annons
annons
annons
Djup ventrombos, DVT
Författare Docent , Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Med dr, överläkare , Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare , Medicin Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Professor , Kvinnokliniken Östra/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Docent , Medicin Sahlgrenska/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare , Medicin Mölndal/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Med dr, Överläkare , Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Överläkare , Koagulationscentrum/Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Granskare Docent Bengt Göran Hansson, Medicinkliniken/Hallands sjukhus, Halmstad
Uppdaterad 2015-09-30
Specialitet Koagulation
Skriv ut



BAKGRUND
 

Förekomst
 

Incidensen av venös tromboembolism är ca 1-3/1000/år, varav 2/3 är DVT. Incidensen lika för män och kvinnor men något högre bland yngre kvinnor p g a p-piller, graviditet och puerperium. Mycket ovanligt bland barn (< 1/100.000) men nästan 1/100/år i hög ålder (80+).

 

Riskfaktorer för DVT
 

  • Aktiv malignitet
     
  • Tidigare ventrombos (DVT/LE)
    - Resttrombos ökar risken
     
  • Operation/trauma
    - Speciellt ortopedisk och malign kirurgi (+ 4 v postop)
     
  • Immobilisering
    - Exempelvis pares eller gips
     
  • Immobilisering
    - Långa resor (flyg, buss, bil) eller övriga situationer med liten vadmuskelaktivitet.
     
  • Övervikt (BMI > 30)
     
  • Infektion
    - Fr a vid samtidig immobilisering
     
  • Östrogen/P-piller/graviditet + postpartum 8 veckor
     
  • Hereditet för ventrombos
     
  • Koagulationsrubbning (hereditära och förvärvade)
     
  • Inflammatorisk tarmsjukdom
    - Speciellt vid skov (även artärtrombos)
     
  • Serumalbumin < 25 g/L (LE risk ökad 3-4 ggr)
     
  • I.v. katetrar och kablar (CVK, PICC-line, pacemakerkablar)
     
  • Hög ålder (naturlig åldersrelaterad riskökning)
     
  • Rökning

Förekomst av flera riskfaktorer = större sannolikhet att patienten har DVT.
Fetmarkering = starka riskfaktorer för venös trombos

 

Symtom/tecken vid DVT (dock ospecifika)
 

  • Ensidig bensvullnad
  • Ensidig smärta vad/lår
  • Värmeökning av benet
  • Rodnad
  • Ömhet
  • Ökad venteckning


DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

Ensidig bensvullnad
 

  • Venös insufficiens
  • Varicer
  • Tromboflebit (ytlig ömmande kärlsträng)
  • Posttrombotiskt syndrom (tidigare trombosanamnes)
  • Muskelbristning (trauma, akut debut)
  • Erysipelas
  • Hematom/blödning
  • Bakercysta (med eller utan ruptur)
  • Artrit (mer lednära svullnad)

Bilateral bensvullnad
 

  • Hjärtsvikt
  • Hypoproteinemi (lever eller njursjukdom?)
  • Lymfödem (ibland ensidig)
  • Kronisk venös insufficiens (ev tidigare trombosanamnes)


DIAGNOSTIK
 

Poängbaserat diagnostikstöd (Wells 2003) vid misstänkt DVT enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård av blodpropp/venös tromboembolism 2004.

Malignitet (under senaste 6 mån eller palliation)1
Paralys/pares/gipsbehandling av ben1
Immobilisering > 3 d eller större kirurgi inom 4 v med narkos/regional anestesi1
Ömhet/smärta längs djupa vener1
Helbenssvullnad1
Vadsvullnad > 3 cm jämfört med andra benet1
Pittingödem i det symtomatiska benet1
Ytliga kollateraler (ej varicer)1
Tidigare objektivt påvisad DVT1
Alternativ diagnos minst lika sannolik-2


Låg sannolikhet < 2 poäng (4-8 % DVT)
Hög sannolikhet ≥ 2 poäng (24-32 % DVT)

OBS Hänsyn bör tas till att Well’s diagnostikstöd ej är utvärderat för patienter med P-piller, behandling med östrogen, graviditet, postpartum 8 v.
 

Utredningsalgoritm vid misstänkt djup ventrombos (Socialstyrelsen 2004):

DVT - diagnostisk algoritm


Algoritmen gäller i första hand polikliniska patienter men kan även användas för att underlätta bedömning av misstänkt DVT hos sjukhusvårdade patienter. Man får dock räkna med att oftare få falskt positiva D-dimer p g a fler samtidiga sjukdomar, t ex infektioner. Vid låg klinisk sannolikhet utesluter normal D-dimer med hög säkerhet aktuell DVT. Ultraljud eller andra objektiva metoder behöver då inte utföras. D-dimer har hög sensitivitet, men låg specificitet vid DVT. D-dimer analyseras enbart vid låg klinisk sannolikhet. D-dimer anses mindre pålitlig vid symtom > 14 dagar.


OBSERVERA!

Ultraljud är ofta svårtolkat under knänivå och ovan inguinalligamentet. Ensidig bensvullnad kan bero på isolerad bäckenvenstrombos (graviditet/p-piller, höftoperation) som ej detekteras vid proximal ultraljudsundersökning från ljumske till distala v. poplitea. Flebografi eller eventuellt DT kan vara nödvändig för att utesluta isolerad bäckenvenstrombos.

Misstanke om recidiv-trombos utreds som en förstagångstrombos. Åldersbestämning av DVT kan vara svår både med ultraljud och flebografi. Flebografi kan vara nödvändig vid tidigare trombos i samma ben eller om trombolys/operation övervägs.

Beakta kontraindikationer till kontrasttillförsel när flebografi övervägs (kreatininförhöjning, metforminbehandling, kontrastmedelsallergi). Diskutera med röntgenavdelning. MR kan vara ett alternativ i dessa situationer.
 

Se även behandlingsöversikt: DVT vid graviditet



 

ARMVENSTROMBOS
 

Armtrombos förekommer i 1-4 % av alla DVT. Ensidig arm-handsvullnad med eventuell ökad kärlteckning vid axelpartiet eller på bröstkorgen på samma sida. Den ökade kärlteckningen syns vanligen tydligt och är i princip diagnostisk. Tyngdkänsla och eventuell värk i armen. Ibland antytt blåröd hudfärg distalt på armen. Ofta yngre patient, i mer än 50 % av fallen finns utlösande faktor:
 

  • Enformig ansträngning (ex snickare)
  • Trauma
  • Tidigare nyckelbensskada
  • CVK
  • PortACath
  • Pacemakerkabel
  • Malignitet

Diagnostik: Ultraljud i första hand. Ev komplettering med flebografi eller DT med kontrast vid central utbredning i v. subclavia eller mer proximalt.

Naturalförlopp: Svullnaden och övriga besvär avtar inom någon eller några veckor vid rekanalisering eller i och med att kollateraler utvecklas.

Behandling: Som vid annan ventrombos (se nedan). Trombolys är vanligen inte aktuellt. Observara att vid malignitet med kompression av kärlen kan stentning och lokal trombolys vara aktuellt. Kontakta kärlkirurg / invasiv röntgenolog i sådana fall.

Utredning: Som annan venös trombos. Speciell utredning med DT avseende thoracic outlet syndrom (TOS) finns alltid anledning att göra vid samtidiga neurologiska symtom.

 

annons




BEHANDLING
 

1. Tromboflebit
(ytlig ven ofta v. saphena magna eller parva)

Distal tromboflebit (nedom knät):

NSAID gel/kräm och ev stödstrumpa, kompressionsklass I.


Proximal tromboflebit (ovan knät):

Fragmin 200 E/kg, Klexane 1,5 mg/kg eller Innohep 175 E/kg subcutant x 1 i 5-6 dagar följt av halverad dos i ca 20 dagar. Vid måttliga symtom kan man börja med halverad dos. Vid uttalad inflammation/smärta kombinera med NSAID gel/kräm eller kortverkande NSAID tablett i 1 v. Vid proximal tromboflebit bör ultraljud göras eller vid symtomprogress trots insatt behandling.

Vid recidiverande tromboflebiter utan varicer hos patient > 50 år misstänk malignitet. Om patienten är < 40 år misstänk koagulationsrubbning (se koagulationsutredning).

 

2. Djup ventrombos i benet t o m v. iliaca
 

Distala (= nedom v. poplitea)
Proximala (= v. poplitea eller högre)

Flera orala antikoagulantia (AK) finns idag att tillgå förutom warfarin. Nya orala antikoagulantia (NOAK) har likvärdig effekt som warfarin men uppvisar färre kliniskt relevanta/allvarliga blödningar i bakomliggande VTE-studier.

Vid val av AK bör hänsyn tas till patientens övriga sjukdomar, pågående medicinering, njurfunktion, blödningsrisk, lokala rutiner och patientens önskemål.


Olika alternativ vid antikoagulantia
 

  • LMH subkutant (+ warfarin) tills terapeutiskt PK-INR (2-3), dock minst 5 dagar LMH.
     
  • LMH subkutant i minst 5 dagar och därefter dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2.
     
  • Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg x 2 i 21 dagar, därefter 20 mg x1.
     
  • Apixaban (Eliquis) 10 mg x 2 i 7 dagar, därefter 5 mg x 2. Vid förlängd behandling efter 6 mån 2,5 mg x 2.
     
  • (LMH rekommenderas fortfarande till patienter med aktiv cancer)
     
  • Kirurgkonsult vid flegmasi
     
  • Trombolys kan övervägas vid:
    - Uttalade symtom med tecken på störd artärcirkulation p g a utbredd ventrombos
    - Liten blödningsrisk
    - Kort symtomduration
    - Yngre patienter

    Trombolys endast aktuellt i ett fåtal fall. Kan då ges lokalt via kateter i samråd med kärlkirurg/invasiv röntgenolog. I frånvaro av teknisk kompetens kan även trombolys ges via perifer infusion (streptokinas enl. FASS).
     
  • Heparininfusion kan övervägas vid uttalade symtom, ökad blödningsrisk, graviditet eller inför ställningstagande till trombolys.

3. Djup armvenstrombos
 

  • Antikoagulantia som vid djup ventrombos i benet. Kan förväntas ha samma effekt vid djup armvenstrombos. Armventrombos ingick dock inte i akutstudierna för NOAK.
     
  • Trombolys undantagsvis. Kan i enstaka fall övervägas vid:
    - Yngre patient och uttalade symtom med tecken på störd artärcirkulation p g a utbredd armventrombos
    - V. subclavia och mer proximalt
    - Kort symtomduration (helst < 7 dagar) och liten blödningsrisk.
     
  • Heparininfusion vid uttalade symptom eller ökad blödningsrisk

(Armtromboflebit behandlas som Tromboflebit enligt punkt 1 ovan)

 

4. Övriga djupa ventromboser
 

V. cava trombos:

Heparininfusion
LMH? Warfarin?
Kirurgi/trombolys?


Njurvenstrombos:

Heparininfusion
LMH? Warfarin?
Trombolys?

Vena cava trombos och njurvenstrombos är vanligen förenade med malignitet. Starta inte peroral antikoagulantia förrän malignitetsutredningen är klar. Föreligger malignitet, välj LMH i första hand också för långtidsbehandling. Om patienten är < 40 år, tänk också på koagulationsrubbning t ex antitrombinbrist (kontakta koagulationskonsult vid behov!)

Beträffande trombolys är det endast aktuellt undantagsvis. Kan då ev ges via lokalt via kateter, eventuellt i kombination med stentning. Detta görs i samråd med kärlkirurg/invasiv röntgenolog. I frånvaro av teknisk kompetens kan trombolys ges via perifer infusion (streptokinas, se FASS).


Sinustrombos:

Lokal trombolys - aktuellt endast vid uttalade symtom.
Diskutera med neurolog/röntgen.
Heparininfusion initialt.
 

Visa behandlingsöversikt: LMH, behandling

Visa behandlingsöversikt: Heparininfusion

Visa behandlingsöversikt: Trombolys vid DVT

Visa behandlingsöversikt: AVK - behandling, antikoagulation


Poliklinisk trombosbehandling
 

Poliklinisk trombosbehandling väljs i första hand enligt något av ovanstående behandlingsalternativ. De flesta patienter klarar efter information att ge sig sprutor själva eller med hjälp av anhörig. Vid behov kan distriktssköterska anlitas. Nya antikoagulantia utan behov av injektioner finns nu att tillgå enligt ovan, punkt 2
 

Visa handläggning poliklinisk trombosbehandling


Mobilisering
 

  • Sängläge endast vid uttalade symtom eller hemodynamiskt påverkad patient. I övrigt fri mobilisering.
     
  • Rörlighet befrämjar vadens muskelpump och kroppsegen fibrinolys.
     
  • Högläge av benet, några gånger under dagen vid svullnad.
     
  • Kompressionsstrumpa klass I (s k stödstrumpa) ska sluta 2-3 cm nedom knävecket, ej vikas. Om möjligt initialt 2 strumpor på samma ben.
     
  • Ordna med uppföljning så att patienten får klass II kompressionsstrumpa ca 3-4 veckor efter akutbesöket när benet svullnat av något.
     
  • Kompressionsstrumpa klass II bör användas minst 6 mån främst vid proximal trombos eller distala tromboser med kvarstående symtom. Längre behandling vid kvarstående svullnad eller tecken på posttrombotiska besvär. Några få studier med motsägande resultat gör att kompressionsbehandlingen vid djup ventrombos tv bör individualiseras. Nya studier pågår som kan komma att ändra rekommendationerna i framtiden.
     
  • Diuretika kan prövas tillfälligt vid uttalad bensvullnad.
     
  • Paracetamol i första hand vid smärta. Vid uttalad inflammation och smärta kan kortverkande NSAID ges i några dygn i kombination med protonpumpshämmare t ex pantoprazol som inte interagerar med Waran.
     
  • Informationsbroschyr om DVT-sjukdomen, injektionsteknik och kompressionsbehandling ges till patienten.

Behandlingstider

DVT nedom v. poplitea (=distal):Beh.tid
Helt besvärsfri pat som haft tillfällig riskfaktorminst 3 mån
Övriga distala DVT individuell bedömningminst 6 mån
Alla övriga förstagångs-DVTminst 6 mån
Recidiv DVT12 mån – tills vidare
Armvenstrombosminst 3(-6) mån


Patienter med idiopatisk DVT har en recidivrisk > 25 % inom 5 år från första DVT insjuknandet. Recidiv är lika vanligt i båda benen. Recidivrisken är lika stor vare sig man behandlar 6, 12, 18 eller 24 månader vid en förstagångstrombos. Det går därför inte att ge absoluta tidsgränser för hur länge recidivprofylax med antikoagulantia skall fortsätta utan varje patient bör läkarbedömas 3-6 månader efter insjuknandet för ställningstagande till slutlig behandlingsduration.

Vid beslut om behandlingstid skall recidivrisk vägas in liksom konsekvenser av en ny DVT, blödningsrisk liksom övriga riskfaktorer (se riskfaktorer för DVT ovan). Patientens egen åsikt skall alltid tas med i bedömningen. Resultat av ev koagulationsutredning vägs också in i bedömningen. Positiv D-dimer efter avslutad behandling kan prediktera ökad recidivrisk. Patienter som blir föremål för långtidsbehandling utöver 6 månader bör bli föremål för ny PAL-bedömning med 1-2 års intervall (Indikation för antikoagulantia? Blödningsproblem? Compliance? Posttrombotiska besvär?).


 

UTREDNING VID DVT
 

Visa mall för koagulationsutredning


ICD-10

Flebit och tromboflebit i vena femoralis I80.1
Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna I80.2
Flebit och tromboflebit i nedre extremiteterna, ospecificerad I80.3
Flebit och tromboflebit med annan specificerad lokalisation I80.8
Flebit och tromboflebit med icke specificerad lokalisation I80.9
Andra medfödda missbildningar av pulmonalisklaff Q22.3
Medfödda missbildningssyndrom som främst är förenade med kortväxthet Q87.1

 

Sjukskrivning

Länkar till försäkringsmedicinskt beslutsstöd från Socialstyrelsen:

I80 Flebit (inflammation i ven) och tromboflebit (inflammation och blodpropp i ven)


Litteratur

ACCP Guidelines. CHEST 2012;141:7S-47S.

Klinisk handläggning av venös tromboembolism. Studentlitteratur 2010.

ABC om DVT. Läkartidningen 2006;103:1031.

VTE: Anticoagulation, including non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Thromb Haemost 2015;114:1193-1202. Optimal duration of anticoagulation. Thromb Haemost 2014;112:1210-1215.
 

Copyright © Internetmedicin 2016
ID: 1206

Kommentera >>
Behandlingsöversikt: Djup ventrombos, DVT

 
 
 
   



annons
Du måste vara inloggad för att skriva ut.
Logga in eller registrera dig gratis här.

Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut (symbolen med skrivare) uppe till höger på sidan.

Endast registrerade användare har tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på länken Ny användare uppe
till vänster på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.








Vi utökar med fler specialistläkare/överläkare till vårt PTSD team!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Psykiatrimottagning Gamlestaden


Specialister i allmänmedicin med handledarintresse
Vårdcentralen Tunafors, Eskilstuna


Smittskyddsläkare och verksamhetschef för Smittskydd och Vårdhygien
Smittskydd och Vårdhygien, Landstinget Sörmland


Specialist i allmänmedicin samt Specialist i geriatrik
Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping


Specialistläkare till ASIH Täby
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Specialistläkare
Diagnostiskt Centrum Sörmland


5 specialister i allmänmedicin
Närhälsan, Lindome vårdcentral


Specialistläkare till ASIH Sollentuna
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Sjuksköterskor
Infektions- och Lunkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna


Specialist och ST-läkare i reumatologi,
NU-sjukvården, Reumatologen, Uddevalla


Överläkare/ Specialistläkare inom Hud
region Kronoberg


Rudans Vårdcentral söker distriktsläkare
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB


Framtidens infektionsavdelning
Karolinska Sjukhuset, Huddinge