Nuklearmedicin !


Specialister i Psykiatri
Adecco, bemanningsuppdrag över hela Sverige



Specialistläkare
Vidarkliniken, rehabilitering


Akutläkare
NU-sjukvården, Akutverksamheten


Specialistläkare
BUM Alingsås, Södra Älvsborgs Sjukhus
AT-LÄKARE

Underläkare
Infektionskliniken, Trollhättan


ST-läkare
Infektionskliniken, Trollhättan
SJUKSKÖTERSKOR

Uroterapeut
Kirurgkliniken, Falun


Stomiterapeut/ Sjuksköterska
Kirurgkliniken i Falun


Verksamhetschef
Infektionskliniken i Östergötland
ÖVRIGT

Sektionschef för ST- läkare
Vuxenpsykiatri i Lund
annons